REFERAT ULKUS PLANTARIS

Rizkita Dila Fathmi 1102008223 Pembimbing : dr. H. Yanto Widiantoro, Sp.Kk

Distribusi Ulkus plantar atau ulkus tropik adalah masalah yang paling sering dijumpai pada kaki seorang penderita kusta. Bagian kaki yang paling sering dijumpai ulkus adalah telapak kaki khususnya telapak kaki bagian depan (ball of the foot), di mana sekitar 70-90% ulkus berada di sini. Pada lokasi ini, ulkus lebih sering ditemukan pada bagian medial dibanding dengan bagian lateral, sekitar 30-50% berada di sekitar ibu jari, di bawah falang proksimal ibu jari dan kepala metatarsal .

Etiologi

Tiga penyebab terjadinya ulkus : 1. berjalan pada kaki yang insensitif serta paralisis otot-otot kecil 2. infeksi yang timbul akibat trauma pada kaki yang insensitif 3. infeksi yang timbul pada deep fissure telapak kaki yang insensitif dan kering atau terdapatnya corn atau kalus pada telapak kaki Penyebab pertama menimbulkan sekitar 85% ulkus plantar sedangkan penyebab ke 2 & 3 menimbulkan ulkus pada sekitar 15% ulkus plantar. Ini yang disebut ulkus plantar sejati, yang bila sekali terjadi maka proses penyembuhan tidak mudah, cenderung untuk kambuh dan potensial merusak kaki secara progresif.

Patogenesis Ulkus sebagian besar disebabkan oleh gaya vertikal yang menimbulkan tekanan atau gaya horizontal berupa gesekan yang berulang untuk waktu yang lama. Jaringan yang mengalami tekanan berat akan melepaskan sinyal yang akan diteruskan ke otak. Impuls tersebut akan membuat otak memberi perintah pada bagian tubuh yang mengalami tekanan untuk beristirahat. Semakin besar tekanan yang diterima, semakin banyak sinyal yang dilepaskan, sehingga otak akan menginterpretasikannya sebagai rasa sakit agar bagian tubuh yang mengalami tekanan segera diistirahatkan. Selama periode istirahat, jaringan mengalami penyembuhann dan selanjutnya dapat berfungsi normal. Pada penderita lepra terjadi gangguan sistem saraf, sehingga otak tidak dapat menerima impuls yang dilepaskan oleh bagian tubuh yang mengalami tekanan untuk mengirimkan perintah istirahat, akibatnya dapat terjadi kelelahan hebat dan kerusakan jaringan pada bagian tubuh tersebut.

Respons normal jaringan tubuh ketika terjadi kerusakan jaringan adalah dilepaskannya mediator radang yang menimbulkan edema dan tanda-tanda kelelahan hebat berupa bengkak, merah, hangat pada telapak kaki. Edema akan menekan pembuluh darah kecil, sehingga suplai makanan dan oksigen terganggu dan dapat terjadi kematian jaringan. Akumulasi plasma dan jaringan yang rusak semakin lama semakin banyak, sehingga terjadi peningkatan tekanan internal yang menyebabkan robeknya jaringan kulit, akibatnya cairan plasma keluar dan timbul ulkus terbuka.

Kulit telapak kaki mempunyai arsitektur yang khas yang dikenal sebagai fenomena slippery slope. Bila telapak kaki mendapat tekanan, maka tekanan akan disebarkan ke daerah sekitarnya, sehingga dapat ditahan oleh daerah kulit yang lebih luas. Hal ini terjadi karena pada kulit kaki terdapat sekat yang memisahkan globus-globus lemak. Bila mekanisme ini terganggu, misalnya oleh jaringan parut, kulit pada daerah tersebut akan mendapat tekanan yang tinggi dan menimbulkan luka, sehingga luka baru menjadi mudah timbul pada telapak kaki yang sering terluka.

Tiga tahap terjadinya ulkus plantar sejati : 1. tahap ulkus mengancam dimana hanya terjadi peradangan pada tempat yang menerima tekanan 2. tahap ulkus tersembunyi dimana terjadi proses kerusakan jaringan, timbul bula nekrosis, tetapi kerusakan ini tertutupi oleh kulit yang masih intak. 3. tahap ulkus yang nyata, dimana kerusakan terekspos dunia luar. Tahap ulkus mengancam ditandai dengan timbulnya edema yang dapat dikenali dengan menigkatnya gap antara 2 jari, telapak kaki yang lunak dan hangat pada daerah yang rusak (contohnya dasar dari falang proksimal ); dan kemungkinan timbul bengkak pada dorsum yang berhubungan. Tahap ulkus tersembunyi dapat dikenali dengan timbulnya bula nekrosis, dan pada tahap ketiga radang menjadi jelas. Pada 2 jenis ulkus plantar yang lain, kulit terbuka akibat luka atau fisura kemudian timbul infeksi pada jaringan yang lebih dalam dan terdapat fokus peradangan supuratif yang berkembang menjadi ulkus.

Proses Penyembuhan Ulkus Fase Aktif Dalam fase aktif leukosit berperan aktif menghancurkan jaringan rusak. Monosit akan melepaskan enzim untuk menghancurkan kolagen. Pada fase ini, transudat dan eksudat akan dikeluarkan. Pada fase aktif awal, eksudat yang dikeluarkan bersifat steril. Fase Proliferasi Fase ini ditandai dengan adanya granulasi dan reepitelisasi jaringan. Fase Maturasi Dalam fase ini kulit yang sakit tampaknya telah sembuh, namun sebenarnya proses penyembuhan belum selesai. Banyak hal dapat dilakukan selama fase ini untuk mencegah terbentuknya jaringan parut.

Ulkus plantar digolongkan berdasarkan penanganannya ; 1. Ulkus akut adalah ulkus yang menunjukkan adanya infeksi akut dan peradangan akut. Daerah terkena menjadi bengkak dan hiperemi, dan dasarnya kotor. Mungkin dijumpai limfadenitis inguinal dan tanda serta gejala infeksi akut seperti demam, leukositosis dsb. 2. Ulkus kronik lebih tenang, sedikit discharge, terdapat hiperkeratotik, dengan jaringan fibrosa yang padat dan dasar ulkus berwarna pucat tertutup jaringan granulasi yang tidak sehat. Ulkus tampak statis tanpa tanda-tanda menyembuh. 3. Ulkus complicated, dapat akut atau kronik memperlihatkan gambaran yang kompleks seperti osteomielitis, artritis septik, dan tenosinovitis septik, sebagai akibat penyebaran infeksi ke tulang, sendi dan tendon. Terkadang ulkus memberi gambaran seperti bunga kol, yang biasanya tapi tidak selalunonmalignan. Tetapi tidak mungkin menentukan ganas tidaknya lesi ini hanya berdasarkan gambaran klinis. Infeksi yang mengancam jiwa seperti gangren, tetanus dan septikemia adalah komplikasi lain yang dapat terjadi. 4. Ulkus rekuren, Kebanyakan ulkus plantar menjadi rekuren karena tidak dilakukan perawatan. Tetapi ada pula yang meskipun telah dirawat dengan baik ulkus tetap timbul dengan mudah walau hanya berjalan jarak dekat, dan ini memerlukan perawatan khusus, yang ditujukan untuk mencegah ulkus rekuren.

Penatalaksanaan Prinsip utama tata laksana ulkus adalah menghilangkan tekanan pada lokasi ulkus, debridement yang agresif, serta kontrol infeksi yang adekuat. Tekanan dapat dihilangkan dengan mengistirahatkan dan membalut kaki, penggunaan plester gips, serta penggunaan sepatu khusus. Infeksi ringan diatasi dengan antibiotik oral, sedangkan infeksi berat memerlukan antibiotik intravena dosis tinggi. Salah satu faktor yang mempengaruhi penyembuhan ulkus adalah jenis bahan pembalut yang dipakai. Bahan pembalut yang ideal adalah yang dapat menyerap eksudat dengan baik, mempertahankan kelembaban lingkungan di permukaan luka, membantu pertukaran gas (O2 dan CO2), mencegah masuknya kuman, mempertahankan suhu yang cocok dan stabil, tidak melekat dengan permukaan luka, dan tidak bersifat toksik.

Perawatan Ulkus Plantar Sederhana

Ulkus dirawat dengan membersihkan, membuang jaringan mati, menipiskan penebalan kulit, dan memberikan kompres. Tepi ulkus yang menjorok dan kalus yang keras dipotong untuk membantu proses epitelisasi dan mengurangi tekanan di daerah luka. Jaringan nekrotik diangkat, dibersihkan dengan larutan salin atau hidrogen peroksida, dan ditutup dengan balut steril sebelum penggunaan alat ortotik. Rumah Sakit Kusta (RSK) Sitanala menggunakan cairan MSG untuk kompres yang terdiri dari 1/3 bagian magnesium sulfat dan 2/3 bagian gliserin. Ulkus plantar sederhana tidak memerlukan antibiotik. Antibiotik hanya diberikan bila terdapat komplikasi.

Perawatan Ulkus Plantar Sederhana Berdasarkan atas Fase Penyembuhan Ulkus Fase aktif: tidak memberikan beban pada kaki, imobilisasi, mengganti pembalut sesering mungkin, menjaga higiene luka. Yang perlu diperhatikan dalam fase aktif adalah jangan sampai pembalut menjadi basah oleh transudat. Karena pada fase ini transudat bersifat steril, pada tahap ini tidak dibutuhkan antibiotik. Fase proliferasi: tidak memberikan beban untuk kaki, menggunakan pembalut yang lembab (pembalut direndam dalam larutan salin dan diperas sampai kering), dan menjaga higiene luka. Balutan diganti setelah dua hari. Saat mengangkat balutan, bila balutan melekat dengan luka, maka balutan harus direndam terlebih dahulu.

Fase maturasi: pemberian beban bertahap dengan alas kaki protektif, kaki dapat direndam, luka ditutup dengan plester semipermeabel.

Gips Plester, Bidai, Sandal Buatan 14 hari setelah debridement, ulkus akan berada dalam kondisi stabil. Gips plester dapat digunakan dalam tahap ini. Infeksi, edema, dan kulit yang hipotrofik merupakan kontraindikasi relatif penggunaan gips. Ciri khas kulit hipotrofik adalah tipis, mengkilap. Pasien dengan kulit hipotropik lebih baik menggunakan sandal buatan. Edema membuat gips menjadi longgar, dan kulit mudah rusak. Atasi edema sebelum penggunaan gips dengan elevasi tungkai atau penggunaan pompa ekstremitas Jobs. Gips pertama diganti setelah satu minggu, selanjutnya diganti dengan interval dua minggu kecuali luka mengeluarkan banyak cairan. Total contact cast merupakan jenis gips yang dipakai untuk tata laksana ulkus yang berfungsi menurunkan tekanan plantar dengan redistribusi tekanan ke seluruh plantar. Jenis gips ini dapat meminimalkan mikrotrauma repetitif akibat gaya gesek yang muncul antara kulit dengan gips saat berjalan. Total contact cast dilepas setelah 24-48 jam pemakaian, kemudian diganti tiap minggu.

Penggunaan bidai lebih disukai untuk kasus ulkus dengan infeksi aktif dan gangguan sirkulasi. Setelah penggunaan gips atau bidai, kaki diistirahatkan total selama 24 jam. Bidai diganti dua kali sehari untuk 48 jam pertama, selanjutnya dapat diganti satu kali sehari. Sandal buatan dilepas sedikitnya dua kali sehari. Hati-hati dapat terjadi iritasi kulit akibat pemakaian sandal.

Aplikasi Topikal Peranan Fenitoin Topikal dalam Penyembuhan Luka Beberapa penelitian menunjukan bahwa fenitoin dapat meningkatkan penyembuhan luka. Berbagai penelitian in vitro terhadap binatang menunjukkan bahwa fenitoin meningkatkan proliferasi fibroblas, deposisi kolagen, neovaskularisasi, dan pembentukan jaringan granulasi, menurunkan kerja kolagenase, produksi eksudat, dan kontaminasi bakteri. Efek samping penggunaan fenitoin topikal adalah rasa terbakar yang sementara pada pemakaian pertama, bercak merah pada kulit, dan hipertrofi granulasi. Secara in vivo fenitoin bekerja tidak langsung pada keratinosit dengan mempengaruhi kation dari membran transpor yang menginduksi pelepasan sitokin sehingga mengaktifkan reaksi inflamasi. Sinha dan Amarasena menarik kesimpulan bahwa fenitoin topikal berperanan dalam penyembuhan luka kronik setelah dilakukan debridement. Fenitoin topikal aman, murah, dan efektif untuk penyembuhan ulkus pada pasien lepra.

Apligraf

Ulkus dengan komplikasi rumit yang sulit disembuhkan dapat diterapi dengan produk kulit buatan yang disebut Apligraf. Apligraf merupakan kulit buatan setara HSE (Human Skin Equivalent) yang terdiri atas dua lapisan (dermis dan epidermis) yang mengandung kolagen dan fibroblas yang berasal dari kulit neonatal dan kolagen sapi. Apligraf akan menghasilkan sitokin dan faktor pertumbuhan yang ditoleransi baik oleh sistem imun tubuh. Apligraf akan membentuk matriks ekstraselular yang mengisi jaringan luka serta memproduksi substansi bioaktif yang akan membantu penyembuhan luka dan pembentukan kulit normal.

Aplikasi Topikal Lain Penggunaan 20 mL larutan yang mengandung asam lemak esensial dan asam linoleat (yang diekstrak dari minyak bunga matahari) 3 kali sehari menurunkan insidens ulkus dan memperbaiki hidrasi dan elastisitas kulit dibandingkan dengan kontrol (minyak mineral topikal) .Aloe vera juga membantu penyembuhan. Dari penelitian didapatkan pasien dengan ulkus akibat tekanan mengalami penyembuhan sempurna setelah aplikasi hidrogel aloe selama 10 minggu. Penggunaan hidrogel aloe untuk kasus ulkus ringan-sedang telah disetujui oleh FDA Amerika Serikat. Madu mempunyai efek antibakteri, menghambat respons inflamasi yang berlebihan, dan menginduksi debridement autolisis. Madu dapat digunakan sebagai gel untuk perawatan luka kronik. Namun data klinik terhadap penggunaan madu masih sangat terbatas.

Nutrisi Zinc berperan dalam penyembuhan ulkus. Pada pasien lepra dengan ulkus yang mendapat zinc 50 mg/hari terjadi penyembuhan ulkus secara lengkap dalam 6-12 minggu. Zinc sulfat dapat membantu penyembuhan ulkus kronik pada pasien dengan kadar serum zinc yang rendah.

Pencegahan Ulkus Kesadaran (awareness) Pasien diedukasi agar saat berjalan tekanan tubuh diusahakan tersebar merata ke seluruh bagian telapak kaki. Sebagian besar ulkus plantar muncul akibat tekanan tubuh yang tertumpu pada area tertentu sehingga bagian tersebut mendapat tekanan yang lebih tinggi. Tekanan tinggi akan menimbulkan kerusakan jaringan bila area tersebut mengalami kelelahan. Pasien juga diedukasi untuk mengenal tanda-tanda kelelahan pada bagian tubuh agar bagian tubuhnya segera diisitirahatkan bila salah satu tanda tersebut timbul, misalnya rasa panas, kemerahan, dan bengkak di daerah kaki. Pasien diberi tahu agar jangan berjalan terlalu lama dan diminta untuk memperhatikan seberapa banyak ia dapat berjalan tanpa terjadi luka.

Pasien diminta untuk berhati-hati terhadap api, air panas, dan benda-benda panas lainnya serta berhatihati saat duduk bersila karena dapat terjadi lepuh pada mata kaki. Pengukuran suhu kaki dengan termometer digital inframerah diperlukan untuk mencegah ulkus. Jika suhu salah satu kaki meningkat >2,2oC (4oF) dibandingkan dengan kaki yang satu lagi selama dua hari berturut-turut, maka pasien diminta untuk menurunkan aktivitas kaki hingga suhu normal kembali.

Perawatan Kulit Ketika fungsi saraf terganggu, tubuh kehilangan kemampuan untuk mengendalikan produksi keringat, sehingga kulit menjadi kering. Keringat penting untuk menjaga kelembaban yang merupakan faktor untuk mempertahankan elastisitas kulit sehingga kulit dapat meregang bila ada tekanan. Gangguan elastisitas menyebabkan kulit mudah mengalami kerusakan. Elastisitas kulit dapat dijaga dengan merendam bagian tubuh dalam air suam-suam kuku atau membalurkan krim emolien. Bagian tubuh yang perlu dijaga elastisitasnya direndam sekitar 30 menit kemudian dikeringkan lalu diberi salap barier (vaselin) untuk mencegah penguapan sehingga air dipertahankan di dalam kulit. Minyak dapat digunakan sebagai pengganti salap barier. Berbeda dengan salap barier, emolien akan menarik air ke dalam kulit dari jaringan sekitar misalnya dermis . Bagian kulit yang kering dan tajam, dihaluskan dengan sikat lembut.

Selain merendam kaki, terdapat metode lain untuk mengatasi kekeringan kulit pada pasien lepra agar tidak terbentuk ulkus, di antaranya terapi lilin. Pada metode ini kaki pasien diberi terapi parafin yang dipanaskan dengan mesin termostatik dengan suhu di bawah 120oF, sekali sehari selama 20 menit. Dengan metode tersebut kulit kaki akan terasa lebih lembut dan kulit yang pecah-pecah mengalami perbaikan. Selain melembutkan kulit, lilin panas membuat kulit lebih elastis dan mengurangi nyeri sehingga mempermudah pergerakan. Terapi ini juga bermanfaat untuk menstimulasi kelenjar keringat untuk mensekresi keringat. Bila terdapat lepuh pada jari atau telapak kaki, bagian yang melepuh dibalut dengan kasa bersih. Bila terdapat luka yang kering, maka luka dibersihkan dengan sabun dan air, lalu dibalut dengan kain bersih dan kaki diistirahatkan. Bila terdapat luka berair, luka dibersihkan, kemudian dibalut dengan pembalut yang diberi antiseptik dan kaki diistirahatkan. Bila dalam 4 minggu tidak ada perbaikan, maka disarankan untuk merujuk pasien ke rumah sakit.Perawatan kuku dan kalus juga penting untuk pencegahan ulkus.

Pencegahan kekambuhan Tujuan penatalaksanaan ulkus plantar adalah menyembuhkan ulkus dan mencegah ulkus kambuh. Ulkus sering kambuh karena : 1. Terdapat faktor dasar (kehilangan sensibilitas, paralisis otot intrinsik dan terus dipakaI berjalan) 2. Skar yang terbentuk pada ulkus sebelumnya tidak dapat menahan tekanan selama berjalan 3. Skar mendapat tekanan yang lebih besar karena adanya deformitas 4. flare up infeksi yang terletak di dalam

Pencegahan ulkus menjadi rekuren dengan cara : 1. Mengurangi tekanan selama berjalan dan menggunakan alas kaki pelindung 2. Eradikasi infeksi yang terletak pada struktur yang lebih dalam 3. Meningkatkan kualitas skar 4. Mengurangi beban pada skar dengan cara modifikasi alas kaki dan melakukan prosedur tindakan pembedahan.

TERIMA KASIH