BAB I PENDAHULUAN Dalam dua dasawarsa terakhir penggunaan ultrasonografi mengalami peningkatan dengan cepat di seluruh dunia.

Ultrasonografi tidak dapat dipisahkan dari praktek sehari-hari para dokter karena sangat bermanfaat dalam pelayanan & mempunyai ketepatan diagnostik yang dapat diandalkan serta mampu dioperasikan dengan mudah, murah dan cepat, tanpa efek samping yang dapat menimbulkan pengaruh terhadap organ yang diperiksa (non radiasi) serta tidak menimbulkan rasa sakit (non traumatik) selama melakukan persiapan pemeriksaan sampai selesai pemeriksaan. Selain itu ultrasonographi merupakan salah satu modalitas imaging untuk pemeriksaan organ-organ tubuh, dimana kita dapat mempelajari bentuk, ukuran anatomis, gerakan dan hubungan dengan jaringan di sekitarnya. Berbagai kompleksitas pemeriksaan bisa dilakukan, antara lain abdomen, small part, jantung, thorax, obstetri dan ginekology. Ultrasonografi payudara (Breast Ultrasound)- termasuk dalam kategori pemeriksaan small part -sering digunakan untuk mengevaluasi ketidaknormalan payudara yang ditemukan pada hasil mammography screening atau mammography diagnostic atau uji klinis payudara. Mammography screening dapat menemukan kanker payudara dalam stadium dini. Hal ini perlu dilakukan karena kanker payudara merupakan penyebab kematian terbesar kedua bagi wanita saat ini. Di Singapura, hampir setiap 1 dari 20 wanita didiagnosa mengidap kanker payudara dalam hidupnya. Wanita etnis Cina mempunyai risiko yang lebih tinggi jika dibandingkan dengan wanita etnis Melayu atau India, sebesar 10-20%. Insiden yang tertinggi ada di kelompok usia 55-59 tahun. Risiko kanker payudara semakin tinggi seiring bertambahnya usia. Berita bagusnya, kini semakin banyak wanita yang berhasil mengatasi penyakit ini, berkat deteksi dini dan pengobatan yang lebih baik. Hal yang perlu diketahui mengenai pemeriksaan USG payudara dan mammografi yakni : Bila usia dibawah 25 tahun dilakukan pemeriksaan USG payudara saja.Tidak dianjurkan mammografi karena gambaran mammografi kurang informative yang disebabkan oleh karena jaringan fibroglandularnya masih padat sehingga gambaran mammografinya putih ( Opaque ). Sehingga susah untuk mendeteksi kelainan payudara. Untuk usia 25-34 tahun dilakukan USG payudara

dan pemeriksaan mammografi jika diperlukan saja. Untuk usia di atas 35 tahun diutamakan mammografi dan pemeriksaan USG sebagai konfirmasinya. Kelainan berupa lesi pada payudara dibagi dalam dua kategori besar, yaitu kelainan payudara jinak dan kelainan payudara ganas.Kedua kelainan ini bisa terdeteksi dengan baik pada USG. Kelainan payudara jinak meliputi kista, fibroadenoma, Lipoma, Abses, Galaktokel, Hematoma, Papiloma intraduktal, Mammary dysplasia, gikenomastia. Sedangkan kelainan payudara ganas, dibagi dalam dua klasifikasi, yang berbatas tegas dan berbatas kabur. Sehubungan dengan screening payudara tahap awal, dengan penulis mencoba untuk membahas lebih dalam, tentang kista, fibroadenoma, dan keganasan payudara. Karena menurut pengamatan penulis tiga pengamatan. kelainan patologis banyak terjadi di tempat penulis melakukan

BAB II PEMBAHASAN

A. ANATOMI PAYUDARA Sono- Anatomi payudara normal Gambaran USG pada struktur jaringan utama payudara : 1. Kulit : Jaringan kulit akan tampak sebagai garis yang ekogenik dengan ketebalan antara 0,5 2mm 2. Papila : Daerah papilla terdiri dari banyak jaringan ikat sehingga dapat memberikan gambaran bayangan akustik.Pada daerah papilla dan areolar dapat dijumpai adanya duktus lactiferous, dengan diameter 2 8 mm. Daerah Kulit dan papilla disebut sebagai Premammary Zone 3. Lemak subkutaneus Jaringan lemak ini terletak di bawah kulit dan banyaknya jaringan lemak ini bervariasi tergantung pada umur dan jumlah paritas. Jaringan lemak ini akan tampak sebagai struktur hipoekoik oval dan sering terlihat dibatasi oleh simpai ekogenik yang mewakili ligamentum cooperi. 4. Lapisan fibroglandular Jaringan parenkim ini terletak di bawah jaringan lemak subkutan, terlihat sebagai suatu struktur yang mempunyai ekogenitas di atas jaringan lemak Lemak subkutan dan lapisan fibroglandular di sebut sebagai mammary zone 5. Otot pektoralis
3

Struktur ini terlihat sebagai suatu pita hipo- ekoik yang terletak diatas bayangan iga dan berjalan sejajar dengan kulit. 6. Iga Sebagian besar dinding toraks bagian lateral terdiri dari tulang tulang iga oleh karena itu akan tampak ekogenik dengan bayangan akustik posterior sedangkan bagian medial terdiri dari jaringan rawan iga yang akan tampak hipo-ekoik oval dengan eko internal yang homogen. Otot pektoralis dan iga disebut sebagai Retromamary zone

Gambar 1. Anatomi payudara. Sumber : Imaging anatomi ultrasound, edit by Enil T Ahuja, 2007

Gambar 2 : Zona anatomi pada payudara. Sumber : Imaging anatomi ultrasound, edit by Enil T Ahuja, 2007

Gambar 3. Sono- anatomi payudara normal, wanita umur 21 tahun. FG = fibro glandular, C = iga, OP= otot pektoralis Sumber : Atlas ultrasonografi dan mammografi, Daniel Makes

Gambar 4 . duktus lactiferous terlihat sebagai struktur hipoekhoik tubuler yang menuju papilla Sumber : Atlas ultrasonografi dan mammografi, Daniel Makes

B. INDIKASI PEMERIKSAAN Indikasi utama pemeriksaan USG payudara adalah untuk menilai suatu lesi , yang karena keterbatasan dalam pemeriksaan klinis atau mamografi. Kelainan payudara yang biasa terjadi adalah : 1. Adanya benjolan pada payudara 2. Adanya rasa tidak enak terus menerus pada payudara 3. Pengeluaran cairan yang tidak normal, dari putting susu terutama berwarna merah 4. Bila tampak kelainan pada payudara terutama seperti kulit jeruk 5. Bila ada pembesaran kelenjar bawah ketiak yang meragukan 6. Pada penderita dengan cancer phobia

C. PEMILIHAN PESAWAT Jenis tranduser yang dipakai adalah berfrekuensi 5 11 MHz, tipe real-time linier scanner. Atur TGC ( Time Gain Compensation ), focus,depth, overall gain untuk mendapatkan hasil gambar yang baik.

D. TEKNIK SKENING 1. Pemeriksaan dilakukan dengan posisi penderita terlentang dengan ganjal pada bahu sisi payudara yang akan diperiksa, lengan ipsilateral ditaruh di belakang kepala dengan maksud agar daerah payudara yang akan diperiksa menjadi lebih luas dan jelas.

2. Dilakukan skening sistematis, dimulai dari daerah kuadran superior ke daerah kuadran inferior kemudian dari kuadran lateral kearah medial.

Gambar 5 . Skening pada daerah lateral superior. Sumber : Imaging anatomi ultrasound, edit by Enil T Ahuja, 2007

Gambar 6 : skening daerah medial superior Sumber : Imaging anatomi ultrasound, edit by Enil T Ahuja, 2007

3. Daerah selanjutnya, skening daerah retro papilla

Gambar 7 . Skening pada daerah retro papila Sumber : Imaging anatomi ultrasound, edit by Enil T Ahuja, 2007

Dilakukan pemeriksaan pada daerah aksila, untuk mengetahui adanya pembesaran pada kelenjar getah bening ( Lymp Node ).

Gambar 8. Scan daerah axilla. Sumber : Imaging anatomi ultrasound, edit by Enil T Ahuja, 2007

4. Dilakukan pada kedua payudara secara bergantian.

Gambar 9

Tehnik lainnya : Dilakukan searah dengan putaran jam

Gambar 10

Gambar 11. Dua cara menilai lokasi lesi pada payudara. Pada payudara kanan jam 4 ada pada Lower inner Quadran ( LIQ ) , sedangkan pada payudara kiri ada pada Lower Outer Quadran ( LOQ ) Sumber : Mammografi examination, Lange Q&A

E. INTERPRETASI HASIL PATOLOGI USG PAYUDARA

Ultrasonografi payudara dapat menghasilkan gambaran payudara dari berbagai orientasi arah karena fleksibilitas alat yang digerakkan tangan untuk memeriksa seluruh bagian payudara. Ultrasonografi payudara bila dibandingkan dengan mammografi memiliki resolusi kontras yang lebih baik sehingga dapat dengan mudah membedakan area normal dengan area cairan seperti gambaran kista namun ultrasonografi tidak memiliki resolusi spatial sebaik mammografi sehingga tidak dapat memberikan gambaran sedetail mammografi. Ultrasonografi payudara juga tidak dapat digunakan untuk mencitrakan suatu proses pengerasan (mikro kalsifikasi) dan deposit kalsium yang merupakan tanda awal dari kanker payudara. Tetapi pemeriksaan ultrasonografi merupakan pemeriksaan yang sangat penting untuk menilai stuktur lesi, lesi solid atau lesi kistik dapat dengan mudah diidentifikasi dengan ultrasonografi payudara. Selain itu ukuran lesi dapat lebih akurat dengan ultrasonografi. Pada gambaran mammografi dengan densitas fibroglandular yang padat, ultrasonografi akan memberikan tambahan informasi dalam mengevaluasi struktur payudara. Oleh karena itu pemeriksaan mammografi dan ultrasonografi payudara bersifat saling melengkapi untuk mendapatkan diagnosis yang optimal pada kelainan payudara.
10

Kista Kista payudara adalah kelainan payudara jinak , sering dijumpai pada wanita usia antara 35- 50 tahun. Bisa berupa simple / tunggal, multiple / komplek, unilateral atau bilateral. Dengan ultrasound, lesi berbentuk kista bisa terdeteksi dari ukuran 2mm, dan akurasi diagnostiknya mencapai 100%. Gambaran USG pada kista adalah lesi dengan bentuk bundar atau oval dengan batas tegas dan teratur, an-ekoik, dan adanya penyengatan akustik posterior ( PAS )

Gambar 12. Kista. Sumber : Atlas ultrasonografi dan mammografi, Daniel Makes

Gambar 13. Kista payudara pada mamogram

Fibroadenoma Kelainan ini sering dijumpai pada wanita dengan usia di bawah 25 tahun dan merupakan tumor solid jinak yang sering dijumpai pada semua usia. Fibroadenoma dapat dijumpai sebagai kelainan yang soliter , hanya sebanyak 15-20% saja dijumpai multiple.

11

Gambaran USG fibroadenoma payudara adalah berbentuk bundar atau oval, berbatas tegas dan teratur , hipo-okoik dengan eko- internal yag homogen.

Gambar Atlas ultrasonografi dan mammografi, Daniel Makes

14.

Fibroadenoma. Tumor ini terlihat sebagai struktur bulat-oval berbatas tegas, teratur dengan eko-internal yang homogeny. Sumber :

Gambar 15.Sumber : Atlas ultrasonografi dan mammografi, Daniel Makes

12

Ga Gambar 16. Fibroadenama mamae (FAM ) Batas tegas, hipoekhoik , dengan eko internal didalamnya.

Keganasan payudara a. Keganasan payudara dengan batas kabur ( tipe scirrhus ) Sebagian besar keganasan payudara yang dapat terdeteksi secara USG mempunyai batas yang kabur. Hal ini disebabkan oleh Karena adanya infiltrasi kanker payudara ke jaringan sekitarnya/ spiculated. Tanda primer : 1. Bentuk : bervariasi dapat bundar, oval, berlobulasi atau tak teratur. 2. Batas : tidak teratur 3. Eko internal : lemah dan inhomegen 4. Bayangan akustik posterior : untuk sebagian besar kasus. 5. Mikrokalsifikasi : dapat dijumpai untuk sebagian besar kasus dengan diameter lebih dari 1 cm.

13

Tanda sekunder : 1. Perubahan atau distorsi susunan anatomi normal jaringan payudara sekitar tumor. 2. Penebalan/ kekakuan ligamentum cooperi. 3. Retraksi dan penebalan kutis 4. Perubahan/ distorsi jaringan lemak subkutis Pada mamografi tipe kanker ini akan tampak sebagai suatu massa dengan densitas tingga, berbatas tidak teratur atau mempunyai spikula, dapat berbentuk seperti bintang ( stellata ) , dapat disertai adanya mikrokalsifikasi spesifik dan adanya tanda sekunder, seperti : penebalan kutis, distorsi parenkim sekitar tumor atau pelebaran vaskuler.

b. Keganasan payudara yang mempunyai batas jelas. Kira- kira sebanyak 10% dari keganasan payudara dapat mempunyai gambaran USG sepert tipe ini. Tipe ini sering menyebabkan kesulitan dalam diagnosis karena gambarannya sangat mirip dengan tumor jinak seperti fibroadenoma. Karena itu maka sangat perlu untuk mencari tanda- tanda sekunder yang mendukung keganasan apabila berhadapan dengan gambaran USG seperti ini dan secara klinik dicurigai adanya keganasan. Pada mamografi keganasan tipe ini sering disalah artikan sebagai suatu tumor jinak. Penting bagi sonografer untuk melihat lebih teliti mengenai batas tumor tersebut, jika ada sebagian dari batas tumor yang kabur atau berkolaborasi maka kemungkinan suatu keganasan tipe ini belum dapat disingkirkan.

14

Gambar 17 . Massa pada payudara. Spiculated border mengindikasikan karsinoma, sedang batas yang tegas mengindikasikan benign. Sumber : Mammografi examination, Lange Q&A

Gambar 18. Karsinoma ada pada kategori birad 4 keatas. Sumber : Mammografi examination, Lange Q&A

Gambar 19. Sumber : Atlas ultrasonografi dan mammografi, Daniel Makes

15

Gambar 20. Ny T, 75 th. Tampak massa dengan batas irregular, kemungkinan malignancy tidak dapat disingkirkan ( exp.Dr A Waris,SpRad).

Penggunaan Colour Doppler Ultrasound pada kelainan payudara Tumor ganas payudara dengan ukuran beberapa millimeter saja akan merangsang tumbuhnya pembuluh darah baru (neovaskularization). Pembuluh ini akan memasuki lesi ganas payudara dari arah perifer dimana pada umumnya pembuluh dara ini berdinding tipis serta tidak memiliki lapisan otot dan sering memperlihatkan pintasan arteri-vena (AV shunt). Kesemuanya ini dapat dideteksi dengan penggunaan Doppler Ultrasound yang akan memperlihatkan suatu peningkatan velositas aliran darah pada Countinous Wave Doppleratau Pulse Wave Doppler. Pengalaman menunjukkan tidak mudah mendeteksi aliran darah pada pembuluh darah kecil sekitar tumor payudara ( feeding artery)bahkan pembuluh darah didalam tumor itu sendiri (tumour vessel) kadang-kadang juga sulit untuk dinilai. Oleh karena itu para ahli akhir-akhir ini telah mencoba menggunakan Colour Doppler Ultrasound ( CDUS ) guna mendeteksi dan menilai Feeding Arteri dan Tumour Vessel. Menurut berbagai penyelidikan umumnya dijumpai peningkatan Velositas aliran darah pada tumour vessel dan feeding Arteri. Jadi,penggunaan CDUS dapat merupakan sarana yang penting dalam membantu membedakan suatu lesi ganas dari suatu lesi jinak payudara.
16

Gambar 21. Pasien yang sama. Adanya neovaskularisasi pada CDUS dan nodul di daerah axilla mengindikasikan karsinoma

Gambar. Ny N,37 th,tampak massa , batas speculated, malignancy belum dapat disingkirkan ( exp dr Edwin M Hilman,SpRad)

17

BAB III PENUTUP

Kesimpulan yang bisa penulis ambil, bahwa Screening Payudara

diperlukan untuk

mengetahui adanya kanker payudara sejak dini. USG payudara memegang peranan penting dalam hal ini, karena adanya benjolan sekecil apapun tidak boleh dianggap remeh . Oleh karena itu diperlukan pengetahuan yang cukup untuk dapat mendeteksi kelainan jinak payudara dalam usaha mengurangi tindakan biopsy yang tidak perlu pada penderita.

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Enil T Ahuja, Imaging anatomi ultrasound, 2007 2. Lange Q & A,Mammografi examination, 3. Makes Daniel, dr. Atlas Ultrasonografi dan mamografi, Jakarta 4. Sari Gando, Dra Silabus matkul USG, 2010 5. http://www.cancer.org

19

20