Journal Reading

Polypharmacy In Psychiatry
Atika Najla
Ayu Aqmalia Sari
Dea Fathia Kosasih
Idha Fitriyani
Khairunnisa

PRESEPTOR : dr. Zulfa Zahra, Sp. KJ

BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
BLUD RUMAH SAKIT JIWA ACEH
BANDA ACEH
2019

28/07/2019 1
ABSTRAK
Polifarmasi psikiatri mengacu pada peresepan dua atau lebih pengobatan psikiatrik pada
seorang pasien. Hal ini meliputi obat dengan golongan yang sama, beberapa golongan
berbeda, adjunctive, augmentasi dan polifarmasi total. Meskipun ada kemajuan dalam
psikofarmakologi dan pemahaman yang lebih baik tentang prinsip-prinsip terapi, praktiknya
meningkat dengan cepat. Prevalensi polifarmasi dalam psikiatri bervariasi antara 13%-90%.
Terdapat berbagai faktor klinis dan faktor pharmaco-ekonomi yang terkait dengan hal
tersebut. Pembahasan mengenai polifarmasi membutuhkan pemahaman tentang faktor-faktor
yang terkait. Pendidikan, pedoman, dan algoritme untuk pengelolaan berbagai kondisi yang
tepat adalah cara efektif untuk menghindari polifarmasi yang tidak rasional.

Kata Kunci: Kombinasi obat; Beberapa pengobatan; Polifarmasi; Psikofarmakologi

Pendahuluan

Polifarmasi adalah penggunaan beberapa obat untuk pengobatan kondisi

medis pasien.
Syarat polifarmasi menunjukkan bahwa lebih banyak obat yang digunakan dari
pada ‘indikasi secara klinis.' Namun jumlah obat yang dikatakan merupakan
polifarmasi, belum didefinisikan dalam literatur yang tersedia
Definisi polifarmasi psikiatri yang
umum digunakan adalah penggunaan
dua atau lebih obat psikiatris pada
pasien yang sama, atau menggunakan
dua atau lebih obat (dari kelas kimia
yang sama atau cara kerja
farmakologis yang sama) untuk
mengobati kondisi yang sama.
Tipe-tipe polifarmasi
Menurut National Association of State Mental Health Programme Directors (NASMHPD) (2001)

1. Polifarmasi Same-class mengacu pada penggunaan lebih dari satu obat dari
kelas yang sama (contoh, penggunaan dua inhibitor reuptake serotonin selektif
dalam kasus depresi).
2. Polifarmasi Multi-class adalah penggunaan dosis terapeutik penuh lebih dari
satu obat dari golongan yang berbeda untuk kelompok gejala yang sama
(contoh, gunakan valproate bersama antipsikotik atipikal, seperti olanzapine,
untuk pengobatan mania).
3. Polifarmasi adjunctive yaitu penggunaan satu obat untuk mengobati efek samping
dari obat lain dari golongan yang berbeda (contoh, menggunakan trazodone untuk
insomnia yang disebabkan oleh bupropion).
4. Polifarmasi augmentasi mengacu pada penggunaan satu obat pada dosis yang lebih
rendah dari dosis normal ditambah dengan obat lain dari golongan yang berbeda di
dosis terapeutik penuh untuk kelompok gejala yang sama (mis., penambahan rendah
dosis haloperidol pada pasien yang merespons sebagian risperidon); atau penambahan
obat yang tidak akan digunakan sendiri untuk gejala yang sama (mis., augmentasi
antidepresan dengan litium atau hormone tiroid).
5. Polifarmasi Total adalah jumlah total obat yang digunakan pada pasien, atau total
beban obat.
Epidemiologi

Polifarmasi telah menjadi praktik klinis umum bagi banyak kondisi psikiatri,
hingga sepertiga pasien rawat jalan departemen psikiatri ditemukan
menggunakan tiga atau lebih obat-obatan psikotropika
Studi yang berasal sebelum tahun 1980 dilaporkan monoterapi pada 48%
pasien, penelitian antara 1981-1990 pada 31%, dan penelitian antara 1991-2000
pada 20% pasien
Evaluasi data pengobatan pasien skizofrenia di Clinical Antipsychotic Trials of
Intervention Effectiveness (CATIE) mengungkapkan bahwa pasien skizofrenia
diberikan poli-farmakoterapi. Sekitar 6% pasien memakai dua antipsikotik, 38%
antidepresan; 22% anxiolytics; Lithium 4%; dan 15% lainnya mood stabilizers
De las Cuevas dan Sanz (2004 [8]) melakukan penelitian cross-sectional pada
pasien (n = 2.647) dengan gangguan mental yang menerima pengobatan
psikotropika, ditemukan bahwa polifarmasi psikiatri lebih banyak terjadi pada
pria dewasa daripada wanita, dan berusia antara 25-45 tahun
Polifarmasi multi-class adalah jenis polifarmasi yang paling umum ditemukan
pada 20,9% pasien.
Dalam Polifarmasi multi-class , kombinasi dari SSRI dengan benzodiazepine
adalah yang paling umum, diikuti oleh kombinasi antidepresan trisiklik dan
benzodiazepin. Dalam polifarmasi kelas yang sama, pengobatan dengan
beberapa benzodiazepin adalah yang paling umum
Penelitian cross-sectional dari studi
kohort baru-baru ini oleh Shrivastava et
al., (2012) ditemukan bahwa persentase
besar pasien skizofrenia (30,1%)
memakai lebih dari satu antipsikotik
generasi kedua.
FAKTOR-FAKTOR PENGGUNAAN POLIFARMASI
 Alasan utama seseorang menerima polifarmasi adalah karena klinis
menentukan bahwa pemberian obat tunggal tidak cukup efektif dalam
mengobati gejala kejiwaan individu
 Alasan lain untuk meresepkan lebih dari satu obat ditujukan untuk gejala
spesifik, untuk mengobati dua penyakit yang berbeda tetapi komorbid pada
satu pasien, untuk mengatasi gejala yang tak henti-hentinya, dan untuk
mengobati efek ekstrapiramidal yang dihasilkan oleh obat primer
 Pasien usia dewasa, orang tua, atau penekanan dokter pada pengurangan
gejala juga berkontribusi untuk polifarmasi.
  Ghaemi (2002 [13]) menggambarkan lima faktor yang terkait dengan
munculnya polifarmasi yaitu faktor ilmiah, klinis, ekonomi, politik, dan budaya.

 Freudenreich et al., (2012) [12] menggambarkan empat faktor etiologi yang

dapat menyebabkan polifarmasi:
1. Faktor penyakit atau faktor biologis meliputi penyakit refraktori, suboptimal
pengobatan, manajemen efek samping, kesalahan diagnosis dan diagnosa yang
terlewatkan.
2. Faktor pasien (faktor psikologis I) adalah kepatuhan yang kurang, jenis kepribadia,
paradigma pilihan konsumen, perilaku penyakit dll., Ketidakpatuhan dan kepatuhan
yang tidak memadai oleh pasien merupakan faktor yang sangat penting dalam
polifarmasi. Seringkali beberapa pasien juga tampak mengobati diri sendiri.
3. Faktor dokter (faktor psikologis II) meliputi farmakologis hedonisme (melihat obat
sebagai solusi utama untuk masalah kehidupan) atau Calvinisme (melihat obat tidak
begitu penting dibandingkan dengan metode terapi lainnya), adopter awal atau
lambat, resep berbasis gejala, citra diri sebagai tabib kuat, takut ketidakpuasan pasien.

4. Sistem (faktor Sosiologis) meliputi sistem berbasis pasar dengan pilihan konsumen,
sistem perawatan kesehatan yang terfragmentasi, dan tekanan dari luar (pemangku
kepentingan lainnya). Konsumen yang berpengetahuan luas seringkali memiliki
tuntutan yang lebih besar dan harapan yang lebih tinggi mengenai perawatan mereka.
KELEBIHAN DAN KEKURANGAN
KELEBIHAN
 Polifarmasi yang bijaksana dapat memberikan pengurangan gejala dan
manajemen penyakit yang lebih baik, terutama pada pasien dengan refrakter
penyakit
 Polifarmasi yang tepat dapat mengobat komorbiditas tertentu
 Polifarmasi dapat menurunkan dosis obat yang digunakan dalam monoterapi
 Polifarmasi dapat mengobati efek samping terkait dengan monoterapi dosis
tinggi
 Manajemen penyakit yang lebih baik ketika obat yang berbeda memberikan
efek yang berbeda pada gejala penyakit yang berbeda pula
KELEBIHAN
 Polifarmasi sementara bermanfaat untuk overlap dua obat saat membuat
perubahan yang bertahap dari satu obat ke obat lain
 Efek sinergis untuk pengelolaan penyakit yang lebih baik
 Memberikan bantuan akut sambil menungguefek obat lain yang tertunda
 Polifarmasi dibenarkan untuk mengobatifase intervensi suatu penyakit
 Polifarmasi mungkin diperlukan untuk meningkatkan kemanjuran
pengobatan primer
KEKURANGAN
 Meningkatkan reaksi obat yang merugikan dan keparahan reaksi tersebut
 Interaksi obat-ke-obat yang berbahaya
 Terlalu banyak atau kurang dosis obat
 Toksisitas kumulatif
 Regimen obat yang rumit
 Seringkali menghasilkan kontraindikasi pada penggunaan obat bersama
 Polifarmasi dikaitkan dengan pengobatankesalahan
 Ketidakpatuhan
 Duplikasi terapeutik (semakin banyak obat yang digunakan untuk gejala / kondisi
yang sama)
KEKURANGAN
 Mempromosikan penggunaan obat tanpa label
 Mengacaukan efek obat lain dan karena dokter mungkin tidak tahu obat apa
menyebabkan hal tersebut
 Perlu lebih banyak obat
 Peningkatan biaya pengobatan
 Peningkatan morbiditas dan mortalitas pasien
 Praktik polifarmasi lebih didasarkan pada terkaan dari pada bukti ilmiah
 Peningkatan risiko rawat inap
 Membuat penilaian pasien sulitseperti halnya gejala baru (karena obatefek samping)
dapat dianggap disebabkan oleh penyakit yang mendasarinya dan sebaliknya
Preskorn and Lacey (2007) mendeskripsikan kondisi di mana dokter dapat
menggunakan polifarmasi:

1. Untuk mengobati pasien dengan penyakit penyerta lainnya

2. Untuk mengobati efek samping yang dihasilkan oleh obat utama
3. Untuk memberikan perbaikan yang cepat sambil menunggu efek tertunda
dari yang lain obat
4. Untuk mengobati fase intervensi penyakit
5. Untuk meningkatkan atau menambah kemanjuran pengobatan primer.
 Berkaitan dengan polifarmasi

Berkaitan dengan polifarmasi itu sangat rumit, dan 'seni resep' merupakan peran paling penting. Tidak
ada jawaban pasti untuk tantangan klinis ini tetapi kombinasi metode peresepan dapat meminimalkan
polifarmasi. Spesifik tindakan ditargetkan pada berbeda pada masing-masing pasien, diagnosis dan
terapinya.
Beberapa metode khusus termasuk berkaitan dengan kepatuhan, dialog dengan apoteker dan
psikoedukasi untuk pasien dan keluarga.

Ada beberapa langkah umum yang cukup membantu (Spinewine et al, 2007)
• psiko-pendidikan
• psiko-rehabilitasi program dan
• standar perawatan
Akan meningkatkan kepatuhan dan mengarah pada farmakoterapi berbasis bukti yang lebih baik. Ulasan
berkala farmakoterapi, 'Program keterlibatan pasien', dan penilaian kesehatan fisik sejak dini identifikasi efek
samping adalah tindakan baru yang harus dilakukan dievaluasi secara ilmiah.
• Perawatan berbasis bukti dan pendidikan dokter yang berkelanjutan sangat
membantu dalam mengoptimalkan penggunaan obat-obatan.

•Konsep yang baru saja dikembangkan obat memegang kunci untuk pola resep
untuk masa depan. Model ini merekomendasikan perawatan kesehatan yang
disesuaikan dengan keputusan dan praktik yang dirancang untuk masing-masing
pasien berdasarkan temuan genetik.

• Metode seperti itu mungkin digunakan untuk menilai faktor risiko pasien dan
menawarkan pendekatan pencegahan (Evers, 2009)
Lee menggambarkan protokol SAIL dalam pengelolaan polifarmasi (Lee, 1998)

Dimana dokter fokus pada rejimen obat sederhana, mengetahui berbagai efek
samping obat-obatan, gunakan obat-obatan dengan Indikasi yang jelas, dan
simpan daftar semua obat yang tepat dengan pasien untuk mengelola rejimen
obat pasien secara tepat.

 Kesederhanaan melibatkan menjaga rejimen obat sesederhana mungkin

dengan sekali atau dua kali sehari dosis.
 Obat apa pun yang tidak mencapai tujuan terapeutik yang ditetapkan
dihentikan
 lebih baik penggunaan obat tunggal yang dapat mengobati banyak gejala
atau efek ganda dari pada mengobati setiap gejala secara individual.
Werder dan Preskorn (2007) menggambarkan pendekatan TIDE dengan
protokol SAIL untuk menghindari konsekuensi negatif polifarmasi

Pengertian variabilitas individu, farmakokinetik, dan farmakodinamik

seharusnya diterapkan saat meresepkan.

Interaksi obat-obat yang berpotensi berbahaya seharusnya dihindari dengan

hati-hati.

Pasien harus dididik mengenai potensi yang merugikan efek dari masing-
masing obat seperti reaksi ekstra-piramidal, tardive dyskinesia, sindrom
metabolik, kenaikan berat badan dll.
Niculescu dan Hulvershorn (2010) menyarankan tiga dimensi pendekatan awal
menuju polifarmasi kejiwaan yang rasional

Pendekatan pengobatan tiga dimensi melibatkan pengobatan bersamaan

kecemasan, mood, dan kelainan kognitif dan modulasi faktor
lingkungan(mis. stres).

Satu obat per dimensi (masing-masing bekerja terutama pada kecemasan,

suasana hati, atau kognitif) yang diharapkan meskipun tidak selalu dapat
dicapai.

Tergantung pada patologi utama, salah satu obat ini digunakan pada dosis
yang lebih tinggi dan yang lain dengan dosis yang lebih rendah.
Misalnya, untuk gangguan suasana hati utama seperti gangguan bipolar, penstabil suasana
hati diberikan dosis yang lebih tinggi dan menjadi pendekatan utama sedangkan untuk
pemberian anxiolytic dan antipsikotik sekunder di beri dosis rendah.

Jika lebih dari satu obat digunakan untuk efek optimal dalam satu dimensi, diberikan obat
tambahan dengan tipe yang berbeda.

Misalnya dalam merawat dimensi kognitif pada skizofrenia, diberikan dua jenis antipsikotik
yaitu :
• pemblokiran dopaminergik yang kuat (dengan terutama efek samping ekstrapiramidal,
misalnya, haloperidol) dan
• spektrum yang lebih luas antipsikotik (terutama dengan efek samping metabolik, misalnya
olanzapine)
Dapat digunakan untuk memaksimalkan manfaat dan meminimalkan efek buruk.
• Polifarmasi dalam psikiatri dapat dikurangi secara aman dengan klinis yang tepat
titrasi, dibantu oleh pedoman dan protokol (Goh et al., 2011 ).

Chong et al (2006) menerapkan algoritma pengobatan untuk pasien yang diterima

menjadi Program Intervensi Psikosis Dini (EPIP-483 subjek) dan
membandingkannya pola resep dengan kelompok pembanding (pra-EPIP-68
subjek) sebelum penggunaan algoritma.
Mereka menemukan penurunan yang signifikan dalam tingkat antipsikotik
polifarmasi, penggunaan jangka panjang benzodiazepin dan obat antikolinergik
pada pasien EPIP.
Dengan demikian, implementasi dari algoritma perawatan digabungkan dengan
audit dapat mengurangi polifarmasi dalam praktik kejiwaan.Pendidikan, pedoman,
dan algoritme adalah cara yang efektif untuk dihindari polifarmasi irasional
(Thompson et al., 2008 ). Resep yang rasional strategi dengan demikian dapat
menyebabkan penurunan reaksi obat yang merugikan dan meningkatkan
perbaikan dari pasien (McCue et al., 2003).
Kombinasi obat psikiatrik tertentu dianggap tidak rasional :
• Antipsikotik. penggunaan kombinasi obat-obatan dari kelas yang sama untuk
mengobati gejala yang sama
• Irasional karna dalam praktiknya digunakan lebih dari dua antipsikotik, tipikal
atau atipikal;
• perubahan dalam dosis telah mencapai kondisi mapan dan terlambat untuk
respons terapeutik;
• kegagalan untuk mengevaluasi secara memadai dan memantau pasien yang
diresepkan rejimen polifarmasi

Polifarmasi mungkin bermanfaat bagi sebagian pasien yang merespons dengan

buruk monoterapi antipsikotik.
Alasan teoretis untuk menggunakan kombinasi obat psikotropika yaitu :
• meningkatkan efektivitas monoterapi
• mengoptimalkan ekskresi reseptor dopamin-2 pada pasien refrakter
• menargetkan beragam reseptor dan merawat pasien dengan respons parsial,
tidak memadai atau tidak ada sama sekali
• peredaan gejala dengan lebih baik dan efek samping minimal.

Namun, banyak bukti yang mendukung psikotropika polifarmasi tampaknya

berasal dari pengalaman klinis, uji klinis kecil dan laporan kasus. Oleh karena itu
ada kebutuhan untuk penelitian yang lebih sistematis dan penyusunan
pedoman untuk praktik polifarmasi (David, 2002).
TERIMA KASIH