BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : IMS
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Alamat : Tabanan
Pekerjaan : Supir
No CM : 492271
Tanggal MRS : 29 Desember 2019 pukul 22.30 WITA

II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Nyeri pada pergelangan kaki kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien laki-laki 56 tahun datang dalam keadaan sadar mengeluh nyeri pada
pergelangan kaki kanan. Keluhan dirasakan setelah pasien jatuh saat sedang berjalan di
sawah ± 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk dengan skala nyeri 4 dari 10. Nyeri dikatakan menetap membuat pasien sulit
beraktivitas dan sulit berjalan. Nyeri dirasakan memberat jika digerakan dan membaik
jika diistirahatkan. Riwayat kepala membentur aspal disangkal. Adanya nyeri di bagian
tubuh lain, riwayat tidak sadar, muntah tanpa didahului mual, riwayat lupa ingatan dan
riwayat kelemahan pada tubuh sebelumnya disangkal.
MOI : Pasien sedang berjalan disawah saat sedang mencari tupai bersama keluarga.
Pasien tidak sengaja menginjak ranting pohon yang kemudian membuat pasien terpeleset
dan jatuh kearah kanan dengan pergelangan kaki tertekuk.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami kejadian serupa sebelumnya. riwayat penyakit
tulang dan trauma sebelumnya disangkal. Riwayat penyakit hipertensi dan diabetes
melitus disangkal. Pasien memiliki riwayat asma. Riwayat alergi obat maupun makanan
disangkal.
 Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat kelainan tulang bawaan pada keluarga disangkal. Riwayat penyakit
diabetes melitus dan hipertensi pada keluarga juga tidak ada.

Riwayat Pribadi dan Sosial :

Pasien merupakan seorang supir truk yang tinggal dirumah bersama istri dan
anaknya. Riwayat kebiasaan merokok dan minum alkohol disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey
 Airway + C. Spine Control : Bebas
 Breathing
o Dada simetris : Ya
o Sesak nafas : Tidak
o Respirasi : Spontan, 18x/menit
o Krepitasi : Tidak
o Suara nafas
 Kanan : Ada, jelas, wheezing (-), rhonki (-)
 Kiri : Ada, jelas, wheezing (-), rhonki (-)
 Saturasi : 99% on room air
 Circulation
o Tekanan darah : 110/70 mmHg
o Nadi : kuat, reguler, 81x/menit
o CRT : <2”
o Warna kulit : Normal
o Perdarahan : Tidak ada
o Suhu axilla : 36,5oC
o Turgor kulit : Baik
 Disabillity
o Respon : Alert
o GCS : E4V5M6
o Pupil : Isokor, 3mm/3mm
Secondary Survey
 Kepala : Cephalhematome (-)
 Leher : Memar (-), Midline tenderness (-)
 Mata : Konjungtiva pucat -/-
 THT : Ottorhea -/-, rhinorhea -/-
 Maksilofasial : Jejas (-), swelling (-), maloklusi (-)
 Thoraks
o Inspeksi : Simetris, thorako-abdominal breathing, jejas (-)
o Palpasi : Tenderness (-), krepitasi (-)
o Perkusi : Sonor/sonor
o Auskultasi : Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
 Abdomen
o Inspeksi : Jejas (-)
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
o Palpas : Distensi (-)
o Perkusi : Defans muskular (-)
 Pelvis : Timpani, swelling (-)
 Ekstremitas : Hangat + +
+ +
Status Lokalis
 Look : Terpasang bidai pada pedis dextra, edema (-), deformitas (+), luka terbuka (-)
 Feel : Nyeri tekan (+), dibagian pergelangan kaki kanan, nadi arteri dorsalis pedis
(+), CRT <2”, krepitasi (+), SpO2 98%, sensasi (+) normal
 Move : Active ROM terbatas nyeri