JURNAL PSIKIATRI

Terapi Psikososial Pada Skizofrenia

Juan R. Bustillo, M.D., John Lauriello, M.D., William P. Horan, M.S.,
Samuel J. Keith, M.D.
American Psychiatry Asoosiation

Oleh :
Losine Krishna Moorthy
0910714007

Pembimbing :
dr. Wisnu Wahjuni, Sp.KJ

LABORATORIUM ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2015

Objektif :

Penulis berusaha untuk memperbarui terkontrol secara acak

percobaan literatur perawatan psikososial untuk skizofrenia

Metode :

Penelusuran literatur terkomputerisasi dilakukan untuk

mengidentifikasi secara acak uji coba terkontrol dari berbagai
intervensi psikososial, dengan penekanan pada penelitian yang
diterbitkan bersadarkan ulasan sebelumnya psikososial pengobatan
untuk skizofrenia pada tahun 1996.

Hasil :

Terapi Keluarga dan pengobatan masyarakat memiliki efek yang

jelas dalam mencegah kambuhnya gegala psikotik dan
rehospitalisasi. Namun, terapi ini tidak memiliki efek yang konsisten
pada hasil lainnya ( misalnya, gejala positif dan negatif pervasif,
fungsi sosial keseluruhan, dan kemampuan untuk mendapatkan
kerja yang kompetitif ). Pelatihan keterampilan sosialmeningkatkan
keterampilan sosial tetapi tidak memiliki efek yang jelas pada
pencegahan kambuh , psikopatologi, atau status pekerjaan .Program
kerja yangmenggunakan model kejuruan tempat - dan latihan
memiliki efek penting dalam memperoleh kerja secara kompetitif.
Beberapa penelitian telah menunjukkan perbaikan dalam delusi dan
halusinasi setelah terapi perilaku kognitif. Penelitian awal
menunjukkan bahwa terapi pribadi dapat meningkatkan fungsi sosial.

Kesimpulan:

Terapi psikoedukasi keluarga yang simpel dan bersifat jangka

panjang harus disediakan untuk mayoritas pasien skizofrenia.
Pelatihan program komuniti harus diberikan kepada pasien dengan
relapse frequent dan hospitalisasi terutama jika mereka mempunyai
dukungan keluarga secara minimal. Bagi pasien yang ingin bekerja,
penempatan segera dengan dukungan yang berkelanjutan
menawarkan kesempatan terbaik untuk mempertahankan pekerjaan.
Terapi perilaku kognitif mungkin bermanfaat bagi sejumlah besar
pasien yang terus mengalami gejala psikotik meskipun dengan
pengobatan farmakologis optimal.

Obat antipsikotik telah berulang kali terbukti efektif untuk pengobatan psikosis akutdan
pencegahan kekambuhan bagi orang yang menderita skizofrenia. Antipsikotik dengan
akef samping neuromotorik minimal merupakan kemajuan terapi yang jelas. Namun,
dengan pengecualian clozapine untuk pengobatan resistan psikosis , agen agen baru
belum jelas terbukti memiliki keunggulan klinis di domain lainnya dari hasil penelitin
sebelumnya, seperti penyesuaian sosial dan memperoleh kerja. Dengan demikian,
mayoritas orang dengan skizofrenia, termasuk mereka yang mendapatkan keuntungan
dari obat-obatan, terus memiliki gejala sisa dan gangguan fungsi sosial dan
kemungkinan besar akan mengalami kekambuhan suatu meskipun dengan kepatuhan
pengobatan . Oleh karena itu, penting untuk mengintegrasikan perawatan psikososial
yang divalidasi secara empiris ke standar perawatan untuk populasi ini.
Dalam artikel ini , kami menyajikan tinjauan diperbarui berbagai bentuk
intervensi psikososial yang telah diteliti di uji klinis metodologis, dengan penekanan
khusus pada penelitian yang diterbitkan sejak ulasan oleh Penn dan Mueser pada
tahun 1966. Uji coba terkontrol secara acak saat ini menilai hasil yang relevan pada
pasien dengan skizofrenia di luar langkah-langkah tradisional psikopatologi dan tingkat
rehospitalisasi. Domain lain dari hasil termasuk kinerja kognitif , keterampilan sosial
dan penyesuaian, kualitas hidup, pekerjaan yang kompetitif, dan penyalahgunaan zat
penyerta. Kita akan membahaskan target hasil primer setiap studi dan intervensi

psikosial yang berbeda.Seperti kita menggambarkan intervensi psikososial yang

berbeda. Kita tidak akan membahas area penting dari penelitian pengobatan tentang
skizofrenia dan penyalahgunaan zat komorbiditas ( pembaca direfer untuk update oleh
Drake dan rekan). Penelitian strategi pengobatan psikososial wujud di berbagai tahap
perkembangan dengan beberapa modalitas telah dipelajari lebih sering dan dengan uji
coba terkontrol acak yang kebuh baik. Mayoritas uji coba terkontrol acak ini
diasumsikan bahwa manajemen pengobatan antipsikotik secara optimal telah
diberikan. Dari literatur yang tersedia , bila memungkinkan , kita akan membahas
pertanyaan-pertanyaan berikut. Apakah efikasi dari intervensi spesifik untuk outcome
hasil primer? Outcome hasil sekunder? Apakah ada intervensi psikosial yang lebih
mujarab untuk hasil tertentu? Data apa yang eksis mengenai efektivitas biaya?
Karena terapi keluarga adalah intervensi psikososial, yang paling dipelajari,
upaya yang wajar dapat dibuat untuk mengatasi sebagian besar pertanyaan untuk
modalitas ini. Untuk bentuk terapi yang lain, beberapa pertanyaan mungkin tidak
ditangani karena keterbatasan data.
Metode
Kami memilih artikel untuk diulas dengan melakukan MEDLINE dan
PsychINFO pencarian komputerisasi dari literatur bahasa Inggris dari periode 1966
sampai Maret 2000. Untuk pencarian dalam MEDLINE , kata-kata kunci berikut
digunakan dalam hubungannya dengan istilah " skizofrenia , " yaitu, " percobaan
terkontrol secara acak , "manusia dan artikel jurnal:" Psikoterapi ", "rehabilitasi
psikososial," "penyesuaian sosial", "Dukungan sosial", "terapi kognitif", "terapi
keluarga, dan "pelatihan keterampilan sosial". Dari pencarian tersebut , 155 referensi
terpisah ditemukan. Untuk pencarian PsychINFO , kunci kata-kata berikut digunakan
dalam hubungannya dengan istilah skizofrenia, "Studi empiris", "manusia", dan "artikel
jurnal": "psikoterapi kelompok", "Psikoterapi", "terapi keluarga", "penyesuaian sosial",
"Keterampilan sosial", dan "terapi kognitif". Dari pencarian, 12 referensi tambahan
yang tidak termasuk dalam pencarian awal MEDLINE telah terindentifikasi. Kami
memilih percobaan terkontrol acak yang menggunakan instrumen standar, tetapi
beberapa studi selain itu juga disertakan. Kami juga memeriksa referensi dalam artikel
yang diperolehuntuk memastikan bahwa artikel yang relevan yang belum teridentifikasi
dengan pencarian awal dimasukkan, dan kami berkonsultasi dengan beberapaahli di
lapangan untuk mengidentifikasi studi terbaru.
Hasil
Secara total, kami mengidentifikasi 18 studi baru sejak review Penn dan
Mueser : 2 untu terapi keluarga, 2 untuk managemen kasus, 5 untuk pelaihan
keterampilan social, 3 untuk program kerja terdukung, 5 untuk terapi kognitif dan 1
untuk terapi individu.
Terapi Keluarga
Brown dan Rutter(4) menunjukkan, dan Butzlaff dan Hooley (5) baru-baru ini
mendukung konsep, yang pasien skizofrenia yang kembali ke keluarga yang awalnya
dinilai sebagai ekspresif dalam mengungkapkan emosi (sebuah Indeks empiris berasal
dari kritik, overinvolvement, dan permusuhan) lebih mungkin untuk mengalami
kekambuhan dalam tahun berikutnya meskipun mendapat farmakoterapi yang
memadai. Meskipun lingkungan emosi ekspresif tidak khusus untuk keluarga pasien
dengan skizofrenia(5), sebagian besar percobaan terkontrol acak awal menyatakan
literature emosi sebagai latar belakang dalam terapi keluarga dalam usaha untuk
mengurangi kekambuhan psikotik.

Efikasi berkenaan dengan hasil primer Sebuah tubuh besar

bukti telah menunjukkan keunggulan intervensi terapi keluarga yang mempekerjakan
perilaku dan teknik psychoeducational sebagai outcome primer untuk mengelakkan
kekambuhan psikotik dan rehospitalisasi (2). Rata-rata, tingkat kekambuhan pasien
skizofrenia yang pengobatannya melibatkan terapi keluarga sekitar 24 % dibandingkan
dengan sekitar 64 % yang menerima perawatan rutin (6). Selain itu, efek jangka
panjang yang menguntungkan dari intervensi keluarga (yaitu, lebih besar dari 9 bulan)
tampak cukup tahan lama dan mungkin dipertahankan sampai 2 tahun (6) atau lebih
(7). Namun, beberapa penelitian yang diterbitkan sejak 1996 yaitu hasil ulasan oleh
Penn dan Mueser (2) mengagumkan karena ketiadaan temuan pencegahan kambuh
(Tabel 1). Linszen dan rekan(8, 9) meneliti pasien remaja dalam fasa awal penyakit
dan menemukan tingkat kekambuhan keseluruhan yang sangat rendah (16% -20%)
pada 1 tahun, dengan tidak ada keuntungan bagi pasien yang pengobatannya disertai
terapi keluarga. Perlu dicatat bahwa intervensi perbandingan melibatkan individu yang
cukup intensif pendekatan pengobatan daripada "standar" layanan. Percobaan terapi
pribadi Hogarty et al. (10) termasuk terapi keluarga untuk pasien yang berada dengan
keluarga mereka. Berbeda subjek dalam studi sebelumnya, studi ini menggunakan
pasien yang sudah kronis. Terapi keluarga tidak menunjukkan keuntungan yang lebih
dari terapi suportif dalam mencegah angka kekambuhan (tingkat kekambuhan
keseluruhan hanya 29% pada 3tahun). Kelompok terapi suportif menerima sesi dua
mingguan, minimal dosis obat yang efektif, dan kasus manajemen-paket diperkaya
perawatan dibandingkan dengan paling standar komunitas. Studi ini menggambarkan
bahwa jika tingkat dasar kambuh rendah (baik karena penduduk dipilih atau
penggunaan program perawatan kontrol yang komprehensif), potensi keuntungan dari
terapi keluarga mungkin tidak direalisasikan.
Apakah beberapa intervensi lebih efektif? Perhatian yang besar telah difokuskan
pada pengurangan tingkat emosi expresif sebagai mediator aktif untuk keberhasilan
intervensi terapi keluarga. Dalam studi yang keluarga dengan tingkat tinggi
mengekspresikan emosi, pasien yang tidak mengalami kambuh lebih cenderung
berada dalam keluarga rumah tangga di mana lingkungan emosi diekspresikan telah
berubah dari tinggi ke rendah selama perawatan (13-16). Namun, jumlah subjek/
keluarga yang dinilai kembali itu sangat kecil, dan tidak ada laporan korelasi yang jelas
antara kekambuhan dan pengurangan tingkat emosi ekspresif. Karena ada
kemungkinan bahwa mengungkapkan emosi secara tinggi mungkin konsekuensi dari
kekambuhan penyakit( atau pasien yang sakit lebih parah) membuktikan peran kausal
menyatakan emosi untuk psikotik kambuh memerlukan studi terkontrol yang
mencakup interim penilaian emosi diungkapkan. Hanya Tarrier et al. (16)
menilaitingkat emosi yang diungkapkan pada awal, bulan 4,5 , dan pada bulan ke-9.
Meskipun mereka menemukan bahwa tingkat menyatakan emosi berubah dari tinggi
ke rendah di keluarga dalam pengobatan eksperimental , perubahan serupa terjadi
pada pasien kontrol juga.

Tabel 1 : Hasil studi pengobatan skizofrenia dengan terapi keluarga

Studi
Linszen
et al. (8)
and
Nugter et
al. (9)

Hogarty
et
al. (10,
11)

McFarlan
e
et al. (12)

Subjek

Waktu
follow
up

Kondisi
eksperime
ntal

Kondisi
kontrol

Angka
kambuh

Pasien
dengan
onset
skizofreni
a baru
(n=76)

12 bulan

Terapi
individu
dan 18 sesi
terpai
keluarga
dalam 12
bulan

Terapi
individu

Sama

Pasien
dengan
skizofreni
a atau
skizoafekt
if

36 bulan

Terapi
keluarga
2x
seminggu
untuk
tahun
pertama,
terapi 2
minggu
sekali
sehingga 1
bulan
sekali
untuk
tahun ke-2
dan ke-3

Terapi
supportif
2x
seminggu

Sama

Pasien
skizofreni
a dengan
resiko
kambuh
tinggi
(N=68)

24 bulan

Dua
mingguan
terapi
psikoeduka
si

Intervens
i keluarga
dalam
saat
krisis

Sama

Hasil
sekunder

Ada bukti
tentatif
untuk
peningkat
an yang
lebih
besar
dalam
fungsi
sosial
untuk
pasien
dalam
kelompok
percobaan

Pasien
pada
kedua
kelompok
melaporka
n setara
pengurang
an gejala
keparahan
; anggota
keluarga
di
kedua
kondisi
dilaporkan
merasa
beban
berkurang
; lebih
tinggi
keseluruh
an ( tapi
tidak
kompetitif
)
kerja
dicapai

oleh
pasien di
kelompok
eksperime
n

McFarlane et al. (12) meneliti pasien skizofrenia yang berisiko tinggi untuk
kambuh (Tabel 1) . Setengah menerima terpai multifamily dua mingguan dan
setengah menerima terapi keluarga setengah hanya pada saat krisis . Tidak ada
perbedaan kambuh untuk dua kelompok perlakuan (27 % pada 2 tahun) . Dengan
demikian, penelitian telah gagal untuk mengidentifikasi keunggulan relatif bentuk
tertentu terapi keluarga dan menunjukkan bahwa intensitas pengobatan (yaitu, di luar
intensitas sedang dengan berkelanjutan ketersediaan) atau forma tidak mengefek
terapi secara berbeda.
Efikasi pada hasil sekunder Beberapa penelitian telah melaporkan perbaikan dalam
faktor-faktor seperti beban keluarga , mekanisme coping , dan pengetahuan
skizofrenia (12 , 21-23). Namun, penelitian ini tidak memisahkan efek yang
mengurangi tingkat kambuhan karena intervensi terapi keluarga. Efek pada fungsi
sosial tidak bergantung efek pada kekambuhan telah dinilai dalam dua studi ( 11 , 20 )
di mana pasien kambuh masuk kembali pengobatan asli mereka. Fungsi sosial dinilai
antara episode kambuh. Penelitian tidak menemukan keuntungan dalam fungsi sosial
untuk keluarga eksperimental kelompok perlakuan (11 dan Mueser , komunikasi
pribadi ,1999).
Efektivitas dan pengalihan Banyak percobaan terkontrol acak telah mempekerjakan
manual pengobatan untuk memandu terapi keluarga, yang akan memfasilitasi
pelaksanaan dalam pengaturan alternatif. Model Falloon et al. (13) (perilaku
berorientasi pemecahan masalah di rumah) telah berulang kali ditransfer ke
pengaturan penelitian lain (8, 9, 20, 24). Sayangnya, bukti untuk efektivitas dalam
pengaturan nonresearch sangat terbatas, terutama karena terapi keluarga belum
menjadi standar perawatan di masyarakat (25). Beberapa penelitian dari China
menunjukkan bahwa pendekatan psychoeducational yang relatif sederhana dapat
diimplementasikan di masyarakat dengan jumlah pasien yang besar dan memiliki efek
penting pada angka kekambuhan(23, 26, 27). Namun, kondisi kontrol dalam studi ini
gagal untuk memasukkan manajemen obat tindak lanjut (perawatan jelas suboptimal
oleh Standar Barat). Oleh karena itu, tidak mengherankan bahwa kelompok
manajemen keluarga (yang mendorong keluarga untuk secara aktif mengejar
pengobatan tindak lanjut) memiliki jauh lebih baik hasil (tarif kambuh 15% -44%
dibandingkan 31% -64%, masing-masing). Studi dari Cina jugamenunjukkan bahwa
perbedaan budaya tidak menjadi halangan untuk menerapkan terapi keluarga pada
kelompok budaya yang beragam. Namun, Telles et al. (28) menerapkan model Falloon
et al. (13) pada kelompok Keluarga Hispanik dan tidak menemukan perbedaan antara
perilaku terapi keluarga dan terapi standar.
Efektivitas biaya Meskipun efek besar terapi keluarga dalam pencegahan kambuh
dan rehospitalisasi berpotensi menghasilkan penghematan biaya, hanya beberapa
penelitian melaporkan analisis dalam manfaat pembiayaan. Dalam sebuah analisis
yang membandingkan terapi keluarga yang diadakan di rumah pasien dan terapi
secara individu selama periode 12-bulan, Cardin et al. (29) melaporkan bahwa total
biaya manajemen keluarga 19% lebih sedikit daripada perawatan individu, dengan
manfaat keseluruhan mendukung intervensi terapi keluarga. Pada studi Tarrier et al.
(30) mengenai hal yang sama, terapi keluarga menghasilkan penghematan biaya rata-

rata 27% per pasien. Penelitian oleh Xiong et al. (26) melaporkan penghematan biaya
yang signifikan terkait dengan terpai keluarga($ 170 per pasien per tahun, tabungan
besar dala \m standar kontempronar Cina). Namun, seperti yang dinyatakan
sebelumnya,sebuah studi replikasi yang berlaku pada standar masyarakat Barat
diperlukan.
Manajemen kasus
Pasien dengan skizofrenia sering tidak siap untuk menemukan dan
memelihara layanan yang mereka butuhkan dalam untuk berfungsi di masyarakat.
Secara tradisional, manajer kasus telah berfungsi sebagai broker layanan, yaitu
dihubungi oleh para profesional lain yang telah mengidentifikasi keperluan baru untuk
pasien dan kemudian merujuk pasien ke penyedia yang mampu memberikan layanan
ini. Sayangnya, banyak pasien dengan skizofrenia kurang tingkat kognitif dan
kompetensi sosial untuk secara konsisten mengikuti tindak lanjut dan mendapatkan
kebutuhan mereka, yang selanjutnya meningkatkan risiko kekambuhan.
Efikasi berkaitan dengan hasil primer Tujuan utama dari program pengobatan
masyarakat adalah untuk mencegah rehospitalisasi pada pasien dengan risiko untuk
kambuh melalui penyediaan masyarakat terpadu yang komprehensif jasa. Efek paling
konsisten ialah pengurangan waktu yang dihabiskan di rumah sakit (ditunjukkan di 14
dari 24 studi; sembilan melaporkan tidak ada perbedaan) dan perbaikanstabilitas
perumahan (ditunjukkan dalam sembilan 13 studi; empat melaporkan tidak ada
perbedaan) (32-34). Efek ini secara klinis bermakna dan lebih kuat di antara pasien
dengan tingkat pemanfaatan layanan yang tinggi. Ini adalah kepentingan bahwa dua
penelitian terbaru (33, 34) tidak menemukan efek pada rehospitalizations. Kedua studi
termasuk intensif pendekatan manajemen kasus klinis sebagai kontrol pengobatan
dan tidak menyediakan cakupan 24 jam.
Efikasi beraitan dengan hasil sekunder Hanya minoritas penelitian telah
menemukan keuntungan dalam penyesuaian sosial (empat dari 16) atau pekerjaan
(tiga dari sembilan) (32-34). Efek mengecewakan pada fungsi yang mungkin dicatat
adalah dengan penekanan pengobatan komunitas asertif pada pasien secara
langsung membantu kebutuhan mereka, tanpa komponen resmi rehabilitasi yang
diarahkan baik sosial atauketerampilan kejuruan. Upaya yang lebih sistematis yang
bertujuan untuk rehabilitasi mungkin perlu dimasukkan ke dalam komunitas asertif
pengobatan.
Apakah beberapa intervensi yang lebih manjur? Secara umum, program-program
yang lebih mirip model pengobatan masyarakat cenderung memiliki lebih efek pada
rehospitalisasi (35). Namun, karena pengobatan masyarakat begitu kompleks dan
belum ada penelitian yang sistematis menilai dampakmasing-masing komponen, tidak
diketahui komponen mana yang penting . Oleh karena itu , efek pada rawat inap bisa
karena peningkatan kepatuhan pengobatan, kelangsungan pengasuh, cakupan 24
jam, tempat pelayanan, intensitas layanan, atau kombinasi dari beberapa unsur
tersebut.
Pelatihan keterampilan sosial Keterampilan sosial adalah"... kemampuan respon
tertentu yang diperlukan untuk kinerja sosial yang efektif "(39). Pelatihan keterampilan
social menggunakan prinsip-prinsip belajar teori untuk meningkatkan fungsi sosial
dengan bekerja sama dengan pasien untuk memulihkan masalah dalam kegiatan
sehari-hari hidup, pekerjaan, rekreasi, dan hubungan. Diharapkan bahwa peningkatan
keterampilan (primer hasil) akan menggeneralisasi untuk fungsi masyarakat yang lebih
baik dan memiliki efek pada kambuh dan psikopatologi. Setelah kerangka dijelaskan

oleh Bellack dan Mueser (39), ada tiga bentuk pelatihan keterampilan social: model
dasar, sosial pemecahan masalah model, dan model remediasi kognitif.
Dalam model dasar, repertoar sosial yang kompleks yang dibahgi menjadi
langkah-langkah sederhana, sasaran pembelajaran korektif, dipraktekkan melalui
bermain peran, dan diterapkan di alam pengaturan. Model pemecahan masalah sosial
berfokus pada gangguan dalam pengolahan informasi yang diasumsikan menjadi
penyebab defisit keterampilan sosial. Target domain model ini membutuhkan
perubahan termasuk obat-obatan dan manajemen gejala, rekreasi, percakapan dasar,
dan perawatan diri. Setiap domain diajarkan sebagai bagian darimodul, dengan tujuan
memperbaiki defisit di reseptif pengolahan, dan keterampilan pengiriman. Dalam
model remediasi kognitif, proses pembelajaran perbaikan dimulai dengan
menargetkan gangguan kognitif yang lebih mendasar, seperti perhatian atau
perencanaan. Asumsinya adalah bahwa jika dasar gangguan kognitif dapat
ditingkatkan, ini dapat mendukung kognitif yang lebih kompleks.
Efikasi terkait hasil primer Model dasar ini telah berulang kali menunjukkan memiliki
efek meningkatkan keterampilan sosial tertentu , dan pembelajaran ini dipelihara
hingga 12 bulan ( 2 ). Dalam studi tentang keterampilan sosial model pelatihan dasar ,
Hogarty et al . ( 41 ) gagal menunjukkan dampak yang signifikan terhadap
penyesuaian sosial setelah 2 tahun pengobatan, meskipun sangat intensif Intervensi
( 1 jam per minggu selama 21 bulan ditambah obat dibandingkan dengan obat saja).
Kurangnya generalisasi di penelitian ini dan lain-lain yang menggunakan model dasar
telah menjadi keterbatasan yang signifikan.
Efikasi terkait hasil sekunder Penelitian oleh Hogarty et al. (15, 41) adalah satusatunya pelatihan keterampilan sosial yang besar untuk menemukan efek pada
pencegahan kambuh (46% untuk pelatihan keterampilan sosial dibandingkan 30%
untuk kondisi kontrol setelah 1 tahun), tapi ada peringatan penting untuk temuan ini:
efek pencegahan kambuh hilang pada tahun ke-2, 3 bulan setelah pelatihan
keterampilan sosial berkurang dari mingguan menjadi dua mingguan. Dengan
demikian, tidak jelas apakah efek pada kekambuhan disebabkan oleh kontak dengan
pasien yang lebih tinggi daripada keuntungan tertentu dari pelatihan keterampilan
sosial. Dua penelitian yang menggunakan model pemecahan masalah sosial (45, 46)
dan dikendalikan untuk efek nonspesifik pasien kontak gagal menemukan efek pada
pencegahan kambuh, yang menunjukkan bahwa beberapa aspek spesifik dari sosial
pelatihan keterampilan (misalnya, meningkatkan pemantauan gejala) dapat
mengurangi tingkat kekambuhan. Untuk hasil lainnya seperti psikopatologi dan
pekerjaan tidak ada efek dilaporkan.
Efektivitas dan pengalihan Model pemecahan masalah telah dibakukan ke dalam
manual cetak , sehingga mudah untuk mentransfer ke pengaturan lainnya . Dalam
desain pre-post , Wallace et al . ( 51 ) mendokumentasikan belajar keterampilan dalam
tujuh pengaturan nonresearch seperti yang diterapkan oleh staf biasa dilatih melalui 2
hari.. Penelitian oleh Liberman ( 46 ) juga mendokumentasikan efektivitas intervensi
dilaksanakan oleh paraprofesional dalam pengaturan klinis VA khas.
Rehabilitasi kejuruan
Kerja yang kompetitif (memegang kerja komunitas biasa sebagai lawan yang
dipekerjakan dalam program diawasi oleh lembaga rehabilitasi) telah diperkirakan
kurangdari 20% untuk orang sakit mental parah dan mungkin lebih rendah untuk
pasien dengan skizofrenia (52). Dalam upaya untuk menjaga pasien sebagai
fungsional dan otonom di masyarakat, berbagai program telah dilaksanakan untuk
membantu pasien menemukan pekerjaan dan memperahankan kerja mereka.

Program kerja yang didukung, pendekatan terbaruuntuk meningkatkan hasil di luar

yang terkait dengan rehabilitasi kejuruan tradisional (seperti transisi atau terlindung
kerja), bertujuan untuk meningkatkan peluang untuk pekerjaan yang kompetitif.
Pelaksanaan program kerja yang didukung berbeda bersama sejumlah dimensi.
Namun, beberapa komponen umum di model dapat diidentifikasi, termasuk tujuan
kerja yang kompetitif permanen, skrining minimal untuk kerja, menghindari pelatihan
preoccupational, penempatan individual, dukungan waktu terbatas, dan pertimbangan
preferensi klien (53).
Efikasi terkait hasil primer Kami mengidentifikasi tiga uji coba terkontrol secara acak
untuk didukung program kerja ( 54-56 ) yang memiliki kompetitif kerja sebagai hasil
yang ditargetkan primer ( Tabel 2 ). Hasilnya konsisten dalam menunjukkan signifikan
keuntungan untuk program kerja yang didukung lebih intervensi kontrol. Mean
tertimbang antara pasien dalam program kerja yang didukung untuk
mendapatkankerja yang kompetitif adalah 65 % ( kisaran = 56 % -78 % ), sedangkan
tingkat yang sesuai untuk pasien di kontrol kondisi adalah 26 % ( kisaran = 9 % -40
% ) . Dengan demikian, berbeda dengan pendekatan kejuruan rehabilitasi tradisional,
hasil ini menyediakan mendorong bukti khasiat yang didukung program kerja dalam
hal tarif meningkat kerja yang kompetitif.
Effikasi terkaitan dengan outcome sekunder Program kerja yang bersifat
mndukung tidak menghasilkan manfaat untuk hasil nonvocational. Sebagai contoh,
meskipun keyakinan bahwa pekerjaan dapat menghasilkan manfaat sekunder seperti
meningkat harga diri, meningkatkan kualitas hidup, dan pengurangan gejala dan
kambuh, studi menunjukkan terdapat sedikit atau tidak ada bukti untuk mendukung
asumsi ini. Namun, ada kemungkinan bahwa pekerjaanper se , terlepas dari
rehabilitasi kejuruan strategi diterapkan , dapat menyebabkan peningkatan hasil
lainnya ( 57 ).
Effektivitas dan Pengalihan Manfaat penempatan dan dukungan interpersonal, yang
ditunjukkan di dua kota kecil di New Hampshire ( 55 ) , kemudian direplikasi di
Washington , DC , dengan kelompok pasien dengan komposisi etnis yang sangat
berbeda ( 83 %Afrika Amerika ) ( 56 ) . Hasil ini memberikan beberapa buktibahwa
program kerja yang didukung dapat dialihkanuntuk perkotaan dan beragam etnis dan
sosial ekonomi populasi . Selain itu , Drake et al . ( 56 ) mendokumentasikan
efektivitas kerja didukung program dibandingkan dengan layanan kejuruan standar
yang tersedia di Washington , DC. Ketersediaan Panduan pengobatan untuk
penempatan interpersonal dan dukungan ( 58 ) harus memfasilitasi penelitian dipindah
dari modalitas pengobatan ini.
Terapi Perilaku Kognitif Selama satu dekade terakhir, telah ada minat dalam
menerapkan teknik terapi perilaku kognitif untuk orang dengan skizofrenia , terutama
mereka yang terus mengalami gejala psikotik meskipun mendapat terapi farmakologis
yang optimal. Tujuan utama dari terapi perilaku kogniif untuk pasien dengan resistan
obat psikosis adalah untuk mengurangi intensitas delusi dan halusinasi ( dan stress
terkait ) dan mempromosikan partisipasi aktif dari individu dalam mengurangi risiko
kekambuhan dan tingkat cacat sosial. Focus intervensi adalah dengan menjelajahi
secara rasional sifat subjektif dari gejala psikotik, menantang bukti untuk ini, dan
menundukkan keyakinan dan pengalaman dengan pengujian realitas.
Effikasi terkait dengan outcome primer Kami mengidentifikasi
lima uji coba terkontrol secara acak dari terapi perilaku kognitif untuk pengobatan
gejala psikotik dibandingkan dengan pengobatan standar atau kontrol pada pasien
dengan psikosis kronis (Tabel 3). Empat dari studi ini, pengurangan delusi dan

halusinasi adalah hasil utama yang ditargetkan dan satu percobaan ditargetkan untuk
mengurang tariff rehospitalisasi
Tiga studi meneliti efek dari
terapi perilaku kognitif pada gejala psikotik resistan obat pada pasien skizofrenia yang
rawat jalan dan termasuk hasil tindak lanjut sampai 1 tahun pasca-perawatan. Kuipers
et al. (59) menemukan bahwa pasien yang menerima terapi perilaku kognitif
menunjukkan penurunan yang signifikan dalam gejala keseluruhan dibandingkan
dengan pengobatan standar saja tapi tidak menemukan pengurangan spesifik pada
gejala psikotik.
Tarrier et al. (60) menemukan penurunan delusi dan halusinasi dengan terapi
perilaku kognitif dibandingkan dengan konseling terdukung (dari intensitas yang
sama). Efek secara klinis bermakna: 11 dari 33 pasien yang diobati dengan terapi
perilaku kognitif dilaporkan mengalami pengurangan delusi dan halusinasi sebanyak
50% (dibandingkan dengan empat dari 26 pasien yang menerima konseling
mendukung). Sebuah upaya tertentu dibuat dalam penelitian ini untuk memastikan
bahwa gejala yang dinilai adalah secara buta. Keuntungan untuk terapi perilaku
kognitif adalah dipertahankan pada 12 bulan follow-up (61). Sebuah metodologis studi
ketat oleh Sensky et al. (62) menemukan bahwa pasien diobati dengan terapi perilaku
kognitif (dari intensitas yang sama) ditambah rutin perawatan kedua mengalami
pengurangan gejala psikotik dalam 9 bulan pengobatan. Pada akhir pengobatan, tidak
ada keuntungan untuk terapi perilaku kognitif. Namun, pada 9 bulan follow-up
keuntungan perlakuan berkelanjutan dalam kelompok terapi perilaku kognitif tetapi
tidak dalam kondisi perbandingan. Studi-studi ini menyarankan bahwa manfaat terapi
perilaku kognitif tidak hanya disebabkan manfaat spesifik dari intervensi psikologis.
Pada pasien psikotik yang rawat inap, Drury et al . ( 63 ) menemukan bahwa
terapi perilaku kognitif ajuvan untuk antipsikotik bersama terapi farmakologis
menghasilkan secara signifikan lebih cepat melaporkan pemulihan yang lebih lengkap
dari episode psikotik pada 9-bulan follow -up, 95 % dari pasien dalam kelompok terapi
perilaku kognitif melaporkan tidak ada atau hanya ada halusinasi ringan atau delusi
dibandingkan dengan 44 % dari pasien dalam kondisi kontrol. Keterbatasan penelitian
ini adalah bahwa penilai dari psikopatologi juga menyediakan pengobatan
eksperimental.
Studi

Kuipers et.
al (59,65)

Tarrier
et al. (60,

Subjek

pasien
rawat jalan
psikiatri
dengan
psikosis

pasien
rawat jalan

Jangka
masa
follow
up

18
bulanh

12

test
eksperimental

terapi perilaku
kognitif
mingguan
untuk
hingga 9 bulan
ditambah
perawatan
standar

Dua sesi
perilaku kognitif

Test
kontrol

Perawatan
standar

2 sesi
konseling

Perubahan
gejala positif
atau tarif
rehospitalizai
on
Hanya
kelompok
eksperimen
yang
menunjukkan
peningkatan
signifikan
dalam
total skor
BPRS

Kelompok
eksperimen

61)

Sensky
et al. (62)

Dury et. al
(63)

Buchkreme
r
et al. (64)

dengan
skizofrenia
(n=87)

pasien
rawat jalan
dengan
skizofrenia
(n=90)

pasien
dengan
akut
nonaffectiv
e
psikosis
( N = 40 )

Pasien
rawat jalan
dengan
skizofrenia
(n=24)

bulan

9 bulan

9 bulan

24
bulan

Terapi seminggu
selama
10 minggu
ditambah
perawatan rutin

selama
seminggu
untuk 10
minggu
atau
perawatan
rutin

sekitar satu
terapi perilakui
kogniotif sesi
selama
45 menit
seminggu untuk
2 bulan ,
dikurangi
frekuensi sesi
untuk
sisa 7 bulan
ditambah
perawatan rutin

berteman
intervensi
ditambah
rutin
perawatan

Delapan jam
seminggu
Terapi perilaku
kognitif
terapi diberikan
dalam individu ,
kelompok , dan
keluarga

jam terapi
mencocok
waktu
dokter
dan
tersusun
kegiatan

Lima belas sesi

psikoterapi
kognitif
( 7 mingguan, 8
dua
mingguan ) ; 10
sesi dari
psychoedukasi
manajemen
obat
( 5 mingguan ,
5 dua mingguan

Terapi
rutin

gejala
psikotik
dilaporkan
perbaikan
yang
yang lebih
besar dari
orang-orang
untuk
kedua kondisi
kontrol pada
3
bulan dan
terapi rutin
pada 12
bulan
Kedua
kelompok
mempamerka
n
pengurangan
yang
signifikan
dalam
gejala positif
setelah 9
bulan
pengobatan ;
perbaikan
terus di
9 - bulan
follow - up
dilaporkan
untuk
kelompok
eksperimen
Pasien dalam
percobaan
kelompok
lebih besar
pengurangan
gejala positif
pada minggu
ke- ,
dipertahanka
n pada 9
bulan
Tarif dari
rehospitalisas
i
yang setara
untuk semua
tiga kelompok
; post hoc
analisis
menyarankan
berkurang
tarif
rehospitalisas

) dan 20
sesi keyperson
konseling , atau
psikoterapi
kognitif
dan
psychoeducatio
nal
obat

i untuk
eksperimenta
l pertama

Buchkremer et al . ( 64 ) membandingkan empat program perawatan (dua

yang termasuk terapi perilaku kognitif ) untuk rutin peduli. Intervensi disampaikan lebih
dari 8 bulan dan dinilai setelah 1 dan 2 tahun masa tindak lanjut. Tidak ditemukan
pengurangan angka rehospitalisasi dengan terapi perilaku kognitif seperti yang
diprediksi tetapi kelompok yang menerima intervensi ( terapi perilaku yang paling
intensif kognitif ditambah individu dan keluarga psychoeducational psikoterapi
menunjukkan kecenderungan rawat inap yang lebih sedikit. Selain itu , terapi perilaku
kognitif gagal menunjukkan efek pada gejala psikotik. Secara keseluruhan, beberapa
uji coba yang tersedia memberikan beberapa bukti awal untuk keberhasilan terapi
perilaku kognitif dalam mengurangi delusi dan halusinasi pada pasien resistan
pengobatan antipsikosis dan untuk digunakan sebagai pelengkap farmakoterapi pada
psikosis akut.
Effikasi terkait outcome sekunder Terapi perilakiu kognitif gagal memperbaiki fungsi
sosial ( 59 , 65 ) atau tingkat kekambuhan ( 60 ), yang dimana kedua ini telah
ditargetkan pada pasien resist pengobatan antipsikosis. Studi yang telah melaporkan
efek gejala negatif tidak ditemukan perbaikan signifikan yang terkait dengan terapi
perilaku kognitif ( 60 , 63 , 64 ) . Namun, baru-baru ini penelitian oleh Sensky et al .
( 62 ) melaporkan perbaikan dalam gejala negatif dan depresi yang berkelanjutan
sehingga 9 bulan setelah selesainya pengobatan. Sebuah intervensi terapi perilaku
kognitif berdasarkan motivasi teknik wawancara yang menargetkan kepatuhan
dengan obat antipsikotik menunjukkan perbaikan yang signifikan sesuai dengan sikap
pasien terhadap terapi obat dan wawasan penyakit mereka dibandingkan untuk
pengobatan standar ( 66 ) . Namun, efek dari intervensi ini tidak diterjemahkan ke
dalam peningkatan sosial fungsi atau gejala.
Apakah ada intervensi yang lebih effektif? Hanya satu penelitian telah
membandingkan dua bentuk terapi perilaku kognitif pada gejala psikotik resistan obat.
Tarrier et al . ( 67 ) menemukan bahwa peningkatan strategi atau intervensi
pemecahan masalah menyebabkan pengurangan target gejala psikotik, tanpa
perbedaan antara kelompok. Kurangnya kelompok tanpa perlakuan membatasi
kesimpulan yang dapat ditarik mengenai " bahan aktif . "
Terapi Individu Sebelum tahun 1960, masing-masing terapi berorientasi psikoanalisis
dianggap oleh banyak sebagai pengobatan yang optimal untuk skizofrenia. Setelah
temuan negatif dalam studi tengara Mei et al. (68) dan Gunderson et al. (69),
psikoterapi individu berorientasi psikoanalisis untuk sebagian besar pasien dengan
skizofrenia telah praktis dieliminasi di Amerika Serikat. Hanya baru-baru ini bentuk
yang berbeda dari perawatan individu intensif telah diperiksa.
Hogarty et al. (10, 11) membandingkan terapi pribadi individu untuk skizofrenia
untuk terapi keluarga, dikombinasikan pengobatan, dan terapi suportif dalam
percobaan 3 tahun. Terapi pribadi dilakukan mingguan (untuk 30 sampai 45 menit)
Berikut pendekatan bertahap individual pasien pemulihan: tahap awal difokuskan pada
hubungan antara stres dan gejala; intermediate fase ditekankan menggunakan
relaksasi dan teknik reframing kognitif saat stres; maju fase (yang umumnya dimulai
18 bulan ke pengobatan) difokuskan pada mencari inisiatif sosial dan kejuruan di

masyarakat dan menerapkan apa yang telah dipelajari di terapi pribadi. Untuk hasil
utama dari pencegahan kambuh, terapi pribadi tidak berbeda dari kondisi lain .
Namun, kelompok terapi pribadi jelas disukai dalam ukuran gabungan dari
penyesuaian sosial ( dengan efek ukuran yang dua kali lebih besar seperti yang
terlihat dengan non - personal - terapi ) , dengan peningkatan terbesar diferensial
terjadi dalam 2 tahun terakhir . Data penyesuaian yang berasal dari berbagai sumber :
wawancara pasien, terapis penilaian, dan persepsi kerabat ' , yang berpendapat
validitas. Keterbatasan adalah bahwa 40 % dari pasien ditugaskan untuk terapi pribadi
tidak beralih ke fase pengobatan yang lebih tinggi, dan penyesuaian penilaian tidak
buta dengan kondisi perawatan.
Kesimpulan
Ringkasan penemuan
Selama 4 tahun terakhir, penelitian tentang perawatan psikososial untuk
skizofrenia terus berkembang. Kami mengulas uji coba terkontrol secara acak dengan
penekanan khusus pada studi yang diterbitkan sejak terakhir dengan Penn dan
Mueser (2). Untuk intervensi yang dipelajari secara lebih ekstensif (Terapi keluarga
dan pengobatan masyarakat), studi baru-baru ini telah memiliki temuan sebagian
besar negatif (8-10, 12, 33, 34). Dalam pandangan kami, ini tidak meragukan
penelitian yang mendukung khasiat perawatan ini tetapi konsisten dengan tingkat
evolusi penelitian modalitas tersebut. Penemuan ini mencerminkan penelitian yang
lebih canggih baik khusus populasi (misalnya, pasien sangat awal dalam penyakit
mereka [8,9]) atau masuknya paket diperkaya perawatan sebagai kontrol kondisi (10,
12, 33, 34). Sebaliknya, studi dua relatif modalitas baru, program kerja yang didukung
(54, 56) dan terapi perilaku kognitif (59-64), menunjukkan temuan sebagian besar
positif. Juga, keterampilan sosial beberapa studi pelatihan intervensi yang dirancang
untuk meningkatkan generalisasi keterampilan (sosial pemecahan masalah [45, 46]
dan model remediasi kognitif [50]) telah melaporkan hasil yang mengharapkan.
Secara keseluruhan, literatur konsisten dalam hal bahwa semua intervensi
telah sukses mencapai target utama mereka. Namun, efek ini cenderung menjadi
domain yang spesifik dan tidak menghasilkan perbaikan di hasil sekunder secara
klinis. Untuk beberapa intervensi, kurangnya efek pada langkah-langkah lainnya
adalah bukan pembatasan yang serius. Dengan program kerja yang didukung,
pencapaian kerja yang kompetitif jelas berharga, terlepas dari efek terbatas pada
penyesuaian sosial atau psikopatologi. Demikian juga, dengan terapi perilaku
kognitifpengurangan tekanan yang terkait dengan gejala psikotik adalah hasil yang
sangat diinginkan, terutama bila pengobatan lain yang tersedia telah gagal. Namun,
untuk modalitas pelatihan keterampilan sosial , walaupun pembelajaran keterampilan
adalah kuat pada kebanyakan pasien dan dapat dipertahankan dari waktu ke waktu
dengan relatif sedikit sumber daya, Demonstrasi langsung dari penggunaan
keterampilan belajar dimasyarakat merupakan tantangan metodologis yang
menakutkan dan belum diselesaikan.
Identifikasi "bahan aktif" untuk Intervensi berbeda sangat terbatas. Walaupun
terdapat keuntungan umum berkelanjutan selama intervensi singkat di hal hasil utama,
sedikit yang diketahui tentang spesifisitas dari berbagai perawatan. Bahkan untuk
intervensi keluarga, ekspresi emosi belum telah jelas terbukti mendasari khasiat untuk
pencegahan kambuh. Juga, ketika dua bentuk intervensi keluarga dibandingkan,
literatur konsisten bahwa tidak ada keuntungan yang jelas. Demikian pula, studi
terbaru dari komunitas asertif pengobatan menunjukkan bahwa tidak selalu lebih baik
dan bahwa bagi banyak pasien, bahkan mereka dengan angka kekambuhan tinggi,
berkualitas tinggi manajemen kasus klinis dengan ketersediaan layanan yang

memadai sama efektif. Karena efek dari intervensi ini terutama pada pencegahan
kambuh, pada populasi pasien yang dasar tingkat kekambuhan sudah rendah (seperti
obat-obatan sesuai pada awal penyakit mereka), mungkin tidak ada keuntungan
menambahkan terapi keluarga, seperti yang disarankan oleh studi terbaru. Dengan
obat antipsikotik baru menjadi standar perawatan, kepatuhan mudah-mudahan akan
meningkatkan, dan tingkat kekambuhan dapat diturunkan. ini bisa mengakibatkan
ameliorasi dari efek pengobatan keluarga dan tegas program pengobatan masyarakat
di kambuh.

Penelitian pada masa depan

Untuk intervensi yang lebih baru seperti program kerja terdukung, terapi perilaku
kognitif, remediasi kognitif, dan terapi pribadi, replikasi awal hasil temuan positif
diperlukan dalam sampel besar, di berbagai pengaturan, dan dengan penyidik yang
tidak terlibat secara langsung dalam pengembangan modalitas pengobatan ini. Untuk
intervensi keluarga dan pengobatan masyarakat tegas, penelitian masa depan harus
berkonsentrasi pada 1 ) mengidentifikasi intensitas minimal yang akan menjaga efek
kambuh mencegah dan 2 ) memeriksa apakah beberapa subkelompok pasien bisa
mendapatkan manfaat secara khusus. Dalam penelitian layanan arena, perlu untuk
menunjukkan apakah program pengobatan masyarakat efektif dalam hal
penghematan biaya . Demikian juga, studi yang dibutuhkan dari efektivitas biaya
berkelanjutan psychoeducational intervensi keluarga ditambahkan ke perawatan
standar yang memadai.
Sejak intervensi yang efektif cenderung domain tertentu, penting untuk
menyelidiki kapan harus menerapkan perawatan khusus. Karena sebagian besar
pasien akan kambuh, mempertahankan defisit dalam kompetensi sosial, dan gagal
untuk mencapai kerja yang kompetitif (dan banyak orang akan mengalami psikosis
secara persisten), penelitian diperlukan untuk memandu optimal sequencing dan
kombinasi layanan khusus untuk disampaikan. Misalnya, haruskah pelatihan
keterampilan sosial pelatihan mendahului, mengikuti, atau dilaksanakan bersamaan
dengan terapi perilaku kognitif pada pasien dengan psikosis persisten dan
keterampilan sosial yang terbatas? Dan untuk subkelompok pasien apa dan pada
tahap apa penyakit harus intervensi dilaksanakan?
Untuk pendekatan kerja yang didukung, studi masa depan harus mengatasi
masalah tingkat dukungan yang berkelanjutan diperlukan untuk mempertahankan
keberhasilan dan perubahan sosial sistem cacat keamanan seperti retensi manfaat
meskipun kerja kompetitif yang mungkin mendorong ini keuntungan kejuruan.
Akhirnya , karena perkembangan baru agen antipsikotik yang lebih baik,
interaksi psikososial dan farmakologi modalitas harus diselidiki . Kami menyadari
hanya dua ( 20 , 45 ) percobaan acak yang mengontrol psikososial serta intervensi
farmakologis ( tidak terlibat agen antipsikotik baru ) . Satu studi ( 45 ) menemukan
interaksi antara psikososial dan farmakologi perawatan , yang menunjukkan bahwa
problem solving keterampilan pendekatan pelatihan sosial dapat memberikan
perlindungan terhadap kekambuhan pada pasien suboptimal obat . Penelitian lainnya (
20 ) ditemukan tidak ada interaksi antara dua bentuk pengobatan keluarga dan tiga
antipsikotik regimen dosis obat.
Rekomnedasi Klinis

Implikasi apa yang dapat ditarik untuk penggunaan intervensi psikososial yang
dijelaskan dalam ulasan ini, untuk standar perawatan untuk orang yang menderita
schizophrenia. Untuk pasien sering kambuh yang tinggal dengan keluarga,
pendekatan keluarga psychoeducational sederhana namun berkelanjutan harus
ditawarkan (misalnya, kunjungan bulanan dalam satu atau pengaturan kelompok
multifamily). Selain itu, untuk mayoritas pasien, keluarga harus dipandang sebagai
sekutu alami yang dapat memberikan informasi awal yang sangat penting mengenai
kambuh, penyalahgunaan zat, fungsi masyarakat, dan kepatuhan. Untuk pasien
dengan pemanfaatan layanan yang tinggi tarif, program pengobatan masyarakat tegas
harus dipertimbangkan, terutama jika tidak ada keterlibatan keluarga. Dengan
sebagian besar pasien skizofrenia hidup di masyarakat dan jangka masa rawat inapdi
rumah sakit menjadi semakin pendek sebagai akibat dari perawatan yang dikelola,
komprehensif sistem penyampaian layanan berdasarkan tegas Prinsip-prinsip
pengobatan masyarakat akan terus menjadi diperlukan untuk sebagian besar pasien.
Setelah kehidupan masyarakat yang stabil dicapai, upaya rehabilitasi secara
sistemis bagi mayoritas orang dengan skizofrenia perlu. Di luar memungkinkan pasien
untuk memanfaatkan keterampilan sosial dipelajari sebelumnya setelah proses
psikotik yang cukup terkendali, tidak ada yang menarik bukti bahwa obat (bahkan
obat-obatan baru) menawarkan manfaat tambahan dalam hal kompetensi sosial (1).
Strategi khusus untuk mengajarkan keterampilan sosial tersedia. Dari ini, model
pemecahan masalah sosial tidak hanya telah mengakibatkan dalam perolehan
keterampilan tetapi juga pendekatan dengan beberapa bukti yang menunjukkan
generalisasi keterampilan untuk fungsi masyarakat dan efektivitas lebih pengaturan
klinis rutin. Persyaratan keterampilan sosial pelatihan untuk dokter khusus terlatih
dalam teknik ini saat membatasi penggunaannya, namun ketersediaan cetak manual
dengan modul terdefinisi menargetkan berbeda bidang fungsi sosial sebagai langkah
fundamental terhadap menyebarkan intervensi ini.
Pasien yang ingin bekerja harus dirujuk ke fasilitas rehabilitasi kejuruan untuk
mendapat dukungan pekerjaan. Tidak ada terapi psikososial atau farmakologi yang
lain yang menunjukkan adanya pekerjaan kompetitif. Namun, bagi banyak pasien
bentuk pekerjaan terlindung atau tidak ada kerja akan tetap menjadi pilihan terbaik.
Karena saat ini tidak ada bukti untuk mengidentifikasi pasien-pasien ini sebelumnya ,
mayoritas orang menderita skizofrenia harus ditawarkan pendekatan kerja bila
tersedia.
Sejumlah besar pasien akan terus mengalami waham dan halusinasi
walaupun setelah mendapat pengobatan yang terbaik. Bagi mereka yang tetap
mengalami gejala skizofrenia walaupun setelah mendapat terapi pengobatan dengan
salah satu agen farmakologi akan cenderung tidak berespons terhadap terapi
farmakologi yang beda. Hanya clozapine yang terbukti menunjukkan adanya response
terhadap pengobatan bagi mereka yang resistan obat antipsikotik yang lain. Jadi hasil
penelitian bagi terapi perilaku kognitif amat menonjol. Sekarang ini, penelitian
penelitian ini masih dalam tahapan awal dan hanya terdapat beberapa ahli yang
berkompentensi untuk mengimpelementasikan temuan ini dan masih tidak jelas
apakah aka nada efek yang baik. Waaupun begitu, terapi perilaku kognitif telah
digunakan dalam terapi pasien depresi dan anxietas dan bisa menjadi sumber daya
yang berharga unuk para medic yang member terapi kepada pasien psikotik kronik.
Referensi
1. Bustillo JR, Lauriello J, Keith SJ: Schizophrenia: improving outcome. Harv Rev
Psychiatry 1999; 6:229240

2. Penn DL, Mueser KT: Research update on the psychosocial treatment

ofschizophrenia. Am J Psychiatry 1996; 153:607617
3. Drake RE, Mercer-McFadden C, Mueser KT, McHugo GJ, Bond GR, Kosten TR,
Ziedonis DM: A review of integrated mental health and substance abuse treatment for
patients with dual disorders. Schizophr Bull 1998; 24:589608
4. Brown GW, Rutter M: The measurement of family activities and relationships: a
methodological study. Human Relations Suppl 1966; 2:1015
5. Butzlaff RL, Hooley JM: Expressed emotion and psychiatric relapse:a meta-analysis.
Arch Gen Psychiatry 1998; 55:547552
6. Mueser KT, Glynn SM: Family intervention for schizophrenia, in Best Practice:
Developing and Promoting Empirically Supported Interventions. Edited by Dobson KS,
Craig KD. NewburyPark, Calif, Sage Publications, 1998, pp 157186
7. Tarrier N, Barrowclough C, Porceddu K, Fitzpatrick E: The Salford Family
Intervention Project: relapse rates of schizophrenia at five and eight years. Br J
Psychiatry 1994; 165:829832
8. Linszen D, Dingemans P, Van Der Does JW, Nugter A, Scholte P, Lenior R,
Goldstein MJ: Treatment, expressed emotion and relapse in recent onset
schizophrenic disorders. Psychol Med 1996; 26:333342
9. Nugter A, Dingemans P, Van der Does JW, Linszen D, Gersons B: Family treatment,
expressed emotion and relapse in recent onset schizophrenia. Psychiatry Res 1997;
72:2331
10. Hogarty GE, Kornblith SJ, Greenwald D, DiBarry AL, Cooley S, Ulrich RF, Carter
M, Flesher S: Three-year trials of personal therapy among patients living with or
independent of family, I: description of study and effects on relapse rates. Am J
Psychiatry 1997; 154:15041513
11. Hogarty GE, Greenwald D, Ulrich RF, Kornblith SJ, DiBarry AL, Cooley S, Carter M,
Flesher S: Three-year trials of personal therapy among schizophrenic patients living
with or independent of family, II: effects on adjustment of patients. Am J Psychiatry
1997; 154:15141524
12. McFarlane WR, Dushay RA, Stastny P, Deakins SM, Link B: A comparison of two
levels of family-aided assertive community treatment. Psychiatr Serv 1996; 47:744
750
13. Falloon IR, Boyd JL, McGill CW, Razani J, Moss HB, Gilderman AN: Family
management in the prevention of exacerbations of schizophrenia: a controlled study. N
Engl J Med 1982; 306:437 440
14. Leff J, Kuipers L, Berkowitz R, Berlein-Vries R, Sturgeon D: A controlled trial of
social intervention in the families of schizophrenic patients. Br J Psychiatry 1982;
141:121134
15. Hogarty GE, Anderson CM, Reiss DJ, Kornblith SJ, Greenwald DP, Javna CD,
Madonia MJ: Family psychoeducation, social skills training, and maintenance
chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia, I: one-year effects of a

controlled study on relapse and expressed emotion. Arch Gen Psychiatry 1986;
43:633642
16. Tarrier N, Barrowclough C, Vaughn C, Bamrah JS, Porceddu K, Watts S, Freeman
H: The community management of schizophrenia: a controlled trial of a behavioural
intervention with families to reduce relapse. Br J Psychiatry 1988; 153:532542
17. Zastowny TR, Lehman AF, Cole RE, Kane C: Family management of
schizophrenia: a comparison of behavioral and supportive family treatment. Psychiatr
Q 1992; 63:159186
18. Leff J, Berkowitz R, Shavit N, Strachan A, Glass I, Vaughn C: A trial of family
therapy versus a relatives group for schizophrenia. Br J Psychiatry 1989; 154:5866
19. McFarlane WR, Lukens E, Link B, Dushay R, Deakins SA, Newmark M, Dunne EJ,
Horen B, Toran J: Multiple-family groups and psychoeducation in the treatment of
schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:679687
20. Schooler NR, Keith SJ, Severe JB, Matthews SM, Bellack AS, Glick ID,
Hargreaves WA, Kane JM, Ninan PT, Frances A, Jacobs M, Lieberman JA, Mance R,
Simpson GM, Woerner MG: Relapse and rehospitalization during maintenance
treatment of schizophrenia: the effects of dose reduction and family treatment. Arch
Gen Psychiatry 1997; 54:453463
21. Falloon IRH, McGill CW, Boyd JL, Pederson J: Family management in the
prevention of morbidity of schizophrenia: social outcome of a two-year longitudinal
study. Psychol Med 1987; 17:5966
22. Barrowclough C, Tarrier N: Social functioning in schizophrenic patients, I: the
effects of expressed emotion and family intervention. Soc Psychiatry Psychiatr
Epidemiol 1990; 25:125129
23. Zhang M, Yan H: Effectiveness of psychoeducation of relatives of schizophrenic
patients: a prospective cohort study in five cities of China. Int J Ment Health 1993;
22:4759
24. Randolf ET, Eth S, Glynn SM, Paz GG, Leong GB, Shaner AL, Strachan A, Van
Vort W, Escobar JI, Liberman RP: Behavioural family management in schizophrenia:
outcome of a clinicbased intervention. Br J Psychiatry 1994; 164:501506
25. Lehman AF, Steinwachs DM (Survey Coinvestigators of the PORT Project):
Patterns of usual care for schizophrenia: initial results from the Schizophrenia Patient
Outcomes Research Team (PORT) client survey. Schizophr Bull 1998; 27:1119
26. Xiong W, Phillips MR, Xiong H, Wang R, Dai Q, Kleinman J, Kleinman A: Familybased intervention for schizophrenic patients in China: a randomised controlled trial. Br
J Psychiatry 1994; 165: 239247
27. Zhang M, Wang M, Li J, Phillips MR: Randomised-control trial of family intervention
for 78 first-episode male schizophrenic patients: an 18-month study in Suzhou,
Jiangsu. Br J Psychiatry Suppl 1994; 165:96102
28. Telles C, Karno M, Mintz J, Paz G, Arias M, Tucker D, Lopez S: Immigrant families
coping with schizophrenia: behavioral family intervention v case management with a
low-income Spanishspeaking population. Br J Psychiatry 1995; 167:473479

29. Cardin VA, McGill CW, Falloon IRH: An economic analysis: costs, benefits, and
effectiveness, in Family Management of Schizophrenia. Edited by IRH Falloon.
Baltimore, Johns Hopkins University Press, 1986, pp 115123
30. Tarrier N, Lowson K, Barrowclough C: Some aspects of family interventions in
schizophrenia, II: financial considerations. Br J Psychiatry 1991; 159:481484
31. Stein LI, Test MA: Alternative to mental hospital treatment, I: conceptual model,
treatment program and clinical evaluation. Arch Gen Psychiatry 1980; 37:392397
32. Mueser KT, Bond GR, Drake RE, Resnick SG: Models of community care for
severe mental illness: a review of research on case management. Schizophr Bull
1998; 24:3774
33. Holloway F, Carson J: Intensive case management for the severely
mentally ill: controlled trial. Br J Psychiatry 1998; 172: 1922
34. Issakidis C, Sanderson K, Teesson M, Johnston S, Buhrich N: Intensive case
management in Australia: a randomized controlled trial. Acta Psychiatr Scand 1999;
99:360367
35. Teague GB, Bond GR, Drake RE: Program fidelity in assertive community
treatment: development and use of a measure. Am J Orthopsychiatry 1998; 68:216
232
36. Rosenheck RA, Neale MS: Cost-effectiveness of intensive psychiatric community
care for high users of inpatient services. Arch Gen Psychiatry 1998; 55:459466
37. Latimer E: Economic impacts of assertive community treatment: a review of the
literature. Can J Psychiatry 1999; 44:443 454
38. Johnston S, Salkeld G, Sanderson K, Issakidis C, Teesson M, Buhrich N: Intensive
case management: a cost-effectiveness analysis. Aust NZ J Psychiatry 1998; 32:551
559
39. Bellack A, Mueser K: Psychosocial treatment of schizophrenia. Schizophr Bull
1993; 19:317336 Dilk MN, Bond GR: Meta-analytic evaluation of skills training
research for individuals with severe mental illness. J Consult Clin Psychol 1996;
6:13371346
41. Hogarty G, Anderson C, Reiss D, Kornblith S, Greenwald D, Ulrich R, Carter M:
Family psychoeducation, social skills training and maintenance chemotherapy in the
aftercare treatment of schizophrenia, II: two-year effects of a controlled study on
relapse and adjustment. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:340347
42. Wallace CJ, Liberman RP: Social skills training for patients with schizophrenia: a
controlled clinical trial. Psychiatry Res 1985; 15:239247
43. Brown MA, Munford AM: Life skills training for chronic schizophrenics. J Nerv Ment
Dis 1983; 171:466470
44. Eckman TA, Wirshing WC, Marder SR, Liberman RP, Johnston- Cronk K,
Zimmerman K, Mintz J: Technique for training schizophrenic patients in illness selfmanagement: a controlled trial. Am J Psychiatry 1992; 149:15491555

45. Marder SR, Wirshing WC, Mintz J, McKenzie J, Johnston K, Eckman TA, Lebell M,
Zimmerman K, Liberman R: Two-year outcome of social skills training and group
psychotherapy for outpatients with schizophrenia. Am J Psychiatry 1996; 153:1585
1592
46. Liberman RP, Wallace CJ, Blackwell G, Kopelowicz A, Vaccaro JV, Mintz J: Skills
training versus psychosocial occupational therapy for persons with persistent
schizophrenia. Am J Psychiatry 1998; 155:10871091
47. Brenner H, Hodel B, Roder V, Corrigan P: Treatment of cognitive dysfunctions and
behavioral deficits in schizophrenia. Schizophr Bull 1992; 18:2126
48. Hodel B, Brenner HD: Cognitive therapy with schizophrenic patients: conceptual
basis, present state, future directions. Acta Psychiatr Scand Suppl 1994; 90:108115
49. Wykes T, Reeder C, Corner J, Williams C, Everitt B: The effects of neurocognitive
remediation on executive processing in patients with schizophrenia. Schizophr Bull
1999; 25:291307
50. Spaulding WD, Reed D, Sullivan M, Richardson C, Weiler M: The effects of
cognitive treatment in psychiatric rehabilitation. Schizophr Bull 1999; 25:291307
51. Wallace CJ, Liberman RP, MacKain SJ, Blackwell, G, Eckman TA: Effectiveness
and replicability of modules for teaching social and instrumental skills to the severely
mentally ill. Am J Psychiatry 1992; 149:654658
52. Lehman A: Vocational rehabilitation in schizophrenia. Schizophr Bull 1995; 21:645
656
53. Bond GR, Drake RE, Mueser KT, Becker DR: An update on supported employment
for people with severe mental illness. Psychiatr Serv 1997; 48:335346
54. Bond GR, Dietzen LL, McGrew JH, Miller LD: Accelerating entry into supported
employment for persons with severe psychiatric disabilities. Rehab Psychol 1995;
40:91111
55. Drake RE, McHugo GJ, Becker DR, Anthony WA, Clark RE: The New Hampshire
study of supported employment for people with severe mental illness. J Consult Clin
Psychol 1996; 64:391 399
56. Drake RE, McHugo GJ, Bebout RR, Becker DR, Harris M, Bond GR, Quimby E: A
randomized clinical trial of supported employment for inner-city patients with severe
mental disorders. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:627633
57. Bell MD, Lysaker PH, Milstein RM: Clinical benefits of paid work activity in
schizophrenia. Schizophr Bull 1996; 22:5167
58. Becker DR, Drake RE: A Working Life: The Individual Placement and Support (IPS)
Program. Concord, New Hampshire-Dartmouth Psychiatric Research Center, 1993
59. Kuipers E, Garety P, Fowler D, Dunn G, Bebbington P, Freeman D, Hadley C:
London-East Anglia randomised controlled trial of cognitive-behavioural therapy for
psychosis, I: effects of treatment phase. Br J Psychiatry 1997; 171:319327 Am J
Psychiatry 158:2, February 2001 175 BUSTILLO, LAURIELLO, HORAN, ET AL.

60. Tarrier N, Yusupoff L, Kinney C, McCarthy E, Gledhill A, Haddock G, Morris J:

Randomised controlled trial of intensive cognitive behaviour therapy for patients with
chronic schizophrenia. Br Med J 1998; 317:303307
61. Tarrier N, Wittkowski A, Kinney C, McCarthy E, Morris J, Humphreys L: Durability
of the effects of cognitive-behavioural therapy in the treatment of schizophrenia: 12month followup. Br J Psychiatry 1999; 174:500504
62. Sensky T, Turkington D, Kingdon D, Scott JL, Scot J, Siddle R, OCarroll M, Barnes
TRE: A randomized controlled trial of cognitive- behavioral therapy for persistent
symptoms in schizophrenia resistant to medication. Arch Gen Psychiatry 2000; 57:
165172
63. Drury V, Birchwood M, Cochrana R, MacMillan F: Cognitivetherapy and recovery
from acute psychosis: a controlled trial, I: impact on psychotic symptoms. Br J
Psychiatry 1996; 169: 593601
64. Buchkremer G, Klingberg S, Holle R, Schulze Monking H, Hornung WP:
Psychoeducational psychotherapy for schizophrenic patients and their key relatives or
care-givers: results of a 2- year follow-up. Acta Psychiatr Scand 1997; 96:483491
65. Kuipers E, Fowler D, Garety P, Chisholm D, Freeman D, Dunn G, Bebbington P,
Hadley C: London-East Anglia randomised controlled trial of cognitive-behavioural
therapy for psychosis, III: follow-up and economic evaluation at 18 months. Br J
Psychiatry 1998; 173:6168
66. Kemp R, Hayward P, Applewhaite G, Everitt B, David A: Compliance therapy in
psychotic patients: randomised controlledtrial. Br Med J 1996; 312:345349
67. Tarrier N, Beckett R, Harwood S, Baker A, Yusupoff L, Ugarteburu I: A trial of two
cognitive-behavioural methods of treating drug-resistant psychotic symptoms in
schizophrenic patients, I: outcome. Br J Psychiatry 1993; 162:524532
68. May PRA, Tuma AH, Dixon WJ, Yale C, Thiele DA, Kraude WH: Schizophrenia: a
follow-up study of the results of five forms of treatment. Arch Gen Psychiatry 1981;
38:776784
69. Gunderson JG, Frank AF, Katz HM, Vannicelli ML, Frosch JP, Knapp PH: Effects of
psychotherapy in schizophrenia, II: comparative outcome of two forms of treatment.
Schizophr Bull 1984; 10:564598
70. Wahlbeck K, Cheine M, Essali A, Adams C: Evidence of clozapines effectiveness
in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Am J
Psychiatry 1999; 156: 990999