SURAT PERMOHONAN BANTUAN BIAYA UKT/SPP

SKEMA KARTU INDONESIA PINTAR (KIP) KULIAH TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : …………………………….
NIM : …………………………….
Program Studi : …………………………….
Fakultas : …………………………….
No. HP Mahasiswa : …………………………….
No. WA Mahasiswa : …………………………….
NIK : …………………………….
No. KK : …………………………….
No. HP Orang Tua : …………………………….
Alamat : ……………………………. ...
…………………………….

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Bantuan UKT/SPP melalui skema Kartu

Indonesia Pintar (KIP) Kuliah tahun 2020. Saya juga menyatakan bahwa bahwa orang
tua/wali/penanggung biaya kuliah mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi
covid-19 pada semester gasal 2020/2021, dalam bentuk (lingkari salah satu):

1. Terkonfirmasi covid-19
2. Dirumahkan perusahaan/PHK
3. Yang lain yaitu………………………………

Sehingga ada potensi penurunan penghasilan rata-rata perbulan

dari Rp. ……………………… menjadi Rp. ………………………………..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggungjawab.
Apabila dikemudian hari terbukti penyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dicabut hak
saya untuk mendapatkan bantuan UKT/SPP.

………………. , … Agustus 2020

Mengetahui, Hormat Saya
Orang Tua/Wali Mahasiswa

Materai
Rp. 6.000,-

(………………………………..) (………………………………..)