MODUL PSIKODINAMIKA

PSIKODINAMIKA PADA PARAPHILIA

Presentan:
dr. Kemal Luthfan Hindami

Supervisor:
Dr. Dra. Sumarni, M.Si., Psi.
TUJUAN PEMBELAJARAN
• Mengetahui dan memahami psikodinamika pada paraphilia
• Mampu menerapkan tatalaksana yang tepat pada paraphilia sesuai
psikodinamika
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
• Paraphilia adalah minat seksual yang intens dan persisten selain dari
stimulasi genital atau preparatory fondling (cumbuan persiapan) dengan
pasangan manusia yang konsen, normal secara fenotip, dan matur secara
fisik. (Sadock, Sadock & Ruiz 2017)
• Pada DSM-5, paraphilia berbeda dengan gangguan paraphilia.
• Perilaku seksual yang berbeda dari umumnya belum tentu menyebabkan
kerusakan atau distres.
• Seseorang didiagnosis gangguan paraphilia apabila perilakunya
menyebabkan kerusakan dan/atau distres pada dirinya sendiri atau orang
lain.
• Tradisi dari psikiatri psikodinamika adalah menahan diri untuk menghakimi
orang lain atas pilihan hidup yang berbeda dalam menentukan kehidupan
asmara, pasangan hidup, dan pilihan seksual.
• Sebagai seorang klinisi harus menghormati perbedaan perspektif pada
semua pasien.
MEMAHAMI PSIKODINAMIKA
MEMAHAMI PSIKODINAMIKA
• Freud (1953) memercayai penyimpangan (terkait seks) karena fantasi
seseorang masuk ke alam sadar dan diekspresikan sebagai aktivitas
yang menyenangkan dan egosintonik.
• Fenichel (1945) dan Sachs (1986) menyatakan penyimpangan bisa
disebabkan karena fiksasi atau regresi ke masa kanak-kanak dan
masuk ke alam sadar karena proses displacement, lalu menjadi jalan
satu-satunya untuk mencapai orgasme genital.
• Fenichel (1945) mengatakan rasa takut akan dikebiri ini menghalangi
orang dengan penyimpangan untuk mencapai orgasme, sehingga
penyimpangan yang dilakukannya adalah sebagai penyangkalan
terhadap pengebirian.
MEMAHAMI PSIKODINAMIKA
• Stoller (1975) mengatakan bahwa penyimpangan adalah konversi dari
trauma masa kecil yang terbawa hingga dewasa, yaitu untuk membalas
dendam trauma masa kecil yang memalukan tersebut, sehingga saat
hubungan seks menggunakan metode yang mempermalukan pasangannya.
• Mitchell (1988) berpendapat bahwa penyimpangan adalah aksi
penentangan terhadap figur keibuan internal yang terlalu mengendalikan
pasien, sehingga pasien melihat ekspresi seksual tersebut sebagai satu-
satunya cara untuk memperoleh kebebasan dan merasa lega setelah
memenuhi hasrat seksual mereka.
• Kohut (1977) mengatakan aktivitas parafilik adalah upaya untuk
mengembalikan integritas diri dan dapat membantu pasien untuk kembali
merasa hidup dan utuh ketika terancam oleh abandonment atau separasi.
• Miller (1985) mengatakan aktivitas parafilik juga dapat muncul ketika
terapis gagal berempati pada saat psikoterapi atau psikoanalisis.
MEMAHAMI PSIKODINAMIKA
• McDougall (1986) mengatakan kebanyakan aktivitas parafilik atau objek
seksual menjadi penghilang rasa kehampaan atau rasa ketakutan akan
kehilangan identitas diri.
• Goldberg (1995) percaya bahwa seksualisasi adalah usaha memperbaiki
kecacatan struktural dalam diri karena ketidakmampuan mengelola kondisi
emosional yang menyakitkan.
• Ogden (1996) mengatakan sebuah drama (terkait kehidupan seksnya)
dibuat dalam hidupnya untuk memberikan kesan palsu bahwa mereka
hidup dalam kendali diri mereka dan hidupnya tidak hampa.
• Parsons (2000) mengatakan banyak pasien melakukan aktivitas paraphilia
tanpa adanya keintiman dalam hubungan dikarenakan adanya pengalaman
berbahaya atau mematikan pada masa kanak-kanak saat menjalin
keintiman dengan seseorang, sehingga mereka menghabiskan hidupnya
untuk menghindari keintiman.
MEMAHAMI PSIKODINAMIKA
• Kaplan (1991) mengatakan paraphilia pada wanita lebih disebabkan oleh separasi,
abandonment, dan kehilangan.
• Abel et al. (1988) meneliti bahwa < 30% dari 561 laki-laki yang memiliki paraphilia
hanya memiliki satu jenis paraphilia.
• Lehne dan Money (2000) meneliti bahwa dalam 40 tahun, seseorag yang memiliki
paraphilia satu hal dapat berubah menjadi jenis paraphilia yang lain.
• Kernberg (1975) menemukan bahwa paraphilia ada kaitannya dengan kepribadian
seseorang:
• Kepribadian ambang umum ditemukan paraphilia yang lebih dari satu jenis.
• Kepribadian antisosial sering ditemukan paraphilia sadisme.
• Person (1986) mengatakan aktivitas paraphilia memiliki tujuan yang berbeda-
beda tergantung gangguannya:
• Pasien neurotik mungkin melakukan aktivitas paraphilia untuk memfasilitasi potensi genital.
• Pasien psikotik mungkin melakukan aktivitas paraphilia untuk mempertahankan dirinya tetap
dalam realita.
JENIS-JENIS PARAPHILIA
EKSHIBISIONISME
• Fenichel (1945) dan Freud (1953)
mengatakan bahwa dengan
menunjukkan alat kelaminnya ke
wanita asing, ekshibisionis
meyakinkan dirinya sendiri bahwa dia
tidak dikebiri.
• Stoller (1985) mengatakan aksi
ekshibisionisme biasanya diawali dari
dipermalukan oleh wanita, sehingga
ekshibisionis membalas dendamnya
dengan mengagetkan wanita asing.
• Mitchell (1988) berpendapat bahwa
ekshibisionis seringkali merasa bahwa
dirinya tidak membuat pengaruh
terhadap keluarganya, sehingga
harus melakukan sesuatu yang luar
biasa untuk diperhatikan.
VOYEURISM
• Fenichel (1945)
menghubungkan voyeurism
sebagai fiksasi pada masa kecil,
yaitu ketika seorang anak
menyaksikan atau mendengar
orangtuanya berhubungan
seks.
SADISME DAN MASOKISME
• Stoller (1991) menemukan
sebagian besar orang
sadomasokis yang menindik
tubuh mereka pernah
dihospitalisasi saat kecil dan
mendapatkan suntikan berkali-
kali untuk mengobati
penyakitnya.
• Fenichel (1945) yakin bahwa
masokis membuat
pengorbanan dengan
menerima hukuman yang lebih
ringan daripada dikebiri.
SADISME DAN MASOKISME
• Stolorow et al. (1988) melaporkan
pasien masokis merasa tidak eksis
dan tidak terkoneksi dengan
orang lain bila tidak merasakan
nyeri fisik dan kekerasan yang
ditimbulkan oleh orang lain.
• Stolorow et al. (1988) juga melihat
pasien-pasien masokis seringkali
menjalani seluruh hidupnya hanya
untuk memenuhi kebutuhan
orang tuanya, sehingga
pengalaman afektif dirinya sendiri
menjadi jauh dan tidak tersedia
karena telah dikorbankan untuk
melayani kedua orangtuanya.
SADISME DAN MASOKISME
Bondage/Discipline/Domination/Submission
(BDSM)
• Beberapa orang membentuk peraturan
untuk keamanan yang disetujui oleh
kedua belah pihak.
• Kebanyakan individu yang
mempraktekkan BDSM tidak meminta
pertolongan psikiater dan biasanya
mereka tidak akan mempermasalahkan
perilaku BDSMnya, melainkan lebih
fokus kepada masalah hubungannya.
• Lawrence dan Love-Crowell (2008)
mengatakan bahwa BDSM jarang
menjadi permasalahan utama dan
mendorong pasien untuk mengubah
perilaku BDSMnya dapat mengganggu
aliansi terapeutik atau bahkan
mengakhiri terapinya.
FETISHISME
• Greenacre (1979) mengatakan
fetishisme disebabkan adanya
gangguan pada sebelum fase
genital, yaitu interaksi traumatik yang
kronis pada beberapa bulan pertama
kehidupan.
• Greenacre (1979) mengatakan bahwa
masalah dengan ibu membuat sang
bayi membutuhkan sebuah fetish
yang keras, tidak berubah bentuk,
dan tahan lama untuk bisa
merasakan integritas tubuh.
• Kohut (1977) mengatakan rasa
ketidakberdayaan karena trauma
akan ketidaktersediaan ibunya pada
masa kecil, ia akan mempertahankan
kendali sepenuhnya terhadap sebuah
objek.
PEDOFILIA
• Murphy et al. (2014) mengatakan
tidak semua individu yang
melakukan kekerasan seksual
terhadap anak masuk ke dalam
kriteria DSM-5 untuk gangguan
pedofilia, dan tidak semua
individu dengan ketertarikan
seksual terhadap anak melakukan
kekerasan seksual.
• Fenichel (1945) dan Freud (1953)
mengakatakan seorang pedofil
melihat anak kecil sebagai
cerminan dirinya saat kecil,
menjadikan anak tersebut menjadi
objek narsistiknya.
PEDOFILIA
• Raymond et al. (1999)
menemukan 60% dari pedofilia
memiliki gangguan kepribadian,
20% memiliki gangguan
kepribadian narsistik, 22,5%
memiliki gangguan kepribadian
antisosial.
• Fagan et al. (2005) menemukan
bahwa pedofil seringkali
merupakan korban kekerasan
seksual di masa kecilnya.
PEDOFILIA
• Ganzarain dan Buchele (1990)
mengatakan pedofil yang inses
bersikap sangat kasar kepada
wanita dan seringkali berpikir
penis sebagai senjata yang
digunakan untuk membalas
dendam kepada wanita.
• Ganzarain dan Buchele (1990) juga
menemukan bahwa amarah yang
sangat kuat dapat menghasilkan
ereksi pada pedofil yang inses.
• Groth dan Birnbaum (1979) serta
McConaghy (1998) membedakan
pedofil menjadi terfiksasi atau
teregresi.
 PEDOFILIA
PEDOFILIA TERFIKSASI
• Muncul saat memasuki pubertas.
• Umumnya mengincar anak laki-
laki.
• Biasanya mengincar korban di luar
rumah.
• Korbannya cenderung banyak.
• Prognosisnya lebih buruk karena
umumnya fokus kepada anak laki-
laki.
PEDOFILIA TEREGRESI
• Muncul saat dewasa.
• Umumnya mengincar anak
perempuan.
• Biasanya berupa hubungan inses.
• Korbannya cenderung sangat
sedikit.
• Prognosisnya lebih baik karena
bisa tertarik pada wanita dewasa
juga.
PEDOFILIA
• Ahlmeyer et al. (2003)
menemukan bahwa pedofil
memiliki kelainan struktural
pada daerah otak yang
berkaitan dengan
perkembangan seksual.
• Schiltz et al. (2007) mengatakan
adanya penurunan volume
pada amygdala kanan dan
struktur-struktur di dekatnya.
TRANSVESTISME
• Fenichel (1945) mengatakan anak melihat
perbedaan jenis kelamin dengan ibunya dan
cemas akan kehilangan ibunya karena
perbedaan tersebut, dan ketika berpakaian
seperti wanita, mereka akan merasa aman
dari kehilangan sosok maternal dalam
dirinya.
• Person (1986) mengatakan bahwa pria
dengan transvestisme selalu heteroseksual.
• Brown (1986) mengatakan bahwa pria
dengan transvestisme jarang berobat ke
psikiater dan meyakini bahwa dirinya adalah
seorang laki-laki heteroseksual, walaupun
beberapa pasien dapat menjadi transeksual
pada usia pertengahan.
• Bower (2001) mengatakan komorbiditas
transeksualisme dengan transvestisme
sangat jarang.
TATALAKSANA
TATALAKSANA
• McDougall (1986) mengatakan pasien dengan paraphilia sangat sulit
diterapi karena kebanyakan adalah egosintonik.
• Reid (1989) mengatakan pasien yang tetap menjalani terapi ketika
masalah hukum sudah selesai memiliki prognosis yang lebih baik.
• Salah satu masalah terbesar pada gangguan paraphilia adalah respon
countertransference yang ditimbulkan mereka:
• Terapis akan merasa jijik, cemas, dan benci, serta secara impuls alamiah kita
ingin menghukum mereka, dengan menceramahi perilaku mereka dsb.
• Terapis akan menghindari paraphilia pasien dengan membicarakan hal lain
dan menghindari seluruh area tentang patologi seksual untuk menghindari
perasaan jijik dan benci.
• Beberapa terapis bisa muncul countertransference yang amat kuat sehingga
tidak dapat melaksanakan terapi yang efektif, terutama pada pasien pedofil.
TATALAKSANA
• Fedoroff (2010) menyebutkan ada dua tipe medikasi untuk menurunkan
testosterone:
• Antiandrogen
• Gonadotropin-releasing hormone partial agonists
• Berlin et al. (1995) serta Rosler dan Witztum (1998) mengatakan agen yang paling
sering digunakan adalah cyproterone acetate, Depo-Provera, Depo-Lupron, atau
triptorelin.
• Briken et al. (2001) mengatakan agen-agen tersebut memiliki efek samping yang
serius:
• Penurunan produksi sperma
• Hiperinsulinemia
• Kenaikan berat badan
• Benjolan pada dada
• Fenomena tromboemboli
• Supresi adrenal
• Karsinoma sel hepar
PSIKOTERAPI
• Psikoterapi suportif ekspresif individual merupakan terapi pilihan untuk
beberapa kasus paraphilia, dengan lebih menekankan pada ekspresifnya.
• Person (1986) mengatakan pasien dengan kepribadian yang baik akan
memiliki prognosis lebih baik daripada kepribadian yang ambang.
• Pasien yang memiliki motivasi, yang tidak menyenangi perilaku paraphilia,
dan yang penasaran akan asal usul paraphilia mereka cenderung memiliki
prognosis yang lebih baik.
• Goldberg (1995) menyarankan terapis harus mengetahui bahwa perilaku
paraphilia penting untuk kelangsungan emosional pasien dan melihatnya
sebagai sesuatu untuk dimengerti dan dikurangi.
• Jenis psikoterapi lain yang umum digunakan adalah:
• Psikoterapi dinamik kelompok
• Terapi marital
• Terapi keluarga
PSIKOTERAPI DINAMIK KELOMPOK
• Orang dengan paraphilia bila
diberi psikoterapi dinamik
individual biasanya muncul
masalah karena orang dengan
paraphilia jarang menganggap
paraphilia sebagai masalah.
• Psikoterapi dinamik kelompok
telah digunakan secara efektif,
terutama pada voyeurs dan
ekshibisionis.
• Rosen (1964) mengatakan 21
dari 24 pasien membaik setelah
6-36 bulan kemudian.
PSIKOTERAPI DINAMIK KELOMPOK
• Garanzain dan Buchele (1990)
serta Rappeport (1974)
mengatakan pelaku kekerasan
seksual, seperti pedofil, juga
bisa membaik dengan terapi ini.
• Garanzain dan Buchele (1990)
menemukan bahwa
mengeksklusi pedofil yang
sangat terganggu dapat
memfasilitasi identifikasi
subkelompok pedofil yang akan
merespon dengan baik
terhadap psikoterapi kelompok.
TERAPI MARITAL
• Kentsmith dan Eaton (1978)
mengatakan terapi marital dapat
membuat perasaan bersalah istri
mereda dan memberikan kesan
bahwa istri adalah bagian dari solusi,
bukan penyebab.
• Reid (1989) mengatakan paraphilia
adalah pengalihan diri dari masalah-
masalah di pernikahan.
• Seorang klinisi harus inovatif pada
kasus-kasus paraphilia:
• Istri mengantar suaminya yang
ekshibisionis ke mana saja untuk
membantu mengendalikan perilakunya.
• Istri memahami dan lebih toleran dengan
suaminya yang transvestisme akan terus
berperilaku seperti itu.
TERAPI KELUARGA
• Gelinas (1986) mengatakan sang
ibu yang menutup mata akan
bukti tentang adanya hubungan
seksual ayah-anak seringkali
karena kurang diperhatikan pada
masa kecilnya karena orang
tuanya sendiri sibuk merawat
kakek, nenek, atau saudaranya,
sehingga tingginya keinginan
untuk merawat orang lain, wanita
itu akan menikahi pria yang
sangat dependen.
• Gelinas (1986) menyarankan untuk
lebih fokus kepada kebutuhan
emosional sang ayah daripada
seksualitas atau paraphilianya.
HOSPITALISASI
• Pasien paraphilia yang paling mungkin dirawat inap adalah pedofil
dan ekshibisionis yang tidak dapat mengendalikan perilakunya.
• Banyak permasalahan countertransference yang dapat timbul selama
rawat inap:
• Pasien ekshibisionis mungkin akan berdiri telanjang bulat di ruangannya dan
pasien akan berpura-pura kaget dan malu ketika ada perawat yang masuk.
• Pasien pedofil mungkin akan menarik simpati dengan pasien lain.
• Pasien pedofil dengan kepribadian antisosial mungkin akan berbohong
sepanjang waktu rawat inap.
• Pasien pedofil lainnya mungkin akan meyakinkan staf rumah sakit bahwa dia
membaik selama perawatan, padahal secara diam-diam dia tidak merubah
dirinya.
REFERENSI
Gabbard, GO 2014, Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, 5th edn, American
Psychiatric Publishing, Washington.
Sadock, BJ, Sadock VA & Ruiz P 2017, Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of
Psychiatry, 10th edn, Wolters Kluwer, Philadelphia.
 TERIMA KASIH
MOHON BIMBINGANNYA