Diagnosis, Pilihan Perawatan, dan Biaya Perawatan

Skizofrenia
Ringkasan
Skizofrenia adalah gangguan mental kronis yang menyebabkan gangguan fungsional dalam
pekerjaan, hubungan interpersonal, dan perawatan diri. Baik biaya langsung dan tidak langsung
dari penyakit ini adalah signifikan. Perawatan yang dikelola dapat menerapkan berbagai
intervensi untuk meningkatkan perkembangan pasien dan mengelola biaya.

Poin-Poin Utama
• Skizofrenia adalah penyakit yang mahal baik dari sudut pandang biaya langsung dan tidak
langsung.
• Ketidakpatuhan pengobatan memiliki dampak signifikan pada biaya.
• Biaya perawatan skizofrenia dapat dikelola dengan menggunakan sumber daya yang
tersedia secara lebih efektif.
• Bukti kuat untuk keefektifan ada untuk obat-obatan antipsikotik, pendidikan keluarga, tim
perawatan masyarakat, pekerjaan yang didukung dan terapi perbaikan psikologis, dan
manajemen kasus.
• Perawatan terkelola dapat meningkatkan hasil pada pasien dengan skizofrenia dengan
memanfaatkan tim perawatan masyarakat, manajemen kasus, program manajemen
penyakit, algoritma pengobatan skizofrenia, kemitraan penyedia, organisasi kesehatan
mental dan perilaku khusus, dan Pusat Kesehatan Mental Masyarakat.

SCHIZOPHRENIA adalah gangguan mental persisten, sering kronis, dan biasanya

gangguan mental serius yang memengaruhi berbagai aspek perilaku, pemikiran, dan emosi.
Pasien dengan delusi atau halusinasi dapat digambarkan sebagai psikotik. Berpikir mungkin
terputus dan tidak logis. Perilaku aneh dapat dikaitkan dengan penarikan sosial dan
ketidaktertarikan.
Sementara kata untuk skizofrenia kurang dari 100 tahun, Kraepelin secara konkret
mengidentifikasi penyakit pada tahun 1887. Bleuler menciptakan istilah yang kita kenal
sekarang berdasarkan pada kata Yunani schizo (split) dan phrene (pikiran), dan juga
merupakan orang pertama yang menggambarkan gejala dalam hal positif dan negatif. Bukti
bahwa skizofrenia berdasarkan biologis telah terakumulasi dalam 20 tahun terakhir; Kemajuan
genetika bahkan lebih menjanjikan untuk memahami penyakit ini.
Sekitar 1 persen dari populasi mengembangkan gangguan ini. Ada gejala positif dan
negatif. Gejala positif adalah yang seperti suara pendengaran dan gejala negatif termasuk
kurangnya motivasi. Ada juga defisit kognitif, disorganisasi, dan gejala suasana hati. Sekitar
10 persen pasien dengan skizofrenia melakukan bunuh diri selama perjalanan penyakit mereka.
Dibandingkan dengan seseorang tanpa penyakit, pasien ini memiliki harapan hidup yang
menurun sekitar 25 tahun. Ini sebenarnya telah memburuk selama 20 tahun terakhir. Semua
gejala skizofrenia menyebabkan gangguan fungsional dalam pekerjaan, hubungan
interpersonal, dan perawatan diri (Gambar 1).

Kriteria diagnostik untuk skizofrenia tercantum dalam Tampilan 2. Diagnosis banding

meliputi kepribadian skizoid, gangguan skizofreniform, kepribadian skizotipal, gangguan
bipolar, dan Sindrom Asperger. Gangguan bipolar sering salah didiagnosis sebagai skizofrenia
dan sebaliknya.
Gambar 3 menunjukkan perkembangan dari perjalanan skizofrenia. Seperti gangguan
bipolar dan depresi berat, ada model kindering dengan skizofrenia, yang menunjukkan bahwa
semakin banyak episode seseorang memiliki pengobatan yang lebih sulit dan semakin banyak
kerusakan otak yang terjadi. Praktek saat ini adalah mengobati skizofrenia sejak dini dan
seumur hidup untuk membatasi kemunduran fungsi.
Biaya langsung dan tidak langsung untuk mengobati skizofrenia adalah signifikan.
Biaya rawat inap telah menurun sejak 1991 sementara biaya rawat jalan telah meningkat
(Gambar 4). Analisis biaya langsung khusus ini menggunakan offset biaya langsung untuk
mengeluarkan biaya rata-rata housing biasa. Sebagian besar biaya tidak langsung berasal dari
pengangguran (Gambar 5).

Ketidakpatuhan pengobatan, yang merupakan masalah umum dalam pengobatan skizofrenia,

memiliki dampak signifikan pada biaya. Tingkat kepatuhan pengobatan bervariasi selama
penyakit seseorang. Secara keseluruhan, sekitar 50 persen pasien tidak patuh dengan obat
mereka. Hanya 20 hingga 30 persen pasien yang akan kambuh dalam satu tahun dengan
penggunaan obat yang konsisten sedangkan 60 hingga 80 persen akan kambuh tanpa
konsistensi obat. Karena tingkat kekambuhan yang meningkat, ketidakpatuhan pengobatan
meningkatkan risiko rawat inap. Dalam satu studi penerimaan rawat inap perawatan akut dan
hari-hari di rumah sakit untuk pasien skizofrenia Medicaid yang disebabkan oleh
ketidakpatuhan, 10.686 perawatan di rumah sakit perawatan akut terjadi karena kesenjangan
dalam perawatan. Ini menghasilkan 121.838 hari rawat inap dan perkiraan biaya $ 106 juta.
Beban keuangan kambuh diperkirakan $ 300 juta per tahun pada tahun 1995. Mengekstrapolasi
ke dolar 2008 total biaya lebih besar dari $ 420 juta.
 Komponen perawatan skizofrenia yang memiliki bukti kuat untuk keefektifannya
adalah obat antipsikotik, pendidikan keluarga, tim perawatan masyarakat, pekerjaan dan
housing yang didukung, terapi perbaikan psikososial (jaringan dukungan sebaya yang
diorganisir, clubhouse, dll.), dan manajemen kasus. Biaya perawatan skizofrenia dapat dikelola
dengan menggunakan sumber daya yang tersedia secara lebih efektif. Ini termasuk
menggunakan protokol untuk pemberian yang tepat dan pengaturan waktu agen psikoterapi,
menggunakan pedoman konsensus ahli, meminta penyedia bertanggung jawab untuk
meningkatkan hasil pasien, memfasilitasi pengambilan keputusan klinis berbasis pengukuran,
dan memanfaatkan manajemen kasus dan program manajemen penyakit.
 Ada sejumlah antispikotik yang tersedia untuk digunakan (Gambar 6). Beberapa di
antaranya tersedia dalam formulasi long acting injeksi (depot). Tujuan menggunakan agen long
acting adalah untuk meningkatkan kepatuhan dan mencegah kekambuhan. Agen long acting
disuntikkan setiap dua minggu [fluphenazine (Prolixin) dan risperidone (Risperdal)] atau
empat minggu [haloperidol (Haldol)]. Ini banyak digunakan di masa lalu tetapi belum umum
digunakan dalam 10 tahun terakhir karena pengenalan agen atipikal. Sebuah analisis meta dari
enam studi menunjukkan tingkat kekambuhan yang secara signifikan lebih rendah pada pasien
yang menggunakan depot dibandingkan antipsikotik oral (P <0,0002). Mendorong penggunaan
agen depot adalah salah satu strategi yang dikelola oleh perawatan yang dapat digunakan untuk
meningkatkan tingkat kepatuhan dan mengandung biaya.

Gejala refraktori adalah kejadian umum dengan skizofrenia. Respons pengobatan

yang buruk terjadi pada 30 persen pasien. Respons pengobatan yang tidak lengkap terjadi pada
tambahan 30 persen atau lebih. Clozapine adalah pengobatan pilihan untuk skizofrenia yang
resistan terhadap pengobatan. Penggunaan clozapine menghasilkan tingkat respons 30 persen
yang konsisten pada pasien yang sakit parah, resisten terhadap pengobatan dibandingkan empat
persen dengan chlorpromazine.
Efek samping dari agen antipsikotik harus seimbang terhadap kemanjurannya.
Sebagai kelas, antipsikotik generasi pertama (FGA) berpotensi menyebabkan sedasi, pusing,
efek antikolinergik, gejala ekstrapiramidal, agranulositosis, kejadian kardiovaskular, dan
depresi. Semua dari mereka memiliki setidaknya satu peringatan "kotak" dalam pelabelan
paket yang disetujui FDA. Antipsikotik generasi kedua (SGA) memiliki berbagai macam efek
samping yang berbeda. Ini juga memiliki setidaknya satu peringatan "kotak" dalam label paket.
Sebagai kelas, sebagian besar SGA menyebabkan peningkatan berat badan dan sindrom
metabolik yang signifikan. Ziprasidone (GeodonÒ) dan aripiprazole (AbilifyÒ) adalah dua
SGA yang tampaknya tidak menyebabkan masalah ini.
Setelah mengevaluasi bukti yang tersedia, Tim Peneliti Hasil Pasien Skizofrenia
merekomendasikan SGA (selain clozapine) sebagai obat pilihan pertama. Rekomendasi ini
mencatat bahwa kenaikan berat badan dan efek metabolik SGA dapat mengubah pilihan pada
setiap pasien dan lebih mahal. Rekomendasi tidak membuat pernyataan yang jelas tentang
preferensi SGA daripada FGA dalam perawatan akut atau perawatan. Clozapine
direkomendasikan untuk gejala positif refraktori, permusuhan, dan bunuh diri. Antipsikotik
suntik jangka panjang direkomendasikan untuk individu yang tidak mematuhi rejimen
pengobatan oral.
Ketika SGA pertama kali diperkenalkan, banyak praktisi menganggap hampir
malpraktek untuk tidak menggunakannya di atas FGA karena berkurangnya insiden efek buruk
jangka panjang seperti tardive dyskinesia dan bermanfaat untuk gejala negatif. Asumsi ini telah
berbalik oleh temuan dari sesuatu yang besar, percobaan yang dirancang dengan baik (CATIE).
Studi ini membandingkan beberapa SGA (olanzapine, quetiap In, risperidone, ziprasidone)
dengan perphenazine, FGA, selama 18 bulan. Obat-obatan sama efektifnya. Lebih sedikit
orang yang menghentikan olanzapine tetapi menyebabkan peningkatan berat badan dan
metabolisme yang secara signifikan lebih banyak. Perphenazine tidak menyebabkan EPS lebih
banyak daripada obat lain dan sama efektifnya dengan tiga dari empat obat. Tidak ada
keuntungan dari mediasi baru pada gejala negatif atau fungsi kognitif dan perphenazine adalah
yang paling hemat biaya. Sayangnya, dengan penelitian yang relatif singkat, perbedaan tingkat
tardive dyskinesia tidak terjawab.
 Karena uji coba CATIE dan penelitian serupa dari Inggris, World Psychiatric
Association melakukan perbandingan dari semua uji coba yang tersedia. Analisis ini
menyatakan bahwa perawatan antipsikotik perlu dirancang secara individual untuk mendorong
pemulihan yang optimal. Tercatat bahwa obat-obatan sangat heterogen dengan perbedaan
substansial dalam profil efek samping. SGA ditemukan secara tidak konsisten lebih efektif
daripada FGA dengan kemungkinan lebih rendah untuk menyebabkan EPS tetapi terkait
dengan lebih banyak peristiwa metabolisme. Konsisten dengan bukti lain, clozapine ditemukan
paling manjur dalam skizofrenia yang resistan terhadap pengobatan.
Sejumlah strategi dapat digunakan untuk meningkatkan hasil pada pasien dengan
skizofrenia. Salah satunya adalah asertive community treatment (ACT). Ini menggunakan 24/7
model perawatan dan rehabilitasi berbasis masyarakat. Tim multidisiplin menyediakan layanan
berkelanjutan yang berkelanjutan, jangkauan yang tegas, dan layanan dukungan. Tim
perawatan memiliki beban kasus kecil yang dapat dikelola dan menyediakan semua layanan
utama kepada pasien. Tim menyesuaikan diri dan lingkungannya dengan kebutuhan pasien.
Contohnya adalah menyediakan layanan di mana pasien tinggal daripada mengharapkan
mereka muncul untuk membuat janji. Program ACT telah mengurangi rawat inap untuk pasien
yang sakit mental sekitar 40 persen. Sayangnya, model ACT sulit untuk ditiru dengan sukses.
Dalam satu evaluasi skizofrenia dengan penyalahgunaan zat yang menerima ACT
versus manajemen kasus standar (SCM), kedua kelompok menunjukkan pengurangan yang
signifikan dalam penggunaan narkoba dari waktu ke waktu. ACT dan SCM tidak berbeda
secara signifikan dalam efektivitas biaya selama dua tahun pertama. SCM lebih efektif
daripada ACT dalam dua tahun pertama, tetapi ACT menjadi lebih efisien selama tahun
terakhir. Biaya program SCM adalah sekitar setengah dari biaya ACT, tetapi subjek dalam
kelompok SCM menggunakan lebih banyak layanan pusat kesehatan mental. Manajemen kasus
standar dapat direplikasi lebih mudah pada area yang luas dan sekelompok pasien.
Pasien dengan skizofrenia risiko tinggi, biaya tinggi harus diidentifikasi dan
ditempatkan dalam program manajemen kasus intensif atau ACT. Manajer kasus dapat
memastikan pasien menerima perawatan berbasis bukti dan dapat membantu komunikasi antar
penyedia, transportasi, dan kebutuhan lainnya.
Program manajemen penyakit adalah cara lain untuk meningkatkan hasil pasien.
Program-program ini memiliki banyak tujuan potensial seperti membangun dan memperkuat
sistem pendukung, mendukung hubungan dokter-pasien, meningkatkan kepatuhan pengobatan,
mengurangi rawat inap dan lama tinggal, meningkatkan fungsi dan kualitas hidup pasien, dan
memberdayakan pasien dan keluarga dengan pendidikan. Mereka juga dapat digunakan untuk
meningkatkan mempraktikkan perilaku melalui pendidikan dokter dan staf dan untuk
meningkatkan efektivitas biaya perawatan. Intervensi yang dapat digunakan oleh program
manajemen penyakit meliputi pedoman praktik berbasis bukti, manajemen kasus, pendidikan
manajemen diri, stratifikasi risiko pasien, survei kepuasan pasien, pelacakan dan pelaporan
hasil, perangkat lunak khusus, gudang data terkomputerisasi, alat pendukung keputusan
otomatis, dan sistem panggilan balik.
Algoritma pengobatan skizofrenia juga dapat digunakan untuk meningkatkan
efektivitas biaya dan hasil pasien. Algoritma ini dapat dikembangkan dengan masukan dari
para ahli kesehatan mental, tinjauan literatur, dan data dari konferensi konsensus. Tujuan dari
algoritma pengobatan termasuk peningkatan efektivitas terapi obat untuk mengurangi gejala
dan meningkatkan fungsi, dan meningkatkan kualitas pengambilan keputusan klinis dan
praktik. Salah satu contoh adalah Proyek Algoritma Medikasi Texas. Materi klinis dan pasien
/ keluarga dari program ini tersedia di www. dshs.state.tx.us/mhprograms/tmapover.shtm.
Kemitraan penyedia adalah cara lain untuk meningkatkan hasil pasien. Penyedia
dapat bekerja secara kreatif dengan manajer perawatan untuk mendapatkan pasien ke dalam
perawatan. Ini mungkin termasuk memiliki janji akhir pekan, layanan setelah jam kerja, dan
kunjungan rumah. Gagasan kreatif lainnya adalah menegosiasikan tarif dengan penyedia untuk
kunjungan di rumah sakit sebelum pasien turun ke tingkat perawatan yang lebih rendah. Pasien
kemudian lebih cenderung untuk menindaklanjuti dengan penyedia atau kelompok dengan
siapa mereka memiliki kontak sebelumnya. Perawatan terkelola juga harus
mempertimbangkan tarif negosiasi tambahan untuk kontak telepon dan waktu perjalanan.
Organisasi kesehatan mental dan perilaku khusus (MBHO) menawarkan sumber daya
dan layanan unik yang dikomunikasikan kepada penyedia, pasien, dan keluarga. Produk
mereka dapat mencakup program pendidikan penyedia, pedoman pengobatan skizofrenia yang
diperbarui, panduan perawatan konsumen, alat komunikasi (buletin, CME online, pendidikan
pasien / keluarga), dan dukungan antar individu.
Cara lain untuk meningkatkan hasil pasien adalah kontrak dengan Pusat Kesehatan
Mental Masyarakat. Pembayar harus melakukan kontak karena pusat kesehatan mental tidak
akan melakukan. Ini dapat memberikan layanan alternatif yang biasanya tidak disediakan oleh
MBHO seperti housing layanan pekerjaan, layanan hukum, tim perawatan komunitas yang
tegas, dan membungkus layanan seperti perawatan tangguh dan intervensi rumah.
Transisi dari satu penyedia ke penyedia lainnya adalah ketika pasien bisa hilang untuk
di follow-up. Untuk memastikan keberhasilan, pembayar harus memastikan transisi tidak
mengganggu kelangsungan perawatan, terutama untuk pasien skizofrenia berisiko tinggi.
Pembayar harus membayar pasien yang dirawat di luar penyedia jaringan selama 6 bulan untuk
membuat transisi lebih lancar.
Direktur medis pembayar memiliki peran dalam meningkatkan komunikasi antara
penyedia-pembayar. Peran mereka sering distereotipkan sebagai “Dr. No ” dengan menyangkal
klaim. Mereka dapat memperkenalkan perubahan yang meningkatkan layanan medis melalui
inisiatif peningkatan kualitas, melakukan tinjauan literatur untuk menentukan praktik terbaik,
berkonsultasi dengan pakar akademik, dan berkomunikasi dengan kolega sebelum membuat
keputusan kebutuhan medis. Salah satu bidang di mana direktur medis kurang dimanfaatkan
adalah bekerja secara langsung dengan penyedia di masyarakat.
Perawatan yang dikelola dapat mengambil beberapa tindakan segera untuk
meningkatkan perkembangan pada pasien dengan skizofrenia. Pertama harus identifikasi
pasien outlier dan penyedia layanan. Berbagai program dapat diimplementasikan untuk
mengelola himpunan bagian pasien dan penyedia ini seperti program manajemen kasus
intensif. Intervensi segera lainnya adalah pendidikan outlier tentang praktik terbaik untuk
manajemen skizofrenia. Perawatan yang dikelola harus bermitra dengan pusat kesehatan
mental masyarakat untuk layanan khusus yang hanya mereka sediakan. Terakhir, proses,
intervensi, dan hasil harus dilacak melalui teknologi informasi kesehatan.

Kesimpulan
Skizofrenia adalah penyakit yang mahal dengan dampak signifikan pada semua area fungsi
pasien. Penatalaksanaan penyakit ini membutuhkan banyak intervensi. Dengan memanfaatkan
sumber daya masyarakat yang tersedia secara efisien dan menerapkan strategi lain seperti
program manajemen penyakit, perawatan yang dikelola dapat meningkatkan hasil pasien
sambil meminimalkan biaya.