SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………

NIK : …………………………………………

TTL : …………………………………………

Alamat : …………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………

HP/Tlp : …………………………………………

Adalah orang tua/wali bagi calon penerima yang tidak memiliki Kartu Indonesia Pintar untuk
KIP/Kartu Keluarga Sejahtera untuk KKS/Program Keluarga Harapan (PKH), dan atau Tidak
Terdata pada DTKS dari mahasiswa:

Nama : …………………………………………

NIK : …………………………………………

TTL : …………………………………………

Alamat : …………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak mampu secara ekonomi;
2. Pendapatan kotor gabungan kami (orang tua/wali) di bawah Rp ................
(.............................. rupiah);
3. Pendapatan kotor gabungan kami (orang tua/wali) dibagi jumlah anggota keluarga di
bawah Rp .................... (......................rupiah);

Apabila dikemudian hari saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat
Pernyataan ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi mengembalikan seluruh biaya hidup dan
biaya pendidikan yang telah diterima oleh anak saya ke perguruan tinggi Akademi Analis
Farmasi dan Makanan Banda Aceh sesuai dengan hukum dan ketentuan yang berlaku.
Mengetahui, .....,........................... 2022
Kepala Desa/Lurah
Hormat Saya,

Ttd & materai

Ttd & Stempel
Rp 10000

……………………………….. ........................................