CHAPTER.

IV
Psikiatri Psikodinamik pada Praktek
Klinis

Glen O Gabbard

Dibacakan oleh :
Nur Setyaningsih
Pembimbing : dr. Natalia Dewi, Sp.KJ
PPDS PSIKIATRI FK UNDIP
2019
 Kemahiran pada psikoterapi individual adalah ciri
khas pada psikiatri dinamik.

 Psikiatri dinamik menekankan pada hubungan

antara psikoterapis dan pasien.

 Sebagai batasan, adanya prinsip umum

berdasarkan literatur untuk gambaran singkat
pada psikoterapi individu.

 Prinsip tsb, dijelaskan Bag. II dari buku ini.

Expressive-Supportive Continuum
 Psikoterapi yang didasari oleh prinsip teknik
psikoanalisis formal memiliki beberapa nama
istilah: ekspresif, dinamik, berorientasi
psikoanalitik, berorientasi tilikan, eksplorasi,
uncovering, intensif, dsb
 Pada terapi ini, diarahkan untuk menganalisis
pertahanan dan eksplorasi transferensi, dan
secara traditional dipandang sebagai hal yg
berbeda dari jenis lain seperti psikoterapi suportif
 Psikoterapi suportif, Fokus orientasi terapi :
menekan konflik bawah sadar dan memperkuat
pertahanan (dianggap lebih sempit untuk
expressive therapy)

 "Jadilah ekspresif seperti yg Anda bisa, dan jadilah

supportive sebagaimana seharusnya“( Wallerstein
1986)
 Ada satu masalah perbedaan yakni dalam
implikasi bahwa psikoterapi suportif tidak
berorientasi pada psikoanalitik.

 Dalam prakteknya, banyak bentuk psikoterapi

suportif yg dipandu oleh pemahaman
psikoanalitik dalam setiap langkah terapinya.

 Bahkan, expressive psikoterapi dan psikoterapi

suportif dianggap sebagai satu hal yg berbeda
(Wallerstein 1986; Werman 1984)
 Hasil yg berbeda dari expressive psychotherapy
atau psikoanalisis yakni selalu dikaitkan dengan
asumsi bahwa keberhasilan terapi yakni dengan
tercapainya perbaikan tilikan dan resolusi
konflik intrapsikis yang dicapai lebih baik melalui
teknik suportif.

 Namun,tidak ada data yg mendukung anggapan

tsb.
 Hasil dari studi longitudinal dari 42 pasien yg dirawat
di The Menninger Foundation Psychotherapy research
project, Wallerstein (1986) menetapkan bahwa semua
bentuk psikoterapi mengandung campuran antara
unsur ekspressive dan unsur suportif.

 Dimana perubahan yg dicapai oleh unsur suportif

tidak kalah lebih baik dibanding yg dicapai dgn elemen
ekspressive.
 Daripada kita melihat perbedaan modalitas dari ke2
terapi tsb, alangkah lebih baik jika kita melihat
psikoterapi sbg ekspressive-suportif yg continum yg
tetap berlandaskan pada realitas dan data empiris.

 Wallerstein (1986) mencatat, "Terapi yg tepat

dengan unsur ekspressive dan suportif (dgn cara yg
berbeda), dan pertanyaan penting pada unsur
ekspressifve bagaimana dan kapan,dan unsur
suportif :bagaimana dan kapan“.
 Psikoterapi yg terbaik adalah mengandung unsur
ekspressive-suportif atau suportif-ekspressive.

 Konsep ekspressive-suportif continuum berfokus

pada tujuan yg dicapai, karakteristik, dan
indikasi untuk psikoterapi individu tsb.
 Goals Expressive-Supportive
Psychotherapy
 Secara historis, insight(tilikan) dan pemahaman
dianggap sbg target tujuan dari psikoanalisis dan
psikoterapi yg berasal dari prinsip psikoanalitik

 Loewald (1957/1980) mencatat bahwa proses

perubahan: ”digerakkan tidak hanya dengan
keterampilan teknik analis, tetapi dengan
membuat dirinya ingin membangun sebuah new
‘object relationship’ antara pasien dan analis.”
 Sebagian besar terapis psikoanalitik memiliki target
pada insight dan hub. terapeutik, ada variasi pada
dimensi penekanan.

 Beberapa lebih fokus pada penyelesaian konflik

melalui interpretasi, sedangkan yang lain
menekankan pentingnya dengan mengembangkan
keaslian atau “the true self" (Winnicott
1962/1976).
 Dari sudut pandang relasi-objek, peningkatan
kualitas hubungan seseorg adalah tujuan dari
psikoterapi, (baik suportif-ekspressive kontinum)

 Dalam prakteknya, kebanyakan pasien mencari

terapi karena tidak puas dengan kualitas
hubungan mereka dibanding dengan keluhan
lain.
 Self-psikologi berorientasi pada psikoterapi, dengan
tujuan memperkuat cohessive self dan membantu
pasien memilih self objects yg lebih matang

 Kohut (1984);
"Inti dari terapi psikoanalitik adalah pasien mampu
mengidentifikasi dan mencari self-objects yg tepat
untuk berada pada lingkungan yg nyata dan sebagai
cara pertahanan mereka. "
 Tujuan akhir psikoterapi suportif-kontinum
terutama untuk membantu pasien beradaptasi
dengan kondisi stres yg ditekan ke alam bawah
sadar dan memperkuat pertahanan mereka.
Duration Expressive-Supportive Psychotherapy

 Durasi psikoterapi ekspressif-suportif tidak tergantung

pada terapi suportif-ekspresif kontinum.

 Dapat singkat atau panjang.

 Gabbard 2010 : psikoterapi jangka panjang

berlangsung lebih dari 6 bulan atau 24 minggu

 Sebagian besar terapi jangka panjang bersifat open-

ended, namun beberapa memiliki jlm sesi yg telah
ditentukan sejak awal
 Frequency of Sessions
 Frekuensi sesi tergantung pada ekspresif-suportif
kontinum.

 Jumlah frekuensi sesi mingguan tergantung dari

akhir bagian dari terapi ekspresif kontinum saat
itu.

 Psikoanalisis, pada terapi ekspresif yg ekstrem :

3-5 sesi/minggu dan biasanya dilakukan dengan
kondisi pasien berbaring di sofa dan analis duduk
di belakang sofa.
 Psikoterapi yang sangat ekspresif biasanya
melibatkan 1-3 sesi/minggu, pasien duduk dalam
posisi tegak
 Psikoterapi tujuan suportif jarang dilakukan lebih dari
1x dlm seminggu, seringkali diberikan dengan
frekeunsi 1x dlm 1 bulan
 Frekuensi sesi tergantung pada pola transferensi
dalam proses psikoterapi (bab selanjutnya).
 Pada terapi suportif lebih sedikit transferensi,
sehingga tidak membutuhkan 1 sesi per minggu,
dengan jumlah waktu tiap sesi yg lebih fleksibel.
 Pada terapi ekspresif, berfokus pada pola
transferensi pasien, sehingga setidaknya
1x/minggu dgn 45-50 menit tiap sesinya.

 Pasien tertentu yang membutuhkan supportif

dengan terapis lebih sering menggunakan 2 sesi
selama 25 menit daripada satu sesi selama 50
menit.
 Free Association
 Asosiasi bebas dianggap sebagai modal utama
bagi pasien untuk berkomunikasi dengan analis.

 Hal ini diperlukan kondisi yg santai, sehingga

pasien lebih leluasa untuk mengungkapkan apa
yang mereka pikirkan tanpa ada yang
disembunyikan.

 Pada prakteknya, Resistensi seringkali muncul

ketika pasien mencoba untuk berasosiasi bebas.
 Asosiasi bebas sering digunakan dalam terapi ekspresif
 Terapis meminta pasien mengaitkan berbagai elemen
mimpi/harapannya untuk membantu pasien dan terapis memahami
alam bawah sadar pasien dan membuat interpretasinya.
 Terapis juga dapat menggunakan hubungan bebas ini sebagai cara
untuk membantu pasien yang teridam
 Ketika pasien mengatakan “ apa yg kulakukan sekarang?terapis dpt
merespon dng “katakan saja apa yg mucul dipikiran anda?
 Biasanya digunakan untuk pasien yang kurang dalam kapasitas ego
untuk menghubungkan dan mengartikan harapan / mimpi alam
bawah sadar mereka ke suatu yang bermakna dan menghubungkan
pemahaman tsb.
Neutrality, Anonymity, and Abstinence

 Th.1912-1915, Freud menerbitkan teknik metode

"klasik" model pengobatan. Dengan prinsip :
Neutrality, Anonymity, and Abstinence.

 Netralitas : aspek yg paling sering disalahpahami

pada psikoanalitik dan teknik psikoterapi.

 Freud bahkan tidak menggunakan kata tsb

 James Strachey menerjemahkan kata Jerman
Indifferenz sbg "netralitas," sbg hal yg disalahartikan yg
berarti "dingin atau sikap acuh tak acuh (Chessick 1981)

 Makna yg paling banyak diterima dari "netralitas" :

asumsi dari sikap tidak men-judge ttg perilaku, pikiran,
keinginan, dan perasaan pasien

 Anna Freud, menyatakan bahwa analis hrs tetap berada

ditengah2 dari id, ego superego dan kebutuhan akan
realitas eksternal
 Anonimity juga sering disalahartikan dalam praktek
kontemporer

 Freud (1912/1958) : analis harus berusaha "opacity

of mirror", tetapi analis dan ahli terapi analitik
mengakui bahwa anonimitas adalah mitos yg
membangun.

 Foto-foto, buku, dan barang khusus pribadi terapis

yang seringkali seluruhnya diletakkan di ruang terapi.
 Termasuk, ketika terapis memilih untuk berbicara,
baik apa yg dia katakan dan bagaimana dia
menanggapi pasien sangat mengungkapkan
subjektivitas terapis.

 Sebagian besar analis dan ahli terapi analitik,

mengakui masih ada hal yg ia tdk ungkapkan selama
proses terapi.
 Termasuk dalam mengungkap tentang data pribadi
keluarga terapis atau masalah pribadi terapis adalah
hal yang kurang bermanfaat

 Hal itu mungkin menjadi beban pasien dan terjadi

pembalikan peran dimana pasien akan berpikir
bagaimana ia membantu akan masalah dokter tsb.
 Abstinence adalah istilah ke-3 yg sering
disalahartikan.

 Freud menyarankan : analis perlu menahan

keinginan untuk keuntungan (gratifikasi) pada
proses transferensishg keinginan dpt dianalisis
bukan hanya dipenuhi

 Akhir-akhir ini, seringkali gratifikasi akibat

transferensi parsial sering terjadi sepanjang
proses terapi.
 Seperti : terapis tertawa sebagai respon kelucuan
pasien, empati yg berlebihan, kehangatan dan
pemahaman yg berlebih kepada pasien sebagai proses
gratifikasi terapis untuk pasien.

 Pada prinsipnya, terapeutik atau analitik menetapkan

batasan pada hubungan fisik, psikologis dan emosional
terhadap pasien yg dimana seringkali muncul melalui
proses empati, identifikasi proyektif, dan introyeksi
selama terapi(Gabbard dan Lester 2003).
 Intervensi
Intervensi dalam continuum ekspresif-suportif dibagi
menjadi 8 kategori :
1.Interpretation
2.Observation
3.Confrontation
4.Clarification
5.Encouragement to Elaborate
6.Empathic validation
7.Psychoeducational interventions
8.Advice and Praise (saran dan pujian)
 1. Interpretasi
 Bagian paling ekspresif dari pengobatan → membuat
sesuatu yg tidak disadari menjadi disadari
 Merupakan suatu pernyataan untuk menjelaskan
hubungan antara perasaan, pikiran, perilaku, atau
gejala yang tidak disadari
 Misalnya, terapis mungkin mengatakan kepada pasien
yang enggan menerima apa pun yang dikatakan
terapis, "Mungkin Anda merasa Anda tidak setuju
dengan pengamatan saya karena saya sangat
mengingatkan Anda tentang ayah Anda."
Interpretasi...
 Interpretasi dapat fokus pada transferensi,
pada masalah-masalah ekstratransferensi,
pada situasi masa lalu atau sekarang pasien,
atau pada resistensi atau fantasi pasien
 Sebagai prinsip umum, terapis tidak
membahas konten tidak sadar melalui
interpretasi hingga materi hampir sadar dan
relatif mudah diakses oleh kesadaran pasien
 2. Observasi
 Pengamatan berhenti pd intepretasi yang
pendek karena ini tidak berusaha untuk
menjelaskan makna bawah sadar atau
membuat hubungan sebab akibat
 Terapis hanya mencatat perilaku nonverbal,
pola dalam proses terapeutik, jejak emosi di
wajah pasien, atau pergerakan dari
komentar ke komentar lainnya
Observasi...
 Seorang terapis, misalnya, mengatakan, “Satu
pola yang saya catat adalah ketika anda
memasuki kantor saya di awal setiap sesi,
Anda tampak agak ketakutan dan anda
menarik kursi kembali ke dinding sebelum
Anda duduk. Apa yang anda pikirkan tentang
itu?”
 Terapis tidak berspekulasi tentang motif
perilaku, tetapi mengundang kolaborasi pasien
tentang hal tersebut
 3. Konfrontasi
 Mengungkapkan sesuatu yang pasien tidak
ingin menerimanya atau mengidentifikasi
penghindaran atau minimalisasi pada pasien
 Tidak seperti pada observasi, yang
menargetkan sesuatu di luar kesadaran pasien,
konfrontasi biasanya menunjukkan
penghindaran hal sadar
 Konfrontasi, yang sering lembut, membawa
konotasi yang tidak menguntungkan, dalam
bahasa umum, menjadi agresif atau tumpul
Konfrontasi...
 Contoh berikut mengilustrasikan bahwa
konfrontasi tidak selalu memaksa atau
bermusuhan
 Pada sesi terakhir dari proses terapi jangka
panjang, seorang pasien berbicara panjang
lebar tentang masalah mobil yang ia temui
dalam perjalanan ke sesi
 Terapis berkomentar, "Saya pikir Anda lebih
suka berbicara tentang mobil Anda daripada
menghadapi kesedihan yang Anda rasakan
tentang sesi terakhir kita."
 4. Klarifikasi
 Klarifikasi melibatkan reformulasi atau
menarik kesimpulan dari verbalisasi pasien
untuk menyampaikan pandangan yang lebih
koheren dari apa yang sedang
dikomunikasikan
 Klarifikasi berbeda dari konfrontasi karena
tidak memiliki unsur penyangkalan atau
minimalisasi
 Klarifikasi ditujukan untuk membantu pasien
mengartikulasikan sesuatu yang sulit
dituangkan ke dalam kata-kata
5. Encouragement to Elaborate (Dorongan untuk Mengurai)

 Meminta kpd pasien tentang topik yang

dibawa oleh pasien pada sesi terapi.
 Ini mungkin pertanyaan terbuka seperti "Apa
yang terlintas dalam pikiran tentang hal itu?"
Atau permintaan yang lebih spesifik seperti
"Ceritakan lebih banyak tentang ayahmu.“
 Intervensi semacam itu biasanya digunakan
baik dalam perawatan yang paling ekspresif
dan paling suportif.
 6. Empathic Validation
 Intervensi yg dilakukan terapis dengan
menunjukkan empati terhadap sisi
internal pasien
 Dalam pandangan self psychology,
keterlibatan empatik dalam pengalaman
internal pasien adalah penting, terlepas
dari lokasi terapi pada expressive
suportive continum (Kohut 1984;
Ornstein 1986)
Empathic Validation...
 Ketika pasien merasa bahwa terapis
mengerti masalah pribadinya → pasien
mudah menerima interpretasi yang
dilakukan terapis
 Contoh :
 “Aku bisa mengerti mengapa kamu merasa
tertekan mengenai hal itu” atau
 “Pasti sakit jika kamu disikapi seperti itu”
 7. Intervensi Psikoedukasi
 Intervensi psikoedukasi melibatkan
informasi yang dibagikan kepada pasien
berdasarkan pelatihan dan pengetahuan
terapis
 Misalnya seorang terapis menjelaskan
perbedaan antara kesedihan dan
depresi
 8. Advice and Praise
(saran dan pujian)

 Nasihat melibatkan saran langsung kepada pasien tentang

bagaimana berperilaku, sedangkan pujian memperkuat
perilaku pasien dengan mengungkapkan persetujuan pada
mereka
 Contoh advice adalah “Saya pikir Anda harus berhenti
menemui pria itu sekrang.”
 Contoh praise(pujian) adalah “Saya sangat senang Anda
bisa mengatakan kepadanya bahwa Anda tidak akan
menemuinya lagi”
 Komentar-komentar ini berada di ujung kontinum dari
intervensi psikoanalitik tradisional karena mereka
berangkat dari netralitas dan sampai batas tertentu
membahayakan otonomi pasien dalam membuat
keputusan
 Transference
 Freud mengatakan bahwa yang menyebabkan
terapi psikoanalitik berjalan adalah fokus pada
transferensi dan resistensi
 Dalam psikoanalisis formal, penyorotan dan
pemahaman tentang transferensi adalah
sangat penting, meskipun analis kontemporer
akan berbicara tentang satu set atau
serangkaian transferensi daripada sebuah
transferensi (Westen dan Gabbard 2002)
Transference...
 Psikoanalisis dan psikoterapi ekspresif
menggunakan interpretasi ekstratransferensi
serta interpretasi transferensi

 Psikoterapi mungkin lebih terbatas daripada

psikoanalisis karena berfokus pada disposisi
transferensi yang paling terkait erat dengan
masalah yang muncul (Roskin 1982)
Transference...
 Transferensi sangat penting ketika merawat
pasien yang mengalami kesulitan membangun
hubungan yang stabil dan memuaskan, aliansi
terapeutik akan lebih menantang untuk
pasien-pasien ini
 Transferensi sering dianggap memiliki dua
dimensi meliputi :
• repetisi pengalaman terdahulu dengan
objek lama
• pencarian terhadap objek baru atau objek
dalam diri yang dapat diperbaiki dan
dikoreksi pasien.
 Transference...
 Gabbard 1996; Hoffman 1998; Mitchell 1997,
menyatakan :
 Terapis menghindari pendekatan menyalahkan
 Terapis mewaspadai tindakan repetitif

 Tujuan akhir pengobatan adalah terapis dapat

menahan diri untuk tidak melakukan
interpretasi→sehingga pasien membangkitkan
transferensi yang positif tanpa menganalisisnya
(Wallerstein 1986)
 Resistance
 Karakter pertahanan pasien yang ditemukan
dalam situasi terapeutik
 Resistensi yang terkait dengan masalah
transferensi disebut sebagai resistensi
transferensi. Ini melibatkan gangguan dengan
proses terapeutik yang berasal dari persepsi
transferensi
 Contoh : pasien merasa tidak bisa bicara tentang
fantasi masturbasi karena dia merasa terapis
tidak setuju dengan masturbasi (untuk
menghindari persepsi negatif dari terapis maka
pasien memilih diam)
Resistance...
 Teori relasi objek: resistensi transferensi
dapat dipahami sebagai kecenderungan
pasien secara tidak sadar untuk berkaitan
dengan berbagai internal objek
 Untuk menghadapi resistensi → terapis
dapat menggunakan teknik analisis klasik
 Teknik ini meliputi penilaian terhadap
pasien dengan sabar, serta berusaha
memahami resistensi pasien
 Working Through
 Interpretasi jarang menghasilkan suatu respon
“aha” ataupun respon yg dramatis
 Respon yg sering muncul adalah resistensi →
sehingga memerlukan pengulangan dengan
konteks yg berbeda
 Pengulangan Interpretasi dari transferensi dan
resistensi sampai insight sepenuhnya
terintegrasi dalam kondisi kesadaran pasien,
disebut “working through”.
 Working Through...
 Triangle of Insight (Segitiga pemahaman)
berguna dalam menjelaskan model
konseptual pada proses working through
 Pasien membuat hubungan bawah sadar ini
menjadi disadari
 terapis mencatatat pola tertentu :
1. terhadap hubungan diluar pasien dan kaitan
dari masing-masing hubungan
2. pola transferensi
3. hubungan dengan anggota keluarga
 Current relationship
Transference
outside the
Relationship
transference

Past relationship
Working Through...
 Akhirnya, pasien membuat hubungan tak
sadar dan sadar

 Pola-pola ini dapat dilacak selama terapi

karena berhubungan dengan tiga sisi segitiga,
dan hal ini dapat ditunjukkan kepada pasien
setiap kali muncul, pasien mendapatkan
penguasaan yang lebih besar
Working Through...
 Model yang sama ini dapat disajikan
kembali dalam hal teori relasi objek
 Berulangnya self-objek-affect muncul di
transferensi, dalam hubungan
ekstratransferensi saat ini, dan dalam
kenangan hubungan masa lalu
 Dalam istilah-istilah self psychology,
polanya mungkin merupakan harapan dari
mirroring atau kebutuhan untuk
mengidealisasikan orang lain
 Freud : Di dalam psikoanalisis dan terapi
ekspresif, interpretasi mimpi bernilai sebagai
“the royal road” untuk memahami alam
bawah sadar
 Simbol mimpi dapat diintepretasikan untuk
membantu pasien memahami lebih jauh
masalah di bawah alam sadar
Use of Dreams...
 Dalam psikoterapi suportif continuum akhir →
terapis mendengarkan secara seksama mimpi
pasien dan berpikir dengan cara yang sama
seperti seorang terapis ekspresif
 Namun, terapis membatasi upaya interpretatif
untuk interpretasi ke atas (Werman 1984) yang
membantu pasien mengasosiasikan mimpi
dengan perasaan sadar dan sikap terhadap
terapis sebagai orang yang nyata dan situasi
realitas lain dalam kehidupan nyata
Use of Dreams...
 Asosiasi bebas terhadap mimpi tidak
dianjurkan karena dapat mengarah pada
kemunduran lebih jauh
 Fokus penggunaan mimpi lebih pada
permukaan psikologi daripada kedalaman
bawah sadar dan sehingga diarahkan pada
tujuan spesifik psikoterapi (Werman 1978)
 Aliansi Terapetik
 Freud 1913/1958 :
Pasien mungkin tidak dapat menggunakan pemahaman
interpretatif kecuali hub. yang tepat telah dibuat.

 Greenson 1965/1978 :
Working alliance  hub. relative tidak berkonflik &
rasional milik pasien dengan analis.
Mencakup kapasitas pasien  berkolaborasi
produktif dengan terapis krn terapis diartikan sbg
seorang professional yang membantu dgn niat baik.
 Frieswyk dkk 1986 :
Usaha penelitian besar pada aliansi terapetik telah
mengkonfirmasi pengaruhnya pada proses & hasil
psikoterapi.

 Hartley dan Strupp 1983 :

Tujuan penelitian  untuk memperkuat aliansi terapetik
sebagai faktor dominan dlm rentang luas hasil terapi.
 Penelitian  sifat dari aliansi terapetik dalam fase
permulaan psikoterapi kemungkinan prediktor terbaik
dari hasil terapi.

 Aplikasi penelitian lias  seluruh psikoterapi, tanpa

memperhatikan tujuan kontinum ekspresif-suportif,
terapis hadir lebih dulu pada pembangunan &
pemeliharaan aliansi terapetik.

 Fokus ini tidak membutuhkan formasi transferasi

positif yg tidak memperbolehkan ekspresi perasaan
negative.
 Terapis  membantu pasien mengidentifikasi dgn
cepat tujuan perawatan mereka & menyatukan diri
mereka dgn aspek yg sehat dari ego pasien yg
berjuang utk tujuan tsb.

 Pasien  merasakan terapis sbg kolaborator yg

bekerja bersama mereka bukan melawan mereka.
 Horwitz dkk 1996 :
Ketika bekerja > suportif dgn pasien ber-ego rapuh,
terapis menemukan bahwa aliansi > sulit untuk
dibangun & dijaga.

 G.Alder 1979 :
Garis batas reaksi kekacauan transferasi pasien.
Contoh :
Mengganggu formasi aliansi adalah pencapaian terapetik utama
pasien untuk mengartikan terapis sebagai seorang yg membantu
berkolaborasi pada tujuan yg sama.
 MekanismePerubahan
 Mekanisme perubahan dalam bentuk yg lebih
luas dari psikoterapi salah satu masalah yg
kontroversial

 Mode tindakan terapeutik sebagian

bergantung pada tujuan perawatan sehingga
pandangan dari mekanisme perubahan sering
bervariasi tergantung pada tujuan perawatan
Cooper dkk.

Pengalaman berhubungan dengan pengetahuan dan

penyembuhan, dianggap saling esklusif, dianggap sebagai
proses yang cocok dan bekerja secara sinergis.

Hub terapetik mungkin tidak akan bertahan kecuali

terdapat pengetahuan terhadap apa yg terjadi dlm hub.
Sebaliknya, hubungan itu sendiri dapat menyediakan
pengetahuan interpretif dari dinamika pasien

Terdapat penghargaan yang lebih besar dari tindakan

terapeutik dengan model multipel yang beragam menurut
pasien
 Blatt (1992), mengidnetifikasi 2 type pasien
yang berubah dengan cara berbeda
1. Pasien introjective
Ideasional dan asik membangun dan memelihara konsep-diri
untuk terus bertahan daripada membangun keintiman
dalam dunia interpersonal. Lebih responsive terhadap
pengetahuan melalui intervensi interpretif

2. Pasien analitic
Lebih memperhatikan masalah keterkaitan dibandingkan
pengembangan-diri dan memperoleh nilai terapeutik yang
lebih besar dari kualitas hubungan terapeutik daripada
interpretasi
 Perubahan pasien menggunakan berbagai
macam variasi mekanisme yang berbeda
 Hubungan antara associational network yang
dimodifikasi sebagai kesimpulan dari terapi yang
menampakan otoritas figure.
 Contoh: tidak dicetuskan oleh reaksi emosi yang
sama setelah terapi seperti yang sebelumnya
 Keterkaitan assosiatif yang baru diperkuat yang
sebelumnya lemah.
 Terapis harus menekankan pada perbedaan cara
pasien untuk merefleksi dirinya, prilaku sadar
yang menuju ke diri mereka sendiri, dan
bagaimana mereka mentoleransi perasaan dan
menjadi mawas diri.
Terapis dapat memberikan wawasan ke beragam
kejadian mental yang saling berkoneksi seperti :
1.Takut
2.Fantasi
3.Keinginan
4.Harapan
5.Pertahanan diri
6.Konflik
7.Transferensi
8.Pola relasional
 Fokuskan pada pola yang menjadi kebiasaan pasien untuk
merefleksikan konflik emosi dan kekacauannya
 Fungsi dari psikoterapis lebih seperti melihat seseorang
dalam videotape dan belajar bagaimana hasil yang terjadi.
 Tidak peduli sepintar dan sebaik apapun wawasan pasien,
terapis harus punya “outside perspektif” yang berbeda
dengan pasien
 Terapis harus mevalidasi pengalaman internal subyektif
pasien dengan empati dan pengertian.
 Fonagy (1999): menekankan bahwa jalan penting untuk
perubahan terapetik mungkin terletak pada peningkatan
kapasitas pasien pada “mencari dirinya” dalam pikiran
terapis.
 Diener et al (2007) menghubungkan metaanalisis dalam
bagaimana terapis memfasilitasi pengalaman emosional
pasien

 Menemukan hubungan statistic yang signifikan antara

terapis yang memfasilitasi pengalaman emosional pasien
atau ekspresi dan hasil yang positif ketika lebih dari 1 tipe
hasil konstruksi di lakukan.

 Ditambahkan, terdapat beberapa teknik spesifik yang

digunakan untuk membantu, termasuk referensi spesifik
pada indikiator emosi pada pasien, meningkatkan
kewaspadaan pasien pada perasaan yang mereka hindari
dan focus pada mood, ketegangan otot, kesedihan dan
refleksi emosi lainnya.
 Mode terapi mayor datang dari elemen hubungan terapetik
itu sendiri yang tidak dipengaruhi oleh insight dan
pengertian.
 Pengalaman pasien merupakan hal baru dalam hubungan
yang mempengaruhi perilaku emosi terapis
 Pasien mengalami jenis hubungan baru yang dapat
menyebabkan internalisasi dari sikap emosi terapis dan
mengidentifikasi cara terapis dalam menghadapi masalah
 Fungsi terapis sebagai seseorang yang terkandung dan
proses interkasi yang bermakna juga terinternalisasi sebagai
hasil dari terapi
 Teknik ini ditujukan untuk membina insight dan membawa
pada perubahan
 Termasuk sugesti implisit dan eksplisit, konfrontasi dari
kepercayaan yang disfungsi, ujian metode pemecahan
masalah pasien, pendekatan pengertian tentang dampak
nya pada orang lain
 Tabel 4.1 Fitur Khas Teknik Psikoterapi Psikodinamik

Fokus pada afek dan ekspresi emosi

Eksplorasi percobaan menghindari aspek pengalaman
Identifikasi tema dan pola berulang
Diskusi mengenai pengalaman di masa lampau
Fokus pada hubungan interpersonal
Fokus pada hubungan terapetik
Eksplorasi keinginan, mimpi dan fantasi
Sumber. Blagys dan Hilsenroth(2000)
 Wallerstein’s mendasari sebagian penelitiannya
pada analisis ulang dari data Manninger
Foundation Psycotherapy Research Project

 Analisis Wallerstein’s (1986)

Perubahan dihasilkan dari tindakan suportif
predominan yang berhubungan dengan beragam
mekanisme
Therapeutic lifer (Wallerstein 1986)
Kehilangan kemajuan jika berusaha diterminasi tapi
dapat dipertahankan pada level fungsi tinggi selama
kontak dengan terapis dilanjutkan tanpa batas.

Banyak pasien dapat mengurangi kontak hingga

sekali sebulan atau kurang tapi cenderung
dekompensasi jika terdapat pembicaraan tentang
terminasi.
 Transfer of transference
Ketergantungan positif dalam hubungan
terapeutik ditransfer kepada orang lain,
biasanya seorang pasangan hidup

 The antitransference cure

Melibatkan perubahan melalui pertentangan
dan acting-out melawan terapis.
Sampel Wallerstein’s
Pasien berubah melalui varian yang didefinisikan secara sempit
dr pengalaman emosional korektif dimana tingkah laku
transferensi pasien bertemu dg terapis dgn perhatian yang terus
menerus dan netralitas

Mekanisme itu sendiri berkaitan dengan model re-parenting

atau model hubungan internalisasi

Pada akhirnya, bbrp pasien memunculkan manfaat dr perawatan

suportif yg diarahkan utk memberikan nasehat yang tidak
menghakimi secara langsung. Wallerstein menyebut proses ini
sebagai “reality testing and re-education”
 Banyak model tindakan terapeutik menekankan
pembentukan arti /kepercayaan terhadap simbolisasi.

 Hubungan obyek internal pasien dikodekan dalam

memori implisit berdasarkan pengalaman sebelumnya

 Model keterkaitan diamati dlm transferensi dibawa

kedlm kesadaran pasien oleh terapis shg pasien
memperoleh perasaan menguasai & memahami tentang
apa yg diulang
 Proses ini dikarakteristikkan oleh Fonagy
dan Target (1996) sbg kenyataan psikis
meluas oleh mentalizing mengembangkan
fungsi reflektif

 Model utama tindakan terapeutik adalah

mengamati diri sendiri dalam pikiran
terapis selagi berkembang terus perasaan
terpisah dr terapis yg lebih besar
Benjamin (1995)
Model menghubungkan interpersonal dengan
intrapsikis dan berkaitan sangat baik dgn
gagasan

Gabbard (1997)
Intersubyektivitas →pencapaian
pengembangan dimana obyek digantikan oleh
subyek dianggap memiliki dunia internal
terpisah dr dirinya sendiri
 Penguasaan kesadaran dr model repetitif dan implisit
keterkaitan, didampingi oleh afektif ketidak sadaran dan koneksi
interaktif yg mengacu pada (Lyons-Ruth et al. 1998) sbg implicit
relational knowing

Amini dkk (1996)

Prototype yang disimpan, dimodifikasi oleh interaksi baru dg
terapis yg terikat secara afektif

Pada saat yang sama, memori eksplisit yang mengembangkan

narasi sadar diubah oleh pemahaman interpretatif.
 TERMINASI
 Psikoterapi
Harus menghentikan diri mereka sendiri untuk menghidupkan
kehidupan profesional dari rasa kehilangan yang terus-
menerus

 Pasien
Datang ke dalam hidup mereka, membagi pemikiran dan
perasaan paling rahasia milik mereka dan mungkin tidak
akan pernah terdengar lagi kemudian

 Karena kehilangan → perasaan yang tidak menyenangkan

→akhir dari proses psikoterapi membawa kerapuhannya
pada Transference dan countertranference acting-out
 Baeklend and Lundwall, (1975)
Meskipun persetujuan dari kedua pihak yang
sesuai aturan terhadap terminasi merupakan
hal yg ideal, setengah / lebih pasien
menghentikan perawatan lebih awal.

 Back et al, (1987)

kurang dari 20% pasien dalam komunitas
populasi kesehatan mental pusat menjalani
proses terminasi ternegosiasi
 Terminasi dapat terjadi untuk alasan yang beragam :

 Dapat dipaksakan keadaan eksternal dalam hidup

terapis/ pasien
 Perusahaan asuransi/perusahaan perawatan dapat
mendikte pada akhirnya
 Sumber finansial pasien sendiri dapat habis
 Pasien dapat pergi tiba-tiba dan menolak kembali karena
ketidakpuasan pada terapis / kecemasan terhadap materi
dengan harga tinggi
 Terapis dapat merasa bahwa manfaat maksimal telah
tercapai dan merekomendasikan terminasi, atau terapis
dan pasien dapat setuju satu sama lain mengenai tanggal
terminasi
Indikasi tidak absolut
1.pasien telah siap untuk berhenti ketika tujuan
psikoterapi telah tercapai
2.Simptom tereliminasi / membaik
3.Superego telah dimodifikasi
4.Hubungan interpersonal pasien telah berubah
5.Pasien merasakan perasaan mandiri yang baru
 Indikasi terminasi, Busch 1995; Dewald 1971
Pasien mampu mengenali dan mempertimbangkan
konflik sendiri dan dapat melaksanakan proses
analitik diri secara berkelanjutan tanpa terapis.

 Indikasi pada kasus psikoterapi suportif predominan

mencakup :
1. Kestabilan dalam fungsi pasien
2. Pemulihan dari proses kemunduran apapun dan
seluruh penghentian simptom
 Gabbard dan Wikinson 1994; Wallerstein 1986
Klinisi harus selalu mengenali bahwa subyek tertentu dari
pasien yang sangat tergangu mungkin membutuhkan
terapi terus menerus, kadang terapi tanpa batas

 Dewald (1971); Roth (1987)

Sekali pasien dan terapis setuju satu sama lain mengenai
tanggal terminasi, sejumlah manifestasi tranferasi
mungkin muncul. Beberapa simptom sebelumnya
dapat muncul kembali
 Transferensi negatif dapat muncul ke permukaan
untuk pertama kalinya ketika pasien menyadari
bahwa terapis tidak akan ada untuk selamanya

 Terapis mungkin perlu mendampingi pasiennya

berduka atas fantasi mengenai kepuasaan tertinggi
dalam transferensi

 Dalam perawatan suportif, terapis harus

menekankan hub positif yg berkelanjutan dan
menghindari transfrensi negatif yang tidak bisa
dikendalikan, Dewald (1971)
Karena tantangan berat yang dihadapi terapis
selama proses terminasi, banyak terapis lebih
memilih untuk mempertahankan frekuensi
pertemuan yang sama hingga akhir

Yang lain “menyapih” pasien dengan

menurunkan frekuensi pertemuan secara
bertahap.
 Ketika Pasien menghentikan terapi secara sepihak,
terapis harus mengatasi perasaan bahwa mereka
entah bagaimana telah mengecewakan pasien

 Dalam situasi seperti ini, terapis dapat

mengingatkan diri mereka sendiri bahwa pasien
selalu memiliki hak istimewa untuk mengakhiri
perawatan dan terminasi semacam itu, dapat
memberikan hasil yang baik pada akhirnya
Sebaliknya, terapis hanya dapat
membantu pasien yg ingin ditolong dan
ingin berkolaborasi dalam proses

Setiap terapis akan mengalami kegagalan

dan batas kemampuan yg harus diketahui
dan diterima
 Dalam hal ketika terminasi merupakan
keputusan sepihak terapis, sekumpulan masalah
yang berbeda muncul

 Ketika terminasi dipaksakan karena kebutuhan

pergantian pelatihan ke penugasan klinis yang
baru, terapis dalam pelatihan mungkin ingin
menghindari berdiskusi tentang proses terminasi
oleh karena perasaan bersalah
 Beberapa terapis bahkan akan menghindari
pasien mereka tahu mengenai kepergian
mereka hingga menit-menit terakhir.

 Secara umum, kapanpun kendala eksternal

ditempatkan selama proses, pasien harus
diinformasikan sedini mungkin sehingga
reaksi mereka bisa diakomodasi sebagai
bagian dari perawatan.
 Dewald (1971)
Ketika terapis harus meninggalkan perawatan karena alasan
eksternal, pasien sering merasa bahwa sikap sewenang-
wenang dari hubungan parental tertentu harus dibentuk
kembali

 Dampak apapun yang mungkin ada pada pasien, poin

penting adalah reaksi pasien harus diekplorasi seluruhnya
meski mungkin menggelisahkan bagi terapis untuk
mendengar kemarahan dan sakit hati pasien
 Indikasi untuk Perhatian Ekspresif
atau Suportif dalam Psikoterapi

 Sebelum mempertimbangkan indikasi untuk

memberikan bobot yg lebih besar utk proses
psikoterapi tdp kontinum expressive dan
supportive end terapis harus memahami bahwa
memperkirakan siapa yg akan merespon pada
bentuk psikoterapi seperti apa adalah masalah
yang tidak pasti.
 Luborsky et al. (1980 )
Terdapat beberapa indikasi dalam literatur bahwa
pasien yg lebih sehat cenderung berhasil melakukan
psikoterapi lebih baik dibanding dgn pasien yg sakit
lebih parah (contoh, yg kaya jadi lebih kaya)

 (Luborsky et al. 1988)

Menyimpulkan bahwa baik hubungan positif pada
permulaan dan sebuah kesamaan bangun antara tema
hubungan inti yang konfliktual dan konten dari
interpretasi adalah prediktor dr suatu hasil yang baik.
 Morgan et al. (1982)
Kelebihan dari aliansi terapetik atau bantuan dalam
sesi pertama atau kedua dapat menjadi prediktor
terbaik dari hasil akhir, mengacu pada penelitian
empirik pada subyek

 Kantrowitz (1987)
Dalam penelitian dengan 22 pasien dalam analisis,
menyimpulkan walaupun dengan tes psikologi yang
mutakhir, seseorang tidak dapat memprediksi
kesesuaian untuk psikoanalisis dengan tepat.
Indikasi untuk modalitas ekspresif yang tinggi,
seperti psikoanalisis, mencakup :
1. Motivasi kuat untuk memahami diri sendiri
2. Penderitaan yg turut campur dlm hidup hingga pada
tingkat yg mendorong pasien untuk dapat menahan
ketegasan perawatan
3. Kemampuan utk tdk hanya mengembalikan dan
menyerahkan kontrol perasaan dan pikiran tetapi juga
dgn cepat memperoleh kembali kontrol dan
merefleksikan pd pemulihan tersebut (pemulihan dlm
pemenuhan ego, Greenson 1967)
4. Toleransi pada frustasi
5. kapasitas untuk pemikiran yang lebih dalam atau
pemikiran psikologik
6. Tes realitas utuh
7. Hubungan obyek yang berarti dan bertahan lama
8. Kontrol impuls yang baik dan sesuai
9. Kemampuan utk mempertahankan pekerjaan
dimana suatu keadaan dpt dikendalikan scr paralel
dgn yg lainnya, juga pertanda baik untuk perawatan
ekspresif.
Dua indikasi umum untuk psikoterapi suportif,
Wallerstein (1986); Werman (1984)
1)Kelemahan ego kronik / kecacatan
2)Kemunduran dalam kesehatan seseorang yang
mengalami krisis kehidupan yang parah
 Bentuk lain dapat meliputi masalah seperti tes
gangguan realitas, kontrol impuls dan toleransi
kecemasan yg buruk

 Disfungsi kognitif organik dan kurangnya

pemikiran psikologik adalah indikasi lain utk
mengarahkan psikoterapi ke arah suportif
 G. Alder (1979); Luborsky (1984)
Pasien dengan ggn kepribadian parah cenderung
acting out mungkin butuh tindakan suportif

 Pasien yg cocok dgn pendekatan predominan

suportif adalah pasien dengan ggn hubungan
objek yg serius dan kemampuan lemah untuk
membentuk aliansi terapeutik
 Seseorang yg berada di tengah-tengah krisis hidup,
seperti perceraian atau kematian pasangan hidup
atau anak atau terkena bencana banjir atau tornado
jarang cocok dengan pendekatan ekspresif atau
eksplorasi karena ego mereka dapat kewalahan
dengan trauma yang baru saja terjadi.

 Bagaimanapun, setelah memulai proses suportif,

pasien terkadang berganti ke arah ekspresif.
 Meskipun indikasi ini berfokus pd kontinum
expressive dan supportive end kebanyakan
pasien akan menunjukkan campuran
indikasi, bbrp menuju kearah ekspresif dan
yg lain kearah supportive end

 Terapis harus terus menilai bagaimana dan

kapan menjadi suportif dan ekspresif selama
proses berlangsung.
Indikasi untuk Perhatian Ekspresif atau
Suportif dalam Psikoterapi
Expressive Supportive
Motivasi kuat untuk tahu • Kerusakan ego signifikan sangat
kronis
• Krisis kehidupan yg keras
•Penderitaan yg signifikan
• Toleransi kecemasan rendah
•Kemampuan berkembang dalam
melayani ego
•Toleransi pada kegagalan • Toleransi kegagalan kurang
•Kapasitas memahami ingatan psikologis
• Ketiadaan ingatan psikologis
•Hubungan tujuan yg penuh arti
•Kontrol impuls yg baik
• Hubungan tujuan yg lemah
• Kontrol impuls yg buruk
•Uji realitas yg utuh
• Uji realitas buruk
•Kemampuan menopang tugas
• Kecerdasan rendah
•Kapasitas berpikir dalam kondisi kiasan
• Kapasitas kecil untuk pengamatan
dan persamaan diri
•Respon refleksi untuk mencoba • Kesadaran mendasar secara
interpretasi organik tidak berfungsi
Brief Psychotherapy
 20 tahun  berkembang pesat minat dan literatur
psikoterapi singkat, prinsip : psikoanalitik.
 Crits-Christoph 1992 : psikoterapi dinamik singkat
sama membantunya seperti psikoterapi lain
 pedoman untuk klinisi : Book 1998; Budman 1981;
Davanloo 1980; Mann 1973; Sifneos 1972
 artikel tinjauan komprehensif : Gustafon 1984;
MacKenzie 1988; Ursano dan Hales 1986; Winston
dan Muran 1996
 Sifat psikoterapi dinamik singkat : psikoterapi ekspresif
open-ended
 Indikasi pemilihan :
1. kapasitas untuk pemikiran yang dalam dan pemikiran
psikologik,
2. Fungsi ego level tinggi,
3. Motivasi kuat memahami diri sendiri
4. Kapasitas untuk membentuk hubungan yang dalam
(terutama pada permulaan aliansi dengan terapis),
5. kemampuan untuk menoleransi kecemasan
 Poin penting memilih pasien untuk psikoterapi singkat
yaitu fokus pada masalah.
 psikoterapi singkat : terbatas waktu  harus fokus ke
sifat alami (masalah) ; kontras dengan psikoanalisis yang
luas dan dalam dan psikoterapi ekspresif open-ended
yang sangat ekspresif
 pelaksanakan psikoterapi singkat : terapis dan pasien
harus mengidentifikasi fokus dinamik masalah selama
sesi evaluasi pertama atau kedua.
 terapi singkat dapat secara khusus membantu individu
yang relatif sehat yang menjalani transisi perkembangan,
seperti pindah rumah, ganti pekerjaan atau mendapatkan
anak pertama.
Kontraindikasi meliputi faktor-faktor yang sama dengan psikoterapi
open-ended ekspresif :

1.Apabila pasien tidak dapat membatasi masalah pada persoalan

yang berfokus dinamik,
2.Gangguan kepribadian yang cocok dengan pendekatan ekpresif
jangka panjang tidak dapat diharapkan untuk merespon terhadap
terapi jangka pendek, kecuali pasien dengan keluhan situasional,
seperti kedukaan, dan kecuali jika tujuan terbatas pada keluhan
temporer (Horowitz et al. 1984).
3.meskipun beberapa penulis mengeksklusi pasien obsesional dan
fobia kronik, Davanloo (1980) melihat pasien dengan simptom
seperti ini sama cocoknya dengan model psikoterapi singkat
miliknya.
 Penelitian empirik telah mengkonfirmasikan bahwa hasil yang
baik dalam psikoterapi singkat tergantung pada pemilihan pasien
yang cermat.
 Piper et al (1990) telah menunjukkan bahwa kualitas hubungan
obyek adalah salah satu prediktor hasil terbaik. Secara sederhana,
pasien dengan kapasitas keterkaitan objek yang lebih matur
cenderung berhasil lebih baik dalam perawatan.
 Penelitian lain, Vaslamatzis et al (1989) mendemonstrasikan
tingkat dropout lebih tinggi pada pasien yang tidak seutuhnya
cocok untuk psikoterapi singkat.
 Pasien berduka yang termotivasi dan lebih terorganisir, lebih
cocok untuk psikoterapi ekspresif singkat ; sedangkan pasien
dengan motivasi dan organisasi konsep diri yang lebih rendah
lebih baik dengan pendekatan suportif (Horowitz et al 1984).
 Mann (1973), melihat pembatasan dan penolakan dari
pengharapan ajaib sebagai hal yang penting terhadap proses
terapi, bersikeras pada batas 12 sesi.
 Davanloo (1980), rata-rata 15-25 sesi dan tidak menetapkan
terminasi spesifik pada permulaan perawatan.
 Meskipun Sifneos (1972) juga menolak untuk menetapkan
jumlah sesi yang spesifik, perawatannya cenderung hanya
bertahan 12-16 sesi.
 Sebagai aturan umum, terapi singkat bertahan sekurang-
kurangnya 2-3 bulan atau selama 5-6 bulan, dan melibatkan
10-20 sesi.
 Proses Terapi

 Meskipun teknik yang berasosiasi dengan terapi open-ended pada

umumnya dapat diaplikasikan untuk perawatan singkat, perbedaan
mencoloknya adalah mereka dapat dipercepat secara nyata.
 Terapis harus membuat hipotesis sentral lebih cepat dan harus
menginterpretasikan resistensi insight lebih awal dan lebih agresif.
 Penulis berbeda-beda dalam tingkat konfrontasi dalam mengatasi
resistensi, tetapi semua mengetahui intensitas proses
membangkitkan kecemasan.
 Gustafon (1984) menekankan bahwa menghadapi resistensi
membutuhkan acuan empathic frame, jika tidak pasien akan
merasa diserang.
 Malan (1976), menyesuaikan dengan segitiga wawasan Karl
Menninger, mengatakan bahwa tugas utama terapis adalah
menghubungkan keluhan yang berfokus pada pola hubungan masa
lalu, masa sekarang dan masa transferensi.
 Tn. B, seorang militer usia 35 tahun, datang dengan keluhan
utama
‘saya terlalu dominan’  dia telah menikah 8 bulan dengan istri
keduannya, yang dikatakan telah mengeluh mengenai sifatnya ini,
seperti keluhan istri pertamanya.
 Pada sesi kedua, Tn. B datang dan mulai bercerita tentang
permainan softball yang baru dia tinggalkan. Dia tidak setuju
dengan keputusan wasit yang mengeluarkannnya ke home plate,
tetapi diperingatkan, ‘Kamu tidak boleh berdebat dengan wasit.
Lakukan apa yang dia katakan. Kamu mencari masalah jika
berdebat dengan wasit’
 Kemudian pada sesi selanjutnya dia bercerita tentang ayahnya
yang seorang letnan kolonel. Dia mendeskripsikan ayahnya
sebagai seorang yang sewenang-wenang kepada siapapun yang
tidak bisa diajak bernegosiasi. Pasien selalu percaya bahwa
opininya sendiri tidak dihargai oleh ayahnya.
 Pada sesi selanjutnya, Tn. B berkata, ‘Menurut saya 12 sesi
tidaklah cukup. Tapi saya pikir kita harus membatasi sebanyak
itu. Kamu telah berkata begitu’.
 Pada poin ini terapis membuat intervensi yang menggabungkan
ketiga sisi segitiga: ‘Nampaknya pengalaman anda dengan
wasit, ayah anda, dan saya hampir sama – anda merasa kita
membuat keputusan yang sewenang-wenang yang tidak anda
ungkapkan’
 Terapis kemudian membuat interpretasi dengan cara pasien
memperlakukan kedua istrinya. Dia mengubah trauma pasif
yang dialami dari dominasi ayahnya menjadi pengalaman
menguasai istri-istrinya secara aktif. Dia mendominasi istrinya
sebagaimana ayahnya telah mendominasinya.
 Psikoterapi Supportif Singkat
 literatur lebih sedikit mengenai psikoterapi singkat
 Indikasi primer untuk psikoterapi suportif singkat :
orang yang relatif sehat yang menjalani krisis tertentu
dalam kehidupan.
 Teknik ini melibatkan teknik yang serupa dengan
psikoterapi suportif jangka panjang :
- pembentukan ego,
- memfasilitasi perkembangan transferans positif tanpa
menginterpretasikannya,
- memulihkan pertahanan adaptif sebelumnya, seperti
yang diilustrasikan pada contoh berikut ini:
Ilustrasi kasus :
Ny. C, wanita 52 tahun berkonsultasi dan mengeluhkan tentang
perasaan bersalah dan kecemasan terkait dengan anak gadisnya yg
berusia 23 tahun yang hamil di luar nikah.
Psikiatris mendengarkan dan berempati terhadap pasien mengenai
kesulitan orang tua yang melihat anaknya jauh dari perkiraan. Pasien
menjelaskan bahwa dia sangat terganggu dengan rasa bersalah dan
kecemasan di mana dia tak mampu berfungsi sebagaimana biasanya
di tempat kerja atau rumah.
Konsultan berusaha memulihkan pertahanan obsesif-kompulsif Ny.
C dengan mengemukakan bahwa dia harus mendirikan rutinitas
terstruktur di rumah sehingga dia dapat melakukan tugas rumah
tangganya.
 Dia menekankan bahwa kesibukan akan membantu Ny. C
menyingkirkan pikirannya terhadap anak gadisnya. Ny. C
mematuhi anjuran ini dan tampak membaik pada sesi
berikutnya.
 Pada pertemuan ini psikiater menyatakan bahwa Ny. C tak
boleh berpikiran bahwa kehamilan anaknya adalah
tanggung jawabnya. Pasien merespon, “Jadi, menurutmu
aku tidak membuatnya dihamili?”. Dokter mengiyakan, “Ya
benar. Anda tidak membuatnya dihamili.” Pasien
memperoleh kelegaan yang luar biasa dengan kata-kata
Dokter dan berterima kasih karena sudah menyingkirkan
rasa bersalahnya.
 Dia menelepon pada minggu berikutnya dan dia tak perlu
kembali karena sudah merasa “lebih baik 100%.”
Dalam kasus ini, terapis :

 membantu memulihkan pertahanan adaptif dengan

mendorong pasien untuk kembali ke jadwal sehari-
harinya.
 menggunakan transferensi positif pasien untuk
mengacuhkan rasa bersalahnya.
 Pengacuhan figur berkuasa yang dia hormati, jika
bukan idealisasi, memiliki dampak yang lebih
hebat terhadap pasien, dgn demikian pesan ini
dapat disampaikan kembali ke dirinya sendiri
 Selalu ada bahaya dari yang disampaikan terapis
bahwa apa yang disarankan terapis terhadap
kebutuhan pasien dibandingkan apa yang pasien
inginkan
 Apakah pasien meminta pemeriksaan mendasar dan
pembentukan kepribadian atau apakah permintaan
terbatas pd satu spesifik problem atau komplain?
 Pasien hrs secara jelas menjadi kolaborator dalam
menentukan jenis terapi
 Kita akan menjadi pemberi nasehat yang baik utk
mengingatkan ucapan (berdasarkan Freud), bhwa
pasien selalu benar.
 Menentukan memberikan psikoterapi akhir terbuka
atau singkat adalah keputusan yang sulit.
 ada atau tidaknya fokus masalah adalah pertimbangan
utama (Ursano dan Dressler 1974).
 Jika keluhan pasien terbatas, rekomendasi untuk
psikoterapi singkat berdampak pada ketidaknyamanan
dan pengeluaran yang lebih rendah.
 penelitian tentang angka dropout pada klinik kesehatan
jiwa swasta, pembagian terapi dengan lama tertentu
pada terapi rawat jalan memberikan angka drop out
satu setengah kali dari pasien tanpa titik akhir yang
jelas (Sledge et al. 1990).
 Walau demikian, masalah karakteriologis dapat
bersinggungan dengan implementasi efektif dari setiap
pendekatan “perbaikan cepat”.
 Pada suatu era di mana lama terapi seringkali
ditentukan oleh pembayar pihak ketiga atau keempat
berdasarkan pertimbangan biaya, terapis harus
mengingat bahwa lebih sedikit tak selalu lebih baik.
 Pada analisis mendalam terkait hubungan dosis-efek
dengan psikoterapi, terdapat hubungan positif jelas
antara jumlah perlakuan terhadap jumlah manfaat yang
didapat pasien (Howard et al. 1986).
 Terakhir, selalu terdapat bahaya untuk terapis yang
meresepkan apa yang mereka anggap sebagai
kebutuhan pasien dibandingkan dengan keinginan
pasien.
 Apakah pasien menginginkan pemeriksaan
fundamental dan restrukturisasi kepribadian, atau
permintaan hanya terbatas pada bantuan teradap satu
masalah atau keluhan tertentu?
 Pasien harus menjadi kolaborator dalam menentukan
jenis terapi yang digunakan.
 Kita selalu diingatkan untuk mengingat ketentuan –
dari Freud – bahwa pada kasus tertentu, pasien selalu
benar.
 Efikasi Psikoterapi
 Efikasi psikoterapi individual tak lagi dipertanyakan, terdapat
banyak bukti bahwa psikoterapi adalah terapi efektif (Luborsky et al.
1975; Smith et al. 1980).

 Suatu meta analisis terkait efikasi psikoterapi dinamik singkat (Crits-

Christopher 1992) menemukan bahwa terapi dinamik singkat rata-
rata lebih baik dari pada 86% pasien kontrol tunggu ketika dalam
penilaian simtom target.

 Anderson dan Lambert (1995) menemukan bahwa terapi dinamik

singkat “mengalahkan terapi lain pada penilaian follow up ketika
ukuran kepribadian digunakan atau ketika penilaian dilakukan pada 6
bulan atau lebih setelah terapi”
 banyak penelitian menunjukkan bahwa interpretasi
akurat sesuai masalah inti, akan bernilai prediktif dalam
suatu sesi (Silberschatz et al. 1986) juga pada terapi
jangka pendek (Crits-Christopher et al. 1988) dan jangka
panjang (Joyce dan Piper 1993).
 Satu penelitian menemukan bahwa 6 dari 10 subjek
dengan data follow up terapi komplit selama 6 bulan
menunjukkan perbaikan signifikan dalam masalah
interpersonal setelah 40 minggu terapi (Rosenthal et al.
1999).
 Bukti efikasi psikoterapi psikoanalisis atau psikoanalisis
jangka panjang, lebih terbatas  riset sangat mahal
 Book (1998), mengadaptasi tema hubungan konfliktual inti
Luborsky dengan proses psikoterapi dinamik singkat.
 Dia menekankan bahwa terapis harus menidentifikasi 3 komponen
dalam pasien secepat mungkin selama fase penilaian keinginan,
respon dari orang lain dan respon dari diri sendiri.
 Pasien akan mengungkapkan cerita yang mendeskripsikan episode
hubungan dimana ketiga komponen ini menjadi jelas. Tujuan dari
terapi singkat psikodinamik dalam psikoanalisis ini lebih terbatas.
Jika standard randomized controlled trial diaplikasikan untuk
psikoterapi psikoanalitik luas, penelitian akan menjadi sangat mahal.
 Menemukan grup kontrol yang mau menunggu tanpa perawatan
selama beberapa tahun untuk mencari tahu, jika masalah mereka
dibiarkan, juga menjadi hal yang tidak mungkin.
 Pada akhirnya, dalam penelitian prospektif jangka panjang, tingkat
dropout menjadi terlalu tinggi.
 penelitian dalam terapi singkat, jika tingkat dropout terjadi tiap 16 minggu
selama beberapa tahun, hal ini akan merusak penelitian jangka panjang.
 Peristiwa hidup yang mengintervensi, pergantian medikasi, dan kondisi
aksis I, juga akan membentuk kesulitan dalam menginterpretasikan data
(Gunderson dan Gabbard 1999).
 Bacharch et al (1991) meninjau kembali 6 penelitian sistematik, total 550
pasien dan menemukan bahwa tingkat kemajuan berada dalam rentang
60-90%.
 Terdapat data yang mengakumulasi bahwa terapi yang lebih lama
diperlukan untuk pasien-pasien tertentu untuk membuat kemajuan besar
(Doidge 1997), terutama pasien dengan gangguan kepribadian (Hoglend
1993; Howard et al (1986).
 Fonagy dan Target (1996) mempelajari 763 kasus anak dan dewasa yang
dirawat di Anna Freud Centre dalam analisis 4-5 x/minggu atau psikoterapi
dinamik 1-3x/minggu.
 Meskipun terapi dinamik jangka panjang dan psikoanalisis sering
dianggap mahal, dengan beberapa kondisi mereka dapat
mengurangi rawat inap, kunjungan medis dan efektif dalam
biaya jangka panjang (Dossman et al 1997; Gabbard et al 1997).

 Penelitian lebih jauh sangat dibutuhkan untuk mengidentifikasi

indikasi dan kontraindikasi yang jelas untuk terapi psikoanalistik
luas dan psikoanalisis, untuk menentukan sifat yang
membedakan pendekatan psikodinamik dari metode lainnya, dan
untuk menguji randomized controlled trials, tipe pasien mana
yang akan mendapat manfaat besar dari perawatan intensif
(Gunderson dan Gabbard 1999).
 Terima kasih
Mohon Bimbingannya