TUGAS UJIAN

DISUSUN OLEH : RIZKITA DILA FATHMI (1102008223)

PEMBIMBING : dr. AGUNG FRIJANTO, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT JIWA RS JIWA SOEHARTO HEERDJAN JAKARTA

ANTIDEPRESAN Antidepresan terbagi menjadi beberapa golongan, yaitu -Triciklic antidepressants (TCA), -Selective serotonin reuptake inhibitors(SSRI), -Serotonin/norepinephrine reuptake inhibitors(SNRI), -Atypical antidepressants, -Monoamine oksidase inhibitors(MAOI). Perbedaan jenis antidepresan membedakan efektivitas, keamanan dan efek samping, oleh karena itu pemilihan antidepresan berdasarkan beberapa kriteria, antara lain: tolerabilitas, reaksi obat sebelumnya, kondisi medis yang menyertai, interaksi obat dan faktor harga yang sesuai dengan kemampuan pasien. Antidepresan terutama digunakan untuk mengobati depresi, gangguan obsesif-kompulsif, gangguan ansietas menyeluruh, gangguan panik, gangguan fobik dan pada kasus tertentu, enuresis nokturnal (antidepresn trisiklik) dan bulimia nervosa (fluoxetine). Penggolongan obat antidepresan yaitu sebagai berikut :

Pengaruh antidepressan pada neurotransmitter biogenik amin memiliki mekanisme yang berbeda pada setiap golongan antidepressan. Terapi jangka panjang dengan obat-obat tersebut telah membuktikan pengurangan reuptake norepinephrine atau serotonin atau keduanya, penurunan jumlah reseptor beta pasca sinaptik, dan berkurangnya pembentukan cAMP.

Gambar : skema diagram tempat kerja obat antidepressan 1.ANTIDEPRESI TRISIKLIK/POLISIKLIK Anti depresan trisiklik merupakan anti depresan generasi pertama untuk mengatasi pasien depresi. Belakangan ini kedudukan antidepresan trisiklik telah digeser oleh anti depresan baru karena ditolerir dengan lebih baik dan faktor keamanan. Pemberian antidepresan trisiklik secara oral diserap dengan baik dan level puncak dalam plasma dicapai setelah 2-6 jam, namun reaksi klinik optimum setelah 2-4 minggu pemberian. Antidepresan trisiklik dan polisiklik menghambat ambilan neropinefrin dan serotonin ke neuron. Terapi jangka panjang menyebabkan perubahan dalam reseptor-reseptor sistem saraf pusat tertentu. Obat penting dalam grup ini adalah imipramin, amitriptilin, desipramin, suatu derivat demetilasi imipramin,nortriplin, protriptilin dan doksepin. Amoksapin dan maprotilin disebut generasi kedua untuk membedakannya dengan antidepresan trisilik yang lama. Obat generasi kedua ini mempunyai kerja yang sama dengan imipramin, meskipun memperlihatkan farmakokinetik yang sedikit berbeda. Semua antidepresantrisiklik (TCA) memiliki efek terapi yang sama dan pilihan tergantung pada toleransi efek samping dan lama kerja obat. Pasien yang tidak responsif dengan salah satu TCA dapat diberikan pilihan obat lain dalam golongan ini. A.Cara kerja 1.Menghambat uptake neurotransmiter: TCA menghambat ambilan norepinefrin dan serotonin neuron masuk ke terminal saraf prasinaptik. Dengan menghambat jalan utama pengeluaran neurotransmiter, TCA akan meningkatkan konsentrasi monoamin dalam celah sinaptik, menimbulkan efek antidepresan. Teori ini dibantah karena beberapa pengamatan seperti potensi TCA menghambat ambilan neurotransmiter sering tidak sesuai dengan efek antidepresi yang dilihat di klinik. Selanjutnya, penghambatan ambilan neurotransmiter terjadi segera setelah pemberian obat

sedangkan efek antidepresan TCA memerlukan beberapa waktu setelah pengobatan terus menerus. Hal ini menunjukkan ambilan neurotransmiter yang menurun hanyalah satu peristiwa awal yang tidak ada hubungan dengan efek antidepresan. Diperkirakan bahwa densitas reseptor monoamin dalam otak dapat berubah setelah 2-4 minggu penggunaan obat dan mungkin penting dalam mulainya kerja obat. 2.Penghambatan reseptor: TCA juga menghambat reseptor serotonik,adrenergik, histamin dan muskarinik. TCA meningkatkan pikiran, memperbaiki kewaspadaan mental,meningkatkan aktivitas fisik dan mengurangi angka kesakitan depresi sampai 50-70% pasien. Peningkatan perbaikan alam pikiran lambat, memerlukan 2 minggu atau lebih. Obat-obat ini tidak menyebabkan stimulasi SSP atau peningkatan pikiran pada orang normal. Toleransi terhadap sifat antikolinergik TCA berkembang dalam waktu singkat. Beberapa toleransi terhadap efek autonom TCA juga terjadi. Ketergantungan fisik dan psikologik telah dilaporkan.Obat dapat digunakan untuk memperpanjang pengobatan depresi tanpa kehilangan efektivitas. B.Penggunaan dalam terapi Antidepresan trisiklik efektif mengobati depresi mayor yang berat.Beberapa gangguan panik juga responsif dengan TCA, lmipramin telah digunakan untuk mengontrol ngompol (kencing ditempat tidur) anak -anak (lebih tua dari 6 tahun) karena obat menyebabkan kontraksi sfingter interna kandung kencing.Pada waktu ini digunakan secara hati-hati karena terjadi aritmia jantung dan masalah kardiovaskular lainnya yang berbahaya.Indikasi TCA yaitu untuk depresi berat termasuk depresi psikotik kombinasi dengan pemberian antipsikotik, depresi melankolik dan beberapa jenis ansietas. Klomipramin banyak digunakan untuk gangguan obsesif kompulsif penggunaan lainnya adalah untuk migren, sakit kepala, enuresis dan nyeri kronik. C.Farmakokinetik 1.Absorbsi dan distribusi: TCA mudah diabsorbsi per oral dan karena bersifat lipofilik, tersebar luas dan mudah masuk SSP. Pelarutan lipid ini jugamenyebabkan obat mempunyai waktu paruh panjang, misalnya 4-17 jam untuk imipramin. Respons pasien digunakan untuk menetapkan dosis. Periode pengobatan awal biasanya 4 - 8 minggu. Dosis dapat dikurangai perlahan kecuali bila terjadi relaps. Obat-obat ini dimetabolisme oleh sistem mikrosomal hati dan dikonjugasi dengan asam glukuronat. Akhirnya, TCA dikeluarkan sebagai metabolit non-aktif melalui ginjal.

D.Efek samping 1.Efek antimuskarinik: Penghambatan reseptor asetilkolin menyebabkan penglihatan kabur, xerostomi (mulut kering), retensi urine, konstipasi dan memperberat glaukoma dan epilepsi .2.Kardiovaskular: Peningkatan aktivitas katekolamin menyebabkan stimulasi jantung berlebihan. 3.Hipotensi ortostatik: TCA menghambat reseptor a-adrenergik sehingga terjadi hipotensi ortostatik dan takikardia . Pada praktik klinik,masalah ini sangat penting terutama untuk orang tua. 4.Sedasi: Sedasi dapat menonjol,terutama selama beberapa minggu pertama pengobatan. 5.Perhatian: Antidepresan trisiklik harus digunakan berhati-hati pada pasien mania depresi, karena dapat menutupi tingkah maniak. Pemberian pada pasien usia lanjut dan penderita kondisi medis lain khususnya penderita jantung juga harus berhati-hati. Usia lanjut sangat sensitif terhadap efek samping berkaitan dengan interaksi TCA dengan reseptor kolinergik dan alpha adrenergik.Antidepresan trisiklik mempunyai indeks terapi yang sempit sehingga berbahaya bila mengalami overdosis misalnya 5-6 kali dosis maksimal harian imipramin dapat letal. Pasien depresi yang ingin bunuh diri harus diberikan obat secara terbatas dan perlu dimonitor.

E.Cara Pemberian Pemberian TCA dimulai dengan dosis rendah yang ditingkatkan secara bertahap setelah 7-10 hari tidak ada reaksi. Bila setelah 2 minggu masih tidak ada reaksi, dosis boleh ditingkatkan lagi. Reaksi klinik mungkin terlambat dan dicapai setelah 4 minggu pemberian. Pada usia lanjut dan pasien dengan gagal ginjal dan hepar, berikan dalam dosis kecil dan titrasi yang lebih bertahap untuk meminimalkan toksisitas. Penghentian obat secara mendadak dapat menyebabkan fenomena rebound pada efek samping kolinergik, oleh karena itu turunkan secara bertahap sebanyak 25-50 mg setiap 3-7 hari.

2.SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITOR Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) merupakan antidepresan baru yang khas, hanya menghambat ambilan serotonin secaras pesifik. Berbeda dengan antidepresan trisiklik yang menghambat tanpa seleksi ambilan-ambilan norepinefrin, serotonin, reseptor muskarinik, H,histaminik dan a-adrenergik. Dibanding dengan antidepresan trisiklik, SSRI menyebabkan

efek antikolinergik lebih kecil dan kordiotoksisitas lebih rendah. Namun demikian,inhibitor ambilan kembali serotonin yang baru harus digunakan secara seksama sampai nanti setelah efek jangka panjang diketahui. A.Penggunaan dalam terapi SSRI sangat efektif digunakan untuk mengobati depresi dan beberapa jenis gangguan cemas (misalnya gangguan obsesif kompulsif, gangguan panik dan sosial fobia). SSRI juga efektif digunakan pada komorbiditas depresi dengan gangguan fisik, misalnya penyakit jantung. Kejang dan trauma kepala, stroke,demensia, penyakit parkinson, asma, glaukoma dan kanker. B.Efek samping SSRI yang ada di indonesia fluoxelin, paroxetin, fluvoxamin dan sertralin. SSRI diserap baik dengan pemberian oral, level puncak dalam darah setelah 6 jam. Penyerap di usus tidak di pengaruhi oleh makanan.SSRI secara selektif menghambat ambilan kembali serotonin dan dapat menyebabkan efek samping saluran cerna dan penundaan orgasme; obat ini relatif aman pada overdosis. Golongan antidepresan antagonis 5-HT. SSRI kadang-kadang juga menyebabkan efek samping cemas dan insomnia (fluoxetin), somnolen atau mengantuk berat (paroxetin), diare(sertralin). Pada minggu pertama terapi dengan SSRI, sering menimbulkan gejala cemas, gelisah, insomnia, dan gangguan pada pencernaan. Apabila tidak dijelaskan kepada pasien bahwa gejala tersebut akan menghilang dengan berlalunya waktu, pasien sering kali menghentikan obat. Pemberian benzodiazepin sementara (misalnya alprazolam) dapat mengurangi lama danberatnya gejala.SSRI lebih aman dibandingkan dengan antidepresan TCA bila terjadi overdosis. Penghentian obat secara mendadak dapat menimbulkan gejala yangbersifat sementara, misalnya lemas, anggota gerak kesemutan, dizziness dan lain- ain. Fluoxetin dapat menyebabkan hipoglikemia oleh karena itu pada pasien yang mendapat terapi insulin harus ada penyesuaian dosis. C.Cara Pemberian Pemberian SSRI dimulai dengan dosis kecil yang ditingkatkan secara bertahap 2-3 minggu. Reaksi optimal didapat setelah 4-6 minggu. Pada pasien usia lanjut, disfungsi ginjal dan hepar, berikan dosis rendah, dimulai dengan dosis tunggal 10 mg pada pagi hari. Reaksi klinis setelah beberapa minggu pemberian. Dosis dapat ditingkatkan secara bertahap setelah 2 minggu pemerian menjadi 20 mg, 40 mg dan dosis maksimal adalah 60 mg. Untuk bulimia nervosa dosis awal 60mg/hari. A.Fluoksetin 1.Efek: Fluoksetin merupakan contoh antidepresan yang selektif menghambat ambilan serotonin. Fluoksetin sama manfaatnya dengan antidepresan trisiklik dalam pengobatan depresi major. Obat ini bebas dari efek samping antidepresan trisiklik, termasuk efek antikolinergik, hipotensi ortosiatik dan peningkatan berat badan. Dokter umum yang banyak menulis resep

antidepresan lebih menyukai fluoksetin dibanding antidepresan trisiklik.Dengan demikian, fluoksetinsekarang paling banyak diresepkan di AS sebagai antidepresan.

2.Pengggunaan dalam terapi: Fluoksetin yang lebih unggul daripada antidepresan trisiklik, selain digunakan untuk depresi, digunakan pula untuk mengobati bulimia nervosa dan gangguan obsesi kompulsif. Untuk berbagai indikasi lain, termasuk anoreksia nervosa, gangguan panik, nyeri neuropati diabetik dan sindrom Premenstrual. 3.Farmakokinetik: Fluoksetin dikeluarkan secara lambat dari tubuh dengan waktu paruh 1 sampai 10 hari untuk. Dosis terapi fluoksetin diberikan oral dankonsentrasi plasma yang mantap tercapai setelah beberapa minggu pengobatan. 4.Efek samping: Efek samping fluoksetin hilang libido, ejakulasi terlambat dan anorgasme barangkali sedikit dilaporkan sebagai efek samping yang sering. Fluoksetin tidak menyebabkan aritmia jantung tetapi dapat menimbulkan kejang. Antidepresan lain yang mempengaruhi ambilan serotonin adalah trazodon, fluvoksamin,nefazodon, paroksetin,sertralin dan venlafaksin. Obat-obat SSRI ini berbeda dengan fluoksetin dalam efek relatif pada ambilan serotonin dan norepinefrin. Obat-obat ini tidak Iebih efektif dari fluoksetin tetapi bentuk efek samping agak berbeda. Fluvoxamine: dosis awal untuk gangguan obsesif-kompulsif adalah 50mg/hari. Dinaikkan secara bertahap 50mg/hari setiap 4-7 hari. Dosis maksimum300mg/hari. Bila diperlukan dosis melebihi 100mg/hari maka dosis dibagi dalam 2 kali pemberian untuk mengurangi efek samping. Proxetin: dosis awal untuk depresi adalah 20 mg dosis tunggal di pagi hari. Bila reaksi kurang memadai setelah pemberiann 2-3 minggu dosis dapat dinaikkan 10mg/hari sampai dosis maksimum 50mg/hari. Sertralin: dosis awal 50mg/hari diberikan sebagai dosis tunggal di pagi atau sore hari. Bila reaksi belum efektif setelah pemberian 1 minggu atau lebih,dosis dapat dinaikkan secara bertahap sampai dosis maksimal 200mg. Pada pasien usia lanjut atau gagal ginjal dan hepar mulai dengan dosis 25mg di pagi hari.

3.MONOAMIN OKSIDASE INHIBITORS (MAOI) Monoamin oksidase (MAO) adalah suatu enzim mitokondria yang ditemukan dalam jaringan saraf dan jaringan lain, seperti usus dan hati. Dalam neuron, MAO berfungsi sebagai "katup penyelamat", memberikan deaminasi oksidatif dan meng-nonaktifkan setiap molekul neurotransmiter (norepinefrin,dopamin, dan serotonin) yang berlebihan dan bocor keluar vesikel sinaptik ketika neuron istirahat. inhibitor MAO dapat meng-nonaktifkan enzim secara ireversibel atau reversibel, sehingga molekul neurotransmiter tidak mengalami degradasi dan keduanya menumpuk dalam neuron presinaptik dan masuk ke ruang sinaptik. Hal ini menyebabkan aktivasi reseptor norepinefrindan serotonin, dan menyebabkan aktivasi antidepresi obat. Tiga inhibitor MAO yang ada untuk pengobatan depresi sekarang: isokarboksazid dan tranilsipromin. Penggunaan inhibitor MAO sekarang terbatas MAO secara ireversibel menghambat degradasi metabolik monoamine dengan berikatan secara ireversibel dengan MAO tipe A dan B, sehingga dapat menyebabkan krisis hipertensi yang dapat mematikan A.Cara kerja Sebagian besar inhibitor MAO, seperti isokarboksazid membentuk senyawa kompleks yang stabil dengan enzim, menyebabkan inaktivasi yang ireversibel. Ini mengakibatkan peningkatan depot norepinefrin, serotonin dan dopamin dalam neuron dan difusi selanjutnya sebagai neurotransmiter yang berlebih ke dalam ruang sinaptik.. B.Penggunaan dalam terapi MAOI digunakan untuk pasien depresi yang tidak responsif atau alergi dengan antidepresan trisiklik atau yang menderita ansietas hebat. Pasien dengan aktivitas psikomotor lemah dapat memperoleh keuntungan dari sifat stimulasi MAOI ini. Obat ini juga digunakan dalam pengobatan fobia. Demikian pula subkategori depresi yang disebut depresi atipikal. Depresi atipikal ditandai dengan pikiran yang labil, menolak kebenaran dan gangguan nafsu makan. C.Farmakokinetik Obat-obat ini mudah diabsorsi pada pemberian oral tetapi efek antidepresan memerlukan 2-4 minggu pengobatan. Regenerasi enzim jika dinonaktifkan secara ireversibel berbeda tapi biasanya terjadi beberapa minggu setelah penghentian pengobatan. Dengan demikian jika merubah obat antidepresan, mesti disediakan waktu minimum 2 minggu setelah penghentian terapi MAOI. Obat ini dimetabolisme dan diekskresikan dengan cepat dalam urin D.Efek samping Efek samping yang hebat dan sering tidak diramalkan membatasi penggunaan MAOI. Misalnya, tiramin, terdapat dalam makanan tertentu, seperti keju , hati ayam, bir dan anggur merah biasanya diinaktifkan oleh MAO dalam usus. Orang-orang yang menerima MAOI tidak dapat menguraikan tiramin yang diperoleh dalam makanan ini. Tiramin menyebabkan lepasnya katekolamin dalam jumlah besar, yang tersimpan di ujung terminal syaraf, sehingga

terjadi sakit kepala, takikardia, mual, hipertensi, aritmia jantung dan stroke. Karena itu, pasien harus di beritahu menghindarkan makanan yang mengandung tiramin.Fentolamin atau prazosin berguna dalam pengobatan hiperensi akibat tiramin. [catatan:Pengobatan dengan MAOI dapat berbahaya terutama pasien depresi bunuh diri. Ada kemungkinan pasien tersebut menggunakan makanan yang mengandung tiramin secara sengaja]. Efek samping lain dalam pengobatanMAOI termasuk mengantuk, hipotensi ortostatik, penglihatan kabur, mulut kering,disuria dan konstipasi. MAOI dan SSRI jangan diberikan bersamaan karena bahaya sindrom serotinin yang dapat mematikan. Kedua obat memerlukan periode pencucian 6 minggu sebelum memberikan obat lain.

4.SELECTIVE NOREPINEPHRIN AND SEROTONIN REUPTAKE INHIBITOR (SNRI) Salah satu contoh obat golongan SNRI adalah venlafaxine yang menyebabkan penghambatan sentral selektif terhadap ambilan kembali noradrenalin dan serotonin. Venlafaxien memiliki efek samping yang sama dengan SSRI, yang tersering adalah mual, sakit kepala, insomnia, somnolen, mulut kering, pusing, konstipasi, astenia, berkeringat dan gugup. Kebanyakan efek samping ini terkait dosis dan sebagian besar menurun intensitasnya dan frekuensiny aseiring waktu. Pada dosis yang lebih tinggi dapat terjadi hipertensi.Overdosis mengakibatkan perubahan EKG (seperti pemanjangan interval QT, pemanjangan QRS) takikardi sinus, takikardi ventrikel, bradikardia dan kejang.

5.ATYPICAL ANTIDEPRESSANT Salah satu contoh atypical antidpressant yaitu bupropion, memiliki struktur kimia mirip amfetamin, obat ini diduga bekerja pada efek dopaminergik. Efek samping utama berupa perangsangan sentral agitasi, ansietas dan insomnia pada 2% pasien. Efek samping lain yang dapat terjadi ialah mulut kering, migrain, mual, muntah, konstipasi dan tremor. Bupropion tidak memperlihatkan efek antikolinergik dan tidak menghambat MAO. Dosis awal dewasa 100mg 2 kali sehari, tergantung respons kliniknya,dapat ditingkatkan hingga 300mg/hari. Diberikan dalam dosis 100mg/kali. Efek terlihat setelah 4 minggu atau lebih. Dosis dapat dinaikkan hingga 450mg/hari diberikan dalam dosis terbagi.

 Sediaan obat antidepresi dan dosis anjuran yang beredar di Indonesia No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama Generik Amitriptyline Amoxapine Tianeptine Clomipramine Imipramine Moclobamide Maprtotiline Nama Dagang Amitriptyline (Indofarma) Asendin (Lederle) Stablon (Servier) Anafranil (Novartis) Tofranil (Novartis) Aurorix (Roche) Ludiomil (Novartis) Tilsan (Otto) Sandepril-50 (Mesifarma) Tolvon (Organon) Zoloft (PfizerPharmacia) Serlof (Kalbe) Trazone(Kalbe) Seroxat (Glaxosmith-Kline) Luvox (Solvay Pharma) Prozac (Eli Lilly) Nopres (Ferron) Sediaan Drag 25 mg Tab 100 mg Tab 12,5 mg Tab 25 mg Tab 25 mg Tab 150 mg Tab 10-25 mg 50-75 mg Tab 25 mg Tab 50 mg Tab 10 mg Tab 50 mg Tab 50 mg Tab 50-150 mg Tab 20 mg Tab 50 mg Cap 20 mg Caplet 20 mg Dosis Anjuran 75-150 mg/h 200-300 mg/h 25-50 mg/h 75-150 mg/h 75-150 mg 300-600 mg/h 75-150 mg/h

8. 9.

Mainserin Sertraline

30-60 mg/h 50-100 mg/h

10. Trazodone 11. Paroxetine 12. Fluvoxamine 13. Fluoxetine

100-200 mg/h 20-40 mg/h 50-100 mg/h 20-40 mg/h

Pemilihan Obat Pada dasarnya semua obat anti-depresi mempunyai efek primer (efek klinis) yang sama pada dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek sekunder(efek samping). Nama Obat Amitriptiline Imipramine Clomipramine Trazodone Mirtazapine Maprotiline Mianserine Amoxapine Antikolinergik +++ +++ ++ + + + + + Sedasi +++ ++ ++ +++ +++ ++ ++ + Hipotensi ortostatik +++ ++ ++ + + + + ++

Tianeptine Moclobamide Sertraline Paroxetine Fluvoxamine Fluoxetine Citalopram

+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/-

+/+ +/+/+/+/+/-

*Keterangan : +++ = berat, ++ = sedang, + = ringan, +/- = tidak ada / minimal sekali Pemilihan jenis obat anti-depresi tergantung pada banyak faktor,toleransi pasien terhadap efek samping dan penyesuaian efek samping terhadap kondisi pasien (usia, penyakit fisik tertentu, jenis depresi), interaksi obat dan faktor harga. Sebaiknya dalam pemilihan sediaan antidepressan perlu dilakukan evaluasi psikiatrik pasien secara menyeluruh dan pemeriksaan kondisi medis pasien secara menyeluruh. Mengingat profil efek samping, untuk penggunaan pada sindrom depresi ringan dan sedang yang datang berobat jalan pada fasilitas pelayanan umum kesehatan umum, pemilihan obat anti depresi sebaiknya mengikuti urutan (stepcare). Step 1 : golongan SSRI (sertaline, ect) Step 2 : golongan trisiklik (Amitriptyline, etc) Step 3 : golongan tetrasiklik (maprotiline, etc) golongan atypical (trazodone) golongan MAOI (moclobemide) Pertama-tama menggunakan golongan SSRI yang efek sampingnya sangat minimal (meningkatkan kepatuhan minum obat, bisa digunakan pada berbagai kondisi medik), spectrum efek anti-depresi luas, dan gejala putus obatminimal, serta lethal dose yang tinggi (>6000 mg) sehingga relatif aman. Bila telah diberikan dengan dosis yang adekuat dalam jangka waktu yang cukup (sekitar 3 bulan) tidak efektif, dapat beralih ke pilihan kedua, golongan trisiklik, yang spektrum anti depresinya juga luas tetapi efek sampingnya relatif lebih berat.Bila pilihan kedua belum berhasil, dapat beralih ketiga dengan spectrum anti depresi yang lebih sempit, dan juga efek samping lebih ringan dibandingkan trisiklik, yang teringan adalah golongan MAOI.Disamping itu juga dipertimbangkan bahwa pergantian SSRI ke MAOI membutuhkan waktu 2-4 minggu istirahat untuk washout period guna mencegah timbulnya serotonin malignant syndrome.

 Pemberian Dosis Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan: -4 minggu sekitar 12-24 jam -48 jam (pemberian 1-2 kali perhari).

Ada lima proses dalam pengaturan dosis, yaitu: a) Initiating Dosage (dosis anjuran), untuk mencapai dosis anjuran selama minggu I. Misalnya amytriptylin 25 mg/hari pada hari I dan II, 50 mg/hari pada hari III dan IV, 100 mg/hari pada hari V dan VI. b)Titrating Dosage (dosis optimal), dimulai pada dosis anjuran sampai dosis efektif kemudian menjadi dosis optimal. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari selama 7 sampai 15 hari (miggu II), kemudian minggu III 200 mg/hari danminggu IV 300 mg/hari. c)Stabilizing Dosage (dosis stabil), dosis optimal dipertahankan selama 2-3 bulan. Misalnya amytriptylin 300 mg/hari (dosis optimal) kemudian diturunkansampai dosis pemeliharaan. d) Maintining Dosage (dosis pemeliharaan), selama 3-6 bulan. Biasanya dosispemeliharaan dosis optimal. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari. e)Tappering Dosage (dosis penurunan), selama 1 bulan. Kebalikan dari initiating dosage. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari 100 mg/hari selama 1 minggu,100 mg/hari 75 mg/hari selama 1 minggu, 75 mg/hari 50 mg/hari selama 1minggu, 50 mg/hari 25 mg/hari selama 1 minggu.Dengan demikian obat anti depresan dapat diberhentikan total. Kalau kemudian sindrom depresi kambuh lagi, proses dimulai lagi dari awal dan seterusnya. Pada dosis pemeliharaan dianjurkan dosis tunggal pada malam hari (single dose one hour before sleep), untuk golongan trisiklik dan tetrasiklik.Untuk golongan SSRI diberikan dosis tunggal pada pagi hari setelah sarapan. Pemberian obat anti depresi dapat dilakukan dalam jangka panjang oleh karenaaddiction potential-nya sangat minimal.

 Kegagalan terapi Kegagalan terapi pada umumnya disebabkan: karena adanya efek samping, perlu diberikan edukasi dan informasi

negative, sehingga penilaian menjadi bias.

Kontraindikasi : - Penyakit jantung koroner, khususnya pada usia lanjut - Glaukoma, retensi urin, hipertrofi prostat, gangguan fungsi hati, epilepsi -Wanita hamil dan menyusui tidak dianjurkan menggunakan TCA karena resiko teratogenik besar (khususnya trimester 1) dan TCA diekskresi melalui ASI.