Pendahuluan: Obat antipsikotik adalah terapi utama pada skizofrenia

dan berbagai gangguan psikotik lainnya.

Sumber data: meta-analisis terbaru keberhasilan antipsikotik dan

tolerabilitas telah dimasukkan dalam tinjaun ini, bersama dengan
pedoman tentang penggunaan antipsikotik pada skizofrenia dan
penyakit psikotik lainnya.
Heterogenitas dalam hal respons individu
terhadap pengobatan antipsikotik dan
memprediksi respons penting pada uji coba
dan kesalahan strategi terhadap pilihan
pengobatan.

Clozapine adalah satu-satunya obat yang

efektif untuk skizofrenia yang resistan
terhadap pengobatan.

Area kontroversi: Ada sejumlah

besar efek samping yang terkait
dengan penggunaan antipsikotik.
Dengan pengurangan frekuensi efek samping
ekstrapiramidal pada penggunaan antipsikotik generasi
kedua, dengan peningkatan risiko disfungsi
kardiometabolik.

Peningkatan poin: Ada perbedaan yang sederhana dan

kemanjuran yang kuat antara obat-obatan (selain
clozapine), respons dan untuk tolerabilitas masing-
masing obat antipsikotik bervariasi, tidak ada obat
antipsikotik lini pertama yang cocok untuk semua pasien.
 Fokus pada domain gejala yang berbeda dari
skizofrenia dapat menyebabkan penanda
diidentifikasi endophenotypic, misalnya untuk
gejala negatif dan defisit kognitif (serta untuk
gejala positif) yang dapat mendukung
pengembangan terapi baru, yang akan secara
rasional menargetkan target seluler dan molekuler,
bukan hanya reseptor dopamin 2.
 Perkembangan masa depan akan
menargetkan proses tambahan, termasuk
target reseptor glutamatergik, kolinergik dan
cannabinoid dan akan menggunakan teknik
pengobatan yang dipersonalisasi, seperti
varian farmakogenetik dan biomarker yang
memungkinkan penggunaan antipsikotik
yang disesuaikan dan lebih aman.
skizofrenia, obat gangguan
obat antipsikotik, psikotik
Obat antipsikotik terutama di indikasikan untuk pengobatan
skizofrenia dan gangguan psikotik lainnya [termasuk gangguan
skizoafektif, gangguan delusional dan gangguan afektif bipolar
(BPAD)].

Secara tradisional telah dikategorikan sebagai antipsikotik generasi

pertama (sebelumnya dikenal sebagai 'tip), membawa pengenalan
obat-obatan SGA pada 1990-an. ikal' atau 'konvensional') antipsikotik
generasi kedua (SGA) (sebelumnnya antipsikotik atipikal).

Beban efek samping yang terkait dengan FGA, khususnya efek

samping ekstrapiramidal yang berkurang (EPSE), membawa
pengenalan obat-obatan SGA pada 1990-an.
SGA memiliki cenderungan lebih rendah
menyebabkan EPSEs (yaitu dystonias akut,
akatisia, parkinsonisme dan tardive dyskinesia)
dibandingkan dengan FGA, dan properti ini,
selaras dengan profil reseptor mereka yang
berbeda, mengarahkan mereka untuk diberi label
sebagai ‘Atypical’.

8 SGA yang saat ini dilisensikan untuk digunakan

di Inggris (total 12 berlisensi di Eropa)
dimodelkan pada profil farmakologis clozapine,
karena kecenderungannya yang rendah
menyebabkan EPSE dan efektivitas yang tinggi
pada skizofrenia refrakter.
 Terkait SGA dengan beban EPSE yang lebih
rendah pada dosis sedang (meskipun tidak bebas
dari dorongan EPSEs, dengan beberapa seperti
aripiprazole membawa risiko akatisia ∼10%),
tetapi banyak yang terkait dengan peningkatan
risiko kelainan kardiometabolik, termasuk
penambahan berat badan, dislipidemia dan
glukosa disregulasi.
 Umum sifat farmakodinamik dari semua
antipsikotik; ini telah melahirkan hipotesis
bahwa skizofrenia melibatkan disregulasi
sirkuit dopaminergik dengan aktivitas
dopaminergik berlebihan pada jalur
mesolimbic (mengarah ke gejala psikosis
positif) dan mengurangi sinyal dopaminergik
di jalur mesocortical (mengarah ke gejala
negatif).
 Tindakan antipsikotik secara konsisten telah
terbukti terjadi ketika kerja reseptor D2
striatal lebih dari 65%, tetapi peningkatan
lebih lanjut dalam tingkat blokade D2 tidak
terkait dengan peningkatan khasiat
antipsikotik; sebaliknya, itu mengarah ke
permulaan dari efek samping seperti EPSE
dan hiperprolaktinemia.
 Dosis ambang untuk EPSE terjadi ketika ∼
80% dari Reseptor D2 ditempati dan untuk
hiperprolaktinemia ketika blokade D2
melebihi 72% .
 Meskipun asosiasi blokade dopamin striatal
dengan risiko EPSEs, penting untuk dicatat
bahwa ini buka hanya situs kritis tindakan
tetapi juga efek terapeutik, yang terjadi
paling menonjol di sistem mesolimbic otak.
• Clozapine unik di antara obat antipsikotik dan dapat
dilihat sebagai 'kelas tiga' yang berdiri sendiri
antipsikotik.

• Ini adalah satu-satunya obat antipsikotik yang telah

terbukti efektif pada skizofrenia yang resistan terhadap
pengobatan (TRS).

• Mekanisme yang tepat dari Efektivitas superior clozapine

di TRS belum ditetapkan, tetapi sekitar 50-60% pasien
dengan skizofrenia refrakter terhadap antipsikotik
lainnya menanggapi clozapine.
Clozapine menghasilkan efek antipsikotik kuat dengan ambang
<65% untuk striatal blokade D2 reseptor, 4 menunjukkan bahwa
di luar blokade Striatum D2 reseptor, reseptor lain atau
mekanisme juga berkontribusi terhadap efek terapeutiknya

Clozapine dan TRS dianggap lebih besar detail dalam teks berikut.
 Pengenalan SGAs dianggap sebagai revolusi dalam
pengobatan skizofrenia.
 Awalnya, klaim dibuat bahwa SGA memiliki khasiat
yang lebih baik untuk simtomatologi positif dan
negatif dan kognitif defisit serta tolerabilitas yang
lebih baik.
 Namun,waktu tersisa, semangat awal dan
optimisme untuk keuntungan terapeutik bagi kelas
SGA berkurang.
 Uji Klinis Intervensi Efektivitas Antipsikotik (CATIE)
dan Utilitas Biaya dari Obat Antipsikotik terbaru
pada Studi Skizofrenia (CUtLASS), yang
membandingkan FGA dan SGA, gagal menunjukkan
perbedaan antara FGA dan SGA dalam tingkat
penghentian pengobatan, perbaikan dalam gejala
psikotik atau kualitas hidup.
 Pada tahun 2012, meta-analisis multi-pengobatan
menilai kemanjuran obat antipsikotik dalam uji
coba terkontrol secara acak (RCT) pada pasien
dengan skizofrenia menunjukkan bahwa semua
obat-obatan antipsikotik secara signifikan lebih
efektif daripada plasebo.
 Ini menunjukkan bahwa antipsikotik
mengalami tingkat kekambuhan 28%
dibandingkan dengan tingkat kekambuhan
untuk plasebo 64% selama periode follow-up
7-12 bulan ukuran efek sebanding dengan
yang terlihat untuk banyak perawatan untuk
gangguan non-psikiatri, seperti hipertensi,
hiperkolesterolemia dan diabetes tipe 2.
 Tingkat yang lebih tinggi dari faktor risiko
kardiovaskular yang dapat dimodifikasi
terlihat pada skizofrenia, dengan 33% pasien
dengan skizofrenia memenuhi kriteria untuk
metabolisme sindrom sepanjang perjalanan
penyakit.
 Saat ini, tidak ada biomarker spesifik atau tes
farmakogenetik untuk memandu pilihan
pengobatan.
 Menurut Institut Nasional untuk kesehatan dan
pedoman perawatan keunggulan, seseorang
yang datang dengan episode pertama skizofrenia
atau episode pertama psikosis (FEP) harus
ditawarkan perawatan dengan antipsikotik.
 Perawatan perawatan dianjurkan untuk semua,
pasien dengan episode pertama dirawat
setidaknya 1 tahun, sementara orang-orang
dengan multi-episode harus menjalani
perawatan setidaknya 5 tahun.
 Ada beberapa metode berbeda untuk
mengganti obat antipsikotik, jika diperlukan
untuk ketidak efektifan atau ketidak
terbatasan klinis.
 Dititrasi
 Pengenalan obat baru
 Pemantauan ketat kondisi mental individu
selama proses pengantian ini.
 Sekitar 30% pasien dengan skizofrenia tidak akan
menanggapi penggunaan FGA atau SGA.
 Satu-satunya obat dengan efektivitas terbukti
dalam subkelompok pasien dengan TRS adalah
clozapine.
 Ketidak patuhan pada pengobatan lebih
umum terjadi penyakit kronis, meskipun
tingkat ketidak patuhan adalah lebih tinggi
pada skizofrenia dibandingkan penyakit
kronis lainnya.
 Ketidak patuhan dengan pengobatan
antipsikotik tinggi, hingga 75% pasien pada 2
tahun pasca pulang dari rumah sakit yang
tidak patuh dengan obat antipsikotik.
 Hal ini dapat terjadi karena efek samping
yang tidak dapat ditoleransi, kekurangan
wawasan, kegigihan gejala psikotik residual
dan aliansi terapeutik yang buruk.
 Penghentian antipsikotik dikaitkan dengan
prognosis yang lebih buruk, dengan
peningkatan tingkat kambuh, rehospitalisasi
dan bunuh diri.
 Penggunaan antipsikotik injeksi kerja panjang
(LAIs) (Juga dikenal sebagai depot) dianjurkan
ketika seorang pasien mengungkapkan
preferensi untuk perawatan ini atau kapan ada
bukti ketidaktaatan dengan obat-obatan oral.
 Penggunaan LAI memastikan bahwa dokter
tahu ketika seorang pasien telah minum obat
atau ketika mereka Hentikan.
 Masih harus jelas bahwa LAI lebih efektif
daripada obat antipsikotik oral, meskipun
meta-analisis baru-baru ini mengindikasikan
bahwa LAI memiliki tingkat untuk
mengurangi kekambuhan dibandingkan
dengan antipsikotik oral, dengan desain
penelitian khusus cenderung lebih secara
konsisten mendukung efektivitas LAI.
 SEBUAH Studi naturalistik Finlandia
menunjukkan bahwa penggunaan LAI
menyebabkan pengurangan tiga kali lipat
dalam tingkat rawat inap dibandingkan
dengan formulasi oral antipsikotik yang
sama.
 Namun, RCT besar baru-baru ini tidak
menunjukkan keunggulan risperidone LAI
versus obat oral.
 Kombinasi perawatan antipsikotik (yaitu dua
atau lebih antipsikotik), yang juga dikenal
sebagai polifarmasi antipsikotik, adalah yang
sering digunakan di praktek.
 Prevalensi antipsikotik yang dilaporkan
polifarmasi berkisar dari 7 hingga 50% .
 Tidak ada bukti yang jelas untuk mendukung
kombinasi antipsikotik, dan yang terbaik adalah
untuk memesan penggunaannya perawatan
kombinasi bagi mereka yang memiliki kurangnya
tanggapan terhadap monoterapi antipsikotik yang
didokumentasikan dan yang mungkin tidak toleran
terhadap clozapine, sehingga membatasi akses
mereka ke obat ini.
 Jika dokter memutuskan untuk menggunakan
kombinasi antipsikotik, seharusnya dipandu oleh
profil farmakodinamik dari antipsikotik
gabungan, dengan tujuan menggunakan
antipsikotik dengan profil pengikatan reseptor
yang berbeda.
 Mayoritas efek samping yang terkait dengan
pengobatan antipsikotik terkait dengan dosis, dan
penggunaan antipsikotik dosis tinggi [Nasional
Inggris Formularium (BNF) -pemberian
maksimum dosis] dikaitkan dengan tingkat efek
samping yang lebih tinggi (seperti sedasi,
konstipasi, hipotensi postural, EPSE,
Pemanjangan QTc dan kematian jantung
mendadak).
 Penggunaan terapi antipsikotik dosis tinggi
seharusnya hanya digunakan dalam keadaan
luar biasa, dan perawatan sebaiknya
menggunakan kombinasi antipsikotik, untuk
memastikan bahwa kesetaraan dosis
gabungan tidak> 100% pada dosis berlisensi
maksimum BNF.
 Obat antipsikotik efektif dalam berbagai
gangguan selain skizofrenia.
 Sebagai tambahannya efek antipsikotik
mereka, antipsikotik juga bisa memiliki
penstabil mood, antimanic, antidepresan dan
efek anxiolytic.
 Beberapa pedoman internasional
merekomendasikan penggunaan obat antipsikotik
pada semua tahapan pengobatan BPAD.
 Untuk mania akut, antipsikotik (terutama
olanzapine, risperidone dan quetiapine) dengan
stabilisator suasana hati secara konsisten
diidentifikasi sebagai pilihan pengobatan utama.
 Baru-baru ini meta-analisis mengidentifikasi
bahwa antipsikotik lebih banyak efektif dari
stabilisator suasana hati dalam pengobatan
mania akut.
 Olanzapine dan quetiapine direkomendasikan
sebagai perawatan lini pertama untuk depresi
bipolar.
 Quetiapine dan olanzapine terkait dengan a
onset aksi yang cepat dalam depresi bipolar,
dengan kemanjuran yang ditunjukkan dari
minggu pertama pengobatan seterusnya.
 Dalam praktek klinis, quetiapine sekarang
dianggap lebih untuk sifat penstabil moodnya
untuk efek antipsikotiknya.
 Demikian pula, antipsikotik yang diindikasikan
untuk mania akut umumnya direkomendasikan
untuk terapi pemeliharaan BPAD. Clozapine
memiliki bukti efektivitas dalam refraktori mania
dan harus dipertimbangkan untuk ini.
 Penggunaan antipsikotik sebagai perawatan
augmentasi pilihan dalam gangguan depresi dan
kecemasan unipolar adalah penggunaan off-
label, yang berarti bahwa penggunaan ini tidak
secara formal berlisensi (tetapi dengan basis
bukti yang berkembang untuk menunjukkan
khasiat antipsikotik tertentu).
 Untuk treatment resistant unipolar
depression (TRD), antipsikotik digunakan
sebagai strategi augmentasi off-label.
 Ada bukti untuk mendukung penggunaan
quetiapine, aripiprazole, olanzapine dan
risperidone sebagai strategi augmentasi
antidepresan pada TRD, dengan bukti terbaik
ada pada penggunaan quetiapine dan
aripiprazole.
 Obat antipsikotik telah lama digunakan sebagai
strategi augmentasi untuk gangguan
kecemasan, dengan bukti terbaik untuk
digunakan sebagai serotonin selektif ambil
kembali strategi augmentasi inhibitor pada
gangguan obsesif kompulsif (OCD) dan untuk
penggunaan quetiapine dalam gangguan
kecemasan umum (GAD).
 Di Inggris, beberapa SGA sekarang tidak
termasuk paten, termasuk risperidone,
olanzapine, amisulpride dan quetiapine
(formulasi rilis-instan).
 SGA bermerek baru, asenapine dan
lurasidone, memiliki dampak yang lebih kecil
terhadap berat badan dan parameter-
parameter metabolik dari agen yang lebih tua
seperti olanzapine.
 Paliperidone adalah metabolit aktif
risperidone dan tersedia dalam formulasi oral
dan LAI, keduanya menunjukkan kemanjuran
dan tolerabilitas dan penundaan waktu untuk
kambuh pada skizofrenia.
 Paliperidone selanjutnya dilisensikan untuk
pengobatan gejala psikotik dan manik
gangguan skizoafektif.
 Profil efek sampingnya adalah mirip dengan
senyawa risperidone induk, dengan
peningkatan berat badan, hiperprolaktinemia
dan EPSEs pada dosis yang lebih tinggi,
bersama dengan laporan kasus tardive
dyskinesia.
 Pada dosis 9-12 mg oral paliperidone (setara
dengan risperidone 4-6 mg setiap hari), risiko EPSE
meningkat.
 Terapeutik rentang dosis 6-9 mg sekali sehari
(setara dengan risperidone 3-4 mg sehari).
 Asenapine telah menunjukkan kemanjuran akut
dan fase pemeliharaan pengobatan skizofrenia dan
dalam perawatan mania akut pada BPAD, tetapi
saat ini hanya berlisensi untuk perawatan mania
pada UK.
 Asenapine memiliki afinitas yang tinggi untuk
multiple reseptor serotonin, dengan
antagonisme pada 5-HT2A, 5-HT2C dan 5-
HT7 dan 5-HT1A agonisme, bersama dengan
antagonisme D2 dan D3 yang kuat dan
beberapa antagonisme histamin (H1)
antagonis.
 Asenapine tidak memerlukan titrasi dosis dan
dapat diberi dosis 5 mg bd untuk skizofrenia akut
dengan dosis hingga 10 mg dua kali sehari
menunjukkan efektivitas dalam mencegah relaps
pada skizofrenia.
 Lurasidone dilisensikan untuk pengobatan
skizofrenia dan telah menunjukkan kemanjuran
sebagai pengobatan ajuvan untuk depresi
bipolar, dan ini merupakan lisensi terapi untuk
depresi bipolar di AS.
 Lurasidone memiliki antagonisme D2 penuh dan
merupakan suatu antagonis pada reseptor
5HT2A dan 5HT7, dengan agonis parsial pada
reseptor 5-HT1A, dan dengan afinitas rendah
untuk reseptor 5HT2C, H1 dan muscarinic.
Mempertahankan status Quo dalam
antipsikotik pengobatan.

Masih kasus yang belum ada inovasi mendasar

dalam psikofarmakologi untuk skizofrenia
sejak penemuan clozapine di akhir 1950-an.
Ini semakin diperparah oleh baru-baru ini mundur dari
industri farmasi penelitian dan pengembangan dalam
gangguan kejiwaan.

Untuk semua manfaat yang dibeli oleh antipsikotik dan

keuntungan awalnya dirasakan dari SGA, kita masih
bekerja dengan obat yang tidak sepenuhnya efektif dan
sering membawa beban efek merugikan yang signifikan
 Meskipun kurangnya perbedaan yang jelas dalam
kemanjuran klinis antara SGA dan FGA (dengan
pengecualian dari clozapine), pengenalan SGA dari
awal 1990-an dan seterusnya diwakili berarti
langkah-langkah dalam upaya meningkatkan
farmakoterapi untuk pasien dengan skizofrenia.
 Selagi membaik pengetahuan kita tentang
perawatan apa yang bisa dan tidak bisa, 10
kita masih jauh dari keberadaan dapat
merekomendasikan dengan tepat, perawatan
khusus untuk pasien individu, dalam hal klinis
respon dan kurangnya efek samping.
 Ada juga tidak bukti longitudinal untuk
mendukung upaya identifikasi pasien yang
akan dan yang tidak akan membutuhkan
obat antipsikotik jangka panjang dengan FGA
atau SGA.
 Ada konsensus yang berkembang dalam
akademis psikiatri,mengakui bahwa skizofrenia
tidak tunggal entitas penyakit dan bahwa gejala
positif psikosis (delusi, halusinasi) antipsikotik
bekerja paling baik untuk mengobati, hanya
satu aspek dari gangguan itu patologi.
 Perkembangan masa depan akan menargetkan proses
tambahan, termasuk reseptor glutamatergik, kolinergik
dan cannabinoid target, dan bidang farmakogenetik
yang muncul akan bertujuan untuk perawatan yang
disesuaikan dengan individu pasien dalam hal
kemanjuran dan tolerabilitas.
 Tingkat pengetahuan kami saat ini mengenai
patogenesis skizofrenia terus membaik,
mengarah ke harapan bahwa dalam terapi baru
di masa depan yang secara rasional
menargetkan seluler dan molekuler, bukan
hanya reseptor D2, dapat dikembangkan.
 Semua obat antipsikotik yang sudah ada
dikembangkan selama enam dekade terakhir
telah didasarkan pada penargetan D2
reseptor, dan kemudian karakteristik 5-HT2A
pada antagonisme SGA.
 Perkembangan masa depan akan
menargetkan proses tambahan, termasuk
reseptor glutamatergik, kolinergik dan
cannabinoid target, dan bidang
farmakogenetik yang muncul akan bertujuan
untuk perawatan yang disesuaikan dengan
individu pasien dalam hal kemanjuran dan
tolerabilitas.
Heterogenitas dalam hal respon individu untuk
pengobatan antipsikotik dan ketidak mampuan saat ini
untuk memprediksi respons penting pada uji coba dan
kesalahan strategi terhadap pengobatan.
Ini tetap menjadi kasus sehingga kita tidak lebih dekat
untuk mencerminkan efek clozapine di TRS, dengan
mekanisme kerjanya yang terbukti sulit untuk
diidentifikasi dan ditiru dalam terapi antipsikotik untuk
skizofrenia.