BAB 2

STATUS PASIEN

1.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. I
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Agama : Islam
Alamat : Muara Dua, Lhokseumawe
Suku : Aceh
No RM : 12.37.00
TMRS : 19 Juli 2019
Tanggal Pemeriksaan : 20 Juli 2019

1.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 2 hari SMRS.
Keluhan Tambahan
Batuk tidak berdahak 2 minggu SMRS, nyeri dada kanan 1 minggu SMRS,
demam naik turun dan keringat malam 2 minggu SMRS, nafsu makan berkurang,
penurunan berat badan ±4 kg dalam 1 bulan SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan dari RS TK IV IM 07.01 datang dengan keluhan sesak napas
yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Sesak terasa semakin lama semakin berat
dan memberat sejak 2 hari yang lalu. Sesak bertambah bila pasien berbaring
terlentang. Riwayat sesak napas sebelumnya disangkal. Pasien juga mengeluh batuk
tidak berdahak selama 2 minggu SMRS. Pasien juga mengeluh nyeri dada kanan
seperti tertusuk-tusuk terutama saat pasien menarik nafas atau batuk dalam 1
minggu SMRS. Riwayat demam ada selama 2 minggu sebelum pasien dibawa ke
IGD, kemudian demam hilang timbul, saat ini pasien tidak demam dan pasien
mengaku sering berkeringat pada malam hari. Riwayat batuk berdarah tidak ada,

2
 3

riwayat penggunaan OAT tidak ada. Nafsu makan berkurang. Pasien mengaku
mengalami penurunan berat badan ±4 kg dalam 1 bulan ini, sekarang pasien
mengaku memiliki berat sekitar 48 kg. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan seperti ini tidak pernah dirasakan sebelumnya. Tidak ada riwayat
penyakit jantung, hati, hipertensi, DM, dan asma. Riwayat trauma dada juga
disangkal. Tidak ada riwayat pengobatan paru dengan OAT. Riwayat kontak
dengan penderita TB (+). Pasien pernah dirawat di RS dengan DBD dan demam
thypoid.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengaku terdapat anggota keluarga yaitu abangnya dengan gejala
yang sama dengan pasien dan sedang menjalani pengobatan 6 bulan.
Riwayat Pemakaian Obat
Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat sebelumnya.

1.3 Status Internus

Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis / E4M6V5
Tekanan Darah : 90/70 mmHg
Frekuansi Nadi : 80 x/menit
Frekuensi Napas : 32 x/menit
Suhu : 37,3 °C

1.4 Pemeriksaan Fisik

Mata : konjungtiva anemis (-/-), hiperemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), eksoftalmus (-/-)
Hidung : simetris, deviasi septum (-/-), konka hiperemis (-/-),
sekret (-), perdarahan (-), napas cuping hidung (-),
Tenggorokan : pembesaran tonsil (-/-)
 4

Leher : pembesaran KGB (-), trakea ditengah tidak deviasi,

kelenjar tiroid tidak teraba membesar, JVP 5-2cm𝐻2 𝑂.

Thoraks
Pulmo Inspeksi : Statis dan dinamis, pergerakan dan
bentuk dada simetri kanan dan kiri,
retraksi interocostal (+)
Palpasi : Fremitus taktil dada kanan menurun
dibandingkan dada kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru kiri, redup
pada lapang paru kanan
Auskultasi : Suara napas vesikuler menurun di
lapang paru kanan, rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung Inspeksi : Iktus cordis tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea
midklavikula sinistra
Perkusi : Batas kanan jantung: ICS IV linea
parasternal dextra
Batas kiri jantung: ICS IV linea
midklavikula sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, mumur (-), gallop
(-)
Abdomen Inspeksi : Tampak datar, tidak ada kelainan
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan
(-), balotement (-),shifting dullness (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+)

Ekstremitas
Superior Edema (-)
Inferior Edema (-)
 5

1.5 Pemeriksaan Penunjang

1.5.1 Foto Thorax

 Tulang dan jaringan lunak normal

 Diafragma kanan sulit dinilai, Diafragma kiri normal
 Sudut costofrenikus kanan sulit dinilai, Sudut costofrenikus kiri tajam
 Corakan bronkovaskular meningkat
 Pada lapang tengah sampai bawah paru kanan terdapat perselubungan
homogen, terdapat infiltrat
 Jantung: CTR dan aorta sulit dinilai
 Hilus normal
 Trakea terdorong ke kiri
Kesimpulan : Efusi Pleura Dextra dengan TB paru
 6

1.5.2 Laboratorium
PEMERIKSAAN NILAI NORMAL TANGGAL
20/07/2019
Hematologi Rutin
Hemoglobin 13-18 gr/dL 11,7
Hematrokit 42-52 % 29,4
Leukosit 4-11x103/mm3 5,66
Eritrosit 4,5-6,5 x106/mm3 3,80
Index Eritrosit
MCV 79-99 fL 77,5
MCH 27-32 pg 30,8
MCHC 33-37 % 39,7
RDW-CV 11,5-14,5 % 11,2
Trombosit 150-450 x103/mm3 331
Golongan Darah O
Kimia Klinik
Karbohidrat
Glukosa Darah Sewaktu 110-200 mg/dL 122
Fungsi Ginjal
Ureum 20-40 mg/dL 22
Kreatinin 0,60-1,00 mg/dL 0,6
Asam Urat <7,2 mg/dL 3
Fungsi Hati
Bilirubin Total 0,1-1,2 mg/dL 0,59
Bilirubin Direk 0,0-0,3 mg/dL 0,27
AST (SGOT) 15-37 IU/L 30
ALT (SGPT) 10-40 IU/L 21
Alkali Phospat 31-97 IU/L 80
 7

1.6 Resume
Pasien rujukan dari RS TK IV IM 07.01 datang dengan keluhan sesak yang
dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Sesak terasa semakin lama semakin berat dan
memberat sejak 2 hari yang lalu. Sesak bertambah bila pasien berbaring terlentang.
Pasien juga mengeluh batuk tidak berdahak selama 2 minggu SMRS dan nyeri dada
kanan seperti tertusuk-tusuk terutama saat pasien menarik nafas atau batuk dalam
1 minggu SMRS. Riwayat demam ada selama 2 minggu sebelum pasien dibawa ke
IGD, kemudian demam hilang timbul, saat ini pasien tidak demam dan pasien
mengaku sering berkeringat pada malam hari. Riwayat batuk berdarah tidak ada,
riwayat penggunaan OAT tidak ada. Nafsu makan berkurang. Pasien mengaku
mengalami penurunan berat badan ±4 kg dalam 1 bulan ini, sekarang pasien
mengaku memiliki berat sekitar 48 kg. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat
kontak dengan penderita TB (+). Riwayat penyakit keluarga pasien mengaku bahwa
terdapat anggota keluarga yaitu abangnya dengan gejala yang sama dengan pasien
dan sedang menjalani pengobatan 6 bulan.
Tekanan darah 90/70 mmHg, frekuansi nadi 80 x/menit, frekuensi napas 32
x/menit, dan suhu tubuh 37,3 °C. Pada pemeriksaan fisik inspeksi di temukan
pergerakan dinding dan bentuk dada simetris kanan dan kiri, pada palpasi fremitus
taktil dada kanan menurun dibandingkan dada kiri, pada perkusi dada sonor di
seluruh lapang paru kiri, redup pada lapang paru kanan, dan auskultasi terdengar
Suara napas vesikuler menurun di lapang paru kanan, rhonki (-/-), wheezing (-/-).
Pada pemeriksaan xray thoraks kesan efusi pleura dextra dengan TB paru. Dan
pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia (Hb: 11,7 g/dL).

1.7 Diagnosis
 Diagnosis banding : 1. Efusi pleura dextra ec TB paru
2. Efusi pleura dextra ec pneumonia
3. Efusi pleura dextra ec keganasan
 Diagnosis kerja : Efusi pleura dextra ec TB paru
 8

1.8 Terapi
Non Farmakologi
 Tirah baring dan kurangi aktivitas yang tidak perlu
 Posisi berbaring semi fowler
 Pemberian oksigen 2-4 L/menit
 Punksi Pleura, dilakukan 23 Juli 2019, didapatkan + 360 ml cairan pleura
berwarna kuning, jernih

Farmakologi
 IVFD Asering 20 gtt/i
 Injeksi Ceftazidime vial 1 gr/12 jam
 Injeksi Ranitidin amp 50 mg/12 jam
 Codein 20 mg 3x1
 Paracetamol 500 mg 3x1
 Curcuma 2x1
 OAT FDC 1x3 tab

1.9 Prognosis
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
 9

 Quo ad sanationam : dubia ad bonam

1.10 Follow Up

Tanggal S O A P
19/7/2019 - Sesak nafas KU: sedang Efusi pleura Oksigen 2-4 L/m
(+) Kesadaran: dextra ec TB IVFD Asering 20 gtt/i
- Batuk tidak E4M6V5 paru Injeksi Ceftazidime
berdahak (+) vial 1 gr/12 jam
- Nyeri dada TD: Injeksi Ranitidin amp
kanan saat 90/70mmHg 50 mg/12 jam
menarik HR: 80x/menit Codein 20 mg 3x1
nafas atau RR: 32x/menit Paracetamol 500 mg
batuk (+) T: 37,3°C 3x1
- Nafsu makan Curcuma 2x1
berkurang Thorax:
(+) Pulmo : P/Punksi pleura 23-7-
- Demam naik Vesikuler 2019
turun (+) melemah/+, TCM 22-7-2019
RH (-/-), WH
(-/-)
20/7/2019 - Sesak nafas KU: sedang Efusi pleura Oksigen 2-4 L/m
(+) Kesadaran: dextra ec TB IVFD Asering 20 gtt/i
- Batuk tidak E4M6V5 paru Injeksi Ceftazidime
berdahak (+) vial 1 gr/12 jam
- Nyeri dada TD: Injeksi Ranitidin amp
kanan saat 90/70mmHg 50 mg/12 jam
menarik HR: 79x/menit Codein 20 mg 3x1
nafas atau RR: 26x/menit Paracetamol 500 mg
batuk (+) T: 39,1°C 3x1
Curcuma 2x1
 10

- Nafsu makan Thorax:

berkurang (-) Pulmo : P/Punksi pleura 23-7-
- Demam naik Vesikuler 2019
turun (+) melemah/+, TCM 22-7-2019
RH (-/-), WH
(-/-)
21/7/2019 - Sesak nafas KU: sedang Efusi pleura Oksigen 2-4 L/m
(+) Kesadaran: dextra ec TB IVFD Asering 20 gtt/i
- Batuk tidak E4M6V5 paru Injeksi Ceftazidime
berdahak (+) vial 1 gr/12 jam
- Nyeri dada TD: Injeksi Ranitidin amp
kanan saat 90/60mmHg 50 mg/12 jam
menarik HR: 82x/menit Codein 20 mg 3x1
nafas atau RR: 26x/menit Paracetamol 500 mg
batuk (+) T: 36,6°C 3x1
- Nafsu makan Curcuma 2x1
berkurang (-) Thorax:
- Demam naik Pulmo : P/Punksi pleura 23-7-
turun (-) Vesikuler 2019
melemah/+, TCM 22-7-2019
RH (-/-), WH
(-/-)
22/7/2019 - Sesak nafas KU: sedang Efusi pleura Oksigen 2-4 L/m
berkurang Kesadaran: dextra ec TB IVFD Asering 20 gtt/i
- Batuk tidak E4M6V5 paru Injeksi Ceftazidime
berdahak (+) vial 1 gr/12 jam
- Nyeri dada TD: Injeksi Ranitidin amp
kanan saat 90/60mmHg 50 mg/12 jam
menarik HR: 81x/menit Codein 20 mg 3x1
RR: 22x/menit
 11

nafas atau T: 36,6°C Paracetamol 500 mg

batuk (+) 3x1
- Nafsu makan Thorax: Curcuma 2x1
berkurang (-) Pulmo :
- Demam naik Vesikuler P/Punksi pleura 23-7-
turun (-) melemah/+, 2019
RH (-/-), WH TCM 22-7-2019
(-/-)
23/7/2019 - Sesak nafas KU: sedang Efusi pleura IVFD Asering 20 gtt/i
berkurang Kesadaran: dextra ec TB Injeksi Ceftazidime
- Batuk tidak E4M6V5 paru vial 1 gr/12 jam
berdahak (+) Injeksi Ranitidin amp
- Nyeri dada TD: 50 mg/12 jam
kanan saat 90/60mmHg Codein 20 mg 3x1
menarik HR: 79x/menit Paracetamol 500 mg
nafas atau RR: 21x/menit 3x1
batuk (+) T: 36,9°C Curcuma 2x1
- Nafsu makan OAT FDC 1x3 tab
berkurang (-) Thorax:
Punksi Pleura: cairan
- Demam naik Pulmo :
pleura + 360 ml
turun (-) Vesikuler
berwarna kuning,
melemah/+,
jernih
RH (-/-), WH
Dilakukan
(-/-)
pemeriksaan analisa
cairan pelura.
24/7/2019 - Sesak nafas KU: sedang Efusi pleura IVFD Asering 20 gtt/i
(-) Kesadaran: dextra ec TB Injeksi Ceftazidime
- Batuk tidak E4M6V5 paru vial 1 gr/12 jam
berdahak (+) Injeksi Ranitidin amp
50 mg/12 jam
 12

- Nyeri dada TD: Codein 20 mg 3x1

kanan saat 90/70mmHg Paracetamol 500 mg
menarik HR: 80x/menit 3x1
nafas atau RR: 20x/menit Curcuma 2x1
batuk (-) T: 37,1°C OAT FDC 1x3 tab
- Nafsu makan
PBJ hari ini.
berkurang (-) Thorax:
- Demam naik Pulmo :
turun (-) Vesikuler +/+,
RH (-/-), WH
(-/-)