dosis, tanpa pemantauan rutin jumlah sel darah putih.

Karena dyscrasia darah bisa muncul tiba-

tiba, penampilan demam, malaise, atau infeksi pernafasan jelas pada pasien yang diobati dengan
obat antipsikotik harus segera diikuti hitung darah lengkap. Risiko agranulositosis sangat
berkurang, meskipun tidak dihilangkan, oleh jumlah sel darah putih sering pada pasien yang
diobati dengan clozapine, seperti yang diperlukan di Amerika Serikat (mingguan selama 6 bulan
dan dua minggu setelahnya). Keamanan melanjutkan dosis bahkan rendah clozapine atau
antipsikotik lain mengikuti pemulihan dari agranulositosis tidak dapat diterima.

Reaksi kulit
Reaksi dermatologis dengan fenotiazin, termasuk urtikaria atau dermatitis, terjadi pada ~ 5% dari
pasien yang menerima klorpromazin. Dermatitis kontak dapat terjadi pada personil yang
menangani klorpromazin, dan mungkin ada tingkat silang kepekaan terhadap fenotiazin lain.
Sunburn dan fotosensitifitas menyerupai kulit terbakar parah terjadi dan memerlukan
penggunaan persiapan tabir surya yang efektif. Epitel keratopati sering diamati pada pasien pada
terapi jangka panjang dengan klorpromazin, dan kekeruhan pada kornea dan dalam lensa mata
telah dicatat. Retinopati pigmen telah dilaporkan, terutama setelah dosis thioridazine lebih dari
1000 mg / hari. Sebuah dosis harian maksimum 800 mg saat ini dianjurkan. Reaksi dermatologi
agen antipsikotik atipikal modern jarang.
GI dan hepatik Efek
Sebuah ikterus ringan, biasanya terjadi pada awal terapi, dapat dilihat pada beberapa pasien yang
menerima klorpromazin. Pruritus jarang. Reaksi mungkin merupakan manifestasi dari
hipersensitivitas, karena eosinofilia dan eosinophilic infiltrasi hati terjadi. Untuk terapi obat
terganggu pada pasien dengan neuroleptik yang diinduksi kuning, mungkin paling aman untuk
menggunakan dosis rendah ampuh, agen berbeda. Disfungsi hati dengan agen antipsikotik
lainnya jarang. Clozapine dapat menyebabkan ileus berpotensi parah dan sialorrhea.
INTERAKSI dengan Obat Lain
Para fenotiazin dan thioxanthenes, terutama potensi yang lebih rendah, mempengaruhi tindakan
dari sejumlah obat lain. Obat antipsikotik dapat sangat mungkin terjadi efek obat penenang yang
diresepkan medis dan analgesik, alkohol, non resep
sedatif dan hipnotik, antihistamin, dan obat flu. Klorpromazin meningkatkan efek miotic dan
obat penenang morfin dan dapat meningkatkan tindakan analgesik. Obat nyata meningkatkan
depresi pernafasan yang diproduksi oleh meperidine dan dapat diharapkan untuk memiliki efek
yang sama bila diberikan bersamaan dengan opioid lain. Jelas, obat neuroleptik menghambat
tindakan agonis dopaminergik dan levodopa dan memperburuk gejala neurologis penyakit
Parkinson.
Tindakan antimuskarinik dari clozapine dan thioridazine dapat menyebabkan takikardia dan
meningkatkan efek perifer dan sentral (kebingungan, delirium) agen antikolinergik lainnya,
seperti antidepresan trisiklik dan agen antiparkinson. Sedatif atau antikonvulsan (misalnya,
carbamazepine, oxcarbazepine, fenobarbital, dan fenitoin, tetapi tidak valproate) yang
menginduksi CYPs (lihat Bab 3) dapat meningkatkan metabolisme antipsikotik dan banyak agen
lainnya (termasuk antikoagulan dan kontrasepsi oral), kadang-kadang dengan konsekuensi klinis
yang signifikan . Sebaliknya, serotonin selektif (5-HT) reuptake inhibitor termasuk fluvoxamine,
fluoxetine, paroxetine, venlafaxine, sertraline, dan nefazodone (lihat Bab 17) bersaing untuk
enzim ini dan dapat meningkatkan tingkat sirkulasi neuroleptik.
Perlakuan OBAT psikosis
PENGOBATAN JANGKA PENDEK Obat antipsikotik yang efektif dalam psikosis akut etiologi
tidak diketahui, termasuk mania, psikosis idiopatik akut, dan eksaserbasi akut skizofrenia.
Indikasi terbaik diteliti adalah untuk tahap akut dan kronis skizofrenia dan mania akut. Obat
antipsikotik juga digunakan secara empiris di banyak neuromedical dan idiopatik gangguan lain
dengan gejala psikotik yang menonjol atau agitasi parah. Agen neuroleptik adalah antipsikotik
yang efektif dan unggul sedatif (misalnya, barbiturat dan benzodiazepin), atau alternatif
(misalnya, ECT, terapi medis atau psikologis lain). "Target" gejala yang agen antipsikotik sangat
efektif termasuk agitasi, combativeness, kebencian, halusinasi, delusi akut, insomnia, anoreksia,
perawatan diri yang buruk, negativisme, dan kadang-kadang penarikan dan seclusiveness. Lebih
variabel atau tertunda adalah perbaikan dalam motivasi dan kognisi, termasuk wawasan,
penilaian, memori, orientasi, dan pemulihan fungsional. Prognosis yang paling menguntungkan
adalah untuk pasien dengan penyakit akut durasi singkat yang berfungsi relatif baik sebelum
penyakit.
Tidak ada satu obat atau kombinasi obat selektif mempengaruhi kompleks gejala tertentu dalam
kelompok pasien psikotik. Respon obat pada pasien individu dapat ditentukan hanya dengan trial
and error. Secara umum, "positif" (berpikir rasional, delusi, gejolak gelisah, halusinasi) dan
"negatif" gejala cenderung merespon (atau tidak) bersama-sama dengan perbaikan klinis secara
keseluruhan, kecenderungan terdokumentasi dengan neuroleptik khas dan agen antipsikotik
atipikal modern. Aripiprazole, clozapine, quetiapine, dan ziprasidone menginduksi kurang
bradikinesia dan efek parkinsonian selain melakukan neuroleptik khas, dan aripiprazole dan
ziprasidone yang minimal penenang. Meminimalkan efek samping seperti kadang-kadang
ditafsirkan secara klinis sebagai peningkatan tertentu dalam miskin afektif respon dan tingkat
energi.
Keunggulan klinis jangka pendek agen antipsikotik yang modern lebih neuroleptik tua telah
sangat sulit dibuktikan. Namun demikian, di Amerika Serikat, agen atipikal yang modern
mendominasi praktek klinis, karena terutama untuk tolerabilitas unggul dirasakan dan diterima.

Hal ini penting untuk menyederhanakan rejimen pengobatan dan untuk memastikan bahwa
pasien menerima obat. Dalam kasus dugaan pelanggaran berat dan berbahaya atau dengan
kegagalan pengobatan oral, pasien dapat diobati dengan suntikan decanoate fluphenazine,
haloperidol dekanoat, atau persiapan long-acting lain, termasuk mikrosfer risperidone.

Karena pilihan obat antipsikotik tidak dapat dibuat andal atas dasar efek terapi yang diantisipasi,
pemilihan obat sering tergantung pada kemungkinan tolerabilitas efek samping tertentu,
kebutuhan untuk sedasi, atau pada respon baik sebelumnya. Jika pasien memiliki riwayat
penyakit kardiovaskular atau stroke dan ancaman dari hipotensi serius, agen atipikal modern atau
neuroleptik tua ampuh harus digunakan dalam dosis terkecil yang efektif (Tabel 18-1). Untuk
meminimalkan risiko gejala akut ekstrapiramidal, aripiprazole, clozapine, quetiapine,
ziprasidone, atau dosis rendah olanzapine atau risperidone harus dipertimbangkan. Jika pasien
akan serius merasa tak nyaman gangguan ejakulasi atau jika ada risiko serius toksisitas otonom
kardiovaskular atau lainnya, dosis rendah dari neuroleptik kuat mungkin lebih disukai. Jika efek
sedatif yang tidak diinginkan, agen poten (aripiprazole atau ziprasidone) adalah lebih baik. Dosis
kecil obat antipsikotik potensi tinggi atau sedang mungkin paling aman pada orang tua, di
antaranya kemungkinan risiko stroke dengan risperidone dan olanzapine harus dipertimbangkan.
Jika fungsi hati terganggu atau ada potensi ancaman penyakit kuning, dosis rendah agen-potensi
tinggi mungkin
digunakan. Pengalaman dokter dengan obat tertentu mungkin lebih besar daripada pertimbangan
lainnya. Keterampilan dalam penggunaan obat antipsikotik tergantung pada pemilihan dosis
yang memadai tetapi tidak berlebihan, pengetahuan tentang apa yang diharapkan, dan penilaian
kapan untuk menghentikan terapi atau mengubah obat.
Sebuah minoritas besar pasien psikotik kurang berhasil dengan obat antipsikotik, termasuk
clozapine. Jika pasien tidak membaik setelah pengobatan tampaknya memadai dan gagal untuk
menanggapi obat lain diberikan dalam dosis yang cukup, diagnosis harus dievaluasi ulang.

Biasanya 2-3 minggu atau lebih diperlukan untuk menunjukkan efek menguntungkan yang jelas
pada pasien skizofrenia; manfaat maksimal pada pasien sakit kronis mungkin memerlukan
beberapa bulan. Sebaliknya, peningkatan beberapa pasien psikotik akut atau manik dapat dilihat
dalam waktu 48 jam. Dosis agresif dengan dosis tinggi obat antipsikotik pada awal episode akut
psikosis belum ditemukan untuk meningkatkan baik besarnya maupun tingkat respon terapi.
Namun, agen parenteral dalam dosis moderat dapat membawa sedasi yang cepat dan dapat
berguna dalam kontrol perilaku akut. Setelah respon awal, obat biasanya digunakan dalam
hubungannya dengan pengobatan psikologis, mendukung, dan rehabilitatif.

Tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa kombinasi obat antipsikotik menawarkan keuntungan
yang jelas atau konsisten. Kombinasi obat antipsikotik dan antidepresan mungkin berguna dalam
beberapa kasus, terutama pada pasien psikotik tertekan atau dalam kasus-kasus depresi berat
gelisah dengan fitur psikotik. Kombinasi pertama antipsikotik / antidepresan (olanzapine /
fluoxetine; SYMBYAX) telah disetujui di AS untuk pengobatan episode depresi terkait dengan
gangguan bipolar. Namun, antidepresan dan obat perangsang tidak mungkin untuk mengurangi
apatis dan penarikan skizofrenia, dan mereka dapat menyebabkan klinis memburuk dalam
beberapa kasus. Selain adjunctive lithium atau antikonvulsan antimanik dapat menambahkan
manfaat dalam beberapa pasien psikotik dengan afektif menonjol, agresif, atau gejala tahan
Dosis optimal obat antipsikotik membutuhkan individualisasi untuk menentukan dosis yang
efektif, ditoleransi dengan baik, dan diterima oleh pasien. Hubungan dosis-respons untuk efek
antipsikotik dan merugikan tumpang tindih, dan bisa sulit untuk menentukan titik akhir dari
respon terapi yang diinginkan. Untuk mencapai kontrol gejala dalam pengobatan psikosis akut,
dosis obat antipsikotik meningkat sebagai ditoleransi selama beberapa hari pertama. Dosis
tersebut kemudian disesuaikan selama beberapa minggu ke depan sebagai waran kondisi pasien.
Parah dan tidak terkontrol agitasi biasanya dapat dikelola dengan aman dengan menggunakan
sedasi ajuvan (misalnya, dengan benzodiazepin seperti lorazepam) dan pengawasan yang ketat
dalam pengaturan yang aman. Satu harus tetap waspada untuk reaksi distonik akut, yang sangat
mungkin muncul awal dengan penggunaan agresif neuroleptik kuat, dan efek samping seperti
hipotensi. Setelah periode awal stabilisasi, rejimen berdasarkan dosis harian tunggal sering
efektif dan aman. Waktu pemberian dapat bervariasi untuk meminimalkan efek samping.
Tabel 18-3 memberikan rentang yang biasa dan ekstrim dosis obat antipsikotik yang digunakan
di Amerika Serikat berkisar telah dibentuk untuk sebagian besar dalam pengobatan pasien
dewasa muda dan middleaged didiagnosis dengan skizofrenia atau mania. Akut terganggu pasien
rawat inap sering membutuhkan dosis yang lebih tinggi dari obat antipsikotik dibandingkan
pasien rawat jalan yang lebih stabil. Namun, konsep bahwa dosis rendah pemeliharaan atau
fleksibel sering akan cukup selama perawatan tindak lanjut dari pasien psikotik pulih sebagian
atau kronis ini didukung oleh percobaan terkontrol.
PENGOBATAN JANGKA PANJANG
Dalam review dari hampir 30 terkontrol studi prospektif yang melibatkan beberapa ribu pasien
skizofrenia, rata-rata tingkat kekambuhan secara keseluruhan adalah 58% untuk pasien ditarik
dari obat antipsikotik dan diberi plasebo dibandingkan hanya 16% dari mereka yang melanjutkan
terapi obat. Dosis harian dalam kasus-kasus kronis sering dapat diturunkan menjadi 50-200 mg
klorpromazin atau setara tanpa tanda-tanda kambuh, namun pengurangan dosis yang cepat atau
penghentian tampaknya meningkatkan risiko eksaserbasi
atau kambuh. Terapi yang fleksibel di mana dosis disesuaikan dengan perubahan kebutuhan saat
ini dapat berguna dan dapat mengurangi timbulnya efek samping.

Jika agen antipsikotik atipikal modern atau memiliki keunggulan untuk neuroleptik tua,
keuntungan ini yang paling penting dalam pengobatan jangka panjang penyakit psikotik kronis
atau berulang, di mana itu adalah praktek standar untuk melanjutkan pengobatan pemeliharaan
dengan dosis sedang dan baik-ditoleransi dari antipsikotik agen tanpa batas, selama klinis
indikasi, manfaat, dan tolerabilitas tetap jelas. Satu-satunya agen dengan keunggulan aman
terbukti adalah clozapine. Namun demikian, ada beberapa bukti bahwa antipsikotik atipikal yang
modern dapat menghasilkan hasil yang lebih unggul dalam pengobatan jangka panjang, jika
hanya karena tolerabilitas unggul dan kepatuhan terhadap pengobatan.

Pemeliharaan dengan suntikan ester decanoate dari fluphenazine atau haloperidol setiap 2-4
minggu, atau dengan mikrosfer risperidone long-acting setiap 2-3 minggu, bisa sangat efektif.
Namun, harapan keunggulan long-acting disuntikkan antipsikotik tidak didukung oleh studi yang
tersedia, sebagian besar yang melibatkan pengacakan pasien yang sudah sebagian besar
kooperatif dengan pengobatan oral jangka panjang.
Populasi Khusus
Perlakuan beberapa gejala dan perilaku yang terkait dengan delirium atau demensia adalah
penggunaan diterima lain untuk obat antipsikotik. Mereka dapat diberikan sementara saat
tertentu dan diperbaiki struktural, infeksi, metabolik, atau menyebabkan toksik penuh semangat
dicari. Mereka kadang-kadang digunakan untuk waktu yang lama bila tidak ada penyebab
diperbaiki dapat ditemukan. Tidak ada obat pilihan atau pedoman dosis jelas ditetapkan untuk
indikasi tersebut, meskipun neuroleptik yang lebih tua dari potensi tinggi lebih disukai. Agen
atipikal modern belum membuat tempat mereka dalam pengelolaan delirium atau demensia. Pada
pasien dengan delirium tanpa kemungkinan kejang, dosis kecil sering (misalnya, 2-6 mg) dari
haloperidol atau antipsikotik kuat lain mungkin efektif dalam mengendalikan agitasi. Agen
dengan potensi rendah harus dihindari karena kecenderungan mereka yang lebih besar untuk
menghasilkan sedasi, hipotensi, dan kejang, dan mereka dengan efek antikolinergik sentral dapat
memperburuk kebingungan dan agitasi. Populasi khusus menantang adalah pasien penyakit
Parkinson dengan gejala psikotik yang berhubungan dengan terapi dopaminergik (lihat Bab 20).
Neuroleptik standar, risperidone (bahkan dalam dosis kecil), dan olanzapine sering menghasilkan
tidak dapat diterima memburuknya bradikinesia-akinesia. Clozapine relatif ditoleransi dengan
baik dan efektif, meskipun lebih rumit untuk digunakan. Penggunaan dosis moderat agen baru
dengan resiko yang sangat rendah parkinsonisme (aripiprazole, quetiapine, ziprasidone)
membutuhkan studi lebih lanjut.
Kebanyakan antipsikotik yang cepat efektif dalam pengobatan mania dan sering digunakan
bersamaan dengan lembaga lithium atau terapi antikonvulsan (lihat di bawah).
Obat antipsikotik mungkin memiliki peran yang terbatas dalam pengobatan depresi berat,
terutama pada pasien dengan mencolok agitasi atau fitur psikotik; penambahan antipsikotik
untuk antidepresan dalam pengaturan ini dapat menghasilkan hasil yang mendekati yang
diperoleh dengan ECT. Agen antipsikotik biasanya tidak digunakan untuk pengobatan gangguan
kecemasan. Penggunaan clozapine pada pasien dengan skizofrenia dan risiko tinggi perilaku
bunuh diri dapat mengurangi risiko usaha bunuh diri. Clozapine adalah obat pertama yang
disetujui FDA untuk indikasi antisuicide.

Terapi obat psikosis masa kanak-kanak dan gangguan perilaku lainnya dari anak-anak yang
bingung dengan inkonsistensi diagnostik dan kekurangan percobaan terkontrol. Antipsikotik bisa
mendapatkan keuntungan anak-anak dengan gangguan yang ditandai dengan fitur yang terjadi
pada psikosis dewasa, mania, autisme, atau sindrom Tourette. Dosis rendah agen atipikal lebih
kuat atau modern biasanya lebih disukai dalam upaya untuk menghindari gangguan dengan
kegiatan siang hari atau kinerja di sekolah. Gangguan perhatian defisit, dengan atau tanpa
hiperaktivitas, merespon buruk terhadap agen antipsikotik, namun
sering jika kondisi ini tidak komorbiditas dengan gangguan bipolar, merespon sangat baik untuk
stimulan dan beberapa antidepresan. Dosis yang dianjurkan agen antipsikotik untuk anak-anak
usia sekolah dengan tingkat moderat agitasi lebih rendah daripada untuk anak-anak psikotik akut,
yang mungkin memerlukan dosis harian yang sama dengan yang digunakan pada orang dewasa
(Tabel 18-3). Dosis agen antipsikotik atipikal yang modern untuk anak-anak dan remaja dengan
psikotik atau manik penyakit biasanya dimulai di ujung bawah dari kisaran yang ditentukan
untuk orang dewasa.
Toleransi yang buruk dari efek samping dari obat antipsikotik sering membatasi dosis pada
pasien usia lanjut. Satu harus melanjutkan dengan hati-hati, dengan menggunakan kecil, dosis
terbagi agen dengan potensi sedang atau tinggi, dengan harapan bahwa pasien tua akan
memerlukan dosis yang satu-setengah atau kurang dari yang dibutuhkan untuk orang dewasa
muda. Potensi risiko stroke terkait dengan risperidone dan olanzapine pada pasien usia lanjut
harus dipertimbangkan.
LAIN-LAIN MEDIS PENGGUNAANNYA UNTUK obat antipsikotik
Banyak agen antipsikotik dapat mencegah muntah akibat etiologi tertentu ketika diberikan dalam
relatif rendah, dosis obat penenang non (lihat Bab 37). Obat antipsikotik yang berguna dalam
pengelolaan beberapa sindrom dengan fitur kejiwaan yang juga ditandai dengan gangguan gerak
(misalnya, sindrom Tourette dan penyakit Huntington). Haloperidol saat ini dianggap sebagai
obat pilihan untuk kondisi ini, meskipun mungkin tidak unik dalam tindakan antidyskinetic nya.
Pimozide juga digunakan; clonidine dan trisiklik antidepresan (misalnya, nortriptyline) mungkin
juga
efektif dalam sindrom Tourette. Obat antipsikotik tidak berguna dalam pengelolaan penarikan
dari opioid, dan penggunaannya dalam pengelolaan penarikan dari barbiturat, obat penenang
lain, atau alkohol merupakan kontraindikasi karena risiko tinggi kejang. Obat ini dapat
digunakan secara aman dan efektif dalam psikosis yang berhubungan dengan alkoholisme-
terutama sindrom kronis yang dikenal sebagai halusinasi alkohol.
II. PENGOBATAN MANIA
Antimanik MOOD (keadaan jiwa)-menstabilkan agen: LITHIUM
Bukti untuk keamanan dan kemanjuran garam litium dalam pengobatan mania dan pencegahan
serangan berulang bipolar penyakit manic-depressive adalah baik berlimpah dan meyakinkan.
Namun, keterbatasan dan efek samping garam lithium telah menjadi semakin dihargai, dan upaya
untuk menemukan agen antimanik dan suasana hati menstabilkan alternatif telah diintensifkan.
Alternatif yang paling sukses atau tambahan berarti untuk lithium sampai saat ini adalah
antikonvulsan carbamazepine, lamotrigin, dan asam valproik.
Properti farmakologi
Lithium adalah yang paling ringan dari logam alkali (group Ia); garam ini berbagi monovalen
kation karakteristik dengan mereka yang Na + dan K +. Jejak ion terjadi secara normal dalam
jaringan hewan, namun Li + memiliki peran fisiologis diketahui. Di AS, bentuk obat adalah
garam, lithium karbonat dan lithium sitrat. Konsentrasi Terapi Li + hampir tidak memiliki efek
psikotropika dilihat pada individu normal. Li + bukanlah obat penenang, depresan, atau
euphoriant, karakteristik yang membedakannya dari agen psikotropika lainnya. Mekanisme yang
tepat dari tindakan Li + sebagai agen menstabilkan suasana hati masih belum diketahui.