JOURNAL READING

Oleh : Tiara Ayoe Andita, S.Ked

Pembimbing: dr. Norevia Eurelyn, Sp.KJ

0 ABSTRAK
Latar Belakang Antipsikotik dosis tinggi pada pasien dengan skizofrenia kronis dapat menyebabkan efek samping
yang lebih berat dan mungkin menghambat pemulihan, tetapi pengurangan dosis membawa risiko kekambuhan
psikotik. Akan sangat membantu untuk menetapkan faktor risiko kekambuhan.
Material and Method Jurnal diambil dari beberapa database seperti MEDLINE, EMBASE, dan PsycINFO dari
Januari 1950 hingga Juni 2019 dan meninjau studi yang melaporkan tingkat kekambuhan (tingkat kejadian [ER])
setelah pengurangan dosis atau penghentian antipsikotik dalam kelompok pasien dengan skizofrenia kronis.
Result Dari 165 publikasi, 40 menggambarkan pengurangan dosis atau penghentian di 46 kohort (1677 pasien)
dimasukkan. ER dikumpulkan untuk kambuh psikotik adalah 0,55 (95% CI 0,46-0,65) per orang-tahun. ER secara
signifikan lebih tinggi pada pasien rawat inap, pasien dengan durasi penyakit yang lebih pendek, pasien yang
antipsikotiknya dihentikan atau yang dosisnya dikurangi menjadi kurang dari 5 mg setara haloperidol, penelitian
dengan tindak lanjut singkat atau diterbitkan sebelum tahun 1990, dan studi di mana kekambuhan didasarkan pada
penilaian klinis (yaitu, skala penilaian tidak digunakan).
Kesimpulan Dokter harus mempertimbangkan beberapa faktor risiko yang kuat untuk kekambuhan psikotik dalam
kasus pengurangan dosis pada skizofrenia kronis.
01 PENDAHULUAN

You can enter a subtitle

here if you need it
 Perawatan pemeliharaan dengan
Selain itu, pasien sering ingin
Pedoman banyak antipsikotik juga bekerja lebih
menghentikan pengobatan
baik daripada plasebo dalam
merekomendasikan antipsikotik karena efek
mencegah kekambuhan 1-3
pengobatan tahun setelah stabilisasi4.Namun, sampingnya7,8. Meskipun
berkelanjutan dengan beberapa penelitian meragukan pedoman tidak jelas tentang
obat antipsikotik untuk keuntungan jangka panjang dari apakah pengobatan jangka
mencegah kambuh atau melanjutkan pengobatan dengan panjang dianjurkan,telah ada
kambuhnya gejala antipsikotik setelah episode pergeseran pedoman baru-baru
psikotik selama tahun- psikotik pertama5,6. ini terhadap kemungkinan
tahun pertama setelah penghentian antipsikotik dan
pengurangan dosis9,10
episode psikotik
pertama

Dosis optimal obat
antipsikotik perlu
dipertimbangkan. Lima
miligram haloperidol setara
(mgHE) per hari dianggap
sebagai dosis antipsikotik
yang memadai pada pasien
dengan multi-episode atau
gejala kronis11-15.
Dosis yang lebih tinggi atau kombinasi antipsikotik
sering diresepkan untuk pasien yang menderita
gejala refrakter dan gangguan fungsional, tetapi
dosis tinggi ini berhubungan dengan efek samping
yang lebih parah, seperti gejala ekstrapiramidal,
sedasi, sindrom metabolik, disfungsi seksual,
kematian jantung mendadak, dan kemungkinan
hilangnya jaringan otak14-22. Efek samping ini dapat
berkontribusi pada kesenjangan kematian 14,5
tahun dengan populasi umum.

Untuk mendapatkan pemahaman yang lebih baik tentang risiko dan faktor risiko kekambuhan psikotik setelah
pengurangan dosis atau penghentian, peneliti melakukan tinjauan sistematis dan meta-analisis (1) untuk menentukan
tingkat kekambuhan setelah pengurangan dosis atau penghentian pada pasien dengan skizofrenia kronis dan ( 2) untuk
menilai faktor risiko kekambuhan psikotik
02 METODE

You can enter a subtitle

here if you need it
 Literatur Search

Penilaian studi yang dimasukkan menggunakan panduan PRISMA. Studi yang relevan diambil
menggunakan beberapa keyword dari beberapa database seperti PubMed, EMBASE, dan
PsycINFO untuk studi tentang pengurangan dosis antipsikotik yang diterbitkan dari Januari
1950 hingga Juni 2019.

Study Selection

Studi ini memiliki beberapa kriteria inklusi :

• Studi yang diambil adalah randomized clinical trials dan studi observasional
• Pasien didiagnosis dengan skizofrenia atau gangguan skizoafektif menurut sistem klasifikasi internasional
(DSM, ICD, dan Research Criteria for Schizophrenia) atau secara eksplisit disebutkan sebagai diagnosis
klinis
• Jumlah sampel >100
• Pasien memiliki gejala kronis, yaitu pasien telah didiagnosis menderita skizofrenia kronis atau pasien
tinggal di fasilitas jangka panjang atau menerima perawatan pemeliharaan
• Prosedur pengurangan dosis dijelaskan dengan jelas dan data pada tingkat kekambuhan disediakan
 Ekstraksi Data
• Karakteristik pasien (usia, persentase subjek laki-laki, pengaturan, dan durasi penyakit)
• Karakteristik pengurangan dosis/penghentian (dosis awal sebelum pengurangan dosis, dosis
akhir setelah pengurangan dosis, dosis total). pengurangan miligram, pengurangan dosis
sebagai persentase dosis awal, protokol pengurangan dosis, dan durasi pengurangan dosis
dalam minggu
• Karakteristik studi (waktu tindak lanjut setelah pengurangan dosis, blinding, tahun publikasi,
dan keadaan relaps) . Karena dosis antipsikotik hanya ditingkatkan jika pasien dinilai kambuh
oleh dokter yang merawat, Dalam kasus sampel yang tumpang tindih, hanya sampel dengan
data terlengkap pada variabel yang disebutkan sebelumnya yang dimasukkan dalam analisis.
 Analisis statistic menggunakan
Comprehensive Meta-Analysis
software, version 3.0. Untuk
setiap penelitian, jumlah pasien
yang terpapar pengurangan atau
penghentian dosis dan jumlah
kekambuhan yang terjadi selama
masa tindak lanjut dihitung
sebagai ER per orang-tahun.
Karena antipsikotik yang berbeda
digunakan dalam penelitian ini,
kami mengubah dosis menjadi
dosis haloperidol yang setara
untuk memungkinkan
perbandingan kelompok
pengurangan dosis (tabel
tambahan 2).
Untuk variasi sampel, peneliti
mengumpulkan hasil mengikuti
metode acak DerSimonian dan
Laird31. Heterogenitas antar-studi
dinilai dengan Cochran's I2 nilai variabel kontinu tidak
statistik. Itu I2 statistik terdistribusi normal, melainkan
menggambarkan persentase menunjukkan pengelompokan
variasi di seluruh studi yang titik data,, peneliti menganalisis
disebabkan oleh heterogenitas semua variabel, dikotomis dan
daripada harapan32,33. Menurut kontinu, dengan stratifikasi.
konvensi, chi-kuadrat kurang dari Variabel dibagi menjadi strata
0,05 atau I2 statistik lebih dari dengan median split. Perbedaan
75% menunjukkan heterogenitas ER antara strata diuji secara
yang tinggi. Peneliti
statistik.
mempertimbangkan I2 kurang dari
75% dapat diterima.
03 HASIL DAN PEMBAHASAN

You can enter a subtitle

here if you need it
Result
identifikasi Studi

Gambar 1. Flowchart pemilihan studi

CURRENT
STATUS 02
You can enter a subtitle
here if you need it
Studi dan karakteristik pasien
Secara total, 1677 pasien dilibatkan: usia rata-rata adalah 43,1
tahun (SD = 8,1;n=1415), 68% (SD = 30) adalah laki-laki, dan rata-
rata durasi penyakit adalah 16,8 tahun (SD = 6,3;n=1196) (Tabel 1).
Waktu tindak lanjut rata-rata adalah 37 minggu (SD = 28).
Pengurangan dosis ratarata adalah dari 19,4 (SD = 15,4) menjadi 3,6
(SD = 6,0) mg HE; 983 pasien menghentikan antipsikotik. Perbedaan
yang cukup besar ada antara studi mengenai karakteristik
metodologis dan klinis.

Risiko Bias
Beberapa faktor yang mungkin menyebabkan bias tidak dapat
ditentukan karena kurangnya informasi (dalam 23% dari semua
peringkat kualitas) (lihattabel tambahan 1). Jika faktor-faktor ini
dianggap sebagai faktor risiko tinggi, 22 dari 46 kohort (48%)
dianggap memiliki risiko bias yang tinggi. Plot corong menunjukkan
jumlah studi yang relatif tinggi dengan ER rendah
 Analisis Kohort :

Analisis Kelompok Kami

menemukan ER keseluruhan
untuk kekambuhan psikotik
per orang-tahun sebesar 0,55
(95% CI 0.46–0.65; P < .0001;
I2 =79). Perbedaan antara ER
di strata yang berbeda
diberikan dalam Tabel 2.
Heterogenitas (I2) tinggi dalam
banyak analisis ini (Tabel 2)
 Durasi penyakit yang pendek vs lama (<15 vs 15 tahun)
dan status rawat inap vs rawat jalan dikaitkan dengan
risiko kekambuhan tertinggi. Usia pasien (<45 tvs 45
Karakteristik Pasien
tahun) dan jenis kelamin tidak secara substansial
mempengaruhi risiko kekambuhan.

Penghentian obat antipsikotik dikaitkan dengan ER tinggi

dibandingkan dengan pengurangan dosis. ER tertinggi pada
kondisi pengurangan dosis ditemukan pada pasien yang
menerima dosis akhir kurang dari 5 mg HE/hari. Kohort
Karakteristik Pengurangan
dengan dosis mulai antara 5 dan 10 mg HE/hari memiliki ER
Dosis atau Penghentian.
tertinggi ketika dosis dikurangi. Pengurangan dosis antara 0
dan 10 mg HE dan lebih dari 20 mg HE dikaitkan dengan ER
tertinggi. Pengurangan dosis bertahap dikaitkan dengan ER
yang lebih rendah daripada pengurangan mendadak, seperti
pengurangan lambat vs cepat.
 ER lebih tinggi untuk dosis awal antara 5 dan 10 mg HE,
yang terutama terlihat pada kohort di mana dosis
dihentikan atau dikurangi menjadi kurang dari 5 mg
HE. ER juga lebih tinggi ketika dosis dikurangi hingga 10
Karakteristik Studi mg atau lebih dari 20 mg HE. Pada sebagian besar kohort
ini, dosis dihentikan atau dikurangi menjadi kurang dari 5
mg HE
 DISKUSI

Status rawat inap dan durasi penyakit

ER Untuk kekambuhan psikotik sebesar 0,55 per orang-tahun dan status rawat inap dan durasi penyakit yang
lebih pendek dikaitkan dengan risiko kekambuhan yang lebih tinggi. Bahwa risiko kekambuhan lebih tinggi di
antara pasien rawat inap karena kondisi pasien rawat inap mungkin lebih tidak stabil, membuat mereka lebih
rentan untuk kambuh. Hubungan antara durasi penyakit yang lebih pendek (misalnya, <15 tahun dan risiko
kekambuhan yang lebih tinggi sejalan dengan temuan Tiihonen et al, yang menemukan risiko kambuh yang lebih
tinggi setelah penghentian penggunaan antipsikotik selama 8 tahun pertama setelah episode pertama 73
 DISKUSI

Penghentian atau pengurangan dosis antipsikotik

ketika dosis dikurangi menjadi kurang dari 5 mg HE, dan ketika penghentian tiba-tiba. Risiko kambuh lebih dari
dua kali lipat ketika obat antipsikotik dihentikan daripada ketika dosis dikurangi, terlepas dari dosis akhir. hasil
penelitian ini konsisten dengan studi register, menunjukkan bahwa kegagalan pengobatan dan kematian terkait
bunuh diri secara signifikan lebih besar pada pasien yang tidak menerima antipsikotik. Mengingat bukti
mengenai pencegahan kekambuhan psikotik dengan terus menggunakan obat antipsikotik dan potensi bias dalam
studi yang melaporkan efek yang menguntungkan dari penghentian,peneliti percaya bahwa, secara umum,
penghentian obat antipsikotik tidak dianjurkan pada pasien dengan skizofrenia kronis
 DISKUSI

Penghentian atau pengurangan dosis antipsikotik

Peneliti menemukan bukti yang menunjukkan bahwa ada dosis ambang antipsikotik, yang melindungi terhadap
kekambuhan, dengan tingkat kekambuhan yang jauh lebih tinggi pada pasien yang obatnya diturunkan ke tingkat
kurang dari 5 mg HE dibandingkan pada pasien yang obatnya diturunkan ke tingkat lebih dari 5 mg HE. Hal ini
sejalan dengan temuan sebelumnya, yang melaporkan tingkat kekambuhan yang lebih tinggi ketika dosis
dikurangi kurang dari 5 mg HE dalam RCT secara acak terutama yang melibatkan pasien rawat jalan yang stabil.
Pengurangan/penghentian dosis bertahap dikaitkan dengan ER yang lebih rendah daripada pengurangan/
penghentian dosis secara tiba-tiba. semakin lambat pengurangan dosis terjadi, semakin rendah risiko
kekambuhan.
Konsekuensi klinis dari temuan ini adalah bahwa keputusan untuk mengurangi dosis
antipsikotik pada pasien kronis dengan skizofrenia harus dipertimbangkan dengan
sangat hati-hati, terutama pada pasien rawat inap dan pasien dengan durasi penyakit
yang relatif singkat. Jika pengurangan dosis diinginkan, disarankan untuk
mengurangi dosis antipsikotik secara bertahap, sebaiknya tidak kurang dari 5 mg HE,
untuk mengurangi risiko kekambuhan. Penghentian antipsikotik tidak disarankan.
Bimbingan intensif diperlukan selama setengah tahun pertama atau satu tahun setelah
pengurangan dosis.
THANKYOU!