JOURNAL READING

TERAPI DENGAN BANTUAN HEWAN UNTUK SKIZOFRENIA DAN

GANGGUAN TERKAIT: TINJAUAN SISTEMATIS
ANIMAL-ASSISTED THERAPY FOR SCHIZOPHRENIA AND RELATED
DISORDERS: A SYSTEMATIC REVIEW

Oleh:

Luh Putu Mahatya Valdini Putri

(1702612218)

Pembimbing :
dr. Ida Ayu Kusuma Wardani, Sp.KJ, MARS

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DEPARTEMEN/KSM PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNUD
RSUP SANGLAH DENPASAR
2019

i
 2

TERAPI DENGAN BANTUAN HEWAN UNTUK SKIZOFRENIA DAN

GANGGUAN TERKAIT: TINJAUAN SISTEMATIS
ANIMAL-ASSISTED THERAPY FOR SCHIZOPHRENIA AND RELATED
DISORDERS: A SYSTEMATIC REVIEW

Emma L. Hawkinsa , Roxanne D. Hawkinsb , Martin Dennisc , Joanne M. Williamsd , Stephen

M. Lawriea
a
Division of Psychiatry, University of Edinburgh, Edinburgh, UK
b
School of Media, Culture, and Society, University of West Scotland, Glasgow, UK
c
Centre for Clinical Brain Sciences, University of Edinburgh, Edinburgh, UK
d
School of Health in Social Science, University of Edinburgh, Edinburgh, UK

Abstrak
Terapi dengan bantuan hewan atau animal-assisted therapy (AAT) semakin
banyak diteliti sebagai pengobatan potensial untuk penyakit fisik dan mental,
termasuk skizofrenia. Tujuan dari makalah ini adalah untuk secara sistematis
meninjau uji coba terkontrol secara acak (randomised controlled trials; RCT)
untuk menilai efektivitas AAT untuk skizofrenia dan gangguan terkait. Kami
mencari PubMed, PsycINFO, CINAHL, EMBASE, The Cochrane Library, CAB
Abstracts, dan Web of Science untuk RCT dari AAT untuk skizofrenia dan
gangguan terkait. Hasil utama adalah keadaan mental dan perilaku, respon global
klinis, dan kualitas hidup dan kesejahteraan. Studi memenuhi syarat jika studi
tersebut adalah RCT yang telah membandingkan AAT, atau intervensi hewan lain,
dengan kelompok kontrol yang menggunakan peserta dengan diagnosis klinis
skizofrenia (atau gangguan terkait), terlepas dari usia, jenis kelamin, pengaturan,
atau keparahan dan durasi penyakit. Tujuh studi diidentifikasi untuk ditinjau.
Meta-analisis tidak dimungkinkan karena heterogenitas penelitian, termasuk
perbedaan yang ditandai dalam hasil tindakan dan intervensi. Lima dari tujuh
studi memasukkan gejala sebagai ukuran hasil, dengan satu melaporkan
peningkatan gejala negatif dan satu studi melaporkan peningkatan gejala positif
dan emosional. Studi yang tersisa melaporkan tidak ada efek signifikan dari AAT.
Tiga studi memasukkan kualitas hidup sebagai ukuran hasil tetapi tidak
menemukan efek signifikan. Namun, dua penelitian melaporkan peningkatan
 3

dalam berbagai ukuran pandangan diri. Penggunaan AAT untuk skizofrenia tetap
tidak meyakinkan dan saat ini tidak ada cukup bukti untuk menarik kesimpulan
yang kuat karena heterogenitas penelitian, risiko bias, dan sampel kecil.
Diperlukan RCT yang ketat dan berskala besar untuk menilai dampak sebenarnya
dari AAT pada skizofrenia.

1. Pendahuluan
Skizofrenia biasanya penyakit parah yang diobati dengan obat antipsikotik,
tetapi hasilnya seringkali buruk, dengan meta-analisis menemukan tingkat
pemulihan hanya 13,5% yang berarti bahwa hanya sekitar 1 dari 7 orang yang
memenuhi kriteria untuk pemulihan (Jääskeläinen et al. , 2012). Obat antipsikotik
sebagian besar efektif untuk gejala positif, tetapi mereka memiliki kemanjuran
yang lebih rendah untuk gejala negatif (Leucht dan Davis, 2017). Psikoterapi
sering digunakan bersama dengan obat antipsikotik. Contoh-contoh psikoterapi
untuk skizofrenia termasuk terapi perilaku kognitif (CBT), terapi keluarga, dan
terapi seni. Hasil dari terapi perilaku kognitif telah dicampur, terutama dari waktu
ke waktu, dengan satu meta analisis menemukan bahwa studi yang lebih lama
menemukan efek pengobatan yang lebih kuat daripada studi yang lebih baru
(Velthorst et al., 2015). Ulasan Cochrane baru-baru ini juga gagal menemukan
bukti untuk efektivitas CBT dibandingkan terapi psikososial lainnya untuk
skizofrenia, termasuk terapi keluarga, terapi suportif, dan terapi bicara lainnya
(Jones et al., 2018). Ada bukti terbatas untuk penggunaan pelatihan keterampilan
sosial untuk meningkatkan keterampilan sosial pada pasien skizofrenia (Almerie
et al., 2015), bukti terbatas untuk penggunaan terapi keluarga dalam mengurangi
jumlah kejadian kambuh dan rawat inap pasien skizofrenia (Pharoah et al., 2010),
dan bukti terbatas untuk penggunaan terapi seni dalam mengurangi gejala negatif
(sebagaimana diukur menggunakan Scale for the Assessment of Negative
Symptoms (SANS); Ruddy dan Milnes, 2005). Oleh karena itu penting bahwa
pengobatan alternatif dan tambahan dikembangkan untuk meningkatkan hasil
dalam pengelolaan skizofrenia.

Baru-baru ini, ada peningkatan pesat dalam penggunaan terapi dengan

bantuan hewan untuk berbagai macam penyakit mental dan fisik, termasuk
 4

skizofrenia. Namun, bukti untuk efektivitas terapi dengan bantuan hewan untuk
skizofrenia masih belum jelas. Pet Partner (sebelumnya Delta Society)
mendefinisikan terapi dengan bantuan hewan (AAT) sebagai intervensi terapeutik
berorientasi tujuan, terencana, terstruktur, dan terdokumentasi yang diarahkan
oleh penyedia layanan kesehatan dan manusia sebagai bagian dari profesi mereka
(Pet Partner, 2018). Tinjauan ini juga akan mencakup kegiatan dengan bantuan
hewan (animal-assisted activities; AAA), yang didefinisikan oleh Pet Partner
sebagai 'peluang untuk manfaat motivasi, pendidikan, dan/atau rekreasi untuk
meningkatkan kualitas hidup ... disampaikan oleh profesional terlatih, profesional
paraprofesional, dan/atau sukarelawan’, dengan hewan yang memenuhi kriteria
khusus. Terapi dengan bantuan hewan lebih terstruktur daripada AAA, dengan
fokus yang lebih besar pada peningkatan fungsi, yang didokumentasikan dan
dievaluasi sepanjang proses. Terapi hewan peliharaan adalah istilah yang lebih
luas yang mencakup AAT dan AAA. Penggunaan hewan dalam terapi pertama kali
dipopulerkan selama tahun 1960-an (Levinson dan Mallon, 1997). Hewan sejak
itu telah dimasukkan ke dalam perawatan untuk sejumlah penyakit termasuk
penyakit jantung, stroke, depresi, kanker, dan demensia dan AAT biasanya
digunakan untuk mempromosikan peningkatan dalam emosi, dukungan sosial,
kognitif, dan fungsi fisik. Terapi dengan bantuan hewan biasanya digunakan
sebagai tambahan untuk perawatan dan intervensi lain (Nimer dan Lundahl,
2007). Penelitian yang mengevaluasi AAT menunjukkan hasil yang beragam.
Beberapa penelitian telah menunjukkan hasil yang menjanjikan, termasuk tekanan
arteri pulmonalis sistolik yang lebih rendah, kadar neurohormon yang lebih
rendah, dan kecemasan yang lebih rendah pada pasien gagal jantung (Cole et al.,
2007), peningkatan kualitas hidup dan kesehatan mental pada pasien stroke
(Beinotti et al. (2013), pengurangan gejala depresi (Antonioli dan Reveley, 2005),
dan peningkatan fungsi global pada remaja dengan gangguan mental akut
(Stefanini et al., 2015). Namun, beberapa penelitian telah gagal menemukan efek
signifikan dari AAT. Sebagai contoh, penelitian tidak menemukan peningkatan
kualitas hidup, fungsi motorik kasar, dan kesehatan pada anak-anak dengan
cerebral palsy (Davis et al., 2009), tidak ada peningkatan mood atau persepsi
kesehatan pada pasien kanker (Johnson et al., 2008 ), dan tidak ada perbaikan
 5

dalam fungsi perawatan diri, perilaku bingung, suasana hati depresi atau cemas,
perilaku lekas marah, atau withdrawn behavior pada pasien psikiatri geriatri
(Zisselman et al., 1996).
Terapi dengan bantuan hewan dapat berguna dalam pengobatan skizofrenia
dan gangguan terkait ketika digunakan sebagai tambahan untuk pengobatan
standar karena sejumlah alasan. Skizofrenia ditandai dengan gejala positif dan
negatif. Gejala positif adalah yang ditambahkan ke pengalaman manusia normal
dan gejala negatif adalah yang diambil dari pengalaman manusia normal. Terapi
dengan bantuan hewan mungkin sangat berguna dalam menentukan gejala negatif.
Gejala negatif yang dapat ditargetkan oleh AAT termasuk afek tumpul, emotional
withdrawal, hubungan buruk, penarikan sosial pasif/apatis, dan kurangnya
spontanitas dan alur pembicaraan. Mengingat bahwa dua dari target AAT adalah
untuk meningkatkan fungsi sosial dan emosional, hal itu bisa menjadi alat yang
berharga dalam pengobatan skizofrenia. Ada sejumlah mekanisme dimana hewan
dapat memberikan perkembangan gejala dan fungsi dalam skizofrenia. Oksitosin
adalah salah satu mekanisme tersebut. Pemberian oksitosin intranasal dikaitkan
dengan pengurangan gejala (diukur dengan Positive and Negative Symptoms
Scale (PANSS)) dan peningkatan kognisi sosial pada pasien skizofrenia (Pedersen
et al., 2011). Berinteraksi dengan hewan telah terbukti meningkatkan kadar
oksitosin pada manusia (Odendaal dan Meintjes, 2003), sehingga dapat
memberikan perkembangan gejala dan fungsi sosial melalui pelepasan oksitosin.
Mekanisme lain adalah peran hewan sebagai katalis sosial untuk meningkatkan
interaksi sosial dengan orang lain (McNicholas dan Collis, 2006). Terapi dengan
bantuan hewan telah terbukti meningkatkan interaksi verbal antara penghuni panti
jompo (Fick, 1993), dan meningkatkan inisiasi dan partisipasi dalam percakapan
yang lebih lama (Bernstein et al., 2000). Terapi dengan bantuan hewan dapat
meningkatkan motivasi pada pasien untuk menghadiri dan berpartisipasi dalam
sesi terapi (Holcomb dan Meacham, 1989). Ini sangat penting mengingat
tingginya tingkat pelepasan (hingga sepertiga) dari perawatan diantara individu
dengan penyakit mental yang serius (Kreyenbuhl et al., 2009). Hewan lebih lanjut
telah terbukti meningkatkan hubungan antara pasien dan profesional dengan
pasien penyalahgunaan zat menilai aliansi terapeutik dengan terapis mereka
 6

sebagai lebih positif setelah mengambil bagian dalam terapi hewan (Wesley et al.,
2009). Ini mungkin karena peran hewan sebagai pihak yang tidak menghakimi
dan menerima kehadiran dalam sesi terapi (Friesen, 2010). Terapi dengan bantuan
hewan telah dikaitkan dengan sejumlah perbaikan fungsi emosional. Terapi
dengan bantuan hewan dikaitkan dengan peningkatan moderat dalam
kesejahteraan emosional (Nimer dan Lundahl, 2007), peningkatan ekspresi emosi
pada anak-anak dengan gangguan mental akut (Stefanini et al., 2016), dan AAA
telah dikaitkan dengan peningkatan emosi positif pada pasien dengan Alzheimer
(Mossello et al., 2011).
Sementara penggunaan AAT dalam pengobatan skizofrenia telah mendapat
perhatian yang meningkat, penting pada tahap ini untuk secara menyeluruh
meninjau studi yang diterbitkan dan tidak dipublikasikan untuk menilai efektivitas
AAT untuk skizofrenia, untuk menilai kualitas metode yang digunakan, dan
memandu penelitian di masa depan. Kami bertujuan untuk meninjau secara
sistematis bukti dari RCT untuk menilai efektivitas terapi dengan bantuan hewan,
dibandingkan dengan kontrol apa pun, untuk pengobatan skizofrenia dan
gangguan terkait. Tujuan lebih lanjut dari tinjauan saat ini adalah untuk menilai
hasil yang berkaitan dengan kelayakan dan potensi hambatan dalam menyediakan
AAT untuk pasien skizofrenia, dan untuk membuat rekomendasi untuk penelitian
masa depan.

2. Metode
Tinjauan sistematis dilakukan mengikuti pedoman PRISMA (Moher et al.,
2009). Meta-analisis tidak dimungkinkan karena heterogenitas, dengan perbedaan
nyata dalam ukuran dan intervensi hasil.

2.1. Strategi pencarian dan kriteria pemilihan

Pencarian dilakukan dalam database elektronik berikut yang mencakup
semua tanggal hingga 27 September 2017: PubMed, PsycINFO, CINAHL,
EMBASE, The Cochrane Library (database percobaan), CAB Abstracts, Web of
Science. Strategi pencarian untuk EMBASE disediakan pada Tabel 1. Istilah
pencarian untuk AAT dirumuskan dengan mengadaptasi strategi pencarian
komprehensif yang digunakan dalam tinjauan sistematis lain dari intervensi yang
 7

dibantu hewan (AAIs; O'Haire et al., 2015). Pencarian tangan dari daftar referensi
dan pelacakan kutipan, menggunakan Google Cendekia dan Web of Science,
dilakukan untuk daftar akhir studi. Pencarian yang diperbarui dilakukan pada
tanggal 29 Agustus 2018, tetapi tidak ada studi tambahan yang diidentifikasi.
Perangkat lunak pengelola referensi (EndNote X8.2) digunakan untuk
menyusun artikel dan menghapus duplikat. Penyaringan judul dan abstrak
dilakukan oleh satu pengulas. Artikel teks lengkap kemudian diambil untuk daftar
penelitian yang tersisa dan skrining teks lengkap dilakukan secara independen
oleh dua pengulas, dengan ketidaksepakatan dicatat dan diselesaikan melalui
diskusi atau dibahas lebih lanjut dengan dimana perjanjian tidak dapat tercapai.
Studi yang memenuhi syarat untuk dimasukkan dalam ulasan jika
merupakan RCT yang telah membandingkan terapi hewan, atau intervensi hewan
lainnya, dengan kelompok kontrol yang menggunakan peserta dengan diagnosis
klinis skizofrenia atau gangguan terkait, termasuk gangguan skizofreniformis dan
gangguan skizoafektif, terlepas dari usia, jenis kelamin, atau tingkat keparahan
dan durasi penyakit. Hanya studi yang dilaporkan dalam bahasa Inggris yang
dipertimbangkan untuk ditinjau.
Kami memutuskan untuk memasukkan semua gangguan terkait
skizofrenia demi inklusivitas karena terbatasnya jumlah penelitian di bidang ini.
 8

Tabel 1.
Contoh strategi pencarian yang digunakan untuk tinjauan sistematis. Ini adalah
strategi pencarian yang digunakan untuk EMBASE untuk mengidentifikasi studi
yang relevan menggunakan istilah pencarian untuk skizofrenia dan AAT.

2.2. Hasil
Hasil utama adalah keadaan mental dan perilaku (terutama perubahan
dalam gejala positif dan negatif), respon global klinis, dan kualitas hidup dan
kesejahteraan yang diukur menggunakan skala yang relevan, seperti Quality of
Life Scale (QLS; Heinrichs et al., 1984 ) atau EuroQol Five Dimensions
Questionnaire (EQ-5D; EuroQol, 1990).
Hasil sekunder adalah penggunaan layanan (skala yang relevan, seperti
Service Engagement Scale (SES; Tait et al., 2002), fungsi sosial (skala yang
relevan seperti Index of Social Engagement (ISE; Mor et al., 1995) , Social
Functioning Scale (SFS; Birchwood et al., 1990), Assessment of Interpersonal
Problem Solving Skills (AIPSS; Donahoe et al., 1990), Living Skills Profile (LSP;
 9

Rosen et al., 1989), atau pengamatan perilaku dari fungsi sosial, pengobatan,
fungsi umum, kesehatan / aktivitas fisik, aktivitas kehidupan sehari-hari, dan efek
buruk (seperti fobia, alergi, cedera, bunuh diri, atau penyebab kematian lainnya).

2.3. Ekstraksi data dan risiko penilaian bias

Data diekstraksi secara independen oleh dua pengulas menggunakan
formulir ekstraksi data yang diujicobakan pada pilihan artikel yang terbatas
sebelum melakukan ekstraksi data lengkap. Data diekstraksi untuk hal-hal berikut:
kriteria diagnosis dan diagnostik, keparahan penyakit, pengobatan saat ini, ukuran
sampel, jenis kelamin, usia, jenis intervensi, kondisi kontrol, durasi pengobatan,
panjang dan frekuensi perawatan, hewan yang digunakan, hasil, dan temuan
kunci. Data disajikan pada Tabel 2.
Pemilihan akhir artikel secara independen dinilai untuk risiko bias oleh
dua pengulas menggunakan Cochrane risk of bias tool (Higgins et al., 2011).
Konsensus dicapai melalui diskusi atau dibahas lebih lanjut dimana kesepakatan
tidak dapat dicapai. Data dari risiko penilaian bias dimasukkan ke Review
Manager (RevMan) 5.3 dimana angka ringkasan dihasilkan.

3. Hasil
Pencarian awal mengambil 3956 artikel (Gbr. 1). Setelah menghapus duplikat
ada 2963 studi untuk skrining dan 2932 catatan dihapus setelah pemutaran judul
dan abstrak. Pada skrining teks lengkap, total 24 studi dikeluarkan. Daftar
referensi dari artikel yang tersisa dicari dengan tangan untuk mengidentifikasi
studi tambahan. Dua penelitian lebih lanjut diidentifikasi selama pelacakan
kutipan, tetapi keduanya dikeluarkan. Ini meninggalkan tujuh studi untuk tinjauan
rinci. Artikel lengkap tersedia untuk enam studi. Penelitian yang tersisa adalah
abstrak konferensi. Satu studi memiliki laporan tambahan.
Jumlah total peserta yang diacak adalah 390. Ukuran sampel berkisar antara
20 hingga 105 peserta (rata-rata 55,7, SD 40,2). Usia rata-rata berkisar antara 34,7
tahun hingga 79,1 tahun (rata-rata 50,9, SD 16,7). Dari mereka yang melaporkan
jenis kelamin atau jenis kelamin peserta, ada 166 perempuan dan 179 laki-laki.
Satu studi mengacak 105 peserta tetapi hanya memberikan informasi demografis
untuk 90 peserta yang menyelesaikan penelitian. Pelaporan jenis kelamin dan
 10

gender tidak konsisten di seluruh studi. Dua penelitian menggunakan istilah

‘gender,’ (referensi), dua penelitian menggunakan istilah ‘jenis kelamin,’ dan satu
penelitian hanya membuat referensi untuk ‘laki-laki’ dan ‘perempuan.’ Tidak ada
definisi istilah yang dimasukkan dalam salah satu penelitian.
Peserta direkrut dari populasi rumah sakit. Enam studi termasuk hanya rawat
inap dan satu studi termasuk rawat inap dan rawat jalan. Lima studi hanya
memasukkan individu dengan diagnosis skizofrenia. Satu studi termasuk beberapa
diagnosis dengan individu dengan diagnosis skizofrenia dan gangguan skizotipal
membentuk kelompok diagnosis terbesar (37,7%). Studi yang tersisa termasuk
pasien dengan diagnosis skizofrenia atau gangguan skizoafektif (76%), dan pasien
dengan gangguan afektif atau lainnya (24%). Pasien didiagnosis menggunakan
kriteria DSM-IV (n = 4) atau kriteria ICD (n = 1). Satu studi menggunakan
diagnosis bagan, dan studi lainnya tidak melaporkan kriteria diagnostik. Studi
dilakukan di Spanyol (n = 2), Taiwan (n = 2), Israel (n = 1), Norwegia (n = 1), dan
di Amerika Serikat (n = 1).
Intervensi termasuk AAT (n = 5), AAA (; n = 1), dan terapi hewan peliharaan
(n = 1). Kondisi tes termasuk AAT disamping pengobatan standar (n = 4).
Informasi terperinci tidak disediakan untuk tiga studi. Kondisi perbandingan
termasuk pengobatan standar (n = 2), pengobatan standar ditambah aktivitas dari
program fungsional (n = 1), membaca dan diskusi berita terkini (n = 1), dan
pengobatan standar ditambah intervensi baru tanpa anjing terapi ( n = 1). Satu
studi termasuk dua kondisi perbandingan, yang perawatan rumah sakit biasa dan
kelompok kontrol aktif yang melibatkan latihan keterampilan sosial. Satu studi
tidak memberikan informasi mengenai kondisi perbandingan. Hewan yang paling
umum digunakan adalah anjing (n = 5). Hewan lain termasuk kucing (n = 1), kuda
(n = 1), hewan ternak (n = 1), dan hamster (n = 1). Satu studi menggunakan anjing
dan kucing, dan studi lain menggunakan anjing dan kuda. Dari mereka yang
melaporkan lama perawatan, perawatan berkisar antara 10 minggu hingga 12
bulan. Sesi berlangsung antara 40 menit dan 10 jam, dengan frekuensi sesi mulai
dari satu sesi per minggu hingga tujuh sesi per minggu. Terlepas dari studi terapi
hewan peliharaan, sesi berlangsung hingga 4 jam dengan frekuensi satu sesi per
minggu (n = 3) atau dua sesi per minggu (n = 3). Studi terapi hewan peliharaan
 11

kurang terstruktur dengan perawatan menjadi kehadiran hamster di kamar peserta

selama 10 jam setiap hari. Satu studi termasuk penilaian tindak lanjut setelah akhir
periode pengobatan, yaitu pada 6 bulan. Tidak ada penelitian yang ditinjau oleh
Animal Care and Use Committee (IACUC).
Untuk hasil utama, satu studi menemukan peningkatan signifikan dalam
gejala negatif pada kelompok perlakuan, yang diukur menggunakan Scale for the
Assessment of Negative Symptoms (SANS). Studi lain melaporkan peningkatan
signifikan dalam gejala positif dan emosional pada kelompok perlakuan, tetapi
tidak ada perbedaan signifikan untuk gejala negatif. Dua penelitian melaporkan
peningkatan signifikan dalam gejala negatif dalam kelompok perlakuan tetapi
tidak ada perbedaan yang signifikan dalam skor Positive and Negative Symptom
Scale (PANSS) yang ditemukan antara kelompok perlakuan dan kelompok
kontrol. Satu studi tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam skor Brief
Psychiatric Rating Scale (BPRS). Tidak ada perbedaan yang signifikan antara
kelompok perlakuan dan kontrol untuk kualitas hidup, yang diukur menggunakan
QOLS-N, EQ-5D, dan Brief World Health Organization Quality of Life
Assessment (WHOQOL-BREF). Satu studi melaporkan skor yang secara
signifikan lebih rendah pada item kesehatan umum EQ-5D dalam kelompok
perlakuan pada akhir intervensi.
Untuk hasil sekunder, dua penelitian melaporkan tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam fungsi sosial antara kelompok perlakuan dan kontrol yang diukur
menggunakan LSP. Salah satu studi ini melaporkan peningkatan yang signifikan
dalam kontak sosial dalam kelompok perlakuan, yang tidak ditemukan dalam
kelompok kontrol. Namun, mereka juga menemukan memburuknya perilaku
sosial non-pribadi. Satu studi melaporkan peningkatan signifikan dalam skor
Social Adaptive Functioning Evaluation (SAFE) dan skor pada subskala fungsi
sosial dalam kelompok perlakuan dibandingkan dengan kontrol. Efek buruk tidak
dilaporkan dalam empat studi yang dimasukkan, dan dua studi melaporkan tidak
ada efek samping.

Peningkatan signifikan dilaporkan pada kelompok perlakuan untuk harga diri,

penentuan nasib sendiri, self-efficacy (GSE), dan kecemasan. Pengurangan
signifikan dalam laporan insiden kekerasan ditemukan dalam kelompok perlakuan
 12

equineassisted psychotherapy (EAP). Satu studi juga melaporkan penurunan yang

signifikan dalam kortisol saliva setelah sesi AAT. Tidak ada perbedaan signifikan
yang ditemukan antara kelompok perlakuan dan kontrol untuk dukungan sosial,
alpha-amylase saliva sebagai ukuran penghilang stres, strategi koping, depresi,
intrusi, atau tindakan agresi lainnya.
Hasil lain yang menarik termasuk kepatuhan, rekrutmen hewan (dari mana
hewan berasal, misalnya dari badan amal, dan tingkat pelatihan yang diterima
hewan), pencocokan (antara pasien dan hewan), gesekan, biaya, dosis (jumlah,
durasi, dan frekuensi sesi), dan setiap hambatan untuk menyediakan AAT untuk
skizofrenia (seperti hambatan etis, kesehatan dan kebersihan, atau sikap pasien
dan profesional terhadap AAT). Tidak ada informasi yang diberikan mengenai
pencocokan, biaya, dan hambatan oleh salah satu studi. Informasi mengenai dosis
dijelaskan di tempat lain dan disajikan dalam Tabel 2.

Tabel 2.
Data ringkasan diekstraksi dari studi yang disertakan untuk menilai efektivitas
Terapi dengan bantuan hewan untuk skizofrenia, termasuk hasil utama dan temuan
dari studi yang disertakan. Data diekstraksi secara independen oleh dua pengulas
dan disepakati.
13
14
 15

Satu studi melaporkan kepatuhan yang lebih tinggi terhadap AAT (92,2%)
dibandingkan kontrol (61,2%). Tingkat putus sekolah yang tinggi dilaporkan
dalam salah satu studi, di mana 68% peserta dari kelompok pengobatan
menyelesaikan penelitian dan 93% dari kelompok kontrol menyelesaikan
penelitian. Angka putus sekolah dalam penelitian lain adalah sebagai berikut:
14,3%, 12,4%, 10%, dan 8,3%. Mayoritas putus sekolah dilaporkan sebagai
peserta yang menarik diri dari penelitian sebelum akhir sesi (61,9%), dengan
sisanya yang putus sekolah adalah mereka yang tidak menghadiri sesi apa pun
(38,1%). Dari mereka yang melaporkan informasi yang cukup, mayoritas putus
studi di seluruh kelompok berasal dari kelompok perlakuan (86,2%). Hewan
direkrut dari pelatih, petani, konselor dari program Pet Enrichment Therapy
(PET), dan pusat kesejahteraan hewan. Hewan disertifikasi secara khusus dalam
dua studi. Dalam satu studi, meskipun tidak ada sertifikasi resmi untuk anjing
terapi di negara studi, pemeriksaan fisik dan perilaku dilakukan oleh spesialis
bersertifikat.

3.1. Risiko bias

Risiko bias dinilai menggunakan Cochrane risiko alat bias (Higgins et al.,
2011), yang hasilnya disajikan pada Gambar. 2. Risiko bias di seluruh penelitian
disajikan pada Gambar. 3. Enam penelitian dinilai sebagai risiko bias yang tidak
jelas untuk pembuatan urutan acak karena informasi yang tidak memadai
mengenai metode pengacakan. Studi yang tersisa melaporkan bahwa peserta
dialokasikan menggunakan pengacakan komputer dan dinilai sebagai risiko bias
yang rendah. Tidak ada pernyataan mengenai penyembunyian alokasi dalam salah
satu studi yang dimasukkan dan semua dinilai sebagai risiko bias yang tidak jelas.
Sebagian besar penelitian dinilai berisiko bias tinggi untuk menyilaukan
peserta dan personel karena ketidakmampuan untuk membutakan individu
terhadap keberadaan seekor binatang. Sementara ini adalah kasus untuk semua
studi, dua studi termasuk kelompok kontrol aktif, yang dapat mengurangi risiko
bias, dan dinilai memiliki risiko bias yang tidak jelas. Satu studi dinilai memiliki
risiko bias yang tidak jelas karena informasi yang tidak memadai mengenai
kondisi kontrol.
 16

Gambar 1.
Diagram alir PRISMA dari pemilihan studi untuk dimasukkan dalam tinjauan
sistematis untuk menilai efektivitas AAT untuk skizofrenia.

Empat studi menggunakan penilai buta dan dinilai sebagai risiko rendah
bias untuk menyilaukan penilaian hasil. Namun, salah satu dari studi ini dinilai
sebagai risiko bias yang tinggi untuk hasil yang terpisah karena staf tidak buta
pada post-test. Satu studi dinilai memiliki risiko bias yang tinggi karena hanya
satu neuropsikolog yang berpartisipasi dalam penelitian ini sehingga tidak dapat
dibutakan. Risiko penilaian bias yang rendah dibuat untuk hasil yang terpisah
karena sampel air liur dianalisis oleh teknisi laboratorium yang buta terhadap
pengobatan. Dua penelitian yang tersisa dinilai sebagai risiko bias yang tidak jelas
karena informasi yang tidak memadai.
Satu studi dinilai sebagai risiko rendah bias untuk data hasil tidak lengkap
karena semua peserta menyelesaikan penelitian. Empat penelitian dinilai sebagai
 17

risiko bias yang tinggi karena penarikan dan pengecualian yang mungkin
membuatnya memiliki kelompok yang tidak seimbang, dan kurangnya analisis
niat untuk mengobati dan/atau penggunaan analisis per protokol. Dua penelitian
yang tersisa dinilai sebagai risiko bias yang tidak jelas karena informasi yang
tidak memadai.
Dua studi dinilai memiliki risiko bias yang tinggi untuk pelaporan hasil
selektif. Satu studi menyatakan bahwa mereka akan menyelidiki aspek fisiologis
dan psikologis skizofrenia dalam tujuan mereka, tetapi tidak ada hasil fisiologis
yang dilaporkan, juga tidak ada penyebutan tindakan fisiologis dalam metode ini.
Studi kedua tidak sepenuhnya melaporkan hasil untuk satu ukuran, sebaliknya
melaporkan dua dari tiga item. Penelitian yang tersisa dinilai memiliki risiko bias
yang tidak jelas karena protokol penelitian tidak tersedia untuk dapat membuat
penilaian yang jelas.
Sumber bias lainnya termasuk ketidakseimbangan dasar, dan pendanaan
dari Affinity Foundation, yang mempromosikan manfaat hewan peliharaan bagi
manusia. Dua studi dinilai memiliki risiko bias yang tidak jelas untuk sumber lain
karena informasi yang tidak memadai. Sumber bias lainnya tidak diidentifikasi
dalam tiga studi yang tersisa.
Secara keseluruhan, ada beberapa risiko rendah penilaian bias yang
dilakukan di seluruh studi (10 dari 51), dengan jumlah risiko tinggi yang lebih
besar (15 dari 51) dan risiko penilaian bias yang tidak jelas (26 dari 51).
Nurenberg et al. (2014) dan Calvo et al. (2016) memiliki penilaian yang paling
'berisiko tinggi' (5 dari 8) sementara Barak et al. (2001) memiliki penilaian yang
paling 'berisiko rendah' (3 dari 7).

4. Diskusi
Tujuan utama dari tinjauan saat ini adalah untuk mensintesis penelitian
yang diterbitkan untuk menentukan apakah AAT adalah pengobatan yang efektif
untuk skizofrenia berdasarkan hasil dari RCT. Meta-analisis tidak mungkin dalam
tinjauan karena heterogenitas, terutama perbedaan yang nyata dalam ukuran hasil
dan intervensi. Bukti untuk efektivitas terapi yang dibantu hewan untuk
pengobatan skizofrenia tetap tidak meyakinkan dan tidak cukup kuat. Ulasan ini
mengidentifikasi berbagai temuan untuk efektivitas AAT untuk skizofrenia.
 18

Perbaikan ditemukan untuk gejala negatif, gejala positif dan emosional, dan skor
SAFE, terutama subskala fungsi sosial, dan pada sejumlah ukuran pandangan diri
positif (harga diri, self-efficacy, dan penentuan nasib sendiri). Beberapa efek
kelompok dalam pengobatan ditemukan untuk perbaikan gejala negatif dan kontak
sosial. Tidak ada bukti untuk manfaat bagi kualitas hidup dan beberapa penelitian
gagal menemukan perbaikan untuk gejala dari pengukuran menggunakan PANSS
atau BPRS. Juga tidak ada perbaikan yang ditemukan pada Living Skills Profile
(LSP), Coping Strategies Scale, atau untuk dukungan sosial. Penting untuk dicatat
bahwa karena kelemahan serius dalam studi yang disertakan dan risiko tinggi bias
serta adanya bias tidak jelas di seluruh studi, membuat interpretasi hasil tidak
mungkin. Ulasan ini tidak dapat membuat kesimpulan berdasarkan studi yang
disertakan. Manfaat potensial AAT untuk gejala negatif, kesulitan sosial, dan
pandangan diri negatif yang jelas dalam ulasan ini juga dicatat dalam sejumlah
studi observasional. Ini termasuk laporan penurunan signifikan dalam gejala,
terutama gejala negatif setelah naik terapi (Cerino et al., 2011), serta peningkatan
yang signifikan dalam hedonic tone setelah AAT dengan anjing (Nathans-Barel et
al., 2004). Penggunaan waktu senggang yang meningkat secara signifikan setelah
AAT (Nathans-Barel et al., 2004), peningkatan komunikasi nonverbal (Kovács et
al., 2006), peningkatan perilaku prososial (Marr et al., 2000), dan peningkatan
skor pada Independent Living Skills Survey (ILSS), khususnya untuk kegiatan
rumah tangga dan skor subskala kesehatan (Kovács et al., 2004) juga telah
diamati. Peningkatan ukuran pandangan diri positif telah ditemukan mengikuti
terapi kuda, termasuk peningkatan harga diri (Bizub et al., 2003; Corring et al.,
2013), sense of agency (Bizub et al., 2003), kepercayaan diri, dan self-efficacy
(Corring et al., 2013).
Kurangnya bukti nyata untuk manfaat bagi kualitas hidup dalam tinjauan
saat ini mungkin karena sifat intervensi yang digunakan. Intervensi yang lebih
lama, dan lebih sering, mungkin diperlukan untuk memiliki dampak yang terukur
pada kualitas hidup tetapi mungkin bahwa AAT bukan pengobatan yang efektif
untuk menargetkan kualitas hidup pada pasien skizofrenia. Hasil dari tinjauan
19
 20

sistematis baru-baru ini tentang intervensi yang dibantu anjing dalam perawatan
kesehatan mengidentifikasi peningkatan kualitas hidup dalam dua dari tiga studi
yang termasuk ukuran ini (Lundqvist et al., 2017). Namun, dua studi yang
mengidentifikasi perbaikan pada pasien demensia, dan studi termasuk dalam
ulasan saat ini (Calvo et al., 2016) yang tidak menunjukkan perbaikan pada pasien
skizofrenia. Memburuknya perilaku sosial non-pribadi yang ditemukan dalam satu
studi memprihatinkan (Villalta-Gil et al., 2009). Para penulis mencatat bahwa
mereka tidak fokus pada perilaku sosial non-pribadi dalam program intervensi
mereka. Penting bahwa penelitian di masa depan mempertimbangkan hal ini
untuk meminimalkan potensi efek samping.
Faktor lain yang dapat mempengaruhi hasil adalah jenis perawatan yang
diterima pasien sebelum mendaftar di AAT. Namun, hanya satu penelitian (Calvo
et al., 2016) yang memberikan informasi terperinci mengenai obat yang diminum
pasien sebelum AAT dan bahwa semua individu terdaftar dalam program
rehabilitasi psikososial. Berget et al. (2008, 2011) memberikan informasi umum
tentang pengobatan (Tabel 2) tetapi tidak ada informasi mengenai pengobatan
lain. Karena kurangnya informasi, tidak mungkin untuk menentukan apakah
perawatan saat ini berdampak pada hasil. Tingkat keparahan dan lamanya
penyakit juga dapat menjadi faktor penting dalam hasil. Namun, ada heterogenitas
dalam pelaporan tentang durasi dan tingkat keparahan. Beberapa penelitian
melaporkan tahun yang dihabiskan dalam perawatan jangka panjang (Barak et al.,
2001; Berget et al., 2008, 2011; Nurenberg et al., 2014; Villalta-Gil et al., 2009),
sedangkan tahun lainnya yang dilaporkan sejak awal penyakit (Calvo et al., 2016;
Chu et al., 2009). Studi yang tersisa hanya menyatakan bahwa kasus penyakit
kronis (Kung et al., 2005). Sekali lagi, sulit untuk menentukan dampak durasi dan
tingkat keparahan penyakit pada hasil. Studi selanjutnya harus menyediakan
pelaporan lengkap sehingga kesimpulan dapat dicapai.
Tujuan sekunder dari tinjauan ini adalah untuk menilai kelayakan dan
potensi hambatan menyediakan AAT untuk pasien skizofrenia, tetapi sedikit
informasi yang tersedia dalam studi yang disertakan. Tidak ada informasi yang
diberikan mengenai biaya AAT, hambatan yang dihadapi oleh terapis atau peneliti,
atau pencocokan peserta dengan hewan. Tanpa informasi ini, tidak mungkin untuk
 21

menilai kelayakan secara memadai dan penelitian di masa depan harus membahas
hasil ini untuk meningkatkan replikasi dan perluasan penggunaan AAT.
Kepatuhan dilaporkan oleh satu penelitian, yang menunjukkan kepatuhan yang
lebih tinggi terhadap AAT dibandingkan dengan kontrol. Tinjauan ini menyoroti
beberapa masalah terkait angka putus sekolah dari intervensi. Dari studi yang
melaporkan angka putus sekolah, mayoritas mencatat angka putus sekolah yang
lebih tinggi untuk kelompok intervensi dibandingkan dengan kelompok kontrol.
Alasan yang diberikan untuk putus sekolah termasuk ketakutan terhadap anjing,
keluar dari rumah sakit, risiko membahayakan hewan yang terlibat, dan sedikit
minat pada spesies yang termasuk dan pekerjaan yang terlibat. Penelitian di masa
depan harus mengatasi masalah ini dan mengembangkan strategi untuk
meningkatkan kepatuhan, pengalaman pasien tentang AAT dan mengambil
langkah-langkah untuk memastikan kesejahteraan hewan. Yang mengkhawatirkan
adalah hanya satu penelitian yang menyebutkan kesejahteraan hewan (Calvo et
al., 2016) dan tidak ada studi yang ditinjau oleh Institutional Animal Care and Use
Committee (IACUC). Calvo et al. mengajarkan peserta konsep kesejahteraan
hewan, menilai kesejahteraan anjing sebelum, selama, dan setelah program, dan
mengecualikan peserta yang menunjukkan perilaku yang mungkin telah
membahayakan kesejahteraan anjing. Sangat penting bahwa lebih banyak
penelitian membahas kesejahteraan hewan secara memadai. Kesejahteraan hewan
yang dikompromikan tidak hanya membahayakan kesehatan dan kesejahteraan
hewan yang terlibat, tetapi juga dapat menyebabkan perawatan yang kurang
efektif jika hewan tersebut tidak dapat berkinerja dengan baik sebagai hewan
terapi. Anjing yang dinilai lebih stres oleh pemiliknya dan dokter hewan,
cenderung tidak berpartisipasi dalam kontak sosial dengan orang yang tidak
dikenalnya (Lind et al., 2017). Risiko terhadap hewan yang ikut serta dalam
intervensi yang dibantu oleh hewan telah dicatat dalam beberapa penelitian,
termasuk potensi perlakuan salah (Hatch, 2007), upaya yang disengaja untuk
melukai hewan, kelesuan, dan gejala depresi (Heimlich, 2001). Studi di masa
depan dan program intervensi yang dibantu oleh hewan harus lebih menekankan
pada kesejahteraan hewan, serta kesejahteraan manusia, mengambil pendekatan
'Satu Kesejahteraan' untuk mengenali keterkaitan kesejahteraan hewan,
 22

kesejahteraan manusia, dan lingkungan (Pinillos et al., 2016). Ada beberapa

pedoman yang tersedia yang memberikan informasi tentang kesejahteraan hewan
selama intervensi bantuan hewan. Association of Human-Animal Interaction
Organisations (IAHAIO) menerbitkan White Paper: Definisi untuk Intervensi
Bantuan Hewan dan Pedoman untuk Kesehatan Hewan yang Terlibat pada tahun
2014 (Jegatheesan et al., 2014).
Karena keterbatasan dalam studi yang dimasukkan, masih ada kurang
bukti untuk efektivitas AAT untuk skizofrenia dan hasilnya harus diperlakukan
dengan hati-hati. Keterbatasan studi yang dimasukkan adalah umum di banyak
literatur dan telah dibahas panjang lebar dalam ulasan sebelumnya (May et al.,
2016; Crossman, 2017; Kazdin, 2017). Keterbatasan yang diidentifikasi dalam
ulasan ini disajikan dan dibahas pada Tabel 3 dengan rekomendasi untuk
penelitian masa depan. Jumlah risiko tinggi dan risiko keputusan bias yang tidak
jelas menjadi perhatian khusus. Studi yang mengidentifikasi perbaikan dalam
gejala negatif memiliki risiko bias yang tidak jelas untuk 7 dari 7 keputusan
(Kung et al., 2005). Studi yang mengidentifikasi perbaikan dalam fungsi sosial
memiliki risiko bias yang tidak jelas untuk 4 dari 7 keputusan (Barak et al., 2001).
Studi yang mengidentifikasi peningkatan efikasi diri memiliki risiko bias yang
jelas untuk 3 dari 7 keputusan dan risiko bias yang tinggi untuk 2 dari 7 keputusan
(Berget et al., 2008, 2011). Studi yang mengidentifikasi peningkatan harga diri
dan self-efficacy memiliki risiko bias yang jelas untuk 2 dari 7 keputusan dan
risiko bias yang tinggi untuk 3 dari 7 keputusan (Chu et al., 2009). Masalah
metodologis (Tabel 3) dikombinasikan dengan risiko bias yang tinggi dan tidak
jelas membuat temuan dari mayoritas studi yang dimasukkan dalam ulasan ini
tidak dapat diinterpretasikan. Sangat penting bahwa penelitian masa depan
mengatasi masalah ini dan mengikuti pedoman CONSORT untuk memastikan
pelaporan yang akurat dari uji coba terkontrol secara acak (Schulz et al., 2010).
Keadaan yang buruk dari bidang penelitian pertama kali disorot dalam ulasan
pada tahun 1984 (Beck dan Katcher, 1984). Tiga puluh empat tahun kemudian dan
beberapa keterbatasan umum yang sama masih ditemukan di seluruh studi.
Sementara beberapa aspek penelitian telah meningkat dari waktu ke waktu (Mei et
al., 2016), penelitian di masa depan harus membahas batasan untuk
 23

memungkinkan kesimpulan tegas mengenai kemanjuran AAT sebagai pengobatan

untuk skizofrenia dan untuk memungkinkan perubahan yang dibuat untuk
kebijakan saat ini dan praktek. Randomised controlled trials skala-besar yang
ketat dengan tindak lanjut jangka panjang diperlukan untuk menentukan dampak
sebenarnya dari AAT untuk skizofrenia.
Ulasan ini memiliki sejumlah keterbatasan: 1) kami memasukkan
penelitian dengan kualitas yang lebih rendah agar inklusif, 2) penelitian terbatas
pada yang dilaporkan dalam bahasa Inggris karena kurangnya sumber daya, 3)
kami tidak dapat melakukan meta-analisis karena heterogenitas penelitian.
Kekuatan dari tinjauan ini meliputi: 1) pembatasan RCT untuk menilai bukti
terbaik yang tersedia, 2) kriteria inklusi tidak terbatas pada artikel yang
diterbitkan dari jurnal peer-review, 3) strategi pencarian inklusif dan
komprehensif 4) penggunaan Cochrane Tool untuk menilai risiko bias. Kami
menggunakan Cochrane Tool karena telah dianggap lebih dapat diandalkan
daripada penilaian kualitas subjektif (Higgins et al., 2011). Sejauh yang kami
ketahui, alat ini belum pernah digunakan dalam tinjauan sistematis lain dari
intervensi yang dibantu oleh hewan, meskipun satu penelitian memang
menggunakan daftar kriteria Cochrane (Kamioka et al., 2014). Sebelum
peninjauan ini, kami mengidentifikasi hanya satu peninjauan sistematis lainnya
pada AAT yang mencakup penelitian yang tidak dipublikasikan (Germain et al.,
2018). Hanya satu ulasan sistematis yang diidentifikasi yang meneliti intervensi
dan skizofrenia yang dibantu oleh hewan (Jormfeldt dan Carlsson, 2018). Namun,
ulasan ini terbatas pada intervensi yang dibantu kuda, makalah peer-review,
makalah yang diterbitkan antara tahun 2000 dan 2016, dan studi yang melibatkan
peserta berusia 18-65 tahun.
Kesimpulannya, berdasarkan hasil dari tinjauan ini, akan terlalu dini untuk
melakukan perubahan pada perawatan pasien dan kebijakan untuk memasukkan
hewan ke dalam terapi. Randomised controlled trials skala besar yang ketat
dengan tindak lanjut jangka panjang pertama kali diperlukan untuk menentukan
dampak sebenarnya dari AAT untuk skizofrenia. Ada beberapa janji untuk
pengobatan gejala negatif dan pandangan diri negatif tetapi hasilnya tetap tidak
meyakinkan. Penting untuk menyoroti kekurangan metodologis dan risiko bias
 24

yang tinggi dan tidak jelas dari studi yang dimasukkan. Karena itu, tidak mungkin
untuk mengkonfirmasi apakah AAT efektif atau tidak dalam mengobati
skizofrenia berdasarkan studi yang dimasukkan. Mengingat ini, kebutuhan untuk
pengembangan lebih lanjut dari intervensi gejala negatif (Elis et al., 2013), dan
beban substansial penyakit (Charlson et al., 2018), penelitian lebih lanjut
diperlukan untuk menentukan dampak sebenarnya dari AAT pada skizofrenia.

Kontributor
Semua penulis terlibat dalam desain penelitian dan pengembangan
protokol. EH dan RH menilai studi, mengekstraksi data, dan melakukan risiko
penilaian bias. EH menulis draf pertama dengan masukan dan komentar dari RH
dan SL. Semua penulis memberikan komentar dan menyetujui draf final.

Pendanaan
Emma Hawkins didanai oleh beasiswa PhD (2016-2022) dari Divisi
Psikiatri, Universitas Edinburgh.

Konflik kepentingan
Kami menyatakan bahwa kami tidak mempunyai konflik kepentingan.

Ucapan Terima Kasih

Kami berterima kasih kepada Marshall Dozier atas dukungan dan sarannya
selama pengembangan pencarian protokol dan literatur.
25