Psikoterapi tambahan untuk Bipolar Disorder Pengaruh Mengubah Pengobatan Modalitas

Analisa : Psikoterapi tambahan untuk pasien bipolar disorder yang berpengaruh terhadap terapi modalitas. Dalam jurnal ini, penulis melakukan uji coba seccara acak Abstrack Dalam, uji coba terkontrol secara acak, penulis mempelajari suatu ajuvan, individu psikoterapi, terapi ritme interpersonal dan sosial (IPSRT) untuk gangguan bipolar. Setelah menstabilkan peserta dengan episode farmakoterapi yang tepat dan baik IPSRT atau manajemen klinis intensif (CM), peserta dipindahkan ke IPSRT atau CM dalam hubungannya dengan farmakoterapi selama 2 tahun pengobatan pencegahan. Awal hasil (n = 82) menunjukkan bahwa mengubah tugas pengobatan peserta di masuk ke fase pencegahan berhubungan dengan risiko kekambuhan. Peserta yang tersisa di sama pengobatan untuk fase akut dan pencegahan memiliki tingkat lebih rendah kekambuhan (<20% vs > 40%) dan tingkat simtomatologi selama 52 minggu berikutnya dibandingkan dipindahkan ke modalitas alternatif. Temuan ini, konsisten dengan filosofi penulis ' bahwa bipolar pasien manfaat dari rutinitas yang stabil, menunjukkan bahwa gangguan dalam rencana perawatan psikososial berkontribusi terhadap hasil yang lebih buruk. Karya ini didukung oleh Institut Nasional Kesehatan Mental Hibah MH-29.618 dan MH-30.915 dan Yayasan Pusat Stanley untuk Pengobatan Inovatif Bipolar Disorder. Korespondensi dapat dialamatkan kepada Ellen Frank, Western Psychiatric Institute dan Klinik, University of Pittsburgh Medical School, 3811 O'Hara Street, Pittsburgh, Pennsylvania, 15213.

Karya ini didukung oleh Institut Nasional Kesehatan Mental Hibah MH-29.618 dan MH-30.915 dan Yayasan Pusat Stanley untuk Pengobatan Inovatif Bipolar Disorder. Korespondensi dapat dialamatkan kepada Ellen Frank, Western Psychiatric Institute dan Klinik, University of Pittsburgh Medical School, 3811 O'Hara Street, Pittsburgh, Pennsylvania, 15213. Surat elektronik dapat dikirim ke franke@msx.upmc.edu

Sebelum ketersediaan lithium karbonat, psikoterapi adalah, ipso facto, landasan pengobatan untuk gangguan bipolar. Praktisi awal mengakui kesulitan melakukan psikoterapi berorientasi wawasan dengan populasi pasien (lih. Fromm-Reichmann, 1949), namun pengobatan alternatif ( misalnya , neuroleptik , obat penenang , terapi electroconvulsive ) terbatas dan umumnya tidak memadai . Perkembangan lithium sebagai pengobatan khusus untuk gangguan bipolar di 1950 diantar di era harapan . Meluasnya penggunaan farmakoterapi , data baru tentang genetika penyakit, dan sebelum psikoterapi kegagalan berkontribusi pada medikalisasi gangguan dan seiring pergeseran dalam pengobatan dan fokus penelitian dari masalah psikologis yang sulit dihadapi pasien untuk pengobatan diduga setuju proses biologis ( Scott , 1995) . lithium adalah keliru digembar-gemborkan sebagai " obat " untuk gangguan ( Kupfer & Frank , 1997 ) . Uji klinis awal mendokumentasikan kemanjuran profilaksis lithium ( Baastrup , Poulsen , Schou , Thomsen , & Amdisen , 1970; Prien , Caffey , & Klett , 1973 ) , sehingga menimbulkan harapan yang semestinya dari kapasitas baterai lithium untuk mencegah kekambuhan pada populasi ini ( Schou , 1997) . Tubuh yang baru dan berkembang sastra, bagaimanapun, menggarisbawahi keterbatasan lithium sebagai terapi pemeliharaan . baik respon lithium profilaksis selama 2 tahun telah diperkirakan dari 33% ( Prien et al . , 1984) sampai 36 % ( Gelenberg et al . , 1989) dalam uji klinis yang ketat . Dalam sebuah studi naturalistik tindak lanjut , sekitar 60% dari peserta terus mengalami gangguan fungsi psikososial 4 tahun setelah episode indeks ( Goldberg , Harrow , & Grossman , 1995) . Coryell et al . ( 1993) mengamati bahwa , bagi banyak pasien

bipolar , gangguan psikososial beberapa bertahan pada 5 tahun tindak lanjut , meskipun remisi gejala klinis. Para ahli memperdebatkan penurunan jelas dalam keberhasilan lithium lebih dari 4 dekade . beberapa peneliti atribut kegagalan lithium kepatuhan memadai , dosis , dan pendidikan di " sembarangan dipilih " pasien ( Schou , 1997) . Lainnya menunjukkan bahwa sampel pasien lebih heterogen ( Gershon & Soares , 1997) , peningkatan penyalahgunaan zat komorbiditas ( Brady & Sonne , 1995) , dan pengobatan lithium dari buruk negara responsif seperti dysphoric mania atau bersepeda cepat ( Keller , 1988) berkontribusi terhadap kesan hasil lithium kurang menguntungkan . Terlepas dari etiologi , seorang 1994 Institut Nasional Lokakarya Kesehatan Mental pada gangguan bipolar menyimpulkan bahwa " jelas bahwa farmakoterapi saja tidak memenuhi kebutuhan banyak pasien bipolar . Bahkan dengan perawatan obat yang memadai , banyak pasien gagal menunjukkan pemulihan penuh dari episode akut dan menampilkan gejala dan fungsional defisit selama periode interepisode " ( Prien & Rush , 1996, hal . 217 ) . perawatan psikososial yang meningkatkan farmakoterapi , mengatasi gejala sisa psikologis yang kompleks dari gangguan ini berulang , dan meningkatkan kepatuhan pengobatan pada akhirnya dapat mengurangi hasil yang mengecewakan dijelaskan dengan lithium profilaksis saja ( Goodwin & Jamison , 1990) . Scott ( 1995) , Roth dan Fonagy ( 1996) , dan Miklowitz dan Frank (1999 ) baru-baru ini terakhir Hasil data pada pendekatan psikoterapi untuk gangguan bipolar . Semua menyimpulkan bahwa meskipun metodologis studi pengobatan suara jarang , bukti menunjukkan bahwa psikososial intervensi bermanfaat bagi pasien bipolar . Dijelaskan pendekatan pengobatan termasuk terapi keluarga ( misalnya , Clarkin et al , 1990; . Miklowitz & Goldstein , 1990) , terapi kelompok ( misalnya , Cerbone , Mayo , Cuthbertson , & O'Connell , 1992; Van Gent & Zwart , 1994) , dan terapi individu . Dalam terakhir kategori , literatur meliputi satu rangkaian kasus dari 24 pasien yang diobati dengan psychodynamically psikoterapi individu yang berorientasi ( Benson , 1975) dan uji coba, acak terkontrol singkat ( 6 - sesi ) kursus terapi kognitif dikembangkan untuk meningkatkan kepatuhan terhadap pengobatan ( Cochran , 1984) . Seperti dijelaskan di bawah ini , kelompok kami telah mengembangkan terapi ritme interpersonal dan sosial ( IPSRT ; Frank et al . , 1994) , seorang psikoterapi individu interpersonal fokus yang menggabungkan perilaku dan intervensi lingkungan untuk membantu menstabilkan penyimpangan dari siklus tidur-bangun yang diduga terlibat dalam genesis episode bipolar .

IPSRT dibangun di atas prinsip-prinsip terapi antarpribadi ( IPT ) yang dikembangkan oleh Klerman , Weissman , Rounsaville , & Chevron ( 1984) , sangat dipengaruhi oleh Goodwin dan Jamison ( 1990) " ketidakstabilan " model penyakit bipolar , dan dibentuk oleh teori-teori kita sendiri tentang peran sosial dan lingkungan " Zeitstrers " ( pengganggu waktu) dalam pengembangan episode afektif ( Ehlers , Kupfer , Frank , & Monk , 1993) . Model Goodwin dan Jamison memprediksi tiga rute kemungkinan kekambuhan pada bipolar pasien mempertahankan pada obat : ( a) peristiwa kehidupan yang penuh stres , ( b ) gangguan irama sosial , dan ( c ) ketidakpatuhan obat . IPSRT menargetkan masing-masing jalur potensial terhadap penyakit . Dalam IPSRT , seperti IPT tradisional, pasien diajarkan untuk mengenali hubungan antara suasana hati dan kehidupan acara . Salah satu dari empat bidang masalah IPT mungkin ( kesedihan , transisi peran interpersonal, peran sengketa , atau defisit antarpribadi ) diidentifikasi sebagai fokus pengobatan, dan strategi yang digariskan oleh Klerman et al . ( 1984) digunakan untuk membantu pasien mengatasi masalah interpersonal mereka. Sesuai Goodwin dan Jamison ( 1990 ) model dan zeitgeber hipotesis sosial , fokus IPT pada suasana hati dan kehidupan peristiwa adalah diperkuat di IPSRT untuk memasukkan perhatian yang seksama terhadap efek mengganggu yang antarpribadi kesulitan dapat memiliki rutinitas sehari-hari dan gangguan suasana hati berikutnya yang dihasilkan dari ini perubahan . The Rhythm Sosial Metric ( SRM , . Monk et al , 1990) , suatu bentuk laporan diri untuk merekam setiap hari kegiatan , merupakan bagian integral dari IPSRT . Bekerja dari SRM , pasien belajar untuk memantau rutinitas dan berusaha untuk keteraturan gaya hidup ( Frank et al . , 1997) . Psikoedukasi membantu pasien belajar tentang bipolar gangguan dan obat mereka , sehingga mengurangi penolakan dan meningkatkan kepatuhan terhadap rejimen pharmacotherapeutic . Sesi pendidikan keluarga tambahan membantu dengan proses ini . mungkin lebih penting , pasien diberi sebuah forum afektif bermakna di mana untuk mengeksplorasi perasaan tentang kedua kebutuhan untuk pengobatan dan dampak penyakit pada kualitas hidup mereka atau diharapkan lintasan hidup. Singkatnya , IPSRT dirancang untuk membantu pasien memaksimalkan keteraturan rutinitas sehari-hari , patuh pada rejimen pengobatan, lebih baik mengelola gejala afektif , dan menyelesaikan masalah interpersonal yang berhubungan dengan onset dan ketekunan dari sebuah episode afektif . Laporan ini menyajikan temuan-temuan awal dari yang sedang berlangsung , uji coba secara acak membandingkan dengan IPSRT manajemen klinis intensif sebagai pengobatan tambahan untuk perawatan gangguan bipolar . Penelitian ini dirancang untuk menguji khasiat

relatif manajemen IPSRT dan klinis sebagai terapi pemeliharaan gangguan bipolar . Segera setelah studi dimulai , namun, kami mengamati kerusakan pada banyak pasien yang, dengan desain penelitian, perawatan psikososial berubah setelah mereka telah stabil . pasien yang psikoterapi tidak berubah tampaknya tarif lebih baik . Sesuai dengan pengamatan sebelumnya yang berubah dapat memicu episode bipolar ( Goodwin & Jamison , 1990) , kita hipotesis bahwa perubahan perawatan psikososial adalah merugikan bagi pasien bipolar .

metode Desain studi The Terapi Pemeliharaan di Bipolar Disorder protokol adalah uji klinis acak yang sedang berlangsung yang dilakukan di University of Pittsburgh menguji kemanjuran IPSRT sebagai perawatan adjunctive pengobatan untuk bipolar disorder 1 . Peserta terdaftar dalam protokol selama afektif akut episode ( lihat di bawah ) dan secara acak ditugaskan untuk pengobatan fase akut dengan baik IPSRT atau intensif manajemen klinis ( CM ) . Peserta ditugaskan untuk baik IPSRT atau CM untuk pencegahan pengobatan. Protokol farmakoterapi dimulai dengan lithium , tapi neuroleptik , benzodiazepin , antidepresan , dan stabilisator suasana hati lain dapat digunakan sebagai alternatif atau adjunctively menurut tertentu algoritma yang tersedia dari penulis berdasarkan permintaan . Umumnya , dalam fase akut pengobatan , pasien dimulai pada penstabil mood saja . Monoterapi Lithium didorong , tetapi pasien yang tidak menanggapi lithium , tidak bisa mentolerir lithium , atau riwayat medis yang menghalangi lithium mungkin diberikan natrium divalproex atau carbamazepine . Perphenazine , olanzapine , dan lorazepam digunakan adjunctively untuk mengelola gejala manik . Phenelzine atau paroxetine dapat ditambahkan jika depresi gejala tidak menanggapi tingkat terapeutik penstabil mood . Setelah pasien stabil , semua obat kecuali penstabil mood ditarik perlahan-lahan dalam persiapan untuk memasuki fase pencegahan pengobatan . Jika individu tidak bisa mentolerir monoterapi dengan penstabil mood , mereka memasuki fase pencegahan pada kombinasi obat yang menyebabkan stabilisasi . Farmakoterapi tetap tidak berubah dari sudut penugasan ke depan . ketika prodromal gejala mania diamati , neuroleptik dapat digunakan sebagai " penyelamat " obat untuk periode terbatas pada 5 hari . Prodromal gejala depresi tidak diperlakukan farmakologi . Pedoman

farmakoterapi yang konstan di kedua kondisi pengobatan. Setelah pasien mencapai remisi stabil pada rejimen pengobatan konstan selama 4 minggu (a rata-rata dihitung dari versi 17 -item dari Hamilton Rating Scale for Depression [ HRSD ; Hamilton, 1960] dan Bech - Rafaelson Skala Mania [ Bech , Bolwig , Kramp , & Rafaelson , 1979 ] ) , dia atau dia dipindahkan ke baik CM atau IPSRT untuk tahap pencegahan . Pasien terus melihat terapis yang sama , terlepas dari penugasan pengobatan. Pengobatan pencegahan terdiri dari dua mingguan sesi selama 12 minggu diikuti dengan sesi bulanan untuk 2 tahun . Karena peserta secara acak ditugaskan baik di awal dan pencegahan tahap , empat kombinasi pengobatan yang mungkin muncul : ( a) IPSRT akut diikuti oleh IPSRT pencegahan ( IPSRT / IPSRT ) , (b ) IPSRT akut diikuti oleh CM pencegahan ( IPSRT / GT ) , (c ) CM akut diikuti oleh CM pencegahan ( GT / GT ) , dan ( d ) CM akut diikuti oleh IPSRT pencegahan ( GT / IPSRT ) .

peserta Peserta yang memenuhi syarat untuk dimasukkan dalam penelitian ini adalah antara usia 21 dan 65 , bertemu Jadwal Gangguan Afektif dan kriteria Skizofrenia ( Endicott & Spitzer , 1978 ) dan Penelitian Diagnostik Kriteria ( RDC , Spitzer , Endicott , & Robins , 1978 ) untuk bipolar 1 gangguan , dan di tengah-tengah di Setidaknya ketiga episode afektif diskrit mereka. Offset dari episode sebelumnya paling proksimal harus telah terjadi kurang dari 5 tahun sebelum terjadinya episode indeks , dan episode saat ini harus memenuhi kriteria keparahan ( HRSD - 17 > = 15 atau Bech - Rafaelson > = 15 ) . Kriteria eksklusi meliputi saat bersepeda cepat ( > = 4 episode afektif per tahun) , obat kronis atau penyalahgunaan alkohol ( kecuali terbatas episode afektif ) , kehamilan , dan signifikan penyakit medis yang akan menghalangi protocol farmakoterapi . Peserta yang memenuhi kriteria untuk skizofrenia , gangguan kepribadian borderline , atau gangguan kepribadian antisosial juga dikeluarkan dari penelitian . Namun, kami sertakan dalam sampel ini 12 peserta yang tidak memenuhi kriteria inklusi / eksklusi penuh ( 4 hanya satu episode mania , 2, tanpa pengobatan sebelumnya , tidak memiliki periode yang jelas remisi , 2 diperlakukan awalnya dengan obat selain lithium , 1 memenuhi kriteria untuk bersepeda cepat , 1 memenuhi kriteria untuk skizoafektif gangguan , dan 2 memiliki episode terakhir> 5 tahun yang lalu ) . Ke-12 peserta

diacak secara terpisah pada awal penelitian tetapi sebaliknya tunduk pada semua persyaratan protokol . Setelah memberikan ditulis , informed consent , peserta secara acak ditugaskan untuk pengobatan seperti yang dijelaskan atas. Analisis ini mencakup 82 peserta yang memasuki tahap pencegahan pengobatan pada 1 Oktober 1997 . Kelompok ini mewakili 65 % (82/ 126) dari semua peserta terdaftar dalam studi pada 1 Oktober 1997 . Sisa 44 peserta telah baik keluar , berada di fase awal untuk < 12 minggu , atau terlalu gejala telah memasuki pengobatan pencegahan dengan cut-off date . 82 peserta merata di empat kondisi pengobatan yang mungkin : IPSRT / IPSRT ( n = 18 ) ; IPSRT / CM ( n = 25 ) ; CM / GT ( n = 22 ) , dan CM / IPSRT ( n = 17 ) .

Treatments IPSRT. IPSRT telah dijelaskan secara rinci dalam laporan sebelumnya ( Frank et al . , 1994 ) . Secara singkat , IPSRT adalah psikoterapi manual berbasis berfokus pada ( a) hubungan antara mood dan aktivitas kehidupan , ( b) pentingnya menjaga ritme harian biasa, seperti yang dijelaskan oleh SRM (c ) identifikasi dan pengelolaan precipitants potensi ritme disregulasi , dengan perhatian khusus pada antarpribadi pemicu , ( d ) fasilitasi meratapi diri yang sehat hilang , dan ( e ) identifikasi dan pengelolaan gejala afektif . Sikap terapis hangat , mendukung , dan aktif . Pengobatan dibagi menjadi empat tahap . Pada tahap awal , dilakukan selama 4-5 sesi mingguan, terapis mengumpulkan riwayat kejiwaan dan kesehatan menyeluruh , diagnosis pasien dengan bipolar gangguan , melakukan suatu uji dari semua individu penting dalam kehidupan pasien ( interpersonal persediaan ) , memulai SRM , mengidentifikasi fokus pengobatan ( area masalah antarpribadi ) , dan mendidik pasien tentang peran dan pentingnya pengobatan. Pada tahap menengah, dilakukan mingguan selama beberapa minggu ke bulan , terapis membantu pasien mengembangkan strategi untuk mengatasi masalah daerah interpersonal, menstabilkan ritme harian , dan mengelola gejala afektif . itu terapis juga menyediakan forum bagi pasien untuk berkabung kehilangan " tertinggi , " berjuang dengan penolakan , dan menemukan keseimbangan antara spontanitas dan stabilitas . Pada tahap pencegahan , pengobatan frekuensi menurun hingga bulanan dan berlangsung 2 tahun . Pasien diberi kesempatan untuk mengkonsolidasikan keuntungan pengobatan dan meningkatkan kepercayaan kapasitas nya untuk menerapkan teknik ini di luar sesi . final fase pengobatan memfasilitasi pengakhiran psikoterapi penelitian . Ulasan

terapis keberhasilan pengobatan serta kerentanan pasien , membantu pasien mengidentifikasi strategi-strategi untuk masa depan manajemen kesulitan interpersonal dan flare gejala . Pemutusan ditangani secara bertahap , terjadi selama 4-6 sesi bulanan.

CM . CM adalah model - tetapi lebih intensif daripada yang singkat - kunjungan yang dilakukan dalam pengaturan klinik pengobatan. Sikap terapis yang hangat dan empatik , tetapi pengobatan berfokus pada gejala , pasien pendidikan, kepatuhan pengobatan , dan pengelolaan efek samping . CM tidak menawarkan pasien yang Model psikososial penyakit atau menyediakan strategi untuk mengatasi konflik interpersonal. CM pasien diminta untuk mengisi SRM untuk tujuan penelitian , namun isinya tidak dibahas dengan terapis , dan tidak ada upaya dilakukan untuk mengatur ritme sosial. Dalam sidang sebelumnya yang dilakukan oleh kami kelompok , bentuk serupa manajemen klinis ( ditambah plasebo ) memiliki tingkat rendah gesekan selama 3 tahun periode , namun tingkat signifikan lebih rendah profilaksis bila dibandingkan dengan IPT ( plasebo ) kondisi ( Frank et al . , 1990) . Meskipun dikonsep sebagai kondisi kontrol , kami datang untuk memikirkan CM sebagai nonspesifik , " lowdose " psikoterapi kontras dengan lebih intensif , " dosis tinggi " psikoterapi , IPSRT ( Frank et al . , 1990) . Dalam CM , dokter sangat terampil dan empatik menawarkan dukungan yang cukup , pendidikan, dan saran praktis kepada pasien , dalam kendala tidak memberikan intervensi IPSRT . sekarang salah untuk mengasumsikan bahwa CM merupakan aktif , kondisi plasebo . Kedua IPSRT dan CM yang diberikan mingguan dalam tahap awal dan kemudian meruncing ke dua mingguan dan kemudian sesi bulanan dalam tahap pencegahan . Jumlah maksimum sesi di fase awal tidak tetap dalam kondisi baik , meskipun peserta harus menyelesaikan minimal 12 Terapi fase awal kunjungan sebelum pindah ke tahap pencegahan . Sebagian peserta kemudian menerima 6 sesi dua mingguan diikuti oleh 21 kunjungan bulanan selama fase pencegahan 2 tahun . Peserta yang pindah dari CM dalam tahap awal untuk IPSRT dalam tahap preventif diberikan 3 sesi tambahan mingguan dalam tahap pencegahan untuk memulai pengobatan IPSRT . Sesi CM adalah

setengah selama sesi IPSRT ( 20 vs 45 menit durasi ) . Dalam kedua perawatan , pasien melihat kedua terapis dan dokter pada setiap kunjungan .

Tindakan hasil Peserta dinilai pada setiap kunjungan oleh evaluator independen yang tidak menyadari peserta pengobatan tugas . Gejala depresi yang dinilai pada kedua versi 17 - item HRSD tersebut dan Versi 25 -item yang dikembangkan oleh kelompok kami untuk menilai membalikkan gejala neurovegetative ( thase , Carpenter, Kupfer , & Frank , 1991) . Gejala Manic dinilai dengan 12 item Bech Rafaelson Skala Mania . Interrater reliabilitas untuk HRSD ( 25 item) dan Bech Rafaelson yang dapat diterima , dengan antar kelas koefisien 0,92 dan 0,93 , masing-masing. Kekambuhan dinyatakan ketika pasien memenuhi Kriteria RDC untuk episode depresi utama atau episode manic didampingi 17 -item HRSD atau Bech - Rafaelson skor > = 15 pada dua kunjungan berturut-turut atau , jika dirawat di rumah sakit , pada satu kunjungan . semua dicurigai kekambuhan dievaluasi dan dikonfirmasi oleh independen , senior psikiater menyadari pengobatan tugas peserta . Lithium , valproate , carbamazepine dan tingkat darah yang diperoleh pada setiap kunjungan klinik . Rasio tingkat darah ke dosis ( L / D ) dihitung dengan membagi darah tingkat demi dosis obat resep minggu sebelumnya . Analisis Data Statistik univariat dilakukan pada awalnya untuk menentukan distribusi variabel . ketika kovariat diperiksa untuk kemungkinan pengaruh pada hasil , variabel memiliki distribusi miring ( misalnya , durasi indeks episode , usia onset penyakit , dll ) diubah menggunakan log alami transformasi. Sarana dan standar deviasi untuk variabel ini, bagaimanapun , dilaporkan dalam mereka unit aslinya. Analisis varians ( ANOVA ) dan langkah-langkah diulang ANOVAs digunakan untuk menganalisis terdistribusi normal , data kontinu . The Wilcoxon rank sum test digunakan untuk membandingkan kontinyu variabel yang tidak terdistribusi normal . Variabel kategori dibandingkan dengan chi square tes . Analisis survival Kaplan-Meier digunakan untuk menentukan waktu untuk kambuh . Terputus-putus yang diperlakukan sebagai data tersensor kecuali ditentukan .

hasil Analisis dilakukan pada 82 peserta yang berhasil menyelesaikan fase akut dan memasuki fase pencegahan pengobatan sebelum tanggal cut-off yang ditentukan (1 Oktober 1997) . Informasi demografi Informasi demografi disajikan pada Tabel 1 . Populasi penelitian termasuk lebih banyak perempuan ( 65 % , n = 53 ) dibandingkan laki-laki ( 35 % , n = 29 ) dan lebih tunggal , dipisahkan , atau bercerai individu ( 63 % , n = 52 ) daripada individu menikah ( 37 % , n = 30 ) . Peserta sebagian besar adalah Kaukasia ( 94 % , n = 77 ) , berpendidikan ( 79 % memiliki > = 14 tahun pendidikan ) , dengan usia rata-rata pada pembelajaran masuknya 36 ( 10 ) . Peserta memiliki median usia saat onset episode bipolar pertama 20 (kisaran 13-51 ) dan melaporkan median 6 episode afektif sebelumnya ( kisaran 1-50 ) . Jumlah rata-rata minggu dihabiskan di fase awal pengobatan adalah 32 ( kisaran 12-126 ) . Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam variabel-variabel demografi dan klinis antara peserta ditugaskan untuk kondisi perawatan empat ( untuk semua , p > .05 ) . Risiko Kambuh Terkait Psikososial Pengobatan Tugas Analisis survival mendokumentasikan keseluruhan risiko kekambuhan sebesar 34% selama tahun pertama pengobatan pencegahan . Meskipun perbandingan kelangsungan hidup kurva untuk empat kelompok perlakuan tidak menghasilkan perbedaan yang signifikan pada 52 minggu , analisis menyarankan kecenderungan perbedaan di antara kelompok yang mungkin mencapai signifikansi dengan ukuran sampel yang lebih besar ( log - rank = 5.16 , p = .16 ) . berarti jumlah minggu untuk kekambuhan adalah serupa di seluruh kelompok perlakuan ( 36,6 , 33,4 , 32,1 , dan 37,1 di CM / GT , GT / IPSRT , IPSRT / CM , dan IPSRT / IPSRT , masing-masing) . Jumlah rata-rata minggu untuk kekambuhan lebih besar dalam CM / GT dan IPSRT / IPSRT kelompok ( 52,0 dan 49,2 , masing-masing) dibandingkan dengan CM / IPSRT dan IPSRT / kelompok CM ( 38,1 dan 37,0 , masing-masing) . karena kita hipotesis bahwa mengubah perawatan psikososial negatif mempengaruhi hasil , kita kemudian runtuh data untuk membandingkan kelompok dengan diubah dibandingkan stabil tugas pengobatan . Terulangnya bahaya itu sangat berkaitan dengan tugas untuk pengobatan stabil dibandingkan diubah . Secara khusus , hanya 7 dari 40 ( 17,5 % ) peserta ditugaskan untuk pengobatan stabil ( IPSRT / IPSRT

atau CM / GT ) mengalami kambuh, dibandingkan dengan 17 dari 42 ( 40,5 % ) peserta ditugaskan untuk perawatan diubah ( IPSRT / GT atau GT / IPSRT ) , log-rank 2 ( 1 ) = 4,66 , p = .03 ( lihat Gambar 1 ) . Kelompok yang " hilang " psikoterapi ( IPSRT / GT ) dan kelompok yang " diperoleh " itu ( GT / IPSRT ) memiliki ketahanan hidup yang sebanding kurva , seperti yang dilakukan kelompok-kelompok yang menerima baik psikoterapi atau tidak psikoterapi dalam kedua tahap ( IPSRT / IPSRT atau GT / CM ; lihat Gambar 1 ) . Peserta Penggabungan > = 12 Minggu Perlakuan pencegahan Hipotesa bahwa efek dari mengubah pengobatan akan mengalami akut (yaitu , segera setelah mengubah modalitas pengobatan ) , kami mengulangi analisis kami dengan subkelompok peserta yang bertahan setidaknya 12 minggu pengobatan pencegahan ( n = 69 ) pada suatu tertentu cut-off date (Desember 16 , 1997) . Kami berspekulasi bahwa peserta ini , setelah bertahan efek akut perubahan pengobatan, tidak lagi menunjukkan kerentanan diferensial untuk kambuh . Bertentangan dengan awal kami hipotesis , peningkatan risiko kekambuhan pada peserta dengan diubah ( IPSRT / GT atau GT / IPSRT ) dibandingkan stabil ( IPSRT / IPSRT atau CM / GT ) perawatan cenderung untuk melanjutkan pada 52 minggu , log-rank 2 ( 1 ) = 3.62 , p = .06 . Sebuah inspeksi visual dari analisis kelangsungan hidup ( lihat Gambar 1 ) menunjukkan bahwa kurva terpecah sekitar 25 minggu , lebih lanjut menunjukkan bahwa pengaruh perlakuan perubahan tidak langsung . Banjir Gejala subsyndromal Banjir gejala subsyndromal merupakan parameter klinis penting dari penyakit bipolar ( Keller et al . , 1992) . Untuk menilai variabilitas gejala relatif dalam kondisi perawatan yang kita pelajari, kita dihitung rata-rata skor gejala bulanan ( ditentukan dengan menggandakan 12 -item Bech Rafaelson skor dan menambahkannya ke skor HRSD 25 -item setiap kontak klinik dan kemudian menghitung bulanan rata-rata kelompok ) selama 52 minggu pertama pengobatan pencegahan . Kami menggunakan nilai rata-rata bulanan karena sebagian besar peserta terlihat bulanan dalam fase pencegahan ( yaitu, pasien stabil) , sedangkan peserta lainnya terlihat lebih sering (yaitu , mereka yang memburuk atau krisis ) . untuk menangkap kedua depresi dan [ hypo ] manic gejala , kami menciptakan sebuah nilai komposit dari handal depresi ( HRSD ) dan mania ( Bech Rafaelson ) tindakan . Karena ada setengah banyak item dalam skala mania , kami menggandakan skor baku Bech - Rafaelson , sehingga memberikan bobot yang sama untuk depresi dan [ hypo ] manik gejala . Menggunakan langkah ANOVA berulang , kami menemukan

bahwa peserta yang pengobatan berubah ( GT / IPSRT , IPSRT / GT ) yang sedikit lebih gejala dari peserta pengobatan stabil ( IPSRT / IPSRT , CM / GT ) , F ( 1 , 831 ) = 3.68 , p = .06 , ( lihat Gambar 2 ) . dalam individu perbandingan kelompok , peserta yang dimulai di IPSRT dan kemudian hilang ( IPSRT / GT ) memiliki skor signifikan lebih tinggi daripada peserta ditugaskan untuk tiga kondisi perawatan lainnya : CM / GT , F ( 1 , 805 ) = 7,32 , p = .01 ; GT / IPSRT , F ( 1 , 805 ) = 6.65 , p = 01 , dan IPSRT / IPSRT , F ( 1 , 805 ) =4.63 , p = .03 . Dalam kelompok yang selamat setidaknya 12 minggu setelah memasuki pengobatan pencegahan , tidak ada perbedaan dalam skor gejala rata-rata antara kelompok perlakuan stabil dan berubah , namun perbandingan skor gejala rata-rata empat kelompok ' lebih dari 52 minggu pengobatan menunjukkan efek utama yang signifikan dari kelompok , F ( 3 , 683 ) = 4,50 , p < .01 . Pembanding menghasilkan signifikan lebih tinggi skor ( buruk ) dalam IPSRT / CM kelompok relatif terhadap GT / CM , F ( 1 , 683 ) = 5,98 , p = 01 , dan GT / IPSRT , F ( 1 , 683 ) = 12,28 , p < .01 . Anehnya , dalam kelompok yang selamat 12 minggu , IPSRT / IPSRT skor rata-rata secara signifikan lebih tinggi dari skor IPSRT / CM , F ( 1 , 683 ) = 4,01 , p = .05 . Penjelasan Kemungkinan lain untuk Hasil Diferensial Kami mempertimbangkan penjelasan lain yang mungkin untuk perbedaan-perbedaan yang menarik antara pengobatan kondisi termasuk perubahan dokter yang ditugaskan , pemutusan terhadap nasihat medis ( AMA ) , waktu dalam pengobatan akut ( sebagai indikator kasar keparahan baseline) , polaritas dominan episode dirawat di fase pengobatan awal dari studi ini , dan kepatuhan pengobatan . Dengan kata lain , adalah pasien dalam kondisi perawatan berubah , baik secara kebetulan atau melalui beberapa proses yang berhubungan dengan perubahan dalam pengobatan , lebih mungkin untuk mengalami perubahan dokter yang ditugaskan ( diharuskan oleh keberangkatan klinisi dari klinik kami ) , telah prematur meninggalkan studi , memiliki bentuk yang lebih parah dari penyakit , atau telah kurang patuh terhadap rejimen pengobatan mereka ? Seperti rinci di bawah ini , kami tidak menemukan hubungan yang signifikan antara salah satu variabel dan pengobatan hasil , kecuali dominan polaritas pengobatan. Perubahan dokter yang ditugaskan , pemutusan AMA , dan waktu dalam perawatan akut . Tiga puluh persen (25/ 82) peserta mengalami perubahan terapis atau psikiater selama pengobatan , tapi berubah dokter yang ditugaskan tidak secara signifikan mempengaruhi risiko untuk kekambuhan ( Fisher tepat p = .61 ) . Penghentian AMA tidak berbeda secara signifikan ( Fisher tepat p = .18 ) oleh

kondisi perlakuan : 3/22 ( CM / GT ) , 1/17 ( GT / IPSRT ) , 3/18 ( IPSRT / IPSRT ) , 3/25 ( IPSRT / GT ) . Ada kecenderungan untuk jumlah minggu diperlukan untuk menyelesaikan tahap awal untuk menjadi terkait dengan waktu kelangsungan hidup dalam analisis 52 - minggu , logrank 2 ( 1 ) = 2,94, p = .09 , dengan lebih minggu dalam pengobatan awal dikaitkan dengan kelangsungan hidup yang lebih pendek . Obat kepatuhan . Obat kepatuhan dievaluasi dalam subkelompok ( n = 78 ) dari peserta yang menerima lithium di fase pencegahan ( sendiri atau dalam kombinasi dengan stabilisator mood lainnya ) . Jumlah peserta mengambil penstabil mood lain, bukan lithium ( n = 4 ) terlalu kecil untuk memungkinkan analisis bermakna . Kami mengevaluasi tingkat lithium darah ( mEq / L ) , tingkat -to - dosis ( L / D ) rasio , dan koefisien variasi untuk L / D rasio (dihitung sebagai standar deviasi dibagi dengan mean Rasio L / D dikalikan dengan 100 % , dengan minimal lima nilai yang digunakan untuk menghitung variabel ini ) . itu berarti kadar lithium seluruh kelompok perlakuan adalah 0,82 mEq / L (kisaran 0,12-1,15 ) di fase pencegahan , dengan tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok perlakuan , F ( 3 , 74 ) = .36 , p = .78 . Tidak ada perbedaan dalam tingkat lithium , rasio L / D , atau koefisien variasi rasio L / D antara peserta dalam kondisi perawatan stabil dibandingkan diubah ( untuk semua , p > .05 ) . perbandingan tingkat lithium dalam 2 minggu sebelum pergantian dengan 2 minggu setelah pergantian dengan langkah-langkah diulang lagi ANOVA menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok perlakuan , F ( 3 , 74 ) = 1,02 , p = .39 . Tiga puluh dua persen (26/ 82) peserta masuk dan dipertahankan dalam tahap pencegahan dari pengobatan terhadap setidaknya satu obat ( antidepresan , antipsikotik , atau obat penenang ) di samping suasana hati stabilizer . Tidak ada perbedaan dalam penggunaan obat ajuvan seluruh kondisi pengobatan ( Fisher tepat p = .66 ) . Empat peserta sebentar menerima " penyelamatan " obat dalam pencegahan fase ( 2 dalam CM / GT , 1 di CM / IPSRT , 1 di IPSRT / IPSRT ) . Polaritas episode .

Kami telah dilaporkan di tempat lain bahwa selama pasien fase pencegahan yang dirawat akut untuk a / bersepeda campuran episode secara signifikan lebih mungkin untuk mengalami kekambuhan dibandingkan pasien dirawat karena manik atau episode depresif ( Frank et al . , 1998) . Dari catatan , negara klinis masuk ke studi ( yaitu , polaritas episode ketika mereka awalnya dievaluasi dalam klinik kami ) tidak signifikan terkait dengan risiko kekambuhan ( log rank = .42 , p = .81 ) . Analisis Kaplan- Meier ( lihat Gambar 3 ) yang meneliti interaksi antara perawatan psikososial berubah dan pengobatan polaritas ( didefinisikan sebagai polaritas dominan dari episode yang mereka diperlakukan akut ) menunjukkan negatif yang konsisten akibat perubahan pengobatan dalam setiap jenis episode . Cox bahaya proporsional analisis yang mengontrol untuk efek polaritas menunjukkan risiko secara konsisten lebih tinggi dari kekambuhan pada kelompok yang menerima perawatan diubah , Wald 2 ( 1 ) = 5.01 , p < .03 , terlepas dari polaritas episode yang satu peserta dirawat sebelum memasuki tahap pencegahan . Peserta yang Tidak memenuhi Semua Kriteria Studi Karena distribusi yang tidak merata dari 12 peserta yang tidak memenuhi semua kriteria masuk penelitian seluruh sel pengobatan empat dan rendahnya jumlah rekurensi ( 2/12 ) , kami tidak dapat menganalisis Kelompok ini secara terpisah . Sembilan dari 12 peserta dalam kelompok perlakuan berubah , dan sebagian besar mereka ( 7/9 ) tetap baik . diskusi Beberapa temuan menarik muncul dari analisis ini awal . Paling menonjol , mayoritas kami pasien tetap relatif baik atau , setidaknya , belum mengalami kekambuhan syndromal penuh. Meskipun awal , analisis kami menunjukkan bahwa kedua " dosis tinggi " dan " dosis rendah " psikoterapi ( IPSRT dan CM , masing-masing) , dalam hubungannya dengan obat-obatan , yang berhubungan dengan relatif baik hasil dibandingkan dengan yang diamati dalam studi terbaru ( Frank et al . , 1998) . Sebuah kuat berkorelasi baik kekambuhan dan tingkat yang lebih tinggi simtomatologi berlangsung tanpa adanya kekambuhan adalah perubahan psikoterapi modalitas pengobatan . Fenomena ini tampaknya tidak terkait dengan perubahan terapis atau dokter , dasar keparahan penyakit , penghentian terhadap nasihat medis , atau kepatuhan pengobatan . Temuan ini sangat luar biasa mengingat fakta bahwa , menurut protokol kami, pasien tidak mengubah terapis mereka atau waktu janji atau obat di titik masuk ke dalam fase pencegahan , satu-satunya perubahan adalah isi dari sesi, durasi sesi , dan sifat intervensi terapis . Dari sudut pandang

klinis, bagaimanapun, perubahan itu berarti. Seorang pasien bergerak dari IPSRT ke CM tibatiba akan menemukan bahwa terapis tidak menanyakan tentang atau mengatasi masalah dengan signifikan hubungan . Terapis tidak lagi memonitor ritme harian atau link gejala peristiwa kehidupan . upaya untuk membahas dilema interpersonal lembut kecewa karena terapis mempertahankan fokus pada manajemen gejala . Seorang pasien yang telah mendapat manfaat dari intervensi ini tidak akan menerima lagi mereka. Kita harus tegaskan , bagaimanapun, bahwa terapis tetap hangat, menarik, dan terlibat terlepas dari tugas pengobatan . Sebaliknya, pasien yang telah mencapai remisi dengan Pendekatan gejala - terfokus ( CM ) perubahan IPSRT dan tiba-tiba didorong untuk mengeksplorasi masalah interpersonal . Pengenalan berpotensi mengganggu , bahan afektif kaya ini persimpangan pengobatan mungkin " membangkitkan " pasien yang sebelumnya stabil . Peningkatan perhatian terhadap ritme sosial mungkin secara tidak sengaja mengusik sistem yang rapuh dan menggoyahkan seorang pasien bipolar sedikit kompensasi . Sesuai dengan teori kami bahwa menstabilkan rutinitas mendorong kesehatan pada populasi dengan bipolar gangguan , tampak bahwa rejimen pengobatan konstan memberikan kontribusi untuk meningkatkan stabilitas . Sebaliknya , mengubah parameter pengobatan, bahkan dalam istilah sederhana yang diperlukan untuk setengah dari pasien dalam protokol , dapat mewakili lagi jalur destabilisasi untuk kekambuhan pada gangguan bipolar . Metode kami pilih untuk pasien yang telah memperoleh manfaat dari tugas pengobatan awal mereka : Dengan definisi , mereka harus mencapai euthymic suasana negara dalam rangka untuk pindah ke tahap pencegahan . Pasien yang tetap stabil dalam perawatan melanjutkan modalitas yang menyebabkan pemulihan dari sebuah episode penyakit , sebaliknya , peserta ditugaskan untuk perawatan diubah dipaksa menyerah yang sama pengobatan yang efektif . Temuan ini membawa ke pikiran pepatah , " Jika tidak rusak, jangan memperbaikinya . " pasien dengan penyakit bipolar yang euthymic tetapi sedikit kompensasi mungkin tidak dapat mentolerir bahkan perubahan kecil dalam lingkungan mereka. Kami dianggap beberapa penjelasan yang mungkin untuk temuan tak terduga bahwa pengaruh perubahan perawatan berlangsung di luar 12 minggu . Seperti yang kita bahas di atas , hanya pasien yang menanggapi akut pengobatan dapat memasukkan pengobatan pencegahan . Tugas pengobatan awal , oleh karena itu, pilihan perawatan untuk orang-orang ini . Dengan demikian , peserta yang menerima psikososial yang

berbeda intervensi dalam tahap pencegahan pada akhirnya dapat menerima apa yang baginya kurang efektif pengobatan pencegahan . Risiko meningkat kekambuhan dari waktu ke waktu , sehingga kegagalan pengobatan alternative modalitas untuk mencegah kekambuhan mungkin menjadi lebih jelas dari waktu ke waktu ( yaitu, di luar 12 minggu ) . kami juga berspekulasi bahwa efek persisten pengobatan berubah mungkin berhubungan dengan efek protektif lebih sering sesi . Dalam 12 minggu pertama pengobatan pencegahan , peserta terlihat dua mingguan . Setelah 12 minggu , para peserta terlihat bulanan. Terapi lebih sering kontak terlepas konten dapat memberikan beberapa perlindungan terhadap efek merugikan dari mengubah pengobatan. Menariknya , perubahan terapis atau psikiater diharuskan oleh cuti hamil atau klinisi keberangkatan dari klinik kami tampaknya tidak memiliki efek yang sama seperti perubahan kondisi pengobatan. Karena peserta kami yang menerima perawatan dalam pengaturan penelitian di mana mereka memiliki regular kontak dengan evaluator independen, staf administrasi , asisten dokter , dan laboratorium personil di samping tim pengobatan mereka , mereka mungkin buffer untuk beberapa derajat dari efek kehilangan setiap individu yang terlibat dalam pengobatan mereka . Karena semua peserta menerima pengobatan baik dari dokter dan terapis nonphysician adanya satu dokter berubah mungkin mengurangi terhadap hilangnya anggota tim lainnya . Temuan ini mungkin sangat baik tidak generalisasi ke pengaturan praktisi solo . Kami melaporkan di tempat lain bahwa polaritas episode signifikan berhubungan dengan risiko kekambuhan ( Frank et al . , 1998) . Dalam analisis ini , campuran / bersepeda individu terus memiliki hasil yang lebih buruk daripada murni depresi atau manik kelompok . Pengaruh perubahan intervensi psikososial jelas , bagaimanapun , dalam setiap dari tiga kelompok episode -jenis . Dengan kata lain , mengubah perawatan psikososial adalah terlepas merusak jenis episode , meskipun hasil keseluruhan tetap relatif miskin individu dengan negara campuran atau bersepeda . Meskipun kita tidak akan mengingkari sentralitas biologi untuk ini penyakit, kami percaya temuan kami mendukung hipotesis bahwa perawatan psikososial juga mempengaruhi perjalanan penyakit . Kami menemukan bahwa polaritas episode akut diperlakukan secara signifikan berhubungan dengan risiko kekambuhan tetapi bahwa negara klinis ( polaritas ) di masuk ke protokol itu tidak . Perbedaan ini mencerminkan semakin besar kesulitan yang kita alami dalam mewujudkan remisi stabil gejala-gejala depresi relatif terhadap manik simtomatologi . Dengan demikian , pasien yang masuk protokol dalam episode manik dan diperlakukan untuk remisi tanpa beralih ke depresi tampaknya memiliki bentuk yang jauh lebih

stabil remisi ( dalam hal ini , baik negara klinis di masuk dan polaritas episode diperlakukan akut akan didefinisikan sebagai manik ) . Sebaliknya , kedua pasien yang masuk protokol tertekan ( didefinisikan sebagai tertekan pada entry) dan mereka yang beralih ke dalam depresi ( didefinisikan sebagai manik di entry) memerlukan banyak lebih lama untuk mencapai remisi stabil dan , tampaknya, remisi yang tetap agak tidak stabil sebagai mereka pindah ke tahap pencegahan . Dalam contoh-contoh terakhir, polaritas utama episode diperlakukan akut akan didefinisikan sebagai depresi yang , tampaknya, variabel yang lebih relevan . Di antara peserta yang pengobatannya berubah , tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kekambuhan tarif antara peserta yang diperoleh atau hilang IPSRT . Namun , peserta yang kehilangan IPSRT ratarata skor gejala bulanan yang lebih tinggi yang berpengalaman ( buruk ) daripada peserta yang memperoleh IPSRT , tetap di IPSRT , atau tidak pernah menerima IPSRT sama sekali. Temuan ini menunjukkan bahwa bergerak dari terstruktur , ketat , psikoterapi diperkaya dengan pendekatan yang kurang intens mungkin sangat mendestabilisasi untuk individu dengan gangguan bipolar . Data kami menunjukkan bahwa lebih baik untuk tidak pernah menerima IPSRT daripada menerima dan kemudian memilikinya dihentikan . Kami juga mengamati bahwa dalam korban 12 minggu kelompok , IPSRT / IPSRT skor rata-rata secara signifikan lebih tinggi ( buruk ) daripada skor IPSRT / CM . ini ternyata temuan bertentangan mungkin disebabkan mengesampingkan lebih rapuh IPSRT / GT peserta dari 12 analisis selamat minggu . Dengan kata lain , jika IPSRT / IPSRT membantu mencegah kambuh pada individu cukup gejala , analisis selamat 12 minggu akan menyertakan individu lebih gejala . Sebaliknya , IPSRT / GT peserta yang memiliki gejala sudah mengalami kekambuhan akan dikecualikan . The IPSRT / CM kelompok mungkin muncul sehat karena peserta yang paling rapuh disensor dalam analisis ini sementara kelompok IPSRT / IPSRT mungkin tampil lebih gejala justru karena intervensi lebih efektif dalam mencegah kekambuhan . Masalah yang sama tidak relevan dalam analisis 52 - minggu karena semua pasien termasuk terlepas dari status kekambuhan . Sebagai data tambahan bertambah , itu akan menarik untuk terus meneliti efek diferensial sekuensing perawatan ini . Perbedaan penghentian AMA , meskipun tidak signifikan secara statistik pada kelangsungan hidup Kaplan Meier analisis , secara kasar dua kali lebih tinggi pada kelompok yang stabil (7/ 40) dibandingkan dengan perlakuan diubah kelompok (4 /42) . Bahkan, ketika kita mengulangi analisis survival menggunakan kedua kekambuhan dan pengakhiran AMA sebagai titik akhir ( " kegagalan " ) , perbedaan antara kelompok-kelompok , yang signifikan ketika

mengingat hanya kambuh , berkurang dan tidak lagi mencapai signifikansi statistik pada 52 minggu ( P = .06 ) . Temuan ini menunjukkan bahwa meskipun risiko kekambuhan lebih tinggi dalam pengobatan diubah kelompok , risiko pemutusan AMA mungkin lebih tinggi pada kelompok yang stabil , terutama di antara mereka peserta yang berharap untuk menerima psikoterapi setelah mereka memasuki fase pencegahan tapi menemukan mereka ditugaskan untuk melanjutkan kondisi CM . Kita akan perlu untuk melihat apakah temuan ini bertahan ketika studi selesai . Untuk sementara, kita dapat melaporkan secara anekdot bahwa subset dari peserta ditugaskan untuk CM untuk tahap awal menyatakan keinginan yang kuat untuk kesempatan untuk menerima psikoterapi intensif pada fase kedua pengobatan . Ketika mereka dipindahkan ke pemeliharaan perlakuan tanpa psikoterapi intensif ( CM ) , mereka putus . Seperti dijelaskan sebelumnya , 12 dari 82 peserta tidak memenuhi semua kriteria awal penelitian tetapi namun termasuk dalam analisis ini . Sayangnya , kami tidak dapat menganalisis grup ini secara terpisah pada saat ini dalam penelitian. Karena sebagian besar peserta ini ditugaskan untuk diubah kelompok perlakuan dan tetap baik , masuknya grup ini di analisis akan cenderung melemah Temuan kami hasil yang lebih buruk di antara mereka dengan perawatan diubah . Meskipun obat dapat dialami sebagai kekuatan terapi yang relatif eksogen , psikoterapi menawarkan individu serangkaian internal strategi dimediasi untuk membantu mengelola penyakit bipolar . Kami memiliki ditulis di tempat lain bahwa " [ itu ] adalah kesan klinis kami bahwa salah satu daya tarik utama dari IPSRT Pendekatan adalah memberikan pasien arti bahwa ada sesuatu yang bisa mereka lakukan, melampaui kepatuhan terhadap rejimen pengobatan, untuk mempengaruhi jalannya gangguan afektif mereka " ( Frank et al . , 1997, hal . 1172 ) . Umum di antara pasien bipolar adalah keyakinan bahwa psikoterapi membantu mereka . kami awal Penemuan ini mendukung intuisi mereka . Meskipun urutan yang tepat dari pendekatan psikoterapi memerlukan penjelasan lebih lanjut , data kami menunjukkan bahwa banyak pasien ingin - dan mendapatkan manfaat dari ajuvan psikoterapi . Mereka yang tetap berada dalam kondisi CM ( dan tetap baik ) yang tampaknya mereka untuk siapa adanya psikoterapi intensif tidak penting untuk kesehatan lanjutan mereka. kesimpulan

Pengamatan awal ini harus dilihat dengan hati-hati karena penelitian ini belum lengkap , dan kami. Data ini hanya dari tahun pertama dari protokol 2 - tahun pengobatan pemeliharaan. tayangan kami dari data awal , bagaimanapun , mendukung hipotesis awal kami : Instabilitas kontribusi untuk morbiditas pada gangguan bipolar , dan pengobatan pendekatan yang meningkatkan stabilitas meningkatkan hasil . itu diakui tak terduga menemukan bahwa diubah pengobatan daripada isi dari pengobatan per se - mempengaruhi risiko kekambuhan menggarisbawahi efek berbahaya dari ketidakstabilan pada populasi ini . Konsonan dengan Goodwin dan Jamison Model ( 1990) dan hipotesis awal kami , ini awal. Temuan menunjukkan bahwa psikoterapi dapat menambah efek farmakoterapi pada populasi ini dan selanjutnya melibatkan ketidakstabilan sebagai mediator utama hasil dalam gangguan bipolar .