DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR………………………………………………………1

BAB 1 DIAGNOSIS KEPERAWATAN……………………………………..2

A. Diagnosis Keperawatan………………………………………………..2
B. Klasifikasi Diagnosa Keperawatan …………………………………...2
C. Jenis Diagnosa Keperawatan…………………………………………..2
D. Komponen Diagnosa Keperawatan …………………………………...3
E. Proses Penegakan Diagnosa Keperawatan ……………………………4
F. Konsep Dasar Teori …………………………………………………..6

BAB II KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS…………..12

A. Definisi………………………………………………………………..12
B. Faktor Berhubungan Situasional………………………………………12
C. Batasan Karakteristik…..………………………………………………12
D. Alternatif Diagnosis yang Disarankan…..……………………………13
E. Penyebab………………………………………………………………13
F. Kondisi Klinis Terkait ……….………………………………………..13
G. Kriteria Hasil NOC…………………………………..………………..14
H. Aktivitas Keperawatan.……………………………………………….14
I. Perawatan Dirumah …..……………………………………………… 16
J. Untuk Bayi dan Anak-Anak….……………………………………….16
K. Intervensi Keperawatan……………………………………………….17
L. Pathway………………………………………………………………..25

DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………….26

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur, penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT, karena berkat Rahmat dan hidayah-
Nya penulis dapat menyelesaikan tugas makalah mata kuliah keperawatan medikal bedah yang
berjudul “Ketidakefektifan bersihan jalan nafas”. Dalam penyusunan makalah ini, penulis tidak
lepas dari bantuan berbagai pihak. Untuk itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1.Ibu Ns.Lia Mulyati,S.Kep.,M.Kep selaku dosen mata kuliah KMB 1

2.Orang tua yang selalu memberikan bantuan dan dorongan baik materiil maupun spiritual.

3.Teman-teman kelompok yang selalu memberikan kritik dan sarannya.

4. Semua pihak yang tidak mungkin penulis sebutkan satu persatu.

Penulis menyadari, makalah ini masih jauh dari sempurna. Untuk itu, penulis
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari berbagai pihak demi sempurnanya
makalah. Semoga makalah ini dapat bermanfaat baik bagi penulis maupun bagi pembaca.

2
 BAB I
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
A. Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan merupakan suatu penialaian klinis mengenai respon klien
terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yg berlangsung actual
maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respon klien
individu , keluarga, dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan.
B. Klasifikasi Diagnosis Keperawatan
Sistem klasifikasi ini tidak hanya mencakup klasifikasi diagnosis keperawatan, tetapi juga
mencakup klasifikasi intervensi dan tujuan (outcome) keperawatan
ICMP (International nurses council international classification four nursing practice) membagi
diagnosis keperawatan menjadi 5 kategoori yaitu, fisiologis, psikologis ,perilaku, relasional dan
lingkungan .
C. Jenis Diagnosis Keperawatan
Dibagi menjadi 2 jenis yaitu :
a. Diagnosis Negatif
Menunjukan bahwa klien ddalam kondisi sakit atau beresiko mengalami sakit sehigga penegakan
diagnosi ini akan mengarahkan pemberian intervensi keperawatan yang bersifat penyembuhan,
pemulihan , dan pencegahan.diagnosis ini terdiri atas , diagnosis actual dan diagnosis resiko.
b. Diagnosis positif
Menunjukan bahwa klien dalam kondisi sehat dan dapat mecapai kondisi yg lebih sehat atau
optimal .

Jenis Jenis Diagnosis Keperawatan Tersebut Dapat Diuraikan Sebagai Berikut :

1. Diagnosis actual
Menggambarkan respon klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupannya yang
menyebabkan klien mengalami masalah kesehatan .
2. Diagnosis risiko
Menggambarkan respon klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupannya yang dapat
menyebabkan klien berisiko mengalami masalah kesehatan
3. Diagnosis promosi kesehatan

3
Menggambarkan adanya keinginan dan motivasi klien untuk meningkatn kondisi kesehatannya
ketingkat yg lebih baik atau optimal .
D. Komponen Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatn memiliki 2 komponen utama yaitu Masalah (Problem) Atau Label
Diagnosis Dan Indikator Diagnostik. masing masing komponen diagnosis diuraikan sebagai
berikut:
1. Masalah ( Problem)
Merupakan label diagnosis keperawatan yang menggambarkan inti dari respon klien terhadap
kondisi kesehatan atau proses kehidupannya.
Contoh deskriptor dan focus diagnostic pada diagnostik keperawatan :

No Deskriptor Fokus Diagnostik

1 Tidak Efektif Bersihan jalan nafas
2 Gangguan Pertukaran gas
3 Penurunan Curah jantung
4 Intoleransi Aktivitas
5 Defisit Pengetahuan
Diagnostik merupakan pernyataan yang menjelaskan bagaimana suatu focus diagnosis terjadi.
Beberapa deskriptor yang digunakan dalam diagnosis keperawatan diuraikan pada tabel dibawah
ini :

No Deskriptor Definisi
1 Defisit Tidak cukup,tidak adekuat
2 Disfungsi Tidak berfungsi secara normal
3 Efektif Menimbulkan efek yang diinginkan
4 Gangguan Mengalami hambatan atau kerusakan
5 Lebih Berada diatas nilai normal atau yang diperlukan
6 Penurunan Berkurang baik dalam ukuran ,jumlah maupun derajat
7 Rendah Berada dibawah nilai normal atau yang diperlukan
8 Tidak efektif Tidak menimbulkan efek yang diinginkan

2. Indikator diagnostik

a. Penyebab (Etiology)
Merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan status kesehatan. Etiologi ini
dapat mencakup 4 kategori, yaitu;
- Fisiologis, Biologis atau Psikologis,
- Efek Terapi/Tindakan,
- Situasional (lingkungan atau personal)
- Maturasional

4
b. Tanda (Sign) dan Gejala (Symptom)
Tanda merupakan data objektif yang diperoleh dari hasil pemeriksaan fisik,
pemeriksaan laboratorium dan prosedur diagnostik.Sedangkan gejala merupakan data subjektif
yang diperoleh dari hasil anamnesis atau pengkajian.
Tanda/gejala ini dikelompokan menjadi 2 kategori, yaitu:
- Tanda/Gejala Mayor: Ditemukan sekitar 80% – 100% untuk validasi diagnosis.
- Tanda/Gejala Minor:Tidak harus ditemukan, namun jika ditemukan dapat mendukung
penegakan diagnosis.
c. Faktor Resiko (Risk Factor)
Merupakan kondisi atau situasi yang dapat meningkatkan kerentanan klien dalam
mengalami masalah kesehatan atau proses kehidupannya. Indikator diagnosis ini akan berbeda-
beda pada masing-masing macam jenis diagnosis.
- Pada diagnosis aktual, indikator diagnostiknya terdiri dari penyebab dan tanda/gejala.
- Pada diagnosis resiko, tidak memiliki penyebab dan tanda/gejala, melainkan hanya faktor
resiko saja.
- Pada diagnosis promosi kesehatan, hanya memiliki tanda/gejala yang menunjukan
kesiapan klien untuk mencapai kondisi yang lebih optimal

E.Proses Penegakan Diagnosis Keperawatan

Proses penegakan diagnosis (diagnostic process) adalah suatu proses yang sistematis yang terdiri
dari 3 tahap yaitu, analisis data, identifikasi masalah dan perumusan diagnosis.
Untuk perawat profesional yang telah berpengalaman, proses ini dapat dilakukan secara
simultan. Namun untuk perawat yang belum memiliki pengalaman yang memadai, setidaknya
diperlukan latihan dan pembiasaan untuk melakukan proses penegakan diagnosis secara
sistematis.

Proses penegakan diagnosis keperawatan diuraikan sebagai berikut;

1. Analisis Data
Tahap pertama dalam proses penegakan diagnosis keperawatan adalah Analisis data yang
dilakukan dengan tahapan sebagai berikut ini.
a. Bandingkan data dengan nilai normal/rujukan
Data-data yang didapatkan dari pengkajian, bandingkan dengan nilai-nilai normal dan
identifikasi tanda/gejala yang bermakna, baik tanda/gejala mayor ataupun tanda/gejala minor.
b. Kelompokkan data
Tanda/gejala yang dianggap bermakna, dikelompokan berdasarkan pola kebutuhan dasar yang
meliputi;

5
 - respirasi,
- sirkulasi,
- nutri/cairan,
- eliminasi,
- aktivitas/istirahat,
- neurosensori,
- reproduksi/seksualitas,
- nyeri/kenyamanan,
- integritas ego,
- pertumbuhan/perkembangan,
- kebersihan diri,
- penyuluhan/pembelajaran
- interaksi sosial, dan
- keamanan/proteksi.
Proses pengelompokan data ini dapat dilakukan baik secara induktif, dengan memilah dara
sehingga membentuk sebuah pola, atau secara deduktif, menggunakan kategori pola kemudian
mengelompokan data sesuai kategorinya.
2. Identifikasi Masalah
Setelah data dianalisis, perawat dan klien bersama-sama mengidentifikasi masalah, mana
masalah yang aktual, resiko dan /atau promosi kesehatan.Pernyataan masalah kesehatan ini
merujuk pada label diagnosis keperawatan yang sebelumnya telah dibahas diatas.
3. Perumusan Diagnosis Keperawatan
Perumusan atau penulisan diagnosis disesuaikan dengan jenis diagnosis keperawatannya.
Terdapat 2 metode perumusan diagnosis, yaitu;
a. Penulisan 3 Bagian (3 Parts Format)
Metode penulisan ini terdiri dari Masalah, Penyebab dan Tanda/Gejala dan hanya
dilakukan pada diagnosis aktual saja.
Formulasi diagnosis keperawatan penulisan 3 bagian adalah sebagai berikut:
Masalah berhubungan dengan Penyebab dibuktikan dengan Tanda/Gejala
Frase ‘berhubungan dengan’ dapat disingkat b.d dan frase ‘dibuktikan dengan’ dapat
disingkat d.d.
Contoh Penulisan:
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d spasme jalan nafas d.d batuk tidak efektif, sputum
berlebih, mengi, dispnea dan gelisah.
b. Penulisan 2 Bagian (2 Parts Format)
Metode penulisan ini dilakukan pada diagnosis resiko dan diagnosis promosi kesehatan, dengan
formulasi sebagai berikut:

6
(1) Diagnosis Resiko
Masalah dibuktikan dengan Faktor Resiko
Contoh Penulisan:
Resiko aspirasi dibuktikan dengan tingkat kesadaran menurun.
(2) Diagnosis Promosi Kesehatan
Masalah dibuktikan dengan Tanda/Gejala
Contoh Penulisan:
Kesiapan peningkatan eliminasi urin dibuktikan dengan pasien mengatakan ingin meningkatkan
eliminasi urin, jumlah dan karakteristik urin normal.

Jenis,Komponen dan Penulisan Diagnosis Keperawatan

No Jenis Diagnosis kepeawatan Komponen dan Penulisan

1 Diagnosis Aktual Masalah b.d Penyebab d.d Tanda/gejala
2 Diagnosis Risiko Masalah d.d Faktor risiko
3 Diagnosis Promosi Kesehatan Masalah d.d Tanda/gejala

F.Konsep Dasar Teori

A. Pengertian
Bersihan jaalan nafas tidak efektif merupakan suatu keadaan ketika seseorang individu
mengalami suatu ancaman yang nyata atau potensial pada status pernafasan sehubungan dengan
ketidak mampuan untuk batuk secara efektif (Lynda Juall, Carpenito 2006).
Bersihan Jalan nafas tidak efektif merupakan ketidak mampuan dalam membersihkan sekresi
atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk menjaga bersihan jalan nafas (Nanda 2005-2006).
B. Anatomi dan Fisiologi system pernafasan
Anatomi system pernafasan
Terdiri atas saluran pernafasan bagian atas, bagian bawah dan paru.
1. Saluran pernafasan bagian atas
Saluran pernafasan bagian atas berfungsi menyaring, menghangatkan, dan melembabkan udara
yang terhirup, saluran pernafasan bagian atas terdiri dari hidung, faring, laring, dan epiglottis.
2. Saluran pernafasan bagian bawah

7
Berfungsi mengalirkan udara dan memproduksi surfaktan. Saluran ini terdiri dari trakea,
bronkus, bronkeolus.
- Paru
Paru merupakan organ pertama bagi pernafasan. Paru terdiri atas beberapa lobus yang diseliputi
oleh pleura parientalis dan pleura viselaris serta dilindungi oleh cairan pleura yang berisi cairan
surfaktan. Paru memiliki jaringan yang elastic berpori serta berfungsi sebagai tempat pertukaran
gas oksigen dan karbondioksida.
- Fisiologi system pernafasan
Bernafas atau pernafasan merupakan proses pertukaran udara diantara individu dengan
lingkarannya dimana oksigen yang dihirup (inspirasi) dan karbondioksida yang dibuang
(ekspirasi).
Proses bernafas terdiri dari 3 bagian yaitu :
1. Ventilasi
Ventilasi merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam aluveoli
keatmosfer. Proses ventilasi dipengaruhi oleh beberapa hal yaitu adanya perbedaan torakdan paru
pada alveoli dalam melakukan ekspansi atau kembang-kempis adanya jalan nafas yang dimulai
dari hidung hingga alveoli yang terdiri atas beberapa otot polos yang kerjaannya dipengaruhi
oleh system saraf otonom, reflek batuk dan mentah dan adanya peran mukus silraris sebagai
barrier atau penangkal benda asing yang mengandung interperon dan dapat mengikat virus.
2. Difusi gas
Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan kapiler paru dan
karbondioksida kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor
yaitu luas permukaan paru, tebal membrane respirasi atau preamilitas yang terdiri atas epitel,
alveoli interstitial perbedaan tekanan dan konsentrasi oksigen.
3. Transportasi gas
Transportasi gas merupakan proses pendistribusian O2 kapiler ke jaringan tubuh CO2
jaringan tubuh kapiler. Pada proses transportasi O2 akan berikat dengan Hb, membentuk
oksihemoglobin dan larut dalam plasma dan sebagian menjadi HCO3 yang berada dalam darah.
B. Etiologi
Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigen antara lain :
1.Saraf otonomik ( rangsangan saraf simpatis dan parasimpatis )
2.Peningkatan produksi sputum
3.Alergi pada saluran nafas
4.Faktor fisiologis

8
-Menurunnya kemampuan mengikat O2
-Menurunnya konsentrasi O2
-Hipovolemia
-Meningkatnya metabolism
-Kondisi yang mempengaruhi pegerakan dinding dada
5. Faktor perkembangan
-Bayi premature
- Bayi toddler
- Anak usia sekolah dan remaja
- Dewasa muda dan pertengahan
- Dewasa tua
6. Faktor perilaku
- Merokok
- Aktivitas
- Kecemasan
- Substance abuse atau penggunaan narkotika
7. Status nutrisi
8.Faktor lingkungan
-Tempat kerja atau polusi
- Suhu lingkungan
- Ketinggian tempat dari permukaan laut
C. Proses terjadinya
Obstruksi jalan nafas merupakan kondisi pernafasan yang tidak normalakibat
ketidakmampuan batuk secara efektif, dapat disebabkan oleh sekresi yang kental atau berlebihan
akibat penyakit infeksi, imobilisasi. Statis sekresi batuk yang tidak efektif karena penyakit
persyarafan seperti cierebronvaskular accident (CVA). Hipersekresi mukosa saluran pernafasan
yang menghasilkan lendir sehingga partikel-partikel kecil yang masuk bersama udara akan
mudah menempel di dinding saluran pernafasan. Hal ini lama-lama akan mengakibatkan terjadi
sumbatan sehingga ada udara yang menjebak di bagian distal saluran nafas, maka individu akan
berusaha lebih keras untuk mengeluarkan udara tersebut. Itulah sehingga pada fase ekspirasi
yang panjang akan muncul bunyi-bunyi yang abnormal seperti mengi, dfan ronchi
9
D. Manifestasi Klinis
1. Batuk tidak efektif
2. Ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekresi dalam nafas
3. Bayi nafas normal
4. Frekuensi, irama, kedalam pernafasan normal
5. Terdapat suara nafas tambahan yang menunjukkan adanya sumbatan ronchi.
E. Pemeriksaan Diagnostik
1. Rontgen dada
Merupakan pemeriksaan yang dilakukan misalnya untuk melihat lesi paru pada penyakit
TB, adanya tumor, benda asing, pembengkakan paru, penyakit jantung dan untuk melihat
struktur abnormal.
2. Flouroskopi
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui mekanisme kardiopulmonum, misalnya kerja
jantung, diafragma, dan kontraksi paru.
3. Bronkografi
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat secara visual bronkus sampai dengan cabang
bronkus pada penyakit gangguan bronkus.
4.Pelaksaan medis dan keperawatan
a.Penatalaksanaan medis
-Kolaborasi dalam pemberian oksigen tambahan
b. Penatalaksanaan keperawatan
-Latihan nafas
Latihan nafas merupakan cara bernafas untuk memperbaiki ventilasi alveoli atau
memelihara pertukaran gas meningkatkan efisiensi, batuk dan mengurangi stress.
-Latihan batuk efektif
Merupakan cara untuk melihat pasien yang tdak memiliki kemampuan batuk secara
efektif dengan tujuan untuk membersihkan laring, trakea, dan bronkiolus, dari sekret atau benda
asing di jalan nafas.
5.Pemberian oksigen
Pemberian oksigen pada pasien merupakan tindakan keperawatan dengan cara memberikan
oksigen kedalam paru, melalui saluran pernafasan dengan menggunakan alat bantu oksigen.
10
6. Fisioterapi dada
Fisioterapi dada merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan dengan cara postural drinase,
clapping dan vibrating pada pasien dengan gangguan system pernafasan.

11
 BAB II
KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS
A. Definisi
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas merupakan ketidakmampuan membersihkan secret
atau obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan jalan nafas tetap bersih.
Bersihan jaalan nafas tidak efektif merupakan suatu keadaan ketika seseorang individu
mengalami suatu ancaman yang nyata atau potensial pada status pernafasan sehubungan dengan
ketidak mampuan untuk batuk secara efektif (Lynda Juall, Carpenito 2006).

B. Faktor yang berhubungan / Situasional

1.Lingkungan ; merokok,menghisap asap rokok,perokok pasif ,terpajan polutan/asap
2. Obstruksi jalan nafas ; terdapat benda asing dijalan nafas, spasme jalan nafas
3. Fisiologis ; kelainan dan penyakit

C. Batasan Karakteristik
1. Subjektif
-Dispnea
2.Objektif
1. Batuk tidak ada/Tidak efektif
2. Suara nafas tambahan
3.Perubahan pada irama dan frekuensi nafas
4. Sianosis
5. Kesulitan untuk bicara
6. Penurunan suara nafas
7. Ortopnea
8. Gelisah
9.Sputum berlebih
10.Mata terbuka lebar

12
D. Alternatif diagnosis yang disarankan
1. Resiko aspirasi
2.Ketidakefektifan pola nafas
3. Gangguan pertukaran gas

E. Penyebab
Fisiologis
1.Spasme jalan nafas
2.Hipersekresi jalan nafas
3.Disfungsi neuromuskuler
4.Benda asing dalam jalan nafas
5.Adanya jalan nafas buatan
6.Sekresi yang tertahan
7.Hiperplasia dinding jalan nafas
8.Proses infeksi
9.Respon alergi
10.Efek agen farmakologis (misalnya anestesi)

F. Kondisi Klinis Terkait

1.Spasme jalan nafas
2. Jalan nafas alergik
3.Asma
4. Penyakit paru obstruksi kronis
5.Eksudat dalam alveoli
6.Hiperplasia pada dinding bronkus
7. Infeksi
8. Disfungsi neuromuskular
9.Adanya jalan napas buatan

13
G. Kriteria Hasil NOC
-Hasil NOC
1.Pencegahan aspirasi ; tindakan personal untuk mencegah masuknya cairan atau partikel padat
kedalam paru
2.Status pernafasan ; Ventilasi ,pergerakan udara yang masuk dan keluar ke dan dari paru
3. Status pernafasan : Kepatenan jalan nafas ;jalur nafas trekeabronkial bersih dan terbuka untuk
pertukaran gas
-Tujuan dan Kriteria Evaluasi NOC
1. Menunjukan bersihan jalan nafas yanf efektif yang dibuktikan oleh pencegahan aspirasi
,status pernafasan : ventilasi tidak terganggu dan status pernafasan :kepatenan jalan nafas
2.Menunjukan status pernafasan : Kepatenan jalan nafas ,yang dibuktikan oleh indikator sebagai
berikut : gangguan ekstrem ,berat ,sedang ,ringan ,tidak ada gangguan
-Pasien akan..(NOC)
1. Batuk efektif
2. Mengeluarkan secret secara efektif
3.Mempunyai jalan nafas yang paten
4.Pada pemeriksaan auskultasi ,memiliki suara nafas yang jernih
5.Mempunyai irama dan frekuensi pernafasan dalam rentang normal
6.Mempumyai fungsi paru dalam batas normal
7. Mampu mendeskripsikan rencana untuk perawatan dirumah

H.Aktivitas Keperawatan
Intervensi NIC
1. Manajemen jalan nafas ; memfasilitasi kepatenan jalan nafas
2. Pengisapan jalan nafas ;mengeluarkan secret jalan nafas dengan cara memasukan kateter
pengisap kedalam jalan nafas oral atau trakea pasien
3. Kewaspadaan aspirasi ;mencegah atau meminimalkan faktor resiko pada pasien yang
beresiko terhadap aspirasi
4. Manajemen asma ;mengidentifikasi ,mengobati dan mencegah reaksi inflamasi dijalan nafas
5. Pemantauan pernafasan; mengumpulan dan menganalisis data pasien untuk memastikan
kepatenan jalan nafas dan pertukaran gas yang adekuat

14
6. Peningkatan batuk ; meningkatkan inhalasi dalam pada pasien yang memiliki riwayat
keturunan intratoraksik dan kompresi parenkim paru yang mendasari untuk pengarahan
tenaga dalam menghembuskan udara
7. Pengaturan posisi ; mengubah posisi pasien atau bagain tubuh pasien secara sengaja untuk
memfasilitasi kesejahteraan fisiologis dan psikologis
8. Bantuan ventilasi; meningkatkan pola nafas spontan yang optimal,yang memaksimalkan
pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam paru

a. Pengkajian

Kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut :

- Keefektifan pemberian oksigen dan terapi lain
- Keefektifan obat resep
- Kecenderungan pada gas datah arteri jika tersedia
- Frekuensi ,kedalaman dan upaya pernafasan
- Faktor yang berhubungan seperti nyeri,batuk tidak efektif ,mucus kental dan keletihan
- Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan atau
ketiadaan ventilasi dan adanya suara nafas tambahan
- Pengisapan jalan nafas NIC :
-Tentukan kebutuhan pengisapan oral atau trakeal
-Pantau status oksigen pasien dan status hemodinamik dan irama jantung
sebelum,selama dan setelah pengisapan
-Catat jenis dan jumlah secret yang dikumpulkan
b. Penyuluhan untuk pasien dan Keluarga
- Jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung
-Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang larangan merokok didalam ruangan perawatan
- Intruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik nafas dalam
-Ajarkan pasien untuk mengganjal luka insisi saat batuk ,kalau ada
-Ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan sputum
- Pengisapan jalan nafas (NIC) ;Intruksikan kepada pasien dan keluarga tentang cara melakukan
pengisapan ,jika perlu
c. Aktivitas Kolaboratif
-Rundingkan dengan ahli terapi pernafasan ,jika perlu
-Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi atau peralatan pendukung
-Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai dengan instruksi
-Lakukan atau bantu dalam terapi aerosol ,nebulizer dan perawatan paru lainnya sesuai
protocol
-Beri tahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal

15
d. Aktivitas lain
-Anjurkan aktivitas fisik untuk memfasilitasi pengeluaran secret
-Anjurkan penggunaan spirometer insentif
-Jika pasien tidak mampu ambulasi,pindahkan pasien dari satu sisi tempat tidur kesisi yang
lainnya setiap dua jam
-Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur untuk menurunkan kecemasan dan
control diri
-Berikan pasien dukungan emosi
-Atur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan maksimal rongga dada
-Pengisapan nasofaring atau orofaring setiap……
-Lakukan pengisapan endotrakea atau nasotrakea jika perlu
-Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk mengencerkan secret
-Singkirkan atau tangani faktor penyebab ,seperti nyeri,keletihan dan secret yang kental

I. Perawatan di Rumah
1. Intruksikan pasien dan keluarga terlibat dalam perencanaan untuk perawatan dirumah
2. Kaji kondisi rumah untuk keberadaan faktor allergen

J . Untuk Bayi Dan Anak-Anak

1.Beri penekanan kepada orang tua bahwa batuk sangat penting bagi anak-anak dan bahwa batuk
tidak harus diredakan dengan obat
2.Seimbangan kebutuhan terhadap pembersihan jalan nafas dengan kebutuhan untuk
menghindari keletihan
3. Biarkan anak memegang stetoskop dan mendengarkan bunyi nafasnya sendiri

K. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan/kriteria hasil Intervensi Rasional

keperawatan yang
mungkin muncul
Bersihan jalan napas Setelah diberikan Intervensi NIC 1. Takipnea
tidak efektif asuhan keperawatan 1. Kaji dan ,pernafasan
berhubungan dengan …… x24 jam dokumentasikan dangkal dan

16
obstruksi jalan nafas diharapkan bersihan keefektifan jalan gerakan dada
ditandai dengan jalan napas klien nafas,gerakan tak simetris
adanya suara nafas efektif dengan dada,frekuensi sering terjadi
tambahan (mengi) kriteria hasil: pernafasan ,pemberian karena
batuk tidak oksigen dan ketidaknyaman
efektif,frekuensi - Tidak ada suara pengobatan,kecenderu gerakan
pernafasan klien nafas tambahan ngan pada gas darah dinding dada
abnormal ,produksi (mengi) arteri dan atau cairan
secret berlebih - Klien dapat 2. Auskultasi pada bagian paru
batuk efektif anterior dan posterior 2. Untuk
- Frekuensi 3. Lakukan pengisapan mengetahui
pernafasan klien jalan nafas bila adanya
dalam batas diperlukan penurunan atau
normal 4. Pertahankan tidaknya
- Klien dapat keadekuatan hidrasi ventilasi dan
mengeluarkan untuk menurunkan bunyi
sputum melalui viskositas sekresi tambahan
jalan nafas 5. Intruksikan kepada 3. Merangsang
pasien tentang batuk terjadinya
efektif dan teknik batuk atau
nafas dalam untuk pembersihan
memudahkan jalan nafas
keluarnya sekresi secara mekanis
pada pasien
yang tak
mampu batuk
secara efektif
dan penurunan
kesadaran
4. Memobilisasi
keluarnya
sputum
5. Nafas dalam
memudahkan
ekspansi
maksimun
paru-paru atau
jalan nafas
lebih kecil.

NOC
· Respiratory status : Ventilation
· Respiratory status : Airway patency

17
Intervensi Keperawatan
NIC
Airway Suction
- Pastikan kebutuhan oral /tracheal suctioning
- Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
- Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
- Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan
- Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
- Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam setelah kateter dikeluarkan nasotrakeal
- Monitor status oksigen pasien
- Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
- Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukan bradikardi
,peningkatan saturasi O2,dll.

Airway Managemet
- Buka jalan nafas ,gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan secret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas ,catat adanya suara tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembab
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
- Monitor respirasi dan status O2

NIC (NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION)

Intervensi Keperawatan yang Disarankan untuk Menyelesaikan Masalah :
-Stabilisasi dan Membuka jalan nafas

Manajemen jalan nafas

1. Penghisapan lendir pada jalan nafas
merupakan membuang secret dengan memasukan kateter suksion kedalam
mulut,nasofaring dan trakea pasien
2.Pengurangan kecemasan

18
 merupakan megurangi tekanan ,ketakutan,firasat,maupun ketidaknyamanan terkait
dengan sumber-sumber bahaya yang tidak teridentifikasi
3. Manajemen jalan nafas buatan
merupakan mempertahankan selang endotrakeal dan selang trakeostomi dan mencegah
terjadinya komplikasi akibat penggunaannya.
4. Pencegahan aspirasi
merupakan pencegahan atau meminimalisir faktor risiko pada pasien yang berisiko
mengalami aspirasi
5. Manajemen asma
merupakan mengidentifikasi, menangani dan mencegah reaksi inflamasi /kontriksi dijalan
nafas
6.Fisioterapi dada
merupakan membantu pasien untuk mengeluarkan sekresi dijalan nafas dengan cara
perkusi vibrasi dan pengaliran postural
7. Peningkatan (Manajemen) Batuk
meningkatkan inhalasi dalam oleh pasien yang akan memicu tekanan yang tinggi dalam
intra toraks dan penekanan pada bagian bawah parenkim paru untuk dapat mengeluarkan udara
yang kuat
8. Manajemen ventilasi mekanik :Invasif
merupakan membantu pasien yang menerima bantuan pernafasan buatan melalui alat
yang diinsersikan kedalam trakea
9. Manajemen ventilasi mekanik : Non Invasif
merupakan membantu klien yang mendapatkan pernafasan dengan alat bantu nafas tanpa
insersi trakea
10. Penyapihan ventilasi mekanik
merupakan membantu klien bernafas tanpa bantuan ventilator mekanik
11. Administrasi (pemberian)Obat:Inhalasi
merupakan menyiapkan dan memberikan obat-obatan yang dihirup
12. Terapi Oksigen
merupakan pemberian oksigen dan pemantauan mengenai efektivitasnya
13. Pengaturan posisi

19
 merupakan menempatkan pasien atau bagian tubuh tertentu dengan sengaja untuk
meningkatkan kesejahteraan fungsi fisiologis dan psikologis
14. Monitor Pernafasan
merupakan sekumpulan data dan analisis keadaan pasien untuk memastikan kepatenan
jalan nafas dan kecukupan pertukaran gas
15. Resusitasi :Neonatus
merupakan pemberian tindakan darurat untuk mendukung adaptasi diluar uterus pada
bayi baru lahir
16.Surveilans
merupakan kegiatan pengumpulan,penginterprestasian dan pensistesissan data pasien
dalam rangka pengambilan keputusan klinis
17. Bantuan Ventilasi
merupakan peningkatan suatu pola pernafasan spontan optimal yang memaksimalkan
pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam paru-paru
18. Monitor tanda-tanda vital
merupakan pengumpulan dan analisis data kardiovaskular,pernafasan dan suhu tubuh
untuk menentukan dan mencegah komplikasi

Pilihan Intervensi Tambahan :

1.Manajemen asam basa
merupakan peningkatan keseimbangan asam basa dan pencegahan komplikasi akibat
ketidakseimbangan asam basa
2. Manajemen asam basa : Asidosis respiratorik
merupakan peningkatan asam basa serta pencegahan komplikasi akibat dari peningkatan
serum PaCO2 atau level serum ion hydrogen lebih tinggi dari yang diharapkan
3. Manajemen asam basa : Alkalosis respiratorik
merupakan peningkatan keseimbangan asam basa dan pencegahan komplikasi karena
nilai PaCO2 darah yang lebih rendah dari yang diharapkan
4. Manajemen alergi
merupakan identifikasi perawatan dan pencegahan respon alergi terhadap makanan,obat-
obattan ,gigitan serangga ,bahan kontras darah dan zat lainnya.
5. Manajemen anafilaksis

20
 merupakan memberikan ventilasi dan perfusi jaringan yang adekuat pada individu yang
mengalami reaksi alergi berat (antigen-antibodi)
6. Teknik menenangkan
merupakan mengurangi ansietas pada pasien yang mengalami distress akut
7. Manajemen Disritmia
merupakan mecncegah ,mengenali dan memfasilitasi pengobaan terkait dengan adanya
irama jantung yang abnormal
8. Perawatan gawat darurat
merupakan memberikan tindakan perawatan dan evaluasi pada keadaan emergensi
9. Dukungan emosional
merupakan memberikan kenyamanan,penerimaan dan dukungan selama masa stres
10.Ekstubasi endotrakea
merupakan pelepasan terencana selang endotrakea dari jalan nafas nasofaring atau
orofaring
11. Manajemen energy
merupakan pengaturan energy yang digunakan untuk menangani atau mencegah
kelelahan dan mengoptimalkan fungsi
12. Manajemen cairan
merupakan meningkatkan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi yang
dihasilkan dari tingkat cairan tidak normal atau tidak diinginkan
13. Monitor cairan
merupakan pengumpulan dan analisi data pasien dalam pengukuran keseimbangan cairan
14. Kontrol infeksi
merupakan meminimalkan penerimaan dan transisi agen infeksi
15. Perlindungan infeksi
merupakan pencegahan dan deteksi dini infeksi pada pasien berisiko
16. Pemasangan infus
merupakan memasukan ujung jarum kanul ke pembuluh darah perifer untuk tujuan
pemberian cairan ,darah atau obat-obatan
17. Terapi Intravena (IV)

21
 merupakan pemberian dan monitor cairan intravena dan pengobatan
18. Phlebotomi : Sampel darah arteri
merupakan mendapatkan sampel darah arteri untuk menilai tingkat oksigen dan
karbondioksida serta keseimbangan asam basa
19. Bantuan Penghentian merokok
merupakan membantu orang lain untuk berhenti merokok
20. Perawatan Selang : dada
merupakan manajemen pasien dengan penggunaan alat eksternal yang keluar dari rongga
dada

NOC (NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION)

Outcome untuk mengukur Penyelesaian dari diagnosis
- Status pernafasan kepatenan jalan nafas

Outcome tambahan untuk mengukur Batasan karakteristik

1.Tingkat agitasi
merupakan keparahan gangguan fisiologis dan perilaku akibat stress atau pemicu
biokimia
2.Tingkat kecemasan
merupakan keparahan dari tanda-tanda ketakutan ketegangan dan kegelisahan yang
berawal dari sumber yang tidak dapat diidentifikasi
3.Status pernafasan
merupakan proses keluar masuknya udara ke paru-paru serta pertukaran
karbondioksida dan oksigen dialveoli
4.Status pernafasan: pertukaran gas
merupakan pertukaran karbondioksida dan oksigen dialveoli untuk
mempertahankan konsentrasi darah arteri
5.Status pernafasan : Ventilasi
merupakan keluar masuknya udara dari dan kedalam paru
6.Pencegahan aspirasi
merupakan tindakan personal untuk mencegah masuknya cairan dan partikel padat
kedalam paru-paru

22
 7.Respon ventilasi mekanik dewasa
merupakan pertukaran alveolar dan perfusi jaringan secara efektif yang didukung
oleh ventilasi secara mekanik
8.Kontrol gejala
merupakan tindakan seseorang untuk mengurangi perubahan fungsi fisik dan emosi
yang dirasakan
9.Tanda-tanda vital
merupakan tingkat suhu, denyut nadi ,respirasi dan tekanan darah berada dalam
kisaran normal

Outcome yang berkaitan dengan Faktor yang berhubungan atau Outcome Menengah
1. Respon Alergi sistemik
merupakan keparahan respon imun hipersensitif sistemik terhadap suatu antigen
luar spesifik
2. Respon imun hipersensitif
merupakan keparahan respon imun yang tidak tepat
3. Keparahan infeksi
Merupakan keparahan tanda dan gejala infeksi
4. Keparahan infeksi :Bayi baru lahir
merupakan keparahan tanda dan gejala infeksi selama 28 hari kehidupan pertama
5. Pengetahuan : manajemen asma
merupakan tingkat pemahaman yang disampaikan tentang asma ,pengobatan, serta
pencegahan komplikasi
6. Pengetahuan : manajemen Penyakit paru obstruktif kronik
merupakan tingkat pemahaman yang disampaikan tentang penyakit paru obstruktif
kronik ,pengobatan,pencegahan perkembangan penyakit dan komplikasinya
7. Pengetahuan : Manajemen pneumonia
merupakan tingkat pemahaman yang disampaikan tentang pneumonia
,pengobatannya dan pencegahan komplikasinya
8. Respon penyapihan Ventilasi mekanik :dewasa
merupakan penyesuain pernafasan dan psikologis untuk pengangkatan ventilasi
mekanik progresif
23
9. Status neurologi :sensori kranial/fungsi motoric
merupakan kemampuan saraf kranial untuk menyampaikan impuls sensorik dan
motorik
10. Status neurologi: sensori tulang punggung /fungsi motorik
merupakan kemampuan saraf tulang belakang untuk menyampaikan impuls –impuls
sensori dan motoric
11. Kontrol risiko :Proses Infeksi
merupakan tindakan individu untuk mengerti ,mencegah,mengeliminasi atau
mengurangi ancaman terkena infeksi
12. Kontrol resiko : Penggunaan tembakau
merupakan tindakan individu untuk mengerti ,mencegah, mengeliminasi atau
mengurangi ancaman kesehatan yang berkaitan dengan penggunaan rokok/tembakau
13. Manajemen diri : Asma
merupakan tindakan seseorang untuk mengelola asma,pengobatannya dan untuk
mencegah komplikasi
14. Manajemen diri :Penyakit paru obstruktif kronik
merupakan tindakan seseorang untuk mengelola penyakit paru obstruktif
kronis,pengobatannya dan untuk mencegah perkembangan penyakit dan komplikasinya
15. Perilaku berhenti merokok
merupakan perilaku seseorang untuk berhenti merokok

24
L. Pathway / Pohon Masalah

Kebiasaan merokok,polusi udara ,paparan debu,asap dan gas-gas kimiawi,

akibat kerja ,infeksi saluran pernapasaan akibat jamur, bakteri ,virus,dan
protozoa, dan yang bersifat genetik.

Masuk ke dalam tubuh melalui

sistem pernapasan.

Masuk ke alveoli melalui

pembuluh darah

Aksudat dan serous masuk ke Eksudat dan serous masuk

alveoli melalui pembuluh alveoli melalui pembuluh
darah darah

Eksudat dan serous mengisi Eksudat dan serous

alveoli mengisi alveoli

Lekosit dan fibrin Leukosit dan fibrin mengalami

mengalami konsolidasi konsilidasi dalam paru
dalam paru
Konsolidasi di dalam jaringan
paru meningkat
Compliance paru turun

Traksi otot dada,sputum mengental dan

meningkat,batuk produktif
Ketidakefektifan pola
pernapasan
Bersihan jalan napas tidak
efektif

25
 DAFTAR PUSTAKA

https://www.scribd.com/document/45471451/intervensi-bersihan-jalan-napas
https://www.academia.edu/20617338/ASUHAN_KEPERAWATAN_SISTEM_PERNAPASAN
NANDA-1 Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2018-2020
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Nursing Outcomes Classification (NOC) Pengukuran Outcome Kesehatan
Nursing Intervention Classification

26
 RANGKUMAN KATA SULIT
- Actual Menggambarkan respon klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupannya
yang menyebabkan klien mengalami masalah kesehatan .
- Adanya Jalan Nafas Buatan: metode pemberian oksigen pada seseorang yang mengalami
kesulitan bernafas atau berhenti nafas.
- Airway management adalah manajemen saluran udara
- Airway suction adalah penyedotan saluran udara
- Ansietas : Kondisi emosi dan pengalaman subjektif individu terhadap objek yang tidak jelas
dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk
menghadapi ancaman.
- Asma adalah saluran udara meradang ,sempit dan membengkak dan menghasilkan lendir
berlebih sehingga menyulitkan bernafas
- Aspirasi MECONIUM jalan nafas : masalah pernapasan yang terjadi karena bayi menghirup
meconium( feses pertama bayi) saat masih dalam kandungan.
- Berat Badan Lebih : Akumulasi lemak berlebih atau abnormal yang tidak sesuai dengan usia
dan jenis kelamin.
- Berduka : Respon psikososial yang ditunjukan oleh klien sebagai akibat dari kehilangan, baik
kehilangan orang, objek, fungsi, bagian tubuh atau hubungan.
- Bersihan jalan nafas tidak efektif bisa terjadi pada pasien penyakit penyakit paru obtruktif
kronik,Tuberculosis,asma,
- Bradikardi adalah detak jantung lambat
- Bronkoskopi : tes untuk mencari tahu apakah ada masalah saluran pernapasan.
- Cedera kepala adalah kondisi dimana struktur kepala mengalami benturan dari luar
- Chin lift adalah angkat dagu
- Defisit Kesehatan Komunitas : Terdapat masalah kesehatan atau faktor risiko yang dapat
menganggu kesejahteraan pada suatu kelompok.
- Defisit Nutrisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhikebutuhan metabolisme.
- Defisit Pengetahuan : Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan
topik tertentu.
- Defisit Perawatan Diri : Ketidakmampuan melakukan atau menyelesaikan aktivitas
perawatan diri.
- Depresi adalah keletian kehabisan energy atau lebih lamban
- Diagnosis keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respon klien individu , keluarga,
dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan.
- Diare : Pengeluaran feses yang sering. Lunak dan tidak berbentuk.
- Disfungsi Neuromuscular adalah kondisi medis yang ditandai dengan ketikmampuan system
syaraf dan otot untuk bekerja sebagaimana mestinya.
- Dispnea adalah nafas pendek
- Echocardiography ; suatu tes gema, alat yang mengambil gambar dari hati atau jantung
dengan menggunakan gelombang suara
- Ekspansi adalah gerakan memperbesar atau memperluas
- Eksudat adalah cairan yang dikeluarkan oleh suatu organisme melalui pori-pori atau luka
- Fibrin adalah protein berupa serat-serat benang yang tidak larut dalam plasma pada proses
penggumpalan atau pembekuan darah
- Frekuensi nafas adalah laju pernafasan normal untuk dewasa 12-20 x permenit

27
- Gullian barre syndrome adalah kondisi ketika sistem kekebalan tubuh menyerang saraf dan
dapat dipicu oleh bakteri akut atau infeksi virus
- Hidrasi adalah proses dimana ion dikelilingi oleh molekul molekul air yang tersusun dalam
keadaan tertentu
- Hiperplasia adalah meningkatnya jumlah sel atau penebalan sel
- Hipersekresi : kelebihan lendir mucus
- Hipovolemia adalah kondisi penurunan volume darah akibat kehilangan darah atau cairan
tubuh
- Insisi adalah membuka kulit/organ tanpa mengambil organ/kulit tersebut
- Intervensi keperawatan merupakan suatu perawatan yang dilakukan perawat berdasarkan
penilaian klinis dan pengetahuan perawat untuk meningkatkan outcome pasien /klien.
- Jaw trust adalah mengepalkan rahang
- Kompresi adalah pemberian tekanan tinggi
- Konsilidasi adalah tindakan yang dilakukan untuk memperkuat/menyatukan
- Kuadriplegia ; kelumpuhan ke empat tungkai dan badan yang disebabkan oleh penyakit atau
pun cedera pada otak maupun syaraf tulang belakang.
- Maturasional adalah Pematangan pertumbuahan sel pada makhluk hidup
- Mayo adalah pipa orofaring
- Mengi adalah istilah untuk menggambarkan suara bernada tinggi saat bernapas dan terdengar
Saat menghembuskan napas
- Metabolisme adalah proses kimia yang terjadi saat tubuh mengubah makanan menjadi energi
- Mukus berlebihan adalah lendir yang berwarna kuning atau hijau yang jumlahnya terlalu
banyak ketika batuk.
- Myasthenia gravis adalah cepat lemah dan lelah pada otot-otot dibawah control kesadaran
disebabkan oleh gangguan antara saraf dan otot
- Obstruksi jalan nafas adalah sumbatan gangguan jalann nafas
- Ortopnea adalah sesak nafas ketika berbaring datar
- Outcome adalah hasil atau akibat
- Paten adalah tetap normal/bersih
- Risiko Menggambarkan respon klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupannya
yang dapat menyebabkan klien berisiko mengalami masalah kesehatan
- Ronkhi adalah suara tambahan yang bernada rendah yang terjadi akibat adanya penyumbatan
jalan napas biasanya akibat adanya lender.
- Secret adalah cairan atau lendir
- Serous adalah cairan yang mengandung serum /serumukus
- Sianosis adalah kondisi warna kebiru biruan pada kulit dan selaput lendir karena kekurangan
oksigen dalam darah
- Sklerosis multiple adalah gangguan saraf pada otak ,mata dan tulang belakang menimbulkan
gangguan penglihatan dan gerakan tubuh
- Spasme : kejang atau kaku otot.
- Spirometri adalah pengukuran nafas seseorang atau mengukur volume udara yang
dihembuskan dan dihirup oleh paru-paru
- Substance abuse adalah penyalahgunaan zat adalah keadaan ketika seseorang menggunakan
obat maupun zat yang tidak elegal
- Toddler adalah anak usia 1-4 tahun
- Torasic adalah obat yang mengandung ketorolac digunakan sebagai pereda nyeri

28
- Traksi adalah pemasangan gaya tarikan pada bagian tubuh untuk merelaksasikan atau seperti
meluruskan tulang
- Transesophageal echocardiography(tee) : prosedur diagnostic serupa dengan
ekokardiogram yang mungkin pernah dijalani sebelumnya.
- Validasi Diagnosis adalah suatu tindakan pembuktian dengan cara yang sesuai prosedur
- Ventilasi adalah pergerakan udara masuk ke dan keluar dari ruang tertutup
- Verbalisasi adalah pengungkapan kata kata
- Viskositas adalah kekentalan
- Wheezing adalah suara berfrekuensi tinggi yang nyaring dimana terdengar diakhir
ekspirasi/saat menghembuskan napas.

29