Prinsip Penatalaksanaan

Terapi dan Critical

Appraisal (Telaah Kritis)
Kelompok 1
Agatha Cornelia Iriani Jedaut (2019051064023)
Apriani Cissyvana Paskaline (20180511064068)
Novaryani Putri Rahayu Harbudianto (2019051064004)
Rahmawati Burhanuddin (2019051064079)

1
Prinsip Penatalaksanaan Terapi.

2
Pendahuluan
 Ada 3 hal pokok yang harus diketahui sebelum memilih terapi yang
terbaik yaitu
 1. Menentukan tujuan terapi

 2. Memilih terapi yang spesifik.

 3. Menentukan target terapi.

 Di Amerika serikat semua obat sebelum digunakan oleh seorang klinisi

harus dilakukan uji klinik tentang efeketifitas obat tersebut.
 Contoh pemberian terapi captoril pada penderita hipertensi.
 Tujuan terapi : mencegah kerusakan target organ seperti otak,
jantung, mata, ginjal ayng dapat menyebabkan kematian atau
kerusakan permanen.
 Pilihan terapi spesifik: berdasarkan uji klinik tersamar ganda.

 Target terapi : tekanan sistolik 130 mmHg dan diastolik 80 mmHg.

3
Cara memilih terapi yang baik
 Klinisi harus membaca jurnal / artikel kedokteran
tentang terapi.
 Klinisi harus memilih jurnal yang baik dengan
cepat.
 Klinisi harus mengetahui pedoman telaah kritis
tentang terapi.

4
Kesimpulan
 Telaah kritis merupakan suatu keharusan bagi seorang klinisi
untuk menerapkan pengetahuan baru dalam praktek sehari-
hari.
 Telaah kritis merupakan metode untuk berpikir kritis terhadap
artikel atau journal penelitian.
 Pengetahuan telaah kritis merupakan bagian atau tahapan dari
evidence-base medicine.
 Dalam menentukan uji diagnosis seorang klinisi harus
mempertimbangkan seberapa besar sensitifitas dan spesifitas
terhadap uji diagnosis baru dibandingkan uji diagnosis lama
 Ada 3 hal pokok yang harus diketahui sebelum memilih terapi
yang terbaik yaitu bagaimana menentukan tujuan terapi,
memilih terapi yang spesifik dan menentukan target terapi.
5
Pedoman telaah kritis tentang terapi

1. Apakah alokasi subyek penelitian ke kelompok

terapi atau kontrol betul betul secara acak (random)
atau tidak ?
2. Apakah semua keluaran ( autcome) dilaporkan ?
3. Apakah studi menyerupai lokasi anda bekerja atau
tidak ?
4. Apakah kemaknaan statistik maupun klinis
dipertimbangkan atau dilaporkan ?
5. Apakah tindakan terapi yang dilakukan dapat
dilakukan ditempat anda bekerja atau tidak ?
6. Apakah semua subyek penelitian diperhitungkan
dalam kesimpulan ?
6
Critical Appraisal (Telaah Kritis)

7
Pendahuluan
 Telaah kritis atau criticals appraisal adalah cara atau
metode untuk mengkritisi secara ilmiah terhadap penulisan
ilmiah.
 Telaah kritis digunakan untuk menilai validitas
(kebenaran) dan kegunaan dari suatu artikel atau journal
ilmiah.
 Untuk menentukan validitas diperlukan “beberapa
pertanyaan “ dan dijawab oleh pembaca artikel ataupun
journal.
 Pemecahan masalah klinik dan keputusan klinik
tergantung pada penelitian klinik yang oleh seorang klinisi
diperlukan telaah kritis terhadap hasil-hasil penelitian
klinik.
8
 Aspek yang diperhatikan dalam penelitan adalah
“Bagaimana menentukan” :
 Normalitas / abnormalitas.
 Diagnosis.
 Kekerapan.
 Risiko.
 Prognosis.
 Terapi atau pengobatan.
 Pencegahan.
 Kausa.
  yang diterbitkan dalam tulisan ilmiah (Journal atau artikel).

9
 Perbedaan standart diagnosis suatu penyakit akan
merubah prevalensi penyakit dan terapi suatu
penyakit.
 Perubahan kriteria diagnostik berhubungan
dengan peningkatan jumlah penyakit.
 Misal :
 Definisi AIDS yang dipakai sebagi dasar diagnosis
pada tahun 1987 selam 2 tahun hanya ditemukan
kasus sekitar 50 %.
 Tetapi sejak 1993 dengan dimasukannya kriteria baru
yaitu CD+ 4 maka penemuan penderita AIDS
meningkat secara nyata ( 85%).
10
 5 Langkah Praktik Berbasis Bukti
1. Mengajukan Pertanyaan Terfokus (masalah pasien)
 Pencegahan,diagnosis,prognosis,terapi,penyebab,dll

2. Menemukan Bukti (Artikel Klinis)

 Penemuan terbaru untuk menjawab pertanyaan
penelitian.
3. Penilaian Kritis
 Keabsahan dan Kegunaan

4. Membuat Keputusan
 Integrasi kejadian klinik dengan pasien.

5. Mengevaluasi Kinerja
 Efektifitas dan efisiensi dari langkah 1 s/d langkah 4
dan untuk memperbaiki waktu yang akan datang.

11
CRITICAL APPRAISAL 1
(Asosiasi Inhibitor Sodium-Glukosa Cotransporter 2 Dengan Hasil
Kardiovaskular pada Pasien Dengan Diabetes Tipe 2 dan Faktor
Risiko Lainnya)

1. RINGKASAN/ SUMMARY ISI PENELITIAN

a. Pendahuluan
Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor (SGLT2-Is), juga
dikenal sebagai glifozins, merupakan kelas obat yang pada awalnya
disetujui sebagai agen antidiabetes karena mekanisme kerjanya terdiri
dari menurunkan kadar glukosa darah dengan mempromosikan
ekskresi glukosa melalui ginjal.
Meta-analisis kami bertujuan untuk menafsirkan berbagai hasil
dari studi ini dan membandingkannya satu sama lain. Meta-analisis ini
diambil dari RCT besar dalam 7 tahun terakhir. Selanjutnya, meta-
analisis ini memastikan generalisasi data dari semua percobaan ini
karena pasien dengan dan tanpa diabetes, dengan dan tanpa gagal
jantung, dan dengan faktor risiko kardiovaskular dipelajari dan
dianalisis secara bersamaan. 12
b. Metodologi dan Kelemahannya
Metodologi
1) Seleksi Studi

13
2) Penilaian Kualitas
Skor Jadad yang dimodifikasi digunakan untuk menilai kualitas
metodologi RCT. Skor 0 sampai 8 mengukur kualitas setiap percobaan;
studi berkualitas tinggi (skor -3) dimasukkan.
3) Hasil
Hasil efikasi utama adalah kematian kardiovaskular atau HHF.
Hasil sekunder adalah MACE, HHF, kematian kardiovaskular, MI akut,
dan semua penyebab kematian. MACE didefinisikan sebagai kematian
karena penyebab kardiovaskular, MI nonfatal, atau stroke nonfatal.
4) Analisis data
Data dari percobaan yang dipelajari digunakan untuk
menghitung rasio odds (ORs) dan 95% CI membandingkan intervensi
vs kelompok plasebo. Analisis semua hasil dilakukan dengan
menggunakan persamaan Mantel-Haenszel dan model efek acak. A2
sisi P< .05 dianggap signifikan secara statistik untuk semua analisis.
Heterogenitas diuji menggunakan I² and X² tes. I² memiliki nilai indeks
25% sampai 50% dianggap heterogenitas rendah; 51% hingga 75%,
heterogenitas sedang; dan lebih besar dari 75%, heterogenitas tinggi.

14
 Kelemahan
Ada beberapa keterbatasan untuk penelitian
kami. Pertama, kami tidak memiliki akses ke data
tingkat pasien untuk melakukan analisis
kecenderungan atau analisis bertingkat, yang dapat
lebih baik menentukan perbedaan antara kelompok
perlakuan berkaitan dengan karakteristik pasien,
presentasi klinis, dan karakteristik prosedural.
 2. SUMMARY HASIL TELAAH KRITIS
N Uraian Ya/
o Tdk
1. Apakah lokasi subyek penelitan ke Ya
kelompok terapi atau kontrol betul
betul secara acak (random) atau
tidak ?
Keterangan
Meta-analisis kami bertujuan untuk
menafsirkan berbagai hasil dari
studi ini dan membandingkannya
satu sama lain. Meta-analisis ini
diambil dari RCT besar dalam 7
tahun terakhir. Selanjutnya, meta-
analisis ini memastikan
generalisasi data dari semua
percobaan ini karena pasien
dengan dan tanpa diabetes,
dengan dan tanpa gagal jantung,
dan dengan faktor risiko
kardiovaskular dipelajari dan
dianalisis secara bersamaan.

16
N Uraian Ya/ Keterangan
o Tdk
2. Apakah semua keluaran (outcome) Ya
dilaporkan ?

17
18
19
N Uraian Ya/ Keterangan
o Tdk

3 Apakah lokasi Ya SGLT2-Is dapat dikaitkan dengan manfaat

penelitian kardiovaskular secara keseluruhan untuk pasien
menyerupai lokasi dengan fitur kardiovaskular berisiko tinggi dibandingkan
anda bekerja atau dengan plasebo pada kedua jenis kelamin, kelompok
tidak ? usia yang berbeda dan ras dan etnis yang berbeda

4 Apakah kemaknaan Sebuah meta-analisis dari semua studi ini menunjukkan

statistik maupun manfaat SGLT2-Is dibandingkan plasebo. Temuan ini
klinis kemungkinan karena peningkatan kekuatan meta-
dipertimbangkan analisis ini dibandingkan dengan studi individu. Hasil
atau dilaporkan ? kematian semua penyebab dikumpulkan dan dievaluasi
dari semua percobaan. Hasil gabungan menunjukkan
manfaat yang jelas terkait dengan SGLT2-Is
dibandingkan dengan plasebo (P= .004). Temuan ini
menunjukkan bahwa mungkin ada manfaat keseluruhan
dari SGLT2-Is untuk pasien dan menjamin keamanan
pengobatan.

20
N Uraian Ya/ Keterangan
o Tdk

Meta-analisis dari 10 uji klinis acak berkualitas tinggi

(71.553 peserta) menemukan bahwa penggunaan SGLT2-
Is dikaitkan dengan kejadian kematian kardiovaskular atau
HHF yang lebih rendah sebesar 33% pada pasien berisiko
tinggi. Untuk hasil utama dari HHF atau kematian
kardiovaskular, penelitian menunjukkan manfaat yang
sama dari SGLT2-Is pada kedua jenis kelamin; risiko yang
lebih rendah pada peserta yang lebih muda dari 65 tahun
dibandingkan dengan mereka yang berusia 65 tahun atau
lebih; dan pengurangan risiko yang lebih besar pada
peserta yang Asia, Hitam, atau ras atau etnis lain
dibandingkan dengan peserta Putih.
Meta-analisis ini mendukung bahwa SGLT2-Is telah
muncul sebagai kelas obat yang efektif untuk
meningkatkan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular
pada pasien tertentu. Inhibitor sodium-glucose
cotransporter 2 tidak terkait dengan penurunan risiko
infark miokard akut. Studi prospektif jangka panjang di
masa depan diperlukan untuk memahami manfaat
kardiovaskular jangka panjang. 21
N Uraian Ya/ Keterangan
o Tdk

5 Apakah tindakan Ya
terapi yang
dilakukan dapat
dilakukan ditempat
anda bekerja atau
tidak ?

6 Apakah semua Ya Meta-analisis ini mendukung bahwa SGLT2-Is telah

subyek penelitian muncul sebagai kelas obat yang efektif untuk
dipertimbangkan meningkatkan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular
dalam kesimpulan ? pada pasien tertentu. Inhibitor sodium-glucose
cotransporter 2 tidak terkait dengan penurunan risiko
infark miokard akut. Studi prospektif jangka panjang di
masa depan diperlukan untuk memahami manfaat
kardiovaskular jangka panjang.

22
3. KESIMPULAN
Meta-analisis ini mengevaluasi spektrum yang luas dari
hasil efikasi, yang selanjutnya mengkarakterisasi hasil utama
dalam subkelompok yang berbeda dari beberapa uji klinis besar
yang dirancang dengan baik. Ini mendukung bahwa SGLT2-Is
telah muncul sebagai kelas obat yang efektif untuk meningkatkan
morbiditas dan mortalitas kardiovaskular, termasuk pencegahan
HHF dan mengurangi semua penyebab kematian pada pasien
tertentu. Terapi SGLT2-I tidak mengurangi risiko MI akut. Hasil
kardiovaskular dari terapi SGLT2-I dapat dibandingkan di semua
uji coba, dan ini menunjukkan konsistensi manfaat kelas yang
luar biasa, meskipun ada variasi dalam populasi yang terdaftar.
Karena durasi percobaan jangka pendek, studi prospektif jangka
panjang di masa depan dan studi pengawasan pascapemasaran
diperlukan untuk menemukan tingkat hasil kardiovaskular.

23
CRITICAL APPRAISAL 2
(Asosiasi Pengobatan Plasma Sembuh Dengan Status Klinis pada
Pasien yang Rawat Inap Dengan COVID-19 )
1. RINGKASAN/ SUMMARY ISI PENELITIAN
a. Pendahuluan
Pandemi COVID-19 telah menciptakan krisis kemanusiaan.1,2Mengidentifikasi
terapi yang aman dan efektif merupakan tantangan mengingat lokasi wabah yang
berubah, upaya yang berbeda untuk melakukan uji klinis acak (RCT), dan penggunaan
perawatan darurat label terbuka.
IPD yang tidak teridentifikasi dari RCT dikumpulkan berkolaborasi dalam studi
COMPILE untuk memberikan bukti dengan tingkat kepastian yang tinggi mengenai
manfaat (atau bahaya) dan keamanan CCP pada pasien rawat inap dengan COVID-19.4
Tujuannya adalah untuk secara teratur memperbarui dan sering memantau data yang
terkumpul sampai percobaan selesai atau sampai bukti yang cukup memungkinkan
kesimpulan yang andal dan meyakinkan mengenai CCP pada populasi target. Satu set
data minimal IPD yang teridentifikasi dari setiap RCT yang berpartisipasi dikirimkan
secara teratur melalui protokol transfer file yang aman, dianalisis menggunakan rencana
statistik bayesian yang telah ditentukan sebelumnya, dan sering ditinjau oleh Dewan
Pengawasan Data dan Keamanan kolektif (cDSMB).

24
b. Metodologi dan Kelemahannya
Metodologi
1) Meta-analisis IPD Waktu Nyata
Dewan peninjau kelembagaan NYU menetapkan bahwa meta-
analisis ini dikecualikan karena datanya tidak teridentifikasi. Laporan ini
mengikuti Item Pelaporan Pilihan untuk Tinjauan Sistematis dan
Metaanalisis (PRISM) Pedoman pelaporan IPD.

2) Operasi
Komite Pengarah COMPILE, yang terdiri dari peneliti utama RCT
yang memenuhi syarat, bertemu secara teratur untuk meninjau kemajuan.
cDSMB, yang terdiri dari ketua dan ahli statistik tidak buta dari setiap
DSMB spesifik RCT, bertemu setidaknya setiap bulan untuk meninjau
analisis berkelanjutan yang disiapkan oleh tim ahli statistik tidak buta di
NYU. Sistem transfer data dan berbagi file yang aman dapat diakses oleh
anggota RCT konstituen.

25
2) Hasil
Protokol COMPILE menetapkan titik akhir koprimer
sebelumnya, keduanya berdasarkan skala klinis 11 poin Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO) diukur oleh staf klinis pada 14±1 hari
setelah pengacakan (selanjutnya, hari 14): skor ordinal WHO 11
poin penuh (dianalisis menggunakan model odds proporsional) dan
indikator biner yang didefinisikan sebagai skor WHO 7 hingga 10 vs
kurang dari 7 (dianalisis menggunakan model logistik ), di mana
skor yang lebih tinggi menunjukkan hasil klinis yang lebih buruk.

3) Analisis Statistik
COMPILE melakukan meta-analisis bayesian IPD dan
menggunakan pemantauan bayesian berdasarkan estimasi
parameter dengan interval kredibel (CrIs) daripada pengujian
hipotesis yang sering dilakukan. Analisis dilakukan dengan
menggunakan software R statistik versi 4.1.1 (R Project for
Statistical Computing)39dan perangkat lunak statistik Stan versi
2.28 (Tim Pengembangan Stan).

26
• Analisis Utama
Hasil utama dianalisis dengan model bayesian,
menggunakan model peluang proporsional kumulatif untuk skala
11 poin WHO dan model regresi logistik untuk status biner WHO
dari skor 7 sampai 10 vs kurang dari 7.
• Analisis Sekunder dan Tersier
Analisis tambahan dari hasil utama menggunakan model
serupa, tetapi disesuaikan untuk serangkaian kovariat yang
diperluas (Tabel 1 diSuplemen). Analisis serupa digunakan untuk
hasil sekunder yang diukur pada hari ke 28 dan untuk hasil
kematian tersier pada hari ke 14 dan 28.

27
Kelemahan
Pengobatan COVID-19 yang berkembang,
dikombinasikan dengan munculnya varian SARS-CoV-2, mungkin
telah menurunkan kekuatan keseluruhan penelitian untuk menilai
CCP. Pendekatan berbasis model memerlukan penilaian yang
cermat terhadap pilihan pemodelan, terutama distribusi
sebelumnya. Dilakukan simulasi komprehensif untuk menilai
sensitivitas terhadap asumsi pemodelan dan analisis sensitivitas
ekstensif dari data RCT dan ditenemukan tingkat kekokohan yang
tinggi dalam kesimpulan yang dibuat. Tidak semua RCT yang
berkolaborasi secara sistematis mengumpulkan obat-obatan
bersamaan secara acak, mencegah evaluasi dampaknya. RCT
yang mengevaluasi antibodi SARS-CoV-2 pasien sendiri sebelum
pengobatan menggunakan ukuran yang berbeda, menghalangi
eksplorasi fitur yang berpotensi penting ini. Pilihan aturan berhenti
juga berpotensi berpengaruh.

28
 2. SUMMARY HASIL TELAAH KRITIS
N Uraian Ya/ Keterangan
o Tdk

1. Apakah lokasi subyek Ya Dalam meta-analisis dari 8 uji klinis acak yang
penelitan ke kelompok mendaftarkan 2341 peserta, data pasien individu dipantau
terapi atau kontrol betul secara real time dan dianalisis menggunakan kerangka
betul secara acak bayesian yang kuat dan pemodelan statistik canggih.
(random) atau tidak ?
2. Apakah semua keluaran Ya Gambar 1 menunjukkan distribusi skor WHO pada hari ke-
(outcome) dilaporkan ? 14; 253 peserta (15,0%) memiliki 1 skor WHO 7 sampai
10, termasuk 179 peserta (15,8%) pada kelompok kontrol
dan 173 peserta (14,2%) pada kelompok CCP. Gambar 2
menyajikan distribusi perubahan skor (dasar hingga hari
ke-14) berdasarkan pengobatan. Model untuk 2 hasil
utama pada hari ke-14, disesuaikan dengan set kovariat
yang pelit, menunjukkan bahwa median posterior dari OR
kumulatif adalah 0,94 (95% CrI, 0,74-1,19), dengan
probabilitas posterior untuk OR kurang dari 1 dari 71% ;
median posterior biner OR untuk skor WHO 7 atau lebih
tinggi adalah 0,94 (95% CrI, 0,69-1,30), dengan
probabilitas posterior untuk OR kurang dari 1 dari 65%.
Gambar 3 menunjukkan plot distribusi posterior untuk OR
dari kedua hasil utama pada hari ke-14; Estimasi OR
29
spesifik RCT menunjukkan konsistensi. Aturan berhenti
yang ditentukan sebelumnya tidak terpenuh
30
31
32
N Uraian Ya/ Keterangan
o Tdk
3. Apakah lokasi Ya
penelitian menyerupai
lokasi anda bekerja
atau tidak ?
4. Apakah kemaknaan Ya Penelitian ini memiliki keterbatasan yang harus
statistik maupun klinis diatasi. Pengobatan COVID-19 yang berkembang,
dipertimbangkan atau dikombinasikan dengan munculnya varian SARS-
dilaporkan ? CoV-2, mungkin telah menurunkan kekuatan
keseluruhan penelitian untuk menilai CCP.
Pendekatan berbasis model kami memerlukan
penilaian yang cermat terhadap pilihan pemodelan,
terutama distribusi sebelumnya. Kami melakukan
simulasi komprehensif untuk menilai sensitivitas
terhadap asumsi pemodelan dan analisis
sensitivitas ekstensif dari data RCT dan
menemukan tingkat kekokohan yang tinggi dalam
kesimpulan kami. Tidak semua RCT yang
berkolaborasi secara sistematis mengumpulkan
obat-obatan bersamaan secara acak, mencegah
evaluasi dampaknya.
33
No Uraian Ya/ Keterangan
Tdk
RCT yang mengevaluasi antibodi SARS-CoV-2
pasien sendiri sebelum pengobatan menggunakan
ukuran yang berbeda, menghalangi eksplorasi fitur
yang berpotensi penting ini.51Pilihan aturan berhenti
juga berpotensi berpengaruh. Kami memilih aturan
dengan dasar yang kuat dalam pengambilan
keputusan klinis, dan cDSMB menyetujuinya
sebelumnya. Kerangka pemantauan bayesian
mungkin kurang familiar bagi banyak peneliti dan
mungkin tampak bertentangan dengan pendekatan
pemantauan sekuensial kelompok yang lebih
tradisional, di mana pengendalian kesalahan tipe I
sangat penting. Sebagai catatan, keputusan dalam
kerangka bayesian dibuat tidak melalui uji hipotesis,
tetapi melalui karakterisasi ketidakpastian dalam hal
probabilitas posterior, memberikan ringkasan yang
mudah ditafsirkan dan relevan secara klinis dari
informasi yang diperoleh.
5. Apakah tindakan terapi Ya
yang dilakukan dapat
dilakukan ditempat anda
34
bekerja atau tidak ?
No Uraian Ya/ Keterangan
Tdk

6. Apakah semua subyek Ya Meskipun kami tidak menemukan hubungan antara

penelitian CCP dan hasil klinis, penelitian itu sendiri terkenal
dipertimbangkan dalam karena perbedaannya dari meta-analisis tradisional.
kesimpulan ? COMPILE memberikan hasil yang komprehensif
melalui kerjasama internasional yang dipicu oleh
urgensi pandemi COVID-19; metode,
bagaimanapun, berlaku secara luas di luar keadaan
krisis. Proyek COMPILE membutuhkan infrastruktur
teknis, teknik pemodelan statistik tingkat lanjut, dan
kemauan untuk bergabung. Kumpulan data akan
tersedia sebagai sumber daya yang kaya untuk
mendukung pekerjaan di masa mendatang.

35
3. KESIMPULAN
Meskipun tidak ditenemukan hubungan antara CCP dan
hasil klinis, penelitian ini terkenal karena perbedaannya dari meta-
analisis tradisional. COMPILE memberikan hasil yang komprehensif
melalui kerja sama internasional yang dipicu oleh urgensi pandemi
COVID-19; metode, bagaimanapun, berlaku secara luas di luar
keadaan krisis. Proyek COMPILE membutuhkan infrastruktur
teknis, teknik pemodelan statistik tingkat lanjut, dan kemauan untuk
bergabung. Kumpulan data akan tersedia sebagai sumber daya
yang kaya untuk mendukung pekerjaan di masa mendatang.

36
TERIMA KASIH

37