ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

I (42 Tahun) DENGAN

CEDERA OTAK BERAT (COB) + EPIDURAL HEMATOMA (EDH)
DAN POST-OP CRANIOTOMY + TRAKEOSTOMI
DI RUANG GARDENA RSD dr. SOEBANDI JEMBER

Oleh
Alifia Rizqi Pratama Darnoto, S.Kep
NIM 122311101025

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2016
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Alifia Rizqi Pratama Darnoto, S.Kep

NIM : 122311101025
Tempat Pengkajian : Ruang Gardena RSD dr. Soebandi Jember
Tanggal Pengkajian : 27 Desember 2016

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. I No. RM : 150905
Umur : 42 th Pekerjaan : Satpam
Jenis : Laki-laki Status : Menikah
Kelamin Perkawinan
Agama : Islam Tanggal MRS : 23/12/2016
Pendidikan : SMA Tanggal : 27/12/2016
Pengkajian
Alamat : Pejaten - Bondowoso Sumber Informasi : Pasien dan
keluarga

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
COB + EDH + Post Craniotomy + Trakeostomi
2. Keluhan Utama:
Penurunan kesadaran setelah terjatuh
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengatakan bahwa tanggal 22 Desember 2016 pukul 17.00 WIB
terjatuh karena menginjak kayu yang basah saat terburu-buru menghindari
hujan ketika akan mengangkat jemuran. Pasien tidak mengalami
penurunan kesadaran saat setelah jatuh, hanya merasakan nyeri pada
badannya. Setelah jatuh pasien langsung dibawa ke RS salah satu RS di
kota Bondowoso. Kemudian setelah dilakukan pemeriksaan ternyata tidak
terjadi apa-apa pada pasien. Namun keesokan harinya tanggal 23
 Desember 2016 sekitar pukul 06.00 WIB, keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien mengalami penurunan kesadaran dan akhirnya dibawa ke
RSD dr. Soebandi Jember. Setelah sampai di IGD RSD dr. Soebandi,
pasien langsung dijadwalkan untuk operasi pada pukul 10.00 WIB. Pasien
mendapatkan operasi craniotomy dan trakeostomi. Setelah dilakukan
tindakan operasi pasien dibawa ke ruang Gardena RSD dr. Soebandi untuk
mendapatkan perawatan lebih lanjut. Pasien mendapatkan terapi manitol
6x100cc pada hari pertama perawatan. Pada saat pengkajian keadaan
umum cukup, compos mentis, GCS 4-5-6, nafas via trakeostomi dengan
bantuan oksigen 4 lpm.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronis
(seperti DM, hipertensi) atau penyakit menular (seperti TBC,
hepatitis).
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki alergi terhadap
benda yang berasal dari tempat lembab (sprei yang lama tidak diganti
dan baju yang terlalu lama disimpan kemudian dipakai). Namun pasien
tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan, dan plester
c.Imunisasi:
Pasien mengatakan tidak mengingat pernah menerima imunisasi
d.Kebiasaan/pola hidup/life style:
Pasien tidak memiliki riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol
atau minuman berkafein.
e. Obat-obat yang digunakan:
Obat gatal yang didapatkan dari perawat di Bondowoso
5. Riwayat penyakit keluarga:
Pasien dan keluarga mengatakan bahwa keluarga tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit kronis (seperti DM, hipertensi) atau penyakit menular
(seperti TBC, hepatitis) ataupun sakit seperti yang dialami oleh pasien.

Genogram:
: Laki-laki : pernikahan

: Perempuan : Garis keturunan

: Meninggal

: Tinggal dalam satu rumah

: Pasien
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Keluarga mengatakan bahwa pasien merasa sehat adalah ketika mampu
bekerja dan beraktivitas tanpa merasa sakit. Persepsi pasien tentang sakit
yaitu ketika tubuhnya mengalami gangguan sehingga tidak dapat bekerja
seperti biasanya. Keluarga mengatakan bahwa mengetahui kondisi pasien
saat ini dan termotivasi untuk membantu proses perawatan pasien.
Interpretasi :
Keluarga telah memahami kondisi dan penyakit yang dialami pasien.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah
sakit)
- Antropometeri
BB sebelum sakit: 93 kg
BB setelah sakit: 89 kg
TB: 178 cm

IMT =
Interpretasi :
Pasien mengalami penurunan berat badan setelah sakit namun IMT
dalam rentang gemuk (>27)
- Biomedical sign:
Hasil pemeriksaan hematocrit (26-12-2016): 35,9%
Hasil pemeriksaan hemoglobin (26-12-2016): 12,6 gr/dl
Interpretasi :
Hematocrit dan hemoglobin masih dalam rentang normal
- Clinical Sign :
Saat pengkajian pasien tampak lemah, mukosa bibir kering
Interpretasi :
Tanda klinis pasien menunjukkan bahwa pasien mengalami
gangguan pemenuhan nutrisi

- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

a. Sebelum masuk rumah sakit, kebiasaan makan pasien adalah 2x
sehari
b. Saat dirawat di rumah sakit pasien mendapatkan nutrisi per-
NGT susu 6 x 200cc.

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

Sebelum masuk RS
BAK
- Frekuensi : 3-4x/hari
- Jumlah :-
- Warna : kuning
- Bau : khas urin
- Karakter : encer, tidak ada darah
- BJ :-
- Alat Bantu :-
- Kemandirian : mandiri

BAB
- Frekuensi : 1-2x/hari
- Jumlah :-
- Konsistensi : padat
- Warna : kuning kecoklatan
- Bau : khas feses
- Karakter :-
- BJ :-
- Alat Bantu :-
- Kemandirian : mandiri
- Lain : pasien tidak mengalami hemoroid

Setelah masuk RS
BAK
- Frekuensi :-
- Jumlah : 700cc/6 jam
- Warna : kuning jernih
- Bau : khas urin
- Karakter : encer, tidak ada darah
- BJ :-
- Alat Bantu : menggunakan kateter
- Kemandirian : dibantu alat
 BAB
- Frekuensi : selama perawatan di RS pasien belum BAB
- Jumlah :-
- Konsistensi : -
- Warna : -
- Bau :-
- Karakter :
- BJ :-
- Alat Bantu :-
- Kemandirian : -
Interpretasi :
Balance cairan dalam 6 jam
Balance cairan: input - output
(infus + diit+ AM) - (urin + IWL)
(200 + 250 + 455) - (700 + 223)
905 - 923
Balance cairan= - 18 cc/6 jam

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum sakit, aktivitas pasien sehari-hari yaitu bekerja sebagai satpam di
salah satu instansi di Bondowoso. Pasien biasanya berolahraga voli
Setelah sakit, keluarga mengatakan pasien tidak dapat
melakukan aktivitas apapun karena pasien baru saja menjalani
prosedur operasi craniotomy dan trakeostomi sehingga Activity
Daily Living (ADL) pasien terganggu.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi: Nafas via trakeostomi dengan O2 5 lpm. RR: 24x/menit.
Fungsi kardiovaskulee: TD: 120/80, Nadi: 80x/menit, BJ1 dan BJ2
terdengar tunggal, ictus kordis tidak tampak
Terapi oksigen: Pasien mendapatkan terapi 02 per-trakeostomi 5 lpm
Interpretasi: Pasien tidak mengalami gangguan fungsi respiratori
5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Durasi :
Sebelum masuk rumah sakit : ± 6-7 jam malam hari
Saat di rumah sakit : Penurunan kesadaran
Gangguan tidur : penurunan kesadaran
Keadaan bangun tidur : penurunan kesadaran
Interpretasi : -

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Pasien mampu menceritakan kejadian sebelum mengalami penurunan
kesadaran dan masih bisa menjawab dengan jelas dan benar saat perawat
memberikan pertanyaan terkait pengkajian
Fungsi dan keadaan indera :
Pasien dan keluarga mengatakan, pasien tidak mengalami gangguan indera
pendengaran, penciuman, perabaan dan pengecapan serta indra
pendengaran.
Interpretasi :
Tidak terdapat gangguan pada fungsi kognitif dan memori serta persepsi
pasien

7. Pola persepsi diri

- Gambaran diri: pasien merasa khawatir dengan penampilannya setelah
operasi
- Identitas diri: pasien masih dapat mengenali siapa dirinya dan apa
pekerjaannya
- Harga diri: pasien tidak mengalami harga diri rendah
- Ideal Diri: pasien berpikiran bahwa meskipun dirinya sakit ia tetap harus
berperilaku yang baik
- Peran Diri: pasien berperan sebagai seorang suami dan ayah. Selama
sakit pasien tidak mampu menjalankan tugasnya sebagai suami dan ayah.
Interpretasi :
Pasien mengalami gangguan pada gambaran diri dan peran diri
8. Pola seksualitas & reproduksi
 Pasien sudah menikah dan memiliki dua orang anak. Pasien mendapatkan
kasih sayang yang cukup dari istri dan keluarganya. Terlihat istrinya selalu
menemani pasien selama di ruang rawat inap.
Interpretasi :
Tidak ada gangguan pada fungsi seksualitas dan reproduksi
9. Pola peran & hubungan
Hubungan keluarga saat sakit harmonis, pasien tampak dijenguk oleh
banyak keluarga dan kerabat yang mengunjungi meskipun hanya bisa
melihat keadaan pasien dari luar jendela.
Interpretasi :
Pola peran dan hubungan tidak mengalami gangguan
10. Pola manajemen koping-stress
Pasien memiliki koping yang adaptif terlihat saat pasien mengatakan
bahwa sakit yang dialaminya saat ini adalah sebagai ujian kesabaran dari
Allah Swt. dan dengan diberi ujian seperti ini, pasien yakin jika dosa-
dosanya sedang diampuni
Interpretasi :
Manajemen koping pasien adaptif
11. System nilai & keyakinan
Pasien beragam islam, dan semenjak berada di rumah sakit pasien tidak
dapat memenuhi kegiatan ibadahnya (sholat). Namun pasien mengatakan
jika ada adzan, pasien menjawab adzan tersebut sambil berdoa.
Interpretasi :
Pemenuhan kebutuhan spritualitas pasien terganggu.
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: cukup
GCS: E4V5M6
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 120/80 mm/Hg
- Nadi : 80 X/mnt
- RR : 24 X/mnt
- Suhu : 37.1 oC
Interpretasi :
Pasien tidak mengalami disorientasi dan TTV dalam rentang normal
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Inspeksi: terdapat luka post operasi yang ditutupi kassa pada daerah
kepala, skala nyeri: 7-9 (BPS)
Palpasi: tidak terdapat benjolan atau massa pada daerah kepala dan wajah
2. Mata
Inspeksi: terdapat jejas pada daerah mata kanan, pupil isokor 3mm/3mm,
reflek cahaya posistif, bulu mata rata dan hitam.
Palpasi: tidak ada benjolan dan masa pada daerah mata
3. Telinga
Inspeksi bentuk simetris, terdapat serumen, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, tidak terdapat luka ataupun lesi.
Palpasi: tidak ada benjolan atau masa pada daerah telinga.
4. Hidung
Inspeksi: Hidung simetris, tidak ada luka ataupun lesi pada daerah hidung,
lubang hidung sedikit kotor.
Palpasi: tidak ada benjolan atau masa pada daerah hidung
5. Mulut
Inspeksi: tidak memakai gigi palsu, mukosa bibir kering, tidak ada luka
ataupun lesi pada daerah mulut.
Palpasi: tidak ada benjolan ataupun massa di sekitar mulut
6. Leher
Inspeksi: pasien terpasang trakeostomi, terdapat sekret di sekitar
trakeostomi, tidak terlihat distensi vena jugularis
palpasi: tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, vena
jugularis tidak teraba.
7. Dada
Pengkajian Paru Jantung
 Inspeksi Bentuk simetris, tidak ada tidak tampak
benjolan, pengembangan dada pergerakan ictus
simetris kedua sisi, tidak terdapat cordis
penggunaan otot bantu pernapasan
Palpasi pergerakan pernapasan kanan dan Iktus cordis tak
kiri simetris, tidak ada masa atau teraba
benjolan pada daerah dada. Vokal
vremitus teraba dikedua sisi

Perkusi Sonor pada seluruh lapang paruPerkusi jantung

pekak (ics 3-5)
Auskultasi Terdapat suara napas tambahan BJ1 BJ2 tunggal
ronchi + +
+
+ +

8. Abdomen
Inspeksi: tidak ada acites, tidak ada bekas luka, tidak ada lesi atau luka
pada daerah perut
Auskultasi: bising usus (+)
Perkusi: timpani
Palpasi: tidak ada benjolan atau masa pada daerah perut
9. Urogenital
Inspeksi: pasien terpasang kateter
Palpasi: tidak ada distensi kandung kemih
10. Ekstremitas
Inspeksi: terpasang infus pada kaki kiri, tidak ada luka ataupun lesi pada
ekstremitas atas dan bawah.
Palpasi: tidak terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah. tidak
teraba benjolan atau masa pada ekstremitas atas atau bawah. akral teraba
hangat
Kekuatan otot Edema
555 555 - -
555 555 --

11. Kulit dan kuku

Inspeksi:Kulit berwarna sawo matang, akral teraba hangat, terdapat
urtikaria di daerah pinggang
Palpasi: CRT < 2
12. Keadaan lokal
Keadaan umum: cukup
 GCS: E4V5M6
13. Pemeriksaan Neurologis
a. N. I (Olfaktori) : mampu mencium bau
b. N. II (Optikus) : tidak terkaji
c. N. III (Okulomotoris) : isokor, 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+)
d. N. IV (Trochlearis) : terdapat gerakan bola mata
e. N.V (Trigeminus) : mampu menggerakkan rahang
f. N. VI (Abdusen) : mampu menggerakkan bola mata
g. N. VII (Fasialis) : mampu mengekspresikan wajah (tersenyum)
h. N. VIII (Verstibulocochlearis) : dapat mendengar
i. N. IX (Glosofaringeus) : kemampuan menelan baik
j. N. X (Vagus) : dapat membuka mulut
k. N. XI (Asesoris) : tidak terkaji
l. N. XII (Hipoglosus) : dapat menggerakkan lidah
 Skala Jatuh Morse / Morse Fall Scale (MFS)
No Pengkajian Skala Nilai Ket
1. Riwayat jatuh : Tidak 0 0
apakah pasien pernah
jatuh dalam 3 bulan Ya 25
terakhir?
2. Diagnosa sekunder : Tidak 0 0
apakah pasien
memiliki lebih dari Ya 15
satu penyakit?
3. Alat Bantu jalan: 0 0
- Bed rest/ dibantu
perawat
- Kruk/ tongkat/ 15
walker
- Berpegangan pada 30
benda-benda di
sekitar
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi intravena: Tidak 0 20
apakah pasien saat ini
terpasang infus? Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara 0 0
berpindah:
- Normal/ bed rest/
immobile (tidak
dapat
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak 10
bertenaga)
- Gangguan/ tidak 20
normal (pincang/
diseret)

6. Status Mental 0 0
- pasien menyadari
kondisi dirinya
- pasien mengalami 15
keterbatasan daya
ingat
Total nilai 20
Keterangan :
Tingkatan risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan
intervensi
pencegahan jatuh
standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan
intervensi
pencegahan jatuh
risiko tinggi
Intepretasi: Pasien tidak beresiko jatuh

Pengkajian Resiko Dekubitus

Braden scale
No Indikator Score
1. Persepsi Sesnsori 4
2. Kelembapan 2
3. Tingkat aktifitas fisik 1
4. Mobilisasi 2
5. Nutrisi 3
6. Friksi dan Gesekan 2
Total 14

Interpretasi: < 16 resiko dekubitus

V. Terapi
N Jenis Farmako dinamik Dosis Indikasi dan Implikasi
o terapi dan farmako dan rute Kontra Indikasi keperawata
kinetik pemberia n
n
1 Infus D5 - 1000 - -
cc/24
jam per-
IV
2 Cefotaxi Farmakodinamik 3x1 gr Indikasi 1. Tepat
m adalah golongan per-IV Untuk Pasien
cefalosporin mengobati 2. Tepat
dengan spektrum berbagai jenis obat
3. Tepat
luas, yang infeksi bakteri,
dosis
membunuh bakteri termasuk 4. Tepat
dengan keadaan parah waktu
menghambat atau yang 5. Tepat
sintesis dinding sel mengancam Rute
bakteri.. nyawa seperti
Farmakokinetik meningitis.
Setelah pemakaian
1 g, konsentrasi
aktif secara cepat
terdapat dalam urin
dan empedu dan
hal ini berlangsung
lama, kira-kira 12-
24 jam. Rata-rata
waktu paruh
eliminasi plasma
adlah 8 jam.
3 Antrain Farmakodinamik 3x1ml Indikasi 1. Tepat
Merupakan prekursor per- IV Antrain Pasien
fosfatidilkolin,yaitu merupakan obat 2. Tepat
suatu zat gizi penting anti nyeri dan obat
untuk integritas dan 3. Tepat
anti demam
fluiditas membran sel dosis
yang
Otak. Senyawa ini 4. Tepat
mengandung waktu
juga dapat berubah
menjadi asetilkolin, natrium 5. Tepat
suatu metamizole 500 Rute
neurotransmiter mg dalam
penting untuk sediaan tablet
komunikasi antar sel ataupun injeksi
sehat serta untuk (ampul).
menyimpan memori Metamizole atau
dan dipiron
 mengeluarkannnya. merupakan anti
Citicoline juga nyeri kuat dan
meningkatkan aliran anti demam,
darah dan oksigen metamizole
otak dapat
memberikan
Farmakokinetik
efek dua hingga
diserap 39 – 87 %
setelah pemberian empat kali lebih
oral dan mempunyai efektif
masa kerja yang dibandingkan
cukup panjang, ibuprofen atau
pemberian dosis 150 parasetamol.
mg efektif menekan
sekresi
asam lambung
selama 8–12 jam.
Kadar plasma
tertinggi dicapai
dalam 2–3 jam
setelah pemberian
oral, dengan waktu
paro eliminasi 2–3
jam.
4 Manitol Farmakodinamik 2x100cc Menurunkan 1. Tepat
Manitol adalah per-IV Pasien
tekanan dalam 2. Tepat
larutan
hiperosmolar yang tempurung obat
3. Tepat
digunakan untuk kepala ketika
dosis
terapi meningkat 4. Tepat
meningkatkan waktu
akibat tumor
osmolalitas serum. 5. Tepat
Cara kerja Diuretic otak, perdarahan Rute
Osmotik (Manitol) di dalam
ialah meningkatkan tempurung
osmolalitas plasma
kepala, dan lain-
dan menarik cairan
normal dari dalam lain. Memicu
sel otak yang pembuangan
osmolarnya rendah substansi
ke intravaskuler
berbahaya dari
yang osmolar
tinggi, untuk ginjal akibat
menurunkan keracunan.
oedema otak.

Farmakokinetik
Manitol merupakan
 diuretik osmotik
yang spesifik
karena tidak
diabsorpsi dalam
traktus
gastrointestinal.
Manitol sangat
sedikit
dimetabolisme oleh
tubuh, lebih kurang
7% dimetabolisme
di hati dan hanya
7% diabsorpsi.
Sebagian besar
manitol (>90%)
dikeluarkan oleh
ginjal dalam bentuk
utuh pada urin.
Manitol
diekresikan melalui
filtrasi glomerulus
dalam waktu 30 –
60 menit setelah
pemberian.
Diuretic osmotic
absobsinya buruk
bila diberikan
peroral, sehingga
obat ini harus
diberikan secara
parenteral
(intravena) dalam
jumlah besar.
5. Omepraz Farmakodinamik 2x1ml Pengobatan 1. Tepat
ole Omeprazole per-IV jangka pendek Pasien
merupakan tukak duodenal 2. Tepat
antisekresi, turunan dan yang tidak obat
3. Tepat
benzimidazole responsif
dosis
yang tersubstitusi. terhadap obat- 4. Tepat
Omeprazole obat antagonis waktu
menghambat reseptor H2. 5. Tepat
sekresi asam Pengobatan Rute
lambung pada jangka pendek
tahap akhir dengan tukak lambung.
memblokir system
enzim H+, K+-
ATPase (Proton
Pump) dalam sel
parietal lambung.
Omeprazole yang
berikatan dengan
proton (H+) secara
cepat akan diubah
menjadi
sulfenamid, suatu
penghambat pompa
proton yang aktif.
Sulfenamid
bereaksi secara
cepat dengan gugus
merkapto (SH) dari
H+, K+-ATPase,
kemudian
terbentuk ikatan
disulfide diantara
inhibitor aktif dan
enzim, dengan
demikian dapat
menginaktifkan
enzim secara
efektif. Sehingga
menghambat
pembentukan asam
lambung baik
dalam keadaan
basal ataupun pada
saat adanya
rangsangan

Farmakokinetik
Omeprazole
dimetabolisme
secara sempurna
terutama dihati,
sekitar 80%
metabolit
diekskresikan
melalui urin dan
sisanya melalui
feses.
Dalam bentuk
garam natrium
 omeprazole
diabsorpsi dengan
cepat. Sembilan
puluh lima persen
natrium
omeprazole terikat
pada protein
plasma.
6. Ventolin Farmakodinamik 4x2,5ml Digunakan 1. Tepat
Mekanisme per- untuk mengobati Pasien
kerjannya adalah inhalasi bronkospasme 2. Tepat
melaui stimulasi (misalnya obat
3. Tepat
reseptor β2 yang penyakit asma
dosis
banyak terdapat di karena alergi 4. Tepat
trachea (batang tertentu, asma waktu
tenggorok dan bronkial, 5. Tepat
bronchi yang bronkitis Rute
menyebabkan asmatis,
aktivasi dari emfisema
adenilsiklase.Enzi pulmonum), dan
m ini memperkuat penyakit paru
pengubahan obstruktif kronik
adenosintrifosfat (PPOK).
(ATP) yang kaya
energi menjadi
cyclic-adenosine-
monophosphape
(cAMP) dengan
pembebasan enersi
yang digunakan
proses-proses
dalam
sel.Meningkatnya
kadar
(cAMP) didalam
sel menghasilkan
beberapa efek
melalui enzim
fosfokinase,a.1.bro
nchodilatasi dan
penghambatan
pelepasan mediator
oleh mastcells.
Farmakokinetik
diadsorbsi minimal
dari saluran
 cerna,tidak
melintasi blood-
brain barier
,dimetabolisme
secara ekstensif
dalam hepar
menjadi metabolit
in aktif,dieksresi
secara cepat melaui
urin dan feses.

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Nilai normal
Jenis Hasil
No (rujukan)
pemeriksaan (hari/tanggal)
Nilai Satuan
1 Hemoglobin 10,0- gr/dl 12,6
18,0
2 Leukosit 5,0-19,5 109/L 11,4
3 Hematokrit 31-55 % 35.9
4 Trombosit 150-450 109/L 142 Sabtu, 24-12-2016
5 Albumin 3,4-4,8 gr/dl 7,6
6 Natrium 135-155 Mmol 133,6
7 Kalium 3,5-5,0 Mmol 4,59
8 Chlorida 90-110 Mmol 105,3
9 Albumin 3,4-4,8 gr/dl 3,1 Senin, 26-12-2016

Jember, 27 Desember 2016

Pengambil Data,

Alifia Rizqi Pratama , S.Kep

NIM 12231101025
 ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. DS: pasien mengatakan,”mbak, ini Trauma kepala Ketidakefektifan
banyak dahaknya” ↓ Bersihan jalan
DO: Post op nafas
- Terdapat suara napas tambahan ↓
ronchi Bed rest lama
+ + ↓
+ Penumpukan sekret
+ + ↓
Ketidakefektifan
Bersihan jalan
- Terlihat banyak sekret yang nafas
keluar dari trakeostomi
- TTV:
Tekanan Darah: 120/80 mm/Hg
Nadi: 80 X/mnt
RR: 24 X/mnt
Suhu: 37.1 C
2. DS: pasien mengatakan,”mbak, Trauma kepala Resiko kerusakan
pinggang saya ini gatel-gatel ↓ integritas kulit
mbak” Post op
DO: ↓
- Terdapat urtikaria di daerah Bed rest lama
pinggang ↓
- Pasien memiliki alergi terhadap Penempelan terlalu
sprei yang tidak diganti dalam lama kulit pada
waktu yang lama tempat tidur
- Pasien bed rest dan tidak ↓
melakukan mobilisasi duduk di Kulit lembab
tempat tidur ↓
Resiko kerusakan
integritas kulit
3. DS: pasien mengatakan,”mbak, Trauma kepala Nyeri akut
kalau saya batuk ini di leher sama ↓
kepala jadi nyeri” Post – op
DO: ↓
- Ekspresi wajah terlihat merintih Terputusnya
menahan nyeri kontinuitas jaringan
↓
- Skala nyeri: 7-9 (BPS)
Nyeri akut
- Berkeringat
- Berusaha menghindari nyeri
4. DS: pasien mengatakan,” sakit Trauma kepala Kesiapan
saya ini saya anggap sebagai ↓ peningkatan
ujian kesabaran dari Allah Swt. Post-op kebutuhan
dan dengan diberi ujian seperti ↓ spiritual
Bed rest lama
ini, saya yakin jika dosa-dosa
↓
sedang diampuni mbak” Kebutuhan spiritual
 DO: terhambat
- Terlihat saat adzan, pasien ↓
menjawab dengan suara pelan Kesiapan
sekaligus berdoa peningkatan
- Pasien tidak melakukan ibadah kebutuhan spiritual
(sholat) karena bedrest
- Ekspresi wajah pasien tenang
ketika menceritakan
pengalaman spiritualnya saat
mengalami penyakit ini

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Tanggal
No Diagnosa
perumusan pencapaian
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas 27 Desember 29 November 2016
b/d penumpukan sekret 2016
2. Resiko kerusakan integritas kulit b/d 27 Desember 29 November 2016
kulit kelembaban 2016
3. Nyeri akut b/d terputusnya kontinuitas 27 Desember 29 November 2016
jaringan 2016
4. Kesiapan peningkatan kebutuhan 28 Desember 29 November 2016
spiritual b/d kebutuhan spiritual 2016
terhambat
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
HASIL
1. Ketidakefektifan NOC : NIC :
bersihan jalan nafas 1. Respiratory status : Airway suction
b/d penumpukan sekret Ventilation 1. Pastikan kebutuhan oral/ 1. Menjaga kebersihan oral mencegah
2. Respiratory status : tracheal suctioning penumpukan sputum
Airway patency 2. Auskultasi suara nafas 2. Mengetahui ada tidaknya sputum
Kriteria Hasil : sebelum dan sesudah 3. Informed consent tindakan
1. suara nafas yang bersih, suctioning. 4. Menampung O2 sebagai cadangan
tidak ada sianosis dan 3. Informasikan pada pasien 5. O2 masih ada untuk pernapasan
dyspneu (mampu dan keluarga tentang 6. Mencegah infeksi
mengeluarkan sputum, suctioning 7. Memberikan waktu pasien untuk istirahat
mampu bernafas dengan 4. Minta pasien nafas dalam 8. Mengetahui status oksigen pasien
mudah, tidak ada pursed sebelum suction dilakukan. 9. Mencegah hipoksia yang berlebihan
lips) 5. Berikan O2 dengan
2. Menunjukkan jalan nafas menggunakan nasal untuk
yang paten (pasien tidak memfasilitasi suksion
merasa tercekik, irama nasotrakeal
nafas, frekuensi 6. Gunakan alat yang steril
pernafasan dalam rentang setiap melakukan tindakan
normal, tidak ada suara 7. Anjurkan pasien untuk
nafas abnormal) istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan
dari nasotrakeal
8. Monitor status oksigen
pasien
9. Hentikan suction dan
berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.
Airway Management
10. Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin lift 1. Membuat jalan napas paten
atau jaw thrust bila perlu 2. Memposisikan yang nyaman untuk
11. Posisikan pasien untuk ventilasi
memaksimalkan ventilasi 3. Mengetahui status respirasi pasien
12. Identifikasi pasien adekuat atau tidak
perlunya pemasangan alat 4. Membantu jalan napas supaya paten
jalan nafas buatan 5. Membantu mengeluarkan sputum
13. Pasang mayo bila perlu 6. Mencegah penumpukan sputum didalam
14. Lakukan fisioterapi dada paru
jika perlu 7. Mengetahui adanya suara tambahan
15. Keluarkan sekret dengan 8. Mencegah jalan napas tidak buntu
batuk atau suction 9. Vasodilatasi paru
16. Auskultasi suara nafas, 10. Mencegah gesekan yang berlebihan
catat adanya suara 11. Menjaga balance cairan
tambahan 12. Mengetahui status oksigen pasien
17. Lakukan suction pada
mayo
18. Berikan bronkodilator bila
 perlu
19. Berikan pelembab udara
kassa basah NaCl lembab
20. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
21. Monitor respirasi dan
status O2
2. Resiko kerusakan NOC: NIC
integritas kulit b/d Kontrol resiko Identifikasi Resiko
kulit kelembaban a. Mampu mencari informasi 1. kaji ulang riwayat 1. Mengetahui riwayat alergi di masa lalu
tentang resiko kesehatan penyakit masa lalu 2. Mengetahui penyebab resiko kerusakan
b. Mampu mengidentifikasi 2. Identifikasi faktor resiko integritas kulit di lingkungan pasien
faktor resiko di lingkungan
c. Mampu memonitor faktor
resiko di lingkungan Perawatan Tirah Baring
d. Memodifikasi gaya hidup 3. Jelaskan alasan 1. Agar pasien dan keluarga mengetahui
untuk mengurangi faktor diperlukannya tirah baring alasan pasien tirah baring lama
resiko 4. Hindari penggunaan kain 2. Mencegah terjadinya kerusakan integritas
e. Mampu menggunakan linen kasur yang berbahan kulit
fasilitas kesehatan yang kasaar 3. Mencegah bersarangnya kuman di linen
sesuai dengan kebutuhan 5. Jaga kain linen tetap pasien
bersih, kering, dan bebas 4. Melibatkan keluarga untuk menjaga
kerutan kebersihan pasien agar menambah
6. Motivasi keluarga pengetahuan keluarga serta membuat
menjaga kebersihan pasien menjadi lebih nyaman
pasien

3. Nyeri akut b/d NOC: NIC

terputusnya kontinuitas - Pain level Pain Management: 1. Mengetahui karakteristik nyeri untuk
 jaringan - Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri pemilihan intervensi
- Comfort level secara komprehensif 2. Mengetahui reaksi pasien terhadap nyeri
a. Mampu mengontrol nyeri termasuk lokasi, yang dirasakan
b. Melaporkan bahwa nyeri karakteristik, durasi, 3. Guna memilih intervensi yang tepat yang
berkurang dengan frekuensi, kualitas dan dapat digunakan
menggunakan manajemen faktor presipitasi 4. Mengurangi faktor yang dapat
nyeri 2. Observasi reaksi non- memperparah nyeri pasien
c. Mampu mengenali nyeri verbal dari 5. Mengurangi nyeri tanpa obat-obatan
(skala, intensitas frekuensi ketidaknyamanan 6. Mengurangi nyeri dengan obat jika non-
dan tanda nyeri) 3. Gunakan teknik farmakologi tidak mampu mengurangi
d. Menyatakan rasa nyaman komunikasi terapeutik nyeri
setelah nyeri berkurang untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan, dan
kebisingan
5. Ajarkan teknik non-
farmakologi untuk
mengatasi nyeri
6. Kolaborasi pemberian
analgetik

4. Kesiapan peningkatan NOC: NIC

kebutuhan spiritual b/d Kesehatan Spiritual Dukungan Spiritual
kebutuhan spiritual - Kualitas keyakinan tidak 1. Gunakan komunikasi 1. Menciptakan BHSP dengan baik
terhambat terganggu teraupetik dalam 2. Memberikan kesempatan pada pasien
- Mampu memiliki harapan membangun BHSP untuk bercerita dan mengingat tentang
- Mampu melaksanakan 2. Motivasi pasien untuk kejadian yang dapat membuat dirinya
ibadah (berdoa) meninjau ulang masa lalu menjadi semakin dekat dengan Allah Swt.
- Mampu melaksanakan dan berfokus pada kejadian 3. Menciptakan komunikasi yang baik
ibadah (sholat) yang memberikan 4. Memberikan rasa nyaman pada pasien
- Mampu memiliki kepuasan dukungan spiritual saat sedang bercerita mengenai
spiritual 3. Dengarkan perasaan pasien pengalamannya
4. Tunjukkan empati terhadap 5. Memberikan motivasi pada pasien
ekspresi perasaan pasien 6. Membantu pasien untuk tetap beribadah
5. Berbagi mengenai sesuai kemampuan
keyakinan sendiri mengenai
arti dan tujuan hidup
6. Motivasi pasien untuk
berdoa dan beribadah
 CATATAN PERKEMBANGAN
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
27 Desember 2016 Diagnosa Keperawatan: Alifia JAM: 20.30
20.30 WIB Ketidakedektidan bersihan jalan nafas S : “mbak, dahaknya masih ada”
1. Memonitor suara nafas pasien O : GCS = 4-5-6
2. Memonitor TTV Tanda-tanda vital: tekanan darah :
3. Melakukan suctioning 120/80 mm/Hg, Nadi : 80 X/mnt,
RR : 24 X/mnt, Suhu : 37,1oC
Auskultasi suara nafas: ronchi
diseluruh lapang paru
A : masalah resiko ketidakefektifan
bersihan jalan nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi poin 5,6,18,19

Diagnosa Keperawatan: Alifia Jam 21.00

Resiko kerusakan integritas kulit S: “mbak, masih gatel-gatel ini
1. Mengindari penggunaan kain linen kasur yang pinggang saya”
berbahan kasaar O: terlihat kemerahan di pinggang
2. Menjaga kain linen tetap bersih, kering, dan bebas A: masalah belum resiko kerusakan
kerutan integritas kulit belum actual
P: lanjutkan intervensi poin 3,4,6
 Diagnosa Keperawatan: Alifia Jam 21.05
Nyeri akut S:”kalau batuk ini nyeri sampe ke
1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif kepala mbak”
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, O: terlihat wajah merintih kesakitan,
kualitas dan faktor presipitasi skala nyeri 7-9 (BPS)
2. Mengobservasi reaksi non-verbal dari A: masalah nyeri akut belum teratasi
ketidaknyamanan P: lanjutkan intervensi poin 2,5,6
3. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Mengajarkan teknik non-farmakologi untuk mengatasi
nyeri (nafas dalam)
5. Melanjutkan kolaborasi pemberian analgetik dengan
tim medis Antrain 3x1ml
28 November 2016 Diagnosa Keperawatan: Alifia JAM: 16.30
16.00 Ketidakedektidan bersihan jalan nafas S : “mbak, dahaknya masih ada”
1. Memberikan O2 dengan menggunakan nasal untuk O : GCS = 4-5-6
memfasilitasi suksion nasotrakeal Tanda-tanda vital: tekanan darah :
2. Menggunakan alat yang steril setiap melakukan 120/80 mm/Hg, Nadi : 78 X/mnt,
tindakan RR : 24 X/mnt, Suhu : 37,3oC
3. Melanjutkan kolaborasi pemberian bronkodilator Auskultasi suara nafas: ronchi
diseluruh lapang paru
(ventolin 4 x 2,5 ml)
A : masalah resiko ketidakefektifan
4. Memberikan pelembab udara kassa basah NaCl bersihan jalan nafas teratasi sebagian
lembab P : Lanjutkan intervensi poin 5,6,18,19
Diagnosa Keperawatan: Alifia Jam 17.00
Resiko kerusakan integritas kulit S: “mbak, masih gatel-gatel ini
1. Mengindari penggunaan kain linen kasur yang pinggang saya”
berbahan kasaar O: terlihat kemerahan di pinggang
2. Menjaga kain linen tetap bersih, kering, dan bebas A: masalah belum resiko kerusakan
kerutan integritas kulit belum actual
3. Memotivasi keluarga menjaga kebersihan pasien P: lanjutkan intervensi poin 3,4,6
Diagnosa Keperawatan: Alifia Jam 15.00
Nyeri akut S:”nyerinya sudah sedikit berkurang
1. Mengajarkan teknik non-farmakologi untuk mengatasi mbak"
nyeri (nafas dalam) O: terlihat wajah merintih kesakitan,
2. Melanjutkan kolaborasi pemberian analgetik dengan skala nyeri 7-9 (BPS)
tim medis Antrain 3x1ml A: masalah nyeri akut teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi poin 5,6
Diagnosa Keperawatan: Alifia Jam 17.00
Kesiapan peningkatan kebutuhan spiritual S: “iya mbak saya tetep berdoa,
1. Menggunakan komunikasi teraupetik dalam nanti kalau bisa saya coba sholat
membangun BHSP meskipun tidur”
2. Memotivasi pasien untuk meninjau ulang masa O: ekspresi wajah klien
lalu dan berfokus pada kejadian yang memberikan bersemangat saat menjelaskan
dukungan spiritual tentang spiritual
3. Mendengarkan perasaan pasien A: masalah kesiapan peningkatan
4. Menunjukkan empati terhadap ekspresi perasaan kebutuhan spiritual teratasi
pasien sebagian
5. Berbagi mengenai keyakinan sendiri mengenai P: lanjutkan intervensi poin 4 dan 6
arti dan tujuan hidup
6. Memotivasi pasien untuk berdoa dan beribadah
29 November 2016 Diagnosa Keperawatan: Alifia JAM: 09.30
09.00 Ketidakedektidan bersihan jalan nafas S : “mbak, dahaknya masih ada
1. Melanjutkan kolaborasi pemberian bronkodilator sedikit”
(ventolin 4 x 2,5 ml) O : GCS = 4-5-6
2. Memberikan pelembab udara kassa basah NaCl Tanda-tanda vital: tekanan darah :
lembab 120/80 mm/Hg, Nadi : 82 X/mnt,
RR : 22 X/mnt, Suhu : 37,2oC
Auskultasi suara nafas: ronchi
diseluruh lapang paru
A : masalah resiko ketidakefektifan
bersihan jalan nafas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi poin 18,19
Diagnosa Keperawatan: Alifia Jam 11.00
Resiko kerusakan integritas kulit S: “mbak, masih gatel-gatel ini
1. Mengindari penggunaan kain linen kasur yang pinggang saya”
berbahan kasaar O: terlihat kemerahan di pinggang
2. Menjaga kain linen tetap bersih, kering, dan bebas A: masalah belum resiko kerusakan
kerutan integritas kulit belum actual
3. Memotivasi keluarga menjaga kebersihan pasien P: lanjutkan intervensi poin 3,4,6
Diagnosa Keperawatan: Alifia Jam 11.10
Nyeri akut S:”nyerinya sudah sedikit berkurang
1. Mengajarkan teknik non-farmakologi untuk mengatasi mbak"
nyeri (nafas dalam) O: terlihat wajah merintih kesakitan,
skala nyeri 7-9 (BPS)
A: masalah nyeri akut teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi poin 5,6
Diagnosa Keperawatan:
Kesiapan peningkatan kebutuhan spiritual
1. Menunjukkan empati terhadap ekspresi perasaan
pasien
2. Memotivasi pasien untuk berdoa dan beribadah
Alifia Jam 11.50
S: “saya masih belum sholat mbak,
Cuma kalo ada adzan, saya
menjawab dan banyak berdoa”
O: ekspresi wajah klien terlihat
tenang
A: masalah kesiapan peningkatan
kebutuhan spiritual teratasi
P: hentikan intervensi
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus berikut dibuat oleh:

Nama : Alifia Rizqi Pratama Darnoto, S.Kep
NIM :
Judul : ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. I (42 Tahun) DENGAN
CEDERA OTAK BERAT (COB) + EPIDURAL HEMATOMA (EDH) DAN
POST-OP CRANIOTOMY + TRAKEOSTOMI DI RUANG GARDENA RSD dr.
SOEBANDI JEMBER

telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada:

Hari :
Tanggal :

Jember, ......................... 2016

TIM PEMBIMBING
Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

__________________________ _________________________
NIP.............................................. NIP............................................