Clinical Science Session

Hari / tanggal: Selasa/ 08 September 2019

Journal Reading

Program Rehabilitasi Kognitif pada Skizofrenia:

Status Terkini dan Perspektif

Oleh:
Pilar Tomas, Inma Fuentes, Volker Roder and Juan Carlos Ruiz

Nama Dokter Muda : 1. Alya Binti Azmi

2. Zulfa Husnaida

Nama Perseptor : dr. Rini Gusya Liza, Sp.KJ

BAGIAN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2019
 Program Rehabilitasi Kognitif pada Skizofrenia:
Status Terkini dan Perspektif

ABSTRAK
Penelitian ini membahas tentang program rehabilitasi utama yang
dikembangkan untuk meningkatkan fungsi kognitif pasien dengan
diagnosis skizofrenia: menggambarkan tentang komponen utama dan
prosedur, terutama hasil yang relevan. Selain itu, juga membahas terkait
peningkatan fungsi sosial. Rehabilitasi kognitif saat ini umumnya
dimasukkan sebagai tatalaksana skizofrenia pada pasien dengan gangguan
kognitif atau defisit kognitif. Oleh karena itu, sangat penting untuk
mempunyai data empirik terkait efektivitas dari program ini, data yang
diperoleh tidak selalu tersedia dalam literatur saat ini
Kata kunci : skizofrenia, kognisi, cognitive training, rehabilitasi kognitif

1. Pendahuluan
Deskripsi dan studi mengenai gangguan kognitif pada skizofrenia
pertama kali terbentuk lebih dari seratus tahun yang lalu. Namun, saat ini
penyebab penurunan sebagian besar dari periode ini ditandai dengan
kesalahpahaman penyebab dari penurunan kognitif tersebut, serta
kurangnya jelas pemahaman tentang dampak disfungsi kognitif ini pada
pasien. Studi terbaru menunjukkan bahwa penurunan kognitif adalah inti
penting dari skizofrenia. Sebagai contoh, penelitian Fiovaranti et al.
( 2005), yang membahas mengenai defisit kognitif pada orang dewasa
dengan skizofrenia, diidentifikasi 1275 studi yang dilakukan di bidang ini
antara 1990 dan 2003 (lihat juga Heinrichs 2005 untuk pandangan yang
komprehensif dari bukti kuantitatif menunjukkan relevansi kognisi sebagai
bagian integral dari skizofrenia). Menunjukkan bahwa defisit tidak
disebabkan oleh aspek lain dari gangguan, tetapi oleh penyakit itu sendiri.
Bahkan, pada beberapa penelitian, disebutkan bahwa skizofrenia sebagian
besar gangguan dasarnya neurokognitif (An dreasen, Paradiso & O'Leary,
1998; Green & Nuechterlein, 1999; Elvevag & Goldberg, 2000; Saykin,
Shtasel, Gur, Kester, Mozley, & Stafiniak, 1994; Sharma & Harvey, 2000).
Meskipun defisit kognitif sudah dijelaskan ketika Kraepelin
menjelaskan penurunan kemampuan mental pasiennya, tapi saat ini
profesional telah diidentifikasi dan disepakati pada daerah yang terkena.
Pelaksanaan berbagai inisiatif di Amerika Serikat seperti MATRICS
project (Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in
Schizophrenia) telah membuat jelas bahwa masih ada masalah yang belum
diselesaikan: bagaimana meningkatkan kognisi. Selain, meningkatkan
fungsi kognisi dengan menemukan obat baru, profesional di bidang ini
juga mengkaji bagaimana meningkatkan perawatan psikologis difokuskan
pada rehabilitasi atau pelatihan kognitif untuk skizofrenia. Para
profesional yang terlibat dalam MATRICS project telah menyepakati
bahwa area kognitif yang terganggu pada pasien dengan skizofrenia:
Perhatian / Kewaspadaan; Kecepatan Pengolahan; Memori kerja;
Pembelajaran Verbal dan Memori; Pembelajaran Visual dan Memori;
Penalaran dan Problem Solving dan Kognisi Sosial (Kern, Hijau,
Nuechterlein & Deng, 2004; Marder & Fenton, 2004).
Dalam pertemuan ketiga dari proyek CNTRICS (Cognitive
Neuroscience Treatment Resarch to Improve Cognition in Schizophrenia),
disepakati (Barch, lebih berani, Carter, Poldrack & Robbins, 2009) bahwa
6 area atau domain kognitif yang terkena pada pasien skizofrenia:
persepsi, memori, perhatian, fungsi eksekutif, memori jangka panjang dan
kognisi sosial.
Namun penting untuk diketahui, defisit kognitif yang telah terbukti
memiliki hubungan yang konsisten dengan evolusi penyakit dalam jangka
panjang adalah sebagai berikut: memori, fungsi eksekutif dan perhatian
(Muñoz & Tirapu, 2001).
Dalam beberapa dekade terakhir bahasan mengenai fungsi kognitif
ini telah berkembang pesat, tampak dari jumlah makalah penelitian
empiris diterbitkan dalam beberapa tahun terakhir seperti Schizophrenia
Bulletin, Schizophrenia Research and Psychiatry Research, yang bertujuan
untuk menemukan bagian dari fungsi kognitif yang terkena, perjalanan
penyakit, akibat dan bagaimana hubungannya dengan faktor penyakit
(gejala, fungsi sosial, durasi, rawat inap, dll).
Begitu pula dalam beberapa dekade terakhir seluruh host program
telah dikembangkan untuk meningkatkan fungsi kognitif pada skizofrenia,
dan pelatihan kognisi telah menjadi komponen reguler dari program
pengobatan untuk pasien skizofrenia (BE- llack, Gold, & Buchanan, 1999;
Hijau, Kern, Braff, & Mintz, 2000).
Ulasan ini bertujuan untuk menggambarkan program intervensi
pokok saat ini yang tersedia di bidang ini dan untuk menyajikan data
empiris mengenai efisiensi dari program tersebut.
Dengan asumsi bahwa aktivasi luas dan intensif pada neural
processing system dapat merangsang pusat saraf (neural resource) untuk
meningkatkan fungsi mereka (neuroplastisitas), diharapkan aktivasi intens
dari sistem kognitif yang rusak pada pasien dengan skizofrenia akan
menyebabkan perbaikan fungsi secara umum dan permanen. Hal ini
merupakan dasar dari beberapa strategi pelatihan kognitif dikembangkan
(Wexler & Bell, 2005). Tiga strategi yang paling sering digunakan adalah
“Remediasi Kognitif”, “Rehabilitasi Kognitif” dan “Pelatihan Kognitif”
(Twamley, Jeste, & Bellack, 2003).
“Remediasi” menyiratkan pengobatan kuratif. Webster (1986)
mendefinisikan “rehabilitasi” sebagai kembali ke keadaan yang sehat atau
aktivitas normal sebelumnya. Dalam istilah medis, “rehabilitasi” diartikan
sebagai pemulihan fungsi ke tingkat premorbid atau normal atau
mendekati normal, berkaitan dengan operasi, kinerja dan pelaksanaan.
Gangguan perkembangan otak terkait dengan skizofrenia (Green &
Nuechterlein, 1999) sulit untuk mengidentifikasi tingkat premorbid fungsi
dan normal atau mendekati fungsi normal mungkin jarang. Dengan
demikian, “remediasi” dan “rehabilitasi” tampaknya tidak menjadi istilah
yang paling memuaskan. Istilah “habilitasi”, yang berarti mendidik atau
melatih orang cacat untuk meningkatkan fungsi sosial"(Taber, 1997)
mungkin lebih tepat. “Pelatihan” didefinisikan sebagai “suatu sistem
terorganisir pendidikan, instruksi atau disiplin” (Stedman, 1995) atau
“pengajaran, atau disiplin dimana kekuatan pikiran atau tubuh
dikembangkan” (Webster, 1986). Refleksi ini menggambarkan bahwa
istilah paling pas di bidang ini pekerjaan bisa jadi pelatihan kognitif.

Gambaran Program Pelatihan Kognitif

Program ini dapat diklasifikasikan ke dalam tiga kelompok sesuai
dengan pendekatan yang digunakan kepada pasien dan disebut sesuai
dengan literatur: program pelatihan untuk meningkatkan kognisi, program
rehabilitasi kompensasi dan program pelatihan menggunakan komputer.
Latihan program untuk meningkatkan kognisi
Tujuan dari intervensi ini adalah untuk meningkatkan / kenaikan /
“mengembalikan” fungsi kognitif. Program ini fokus pada eleminasi
kerusakan defisit yang mendasari, dengan tujuan belajar bagaimana
melakukan apa yang dilakukan sebelumnya, kurang lebih dengan cara
yang sama seperti sebelumnya. Pelatihan ini didasarkan pada tes
laboratorium yang dirancang untuk meningkatkan kemampuan khusus
dalam bidang-bidang seperti persepsi atau memori (Green, 2009).
Kelompok ini mencakup program-program berikut.
- Kognitif Remediation Therapy (CRT)
 Program ini dikembangkan oleh T. Wykes dan timnya berdasarkan
program asli dari Delahunty dan Morice (1996). Minat CRT telah tumbuh
besar dalam sepuluh tahun terakhir. CRT adalah istilah yang
menggambarkan berbagai metode pengajaran dengan keterampilan
“berpikir”, meskipun memiliki makna khusus bila berfokus pada
keterampilan-keterampilan kognitif mempengaruhi orang dengan
skizofrenia sampai batas yang lebih besar seperti memori dan perhatian
(Wykes & Van der Gaag, 2001). Ini juga memiliki daya prediksi yang
besar berkaitan dengan kemampuan pasien untuk berfungsi dalam
masyarakat.
Tujuan CRT meliputi: peningkatan kapasitas dan efisiensi fungsi
kognitif; mengajarkan skema fungsi kognitif global dan transferable untuk
membimbing respon; meningkatkan metakognisi; meningkatkan motivasi;
generalisasi keterampilan dan penggunaan dukungan sosial (Wykes, Jeste,
& Bellack, 2003).
Program ini terdiri dari tiga modul: Cognitive Shift Module,
Memory Module dan Planning Module. Bukti efisiensi dari program ini
bervatiasi dan tampaknya tergantung pada komponen spesifik dari
pelatihan yang digunakan dalam masing-masing kasus. Di Spanyol, CRT
telah digunakan oleh Penadés et al. ( 2006) dan mendapatkan hasil yang
memuaskan. Mungkin aplikasi terbesarnya terletak pada meningkatkan
keterampilan kognitif dan motivasi yang diperlukan untuk memperoleh
keterampilan lain yang memiliki relevansi fungsional yang lebih besar
dalam proses rehabilitasi pasien skizofrenia (De la Higuera &
Sagastagoitia, 2006).
The Newcastle Programs adalah nama projek yang diberikan
sebagai kontribusi dari Australia oleh Morice dan Delahunty (1996). Para
penulis ini memulai penelitian mereka dalam bidang rehabilitasi
neurokognitif pada tahun 1988 dan sejak itu telah meneliti tiga program
yang berbeda.
Program pertama yang mereka gunakan adalah versi modifikasi
dari Integrated Psychological Therapy for Schizophrenia (IPT) yang
mereka namakan The Modified Brenner Program. Program ini terdiri dari
empat modul berdasarkan IPT yang serupa (akan dijelaskan kemudian).
Program ini dilakukan dengan empat sesi mingguan yang berdurasi satu
jam selama dua minggu. Di sisi lain, anggota keluarga mengikuti program
psikoedukasi intervensi keluarga dengan materi audiovisual. Akhirnya,
anggota keluarga bersama-sama dengan pasien berpartisipasi dalam modul
IPT untuk resolusi masalah.
Program kedua disebut The Computer-Assisted Program. Program
ini didasarkan pada latihan komputer yang telah dirancang secara khusus
untuk melatih fungsi neurokognitif spesifik. Program ini merupakan
modifikasi dari program yang dikenal sebagai Bracy Cognitive
Rehabilitation, yang awalnya dirancang untuk pasien yang menderita
kerusakan otak yang disebabkan oleh trauma kranial. Program ini
berfokus pada fungsi atensi, perseptif dan penalaran.
Hasil yang diperoleh dalam kedua program (The Modified Brenner
Program dan The Computer-Assisted Program) menunjukkan perbaikan di
sebagian besar tes WAIS-R. Namun, pada aspek fungsi eksekutif,
meskipun terdapat perbaikan yang signifikan di Wisconsin Card Sorting
Test (WSCT) dan di Tower of London, hasil terus menunjukkan
penurunan dalam kapasitas perencanaan dan fleksibilitas kognitif.
Berdasarkan hasil tersebut, disimpulkan bahwa dibutuhkan program
tertentu untuk memperbaiki defisit fungsi eksekutif, terutama keterampilan
perencanaan dan fleksibilitas kognitif, yang kemudian disebut The
frontal/executive program.
 Program ini dibagi menjadi tiga modul: Cognitive Flexibility
Module, Working Memory Module and Planning Modul. Dengan program
terakhir ini peneliti menemukan hasil yang jelas lebih tinggi dari dua
program lain dalam aspek fungsi frontal-eksekutif.
Cognitive Enhancement Therapy (CET) oleh Hogarty dan Flesher
(1991a, 1999b) adalah prosedur terapi yang terdiri dari kegiatan-kegiatan
yang bertujuan untuk meningkatkan kemampuan kognitif pada fungsi
kognitif dasar, dengan intervensi yang telah dikembangkan untuk
meningkatkan sumber daya dalam aspek yang berhubungan dengan
kemampuan perseptif dan kognitif yang penting untuk fungsi sosial dan
penyesuaian umum penderita skizofrenia (Hogarty, Flescher, Ulrich et al.,
2004).
Konsep utama dari CET adalah bahwa tujuan utama dari intervensi
adalah untuk mencapai dua keterampilan dasar: pertama, ditekankan pada
aspek perseptif, yang bertujuan untuk menilai stimulus dan konteks sosial;
yang kedua, bersifat lebih kognitif, merangkul bentuk-bentuk pikiran
fleksibel yang memungkinkan adanya bermacam alternatif sebagai sumber
informasi (berpikir divergen), antisipasi kemungkinan konsekuensi dari
respon dan apresiasi terhadap pandangan orang lain. Untuk melakukan
latihan ini, diadakan penggantian penggunaan perangkat lunak komputer
seperti Modul Orientasi Remediasi dari Ben-Yishay, Piasetsky dan
Rattock (1987) yang digunakan untuk pasien dengan kerusakan otak
dengan program PSSCogReHab dari Bracy dengan IPT dari Roder et al.
( 2007).
CET adalah program yang ditujukan pada orang dengan
skizofrenia yang stabil dan bertujuan untuk meningkatkan kemampuan
neurokognitif dan kognisi sosial. Ini adalah teknik yang melampaui
rehabilitasi kognitif klasik, menangani area dan disabilitas fungsional yang
lebih luas. Potensi program ini luas. Sebagai contoh, program ini mulai
disesuaikan untuk mengobati pasien dengan psikosis episode pertama
(Miller & Mason, 2004), namun, sebagaimana disampaikan oleh peneliti
tersebut, program ini bukan format terapi yang dapat berlaku untuk semua
pasien. Inilah sebabnya mengapa intervensi ini dirancang untuk pasien
dengan tingkat intelektual tertentu (dengan IQ di atas 80) dan stabil secara
psikopatologi (De la Higuera & Sagastagoitia, 2006).
Attention Shaping adalah program yang didasarkan pada
pendekatan untuk memodifikasi perilaku, termasuk kognisi (Menditto,
Baldwin, O'Neal, & Beck, 1991; Spaulding, Badai, Goodrich, & Sullivan,
1986). “Shaping” melibatkan penguatan selektif terhadap aproksimasi
berturut-turut menuju perilaku yang diinginkan. Perilaku yang mirip
dengan apa yang dibutuhkan diperkuat; perilaku yang tidak pantas
diabaikan. Pada awalnya, pelatihan berfokus pada perilaku yang memiliki
probabilitas tinggi untuk ditampilkan dalam repertoar perilaku individu.
Setelah perilaku tersebut berhasil dipertahankan, kriteria untuk penguatan
berubah menjadi mendorong pasien untuk berperilaku lebih dekat ke
model akhir. Perilaku baru kemudian diperkuat secara selektif dari saat itu
dan langkah ini diulang sampai perilaku yang diinginkan tercapai.
Pembentukan perilaku memiliki prosedur metodologis yang sama
dengan program pelatihan lainnya seperti errorless leaning. Perbedaan
utamanya adalah bahwa dalam program ini, pelatihan tidak dirancang
untuk secara khusus mencegah kesalahan atau perilaku potensial yang
mungkin terjadi, sedangkan dalam errorless learning, pelatih mengambil
langkah-langkah aktif untuk mencegah hal tersebut.
Integrated Psychological Therapy for Schizophrenia (IPT)
( Brenner, Roder, Hodel, & Corrigan, 1994; Brenner, Hirsbrunner, &
Heimberg, 1996; Roder, Brenner, Kienzle, & Fuentes, 2007) mungkin
merupakan satu-satunya program pelatihan kognitif yang telah menarik
jumlah terbesar studi empiris terhadap efektivitas program ini (34). Kini
program ini telah dilakukan pada sekitar 1507 pasien, yang telah
memungkinkan penulis untuk melaksanakan meta-analisis (Müller &
Roder, 2008; Roder, Müller, Mueser, & Brenner, 2006; Müller & Roder,
2010), yang menemukan efek penting dari IPT dibandingkan dengan
kelompok kontrol yang berbeda. Sebuah tinjauan terhadap penelitian-
penelitian yang diterbitkan mengenai IPT di Spanyol telah dilakukan oleh
Fuentes, Jimeno, dan Cangas (2007). Program ini tidak hanya
mempengaruhi fungsi kognitif non-sosial, namun juga mengaplikasikan
beragam prosedur intervensi psikososial dalam proses pengobatan,
(Fuentes, García, Ruiz, Soler, & Roder, 2007) yang bertujuan untuk
mencapai bukti ekologis perubahan-perubahan tersebut.
Hal ini didasarkan pada premis teoretis bahwa ada hubungan erat
antara gangguan kognitif dasar yang muncul pada penyakit dan defisit
fungsional pada pasien.1-3 Gagasan implisit adalah bahwa mengatasi yang
pertama akan memungkinkan peningkatan yang lebih cepat dan lebih
dalam pada yang kedua. Ini dikelola untuk kelompok dan terdiri dari lima
sub-program: diferensiasi kognitif, persepsi sosial, komunikasi verbal,
keterampilan sosial dan pemecahan masalah antarpribadi. Program-
program ini disusun secara hierarkis untuk mencapai efektivitas optimal
dalam intervensi. Keterampilan dasar seperti konsentrasi, pembentukan
konsep, kemampuan abstrak, kemampuan persepsi dan ingatan perlu
dipraktikkan terlebih dahulu untuk memungkinkan pengembangan
selanjutnya dari bentuk perilaku sosial yang lebih kompleks.4-8
Kesimpulannya, program-program untuk meningkatkan kognisi
memiliki keuntungan karena pendek dan intensif, dan berhasil dalam
mencapai perbaikan dalam pelaksanaan tes neuropsikologis untuk fungsi
kognitif. Di sisi lain, program dalam kelompok ini yang bukan bagian dari
program rehabilitasi psikososial integral, misalnya dengan CRT, tidak
menunjukkan efek pada fungsi global atau pada psikopatologi. Ketika
intervensi itu integral, seperti dalam kasus IPT, memang ada bukti efek
positif dalam isitilah global dan tidak hanya pada tingkat kognitif. 9 Dalam
kelompok program ini, ada aspek yang perlu diperluas oleh studi empiris
seperti penilaian efektivitasnya ketika dilakukan secara individual
dibandingkan pada sekelompok pasien, seperti yang dilakukan pada
sebagian besar program.
Program Rehabilitasi Kompensasi
Tujun dari program ini adalah untuk mengatasi atau menghindari
defisit kognitif untuk meningkatkan aspek fungsi yang lebih luas dengan
memanfaatkan proses kognitif yang tidak terganggu atau dengan
memanfaatkan bantuan disekitarnya untuk melatih perilaku yang terkait. 10
Antara program yang dilakukan adalah sebagai berikut.
Errorless Learning (EL) adalah program pelatihan yang didasarkan
pada asumsi teoritis bahwa membuat kesalahan dapat secara negatif
mempengaruhi kelompok-kelompok tertentu dengan gangguan kognitif.11
Dua studi menunjukkan bahwa membuat kesalahan selama proses
pembelajaran terutama bermasalah untuk orang dengan skizofrenia. 12,13 Di
EL, tugas pelatihan dipecah menjadi komponen yang lebih kecil untuk
memulai pelatihan tugas yang lebih sederhana dan kemudian melanjutkan
dengan yang lebih kompleks. Selama pelatihan, berbagai metode
pengajaran digunakan dan diperkuat dengan instruksi untuk mencegah
kesalahan yang terjadi. Setiap komponen keterampilan dipelajari
berlebihan melalui pengulangan. Dalam EL, dua prosedur utama
digunakan: pencegahan kesalahan selama fase pembelajaran dan
otomatisasi pelaksanaan tugas yang sempurna.
Kern, Green, Mintz, dan Liberman (2003) menemukan bahwa
ketika melakukan tugas pekerjaan, defisit kognitif tidak muncul pada
pasien yang telah dilatih menggunakan metode EA, tetapi mereka muncul
pada mereka yang dilatih dengan cara konvensional. Hasil ini memberikan
bukti bahwa EA dapat, pada dasarnya, mengkompensasi defisit fungsi
kognitif pada orang dengan skizofrenia.14

Cognitive Adaptation Training(CAT) adalah pendekatan

kompensasi dengan menggunakan dukungan dan petunjuk lingkungan
seperti tanda, daftar periksa, kemasan obat yang mengkhawatirkan, dan
mendorong pengorganisasian barang-barang dan pengurutan rutinitas yang
tepat seperti memberikan pengobatan sendiri dan merawat diri sendiri di
rumah.15 Strategi perawatan didasarkan pada evaluasi komprehensif fungsi
kognitif, perilaku dan lingkungan. CAT berpusat pada premis bahwa
gangguan dalam fungsi eksekutif menyebabkan masalah dalam
mengembangkan perilaku yang sesuai dan bahkan mungkin
menghambatnya.
Secara keseluruhan, program kompensasi lebih mencegah
kesalahan yang terjadi selama proses pembelajaran dan mereka mencoba
melakukan tugas dengan sempurna (dengan memecahnya menjadi
langkah-langkah yang lebih kecil). Namun, mereka tidak berhasil dalam
mencapai tingkat kinerja premorbid. Program-program ini lebih ditujukan
untuk orang-orang dengan gangguan kognitif yang signifikan yang sulit
untuk dipulihkan dan kurang cocok untuk orang dengan penyakit baru-
baru ini yang lebih utuh.
Program Pelatihan Menggunakan Komputer
Penggunaan komputer dalam pelatihan / rehabilitasi untuk fungsi
kognitif memiliki sejarah yang relatif panjang dimulai dengan
pengembangan program untuk orang dengan kerusakan otak. Program-
program ini meningkatkan pelaksanaan tugas yang mereka praktikkan
tetapi ada sedikit bukti tentang kapasitas mereka secara general. Program
terutama berfokus pada pemusatan perhatian daripada yang memecahkan
masalah.
 Program komputer tampaknya memiliki kelebihan dibandingkan
metode yang menggunakan pensil dan kertas, seperti, misalnya, program
tersebut memungkinkan tingkat kesulitan diubah secara sistematis
berdasarkan kemampuan individu: memberikan ulasan langsung;
memungkinkan penggunaan berbagai metode penguatan dan ada
pemantauan proses pembelajaran. Namun ada juga kelemahan untuk
pasien dengan skizofrenia karena kurang atau tidak ada interaksi sosial
ketika program dijalankan secara individual. Program rehabilitasi
menggunakan komputer adalah seperti berikut:
Gradior, adalah sistem pelatihan kognitif yang dirancang oleh
yayasan INTRAS (Penelitian dan Perawatan dalam Kesehatan dan
Layanan Mental).16 Program ini memungkinkan interaksi langsung antara
pengguna dan komputer, yang mengelola evaluasi dan pelatihan
neurokognitif sesuai dengan beberapa parameter yang sebelumnya
ditetapkan oleh terapis. Ini ditujukan untuk orang dengan cedera otak,
demensia, gangguan neuropsikiatri dengan kerusakan otak dan penyakit
mental atau retardasi. Ini bertujuan untuk merehabilitasi fungsi-fungsi
seperti perhatian, persepsi, memori, orientasi, perhitungan dan bahasa.
Sejauh ini tidak ada studi yang dipublikasikan tentang keefektifan
program ini.
RehaCom adalah program komputer yang terdiri dari modul yang
berbeda dengan tingkat kesulitan yang berbeda dan dengan jumlah pilihan
yang cukup untuk memastikan bahwa pasien hanya bekerja dengan
keterampilan yang pada saat itu relevan baginya. 17 Selain itu memberikan
ulasan langsung untuk mendeteksi kesalahan dan mengembangkan
strategi. Antara modulnya adalah: perhatian dan konsentrasi, perhatian
terbagi, memori yang bekerja, operasi spasial, pemikiran logis,
kemampuan visuomotor/visuokonstruktif, dan lain-lain.
 Program ini telah menunjukkan hasil positif dalam fungsi kognitif,
dalam kemampuan untuk menyelesaikan masalah antarpribadi, dalam
otonomi dan gejala.18
The Neuropsychological Educational Approach to Rehabilitation
(NEAR) diciptakan oleh Medalia, Revheim dan Herlands (2002) dan
didasarkan pada teknik pelatihan yang secara intrinsik memotivasi,
dikembangkan dalam psikologi pendidikan dan dirancang untuk membuat
tugas-tugas menyenangkan dan menarik.19 Pelatihan termasuk
berpartisipasi dalam latihan kognitif dengan komputer di mana berbagai
keterampilan kognitif dilaksanakan dalam format kontekstual. Program ini
telah menunjukkan hasil yang baik.20-22
Secara keseluruhan, dapat dikatakan bahwa meskipun terdapat
keuntungan program pelatihan kognitif berbasis komputer misalnya
tingkat kesulitan pelatihan dapat disesuaikan dengan kemampuan pasien,
metode kerja ini memiliki keterbatasan. Dengan pasien mencari perawatan
sendiri, berarti mereka bekerja secara individu dan tidak dapat
memperoleh manfaat dari komponen “sosial” yang diperoleh dengan
bekerja dalam kelompok. Terdapat beberapa penelitian yang menunjukkan
keefektifan dan efeknya pada fungsi keseluruhan pasien.
Bukti Empiris Tentang Efektivitas Program Pelatihan Kognitif.
Pemilihan untuk menggunakan program pelatihan / rehabilitasi
kognitif spesifik harus didasarkan pada bukti efektivitas yang ada. Cara
untuk memastikan bukti ini valid adalah dengan menggunakan meta-
analisis. Studi analisis meta meninjau, mengintegrasikan, menganalisis
dan memungkinkan perbandingan antara hasil penelitian tentang
efektivitas berbagai perawatan dan mereka menghasilkan statistik, seperti
ukuran efek, yang mengukur "dampak" dari pengobatan tertentu.23,24
Dalam beberapa tahun terakhir, mudah untuk menemukan ulasan
yang berfokus pada "pelatihan kognitif dalam skizofrenia" dan, seperti
yang dapat dilihat pada tabel 1 di bawah, temuan ini "cukup" optimis.
Kelompok ulasan ini terdiri dari 154 studi yang dirancang untuk
mengevaluasi kemanjuran berbagai perawatan yang dijelaskan di atas.
Meskipun mereka berbeda dalam karakteristik sampel, dalam variabel
kognitif yang diukur dan dalam tes yang digunakan untuk menilai mereka,
secara keseluruhan, sebagian besar penelitian telah melaporkan
peningkatan terkait rehabilitasi pada neurokognisi. Lebih khusus, hasil
dari program berbasis komputer dalam banyak kasus mendorong untuk
meningkatkan fungsi kognitif, seperti halnya NEAR (mis. Medalia &
Freilich, 2008).25 Contoh dalam kelompok pendekatan peningkatan
kognisi yang telah menunjukkan peningkatan dalam neurokognisi
menggunakan CET dan CRT adalah studi Hogarty et al., (2004) dan
Wykes, Reeder, Corner, Williams, dan Everitt (1999).26,27 Dalam kasus
IPT, penulis mereka telah menguraikan meta-analisis mereka sendiri
tentang kemanjuran program itu. Yang dilakukan pada tahun 2006 (Roder,
Müller, Mueser & Brenner, 2006), termasuk 30 studi dengan partisipasi
1.393 pasien skizofrenia, memberikan dukungan untuk efektivitas IPT.28
Ketika dibandingkan dengan kondisi kontrol, efek IPT terbesar diperoleh
pada fungsi neurokognitif. Temuan untuk pendekatan kompensasi secara
konsisten positif meskipun jumlahnya sedikit. Kern, Green, Mitchell,
Kopelowithz, Mintz, dan Liberman (2005) menerapkan pembelajaran
tanpa kesalahan dalam studi berbasis laboratorium dan pengaturan
masyarakat.29 Hasil menunjukkan pelatihan belajar tanpa kesalahan lebih
unggul dari instruksi konvensional. Hasil dalam kasus CAT, program
remediasi kognitif kompensasi lain, dalam serangkaian studi acak
(misalnya Vellingan, Kern, & Gold, 2006) menunjukkan bahwa itu efektif
dalam meningkatkan kepatuhan terhadap pengobatan dan fungsi
masyarakat melalui pekerjaan yang dilakukan dalam fungsi eksekutif. 30
Secara praktis semua ulasan ini akhirnya merekomendasikan penelitian
lebih lanjut, dengan perbaikan metodologis, agar dapat terus menyediakan
data yang akan memungkinkan identifikasi yang lebih jelas dari
perawatan-perawatan yang benar-benar efektif.
Tabel 1 Review yang diterbitkan tentang “Rehabilitasi Kognitif pada Skizofrenia”
Review Jumlah Kesimpulan
Studi
26 "Rehabilitasi kognitif menghasilkan
McGurk et al., 2007 peningkatan moderat dalam kinerja
kognitif dan, ketika dikombinasikan
dengan rehabilitasi psikososial, itu juga
meningkatkan fungsi sehari-hari"
13 "Hasil menunjukkan bahwa seperangkat
Kurtz et al., 2007 strategi remediasi kognitif menghasilkan
peningkatan dalam ukuran memori kerja,
memori verbal dan fungsi eksekutif".
5 “rehabilitasi kognitif mengarah pada
Pfammatter et al., peningkatan jangka pendek dalam fungsi
2006 kognitif”

3 “(...) bukti berdasarkan efektivitasnya

Silverstein et al., tidak mengesankan ... tidak jelas apakah
2004 rehabilitasi kognitif layak dilakukan
mempertimbangkan biayanya dalam
waktu dan sumber daya ”.
12 "rehabilitasi kognitif dapat meningkatkan
Krabbendam et al., kinerja pada pasien dengan skizofrenia
2003 dan efek ini jelas dalam tugas yang
berbeda dengan yang dipraktekkan
selama program pelatihan".
 17 "pendekatan yang berbeda (pelatihan
Twamley et al., kognitif) baik dengan dan tanpa bantuan
2003 komputer memiliki komponen efektif
yang tampak menjanjikan dalam
meningkatkan kinerja kognitif".
4 "rehabilitasi kognitif tidak menunjukkan
Pilling et al., 2002 manfaat dalam perhatian, memori verbal
dan visual, perencanaan, fleksibilitas
kognitif dan kondisi mental".
9 “Tidak ada bukti konklusif bahwa
Suslow et al., 2001 pelatihan atensi efektif dalam
skizofrenia”.
18 Sehubungan dengan kinerja fungsi
Kurtz et al., 2001 eksekutif (...) dapat ditingkatkan pada
berbagai variabel (Wisconsin Card
Sorting Test) (...) berkenaan dengan
perhatian, pemindaian serial dapat
ditingkatkan (...) bukti beragam (...)
sehubungan dengan perhatian
berkelanjutan ... "

Kesimpulan
Ada konsensus luas bahwa kemampuan kognitif mempengaruhi
kualitas hidup dan kondisi kehidupan sehari-hari pasien dan
penyesuaiannya. Ini juga lebih persisten dari waktu ke waktu daripada
gejala positif, lebih resisten terhadap pengobatan konvensional dan
merupakan indikator dan prediktor hasil fungsional yang lebih baik.31
Akibatnya, literatur yang berhubungan dengan topik menunjukkan
bahwa pengembangan dan penggunaan program pelatihan kognitif telah
menjadi komponen kunci dalam strategi mengobati penyakit, terutama
karena hal-hal berikut:
a) Ada banyak penelitian yang menunjukkan bahwa defisit kognitif
adalah indikator yang baik untuk diagnosis klinis.32,33
b) Ada hubungan antara ukuran fungsi sosial, fungsi kerja dan
kemampuan untuk hidup mandiri dengan kinerja kognitif.34,35
c) Telah terbukti bahwa defisit kognitif dapat mengganggu dan
mengurangi hasil berbagai program intervensi psikososial seperti
pelatihan keterampilan sosial, rehabilitasi pekerjaan dan terapi
kognitif untuk gejala persisten dalam skizofrenia.36

Sebagai kesimpulan, tampak jelas bahwa ada minat yang cukup

besar pada bagian peneliti dan klinik dalam mendapatkan wawasan yang
lebih dalam dan terperinci tentang masing-masing aspek terkait dengan
gangguan kognitif yang menyertai skizofrenia dan dampak penurunan ini,
pada gilirannya, pada fungsi sosial. . Sebagai konsekuensi logis, banyak
program intervensi sedang dirancang, dipekerjakan dan dievaluasi,
meskipun dari berbagai titik awal teoritis yang berbeda, dengan tujuan
meningkatkan kognisi dalam skizofrenia dan, dengan perluasan, fungsi
sosial. Namun, banyak program masih memiliki masalah penting yang
belum terselesaikan di mana lebih banyak penelitian diperlukan. Misalnya,
evaluasi efektivitas dalam istilah global tetapi juga evaluasi spesifik dari
setiap komponen fungsi kognitif serta mengidentifikasi "bahan aktif" atau
komponen program yang paling berkontribusi pada efektivitas.
Pada saat yang sama perlu diingat rekomendasi seperti yang dari
Medalia dan Richarson (2005), atau yang dari Velligan, Kern, dan Gold
(2006) yang menunjukkan serangkaian faktor yang berkontribusi terhadap
peningkatan kognitif ketika datang untuk memulai intervensi: gangguan
dasar pasien, motivasi intrinsik, gaya kerja, faktor-faktor yang
berhubungan dengan penyakit, profil gejala, jenis obat, intensitas
perawatan, pelatihan terapis dan hubungan antara pelatihan dan
karakteristik pasien.22,30
 DAFTAR PUSTAKA

1. Brenner HD (1989). Die Therapie basaler psychischer

Dysfunktionenaus systemischer Sicht. In W Böker & HD Brenner
(Eds.), Schizophrenie als systemische störung (pp.170-188). Bern:
Huber.

2. Brenner HD, Hodel B, Roder V, & Corrigan PW (1992). Treatment

of cognitive dysfunctions and behavioural deficits in
schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 18, 21-23.

3. Brenner HD, Roder V, Hodel B, & Corrigan P (1994). Integrated

Psychological Therapy for Schizophrenic Patients. Toronto:
Hogrefe and Huber.

4. Brenner HD (1986). Zur Bedeutung von Basissstörungen für

Behandlung und Rehabilitation. In W Böker & HD Brenner (Eds.),
Bewältigung der Schizophrenie (pp.142-157). Bern: Huber.

5. George L & Neufeld RWJ (1985). Cognition and symptomatology

in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 11, 264-285.

6. Hemsley DR (1977). What have cognitive deficits to do with

schizophrenic symptoms? British Journal of Psychiatry, 130, 167-
173.

7. Liberman RP (1982). Assessment of social skills. Schizophrenia

Bulletin, 8, 62-84.

8. Neale JM, Oltmanns TF, & Harvey PD (1985). The need to relate
cognitive deficits to specific behavioural referents of
schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 11, 286-290.

9. Roder V, Brenner HD, Kienzle N, & Fuentes I (2007). Terapia

Psicológica Integrada para la Esquizofrenia IPT. Granada:
Alboran.
10. Green MF (2009). New possibilities in cognition enhancement for
schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 166, 749-752.

11. Terrace H (1963). Errorless transfer of a discrimination across two

continua. Journal of Experimental Analysis of Behaviour, 6, 223-
232.

12. O’Carroll RE, Russell HH, Lawrie SM, & Johnstone EC (1999).
Errorless learning and the cognitive rehabilitation of memory-
impaired schizophrenia patients. Psychological Medicine, 29, 105-
112.

13. Pope JW & Kern RS (2006). An “erroful” learning deficit in

schizophrenia? Journal of Clinical and Experimental
Neuropsychology, 28, 101-110.

14. Kern RS, Green MF, Mintz J, & Liberman RP (2003). Does
“errorless learning” compensate for neurocognitive impairments en
the word rehabilitation of persons with schizophrenia?
Psychological Medicine, 33, 433-442.

15. Velligan DI, Mahurin RK, True JE, Lefton RS, & Flores CV
(1996). Preliminary evaluation of cognitive adaptation training to
compensate for cognitive deficit in schizophrenia. American
Psychiatric Association, 47, 415-417.

16. Franco MA, Orihuela T, Bueno Y, & Cid T (2000). Programa

GRADIOR Programa de evaluación y rehabilitación cognitiva por
ordenador. Valladolid: Intras.

17. Schuhfried G (1996). RehaCom. Madrid: TEA.

18. Cochet A, Saoud M, Gabriele S, Broallier,V, El Asmar C, Daléry J,

& D’Amato T (2006). Impact de la remédiation cognitive dans la
schizophrénie sur les stratégies de résolution de problèmes et
l’autonomie sociale: Utilisation du logiciel REHACOM.
L’Encéphale: Revue de Psychiatrie Clinique Biologique et
Thérapeutique, 32, 189-195.
19. Medalia A, Revheim N, & Herlands T (2002). Remediation of
Cognitive Deficits in Psychiatric Outpatients: A Clinician’s
Manual. New York: Montefiore Medical Center Press.

20. Choi J & Medalia M (2005). Factors associated with a positive

response to cognitive remediation in a community psychiatric
sample. Psychiatric Services, 56, 602-604.

21. Medalia A & Lim R (2004). Treatment of Cognitive Dysfunction in

Psychiatric Disorders. Journal of Psychiatric Practice, 10, 17-25.

22. Medalia A & Richardson R (2005). What Predicts a Good

Response to Cognitive Remediation Interventions? Schizophrenia
Bulletin, 31, 942-953.

23. Botella J & Gambara H (2006). Doing and reporting a meta-

analysis. International Journal of Clinical and Health Psychology,
6, 425-440.

24. Rosenthal R & DiMatteo MR (2001). Meta-analysis: Recent

developments in quantitative methods for literature reviews.
Annual Review of Psychology, 52, 59-82.
25. Medalia A & Freilich B (2008). The Neuropsychological
Educational Approach to Cognitive Remediation (NEAR). model:
Practice principles and outcome studies. American Journal of
Psychiatric Rehabilitation, 11, 123-143.

26. Hogarty GE, Flesher S, Ulrich R, Carter M, Green D, Pogue-Geile

M, Kechavan M, Cooley S, DiBarry L, Garrett A, Parepally H, &
Zoretich R (2004). Cognitive Enhancement Therapy for Schizo-
phrenia. Archives of General Psychiatric, 61, 866-876.

27. Wykes T, Reeder C, Corner J, Williams C, & Everitt B (1999). The

effects of neurocognitive remediation on executive processing in
patients with schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 25, 291-308.

28. Roder V, Müller DR, Mueser KT, & Brenner HD (2006).

Integrated Psychological Therapy (IPT). for Schizophrenia: Is It
Effective? Schizophrenia Bulletin, 32, Suppl 1, S81-S93.
29. Kern RS, Green MF, Mitchell S, Kopelowithz AJ, Mintz J, &
Liberman RP (2005). Extensions of errorless learning for social
problem-solving deficits in schizophrenia. American Journal of
Psychiatry, 162, 513-519

30. Velligan DI, Kern RS, & Gold JM (2006). Cognitive Rehabilitation
for schizophrenia and the putative role of motivation and
expectancies. Schizophrenia Bulletin, 32, 474-485.

31. Green MF (1996). What are the functional consequences of

neurocognitive deficits in schizophrenia? American Journal of
Psychiatry, 149, 62-67.

32. Moritz S & Woodward TS (2007). Metacognitive training in

schizophrenia: From basic research to knowledge translation and
intervention. Current Opinion on Psychiatry, 20, 619-625.

33. Reeder C, Newton E, Frangous S, & Wykes T (2004). Which

executive skills should we target to affect social functioning and
symptom change? A study of a cognitive remediation therapy
program. Schizofrenia Bulletin, 30, 87-100.

34. McGurk SR, MuesserKT, & Pascaris A (2005). Cognitive training

and supported employment for persons with severe mental illness:
One-year results from a randomized controlled trial. Schizophrenia
Bulletin, 31, 898-909.

35. Reeder C, Smedley N, Butt K, Bogner D, & Wykes T (2006).

Cognitive predictors of social functioning improvements following
cognitive remediation for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin,
32 Suppl 1, S123-S131.

36. Bell M & Berson G (2001). Work rehabilitation in schizophrenia:

does cognitive impairment limit improvement? Schizophrenia
Bulletin, 27, 269-279.