Serupa Efektivitas Paroxetine, Fluoxetine, dan sertraline dalam PerawatanSebuah Percobaan Acak GRATIS Kurt Kroenke, MD, Suzanne

L. Barat, PhD, Ralph Swindle, PhD, Alicia Gilsenan, PhD, George J. Eckert, MAS, Dolor Rowena, MD, Paul Stang, PhD, Xiao-Hua Zhou, PhD, Ron Hays, PhD , Morris Weinberger, PhD JAMA 2001;. 286 (23) :2947-2955. doi: 10.1001/jama.286.23.2947 ABSTRAK ABSTRAK | METODE | HASIL | Komentar | REFERENSI Konteks Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) adalah kelas yang paling sering diresepkan antidepresan, namun tidak diketahui apakah satu SSRI lebih efektif daripada yang lain. Tujuan Untuk membandingkan efektivitas 3 SSRI (paroxetine, fluoxetine, sertraline dan) di depresi pasien perawatan primer. Desain open-label, acak, niat-to-treat sidang, dengan pendaftaran pasien terjadi pada bulan April-November 1999. Mengatur Tiga puluh tujuh klinik di 2 jaringan penelitian perawatan primer AS. Pasien Sebanyak 573 pasien dewasa tertekan untuk siapa dokter perawatan utama mereka berpikir bahwa terapi antidepresan yang dijamin dan yang menyelesaikan wawancara awal. Intervensi Pasien secara acak ditugaskan untuk menerima paroxetine (n = 189), fluoxetine (n = 193), atau sertraline (n = 191) selama 9 bulan. Dokter perawatan primer diizinkan untuk beralih pasien ke SSRI yang berbeda atau non-SSRI antidepresan jika mereka tidak cukup menanggapi atau mentolerir SSRI awal. Hasil Utama Tindakan Ukuran hasil primer adalah perubahan dalam Studi Survei Hasil Medis 36-Item pendek-Formulir Kesehatan (SF-36) Komponen skor Ringkasan Mental (kisaran, 0-100), dibandingkan di kelompok perlakuan pada 1, 3, 6, dan 9 bulan. Hasil sekunder termasuk depresi lain dan tindakan psikologis, tindakan beberapa fungsi sosial dan pekerjaan, dan domain lainnya yang berhubungan dengan kesehatan kualitas hidup, seperti fungsi fisik, konsentrasi dan memori, vitalitas, nyeri tubuh, tidur, dan fungsi seksual. Hasil Tindak lanjut wawancara berhasil diselesaikan pada 94% pasien pada 1 bulan, 87% pada 3 bulan, 84% pada 6 bulan, dan 79% pada 9 bulan. Tanggapan ke 3 SSRI adalah sebanding pada semua tindakan dan pada semua titik waktu. Perubahan berarti dalam skor-36 SF Komponen Ringkasan Mental pada 9 bulan adalah 15,8 + dalam kelompok paroxetine, + 15,1 pada kelompok fluoxetine, dan + 17,4 pada kelompok sertraline. Obat-obatan juga dikaitkan dengan insiden serupa efek samping dan tingkat penghentian. Kesimpulan antidepresan SSRI paroxetine, fluoxetine, sertraline dan serupa dalam efektivitas untuk gejala depresi serta beberapa domain yang berhubungan dengan kesehatan kualitas hidup selama 9 bulan seluruh sidang ini.

Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) telah menjadi kelas yang paling sering diresepkan antidepresan, terhitung lebih dari $ 3 miliar biaya resep tahunan di Amerika Serikat dan tumbuh sekitar 25% setiap tahun. 1 Dibandingkan dengan antidepresan trisiklik, SSRI memiliki lebih menguntungkan profil efek samping, dosis sederhana, dan efek kurang beracun dalam peristiwa overdosis. 2 - 3 Meskipun masing-masing SSRI telah menunjukkan efektivitas, tidak ada data percobaan klinis yang mendukung keunggulan satu SSRI relatif terhadap yang lain. Studi membandingkan SSRI memiliki pendek tindak lanjut periode, memiliki rentang yang terbatas ukuran hasil, dan telah didominasi merekrut peserta dari pengaturan rawat inap kejiwaan. 4 Dengan demikian, itu akan menjadi penting untuk membandingkan efektivitas SSRI menggunakan berbagai hasil klinis yang relevan (misalnya, fungsi sosial dan pekerjaan, kesejahteraan, dan domain lainnya yang berhubungan dengan kesehatan kualitas hidup) yang memanjang tindak lanjut ke fase pemeliharaan pengobatan. Selain itu, karena depresi sebagian besar dirawat di perawatan primer, studi di tempat ini klinis sangat penting. 5 Sebuah Percobaan Acak Investigasi SSRI Pengobatan (ARTIST) dirancang untuk membandingkan efektivitas dari 3 antidepresan SSRI pada pasien depresi perawatan primer. Tujuan ARTIST adalah untuk menguji respon pasien terhadap SSRI yang berbeda dalam hal depresi dan hasil kesehatan lainnya selama serta fase akut perawatan terapi antidepresan. METODE ABSTRAK | METODE | HASIL | Komentar | REFERENSI Studi Pengaturan Pasien yang terdaftar selama periode 8 bulan (April-November 1999) dari praktek klinis dalam 2 jaringan penelitian perawatan primer. Jaringan Primary Care adalah sebuah organisasi nirlaba sukarela lebih dari 8600 praktisi keluarga, internis, dan dokter anak yang merawat lebih dari 10 juta pasien di seluruh Amerika Serikat. Kelompok ini tidak diselenggarakan di sepanjang garis penggantian, melainkan merupakan jaringan praktisi perawatan primer tertarik dalam mengoptimalkan perawatan yang mereka berikan melalui pendidikan berkelanjutan dan praktek-inisiatif berbasis penelitian. Perawatan Duke Research Consortium Primer adalah manajemen organisasi situs akademik dalam Sistem Kesehatan Universitas Duke yang terdiri dari lebih dari 150 dokter keluarga, internis, dan dokter anak yang bekerja sama pada orang dewasa dan anak-anak uji hasil klinis. Jaringan memiliki 22 berbasis komunitas praktik yang menyediakan perawatan untuk lebih dari 300 000 pasien di 8 kabupaten dari North Carolina. Pasien yang memenuhi syarat jika mereka setidaknya berusia 18 tahun, menerima perawatan primer mereka dari dokter yang berpartisipasi, memiliki akses ke telepon rumah, dan ditentukan oleh dokter perawatan primer mereka (PCP) memiliki gangguan depresi yang terapi antidepresi yang dijamin . Kriteria eksklusi meliputi (1) penurunan kognitif (misalnya, demensia, psikosis) cukup parah untuk mencegah sebuah wawancara yang memadai, (2) tidak dapat membaca, menulis, atau berbicara bahasa Inggris, (3) penyakit terminal, (4) tinggal panti jompo; ( 5) bunuh diri secara aktif, (6) mengambil SSRI suatu saat baik atau waktu dalam 2 bulan terakhir, (7) mengambil non-SSRI antidepresan baik untuk depresi (setiap tingkat dosis) atau untuk gangguan nondepressive pada dosis rendah lebih dari ( misalnya,> 50 mg amitriptyline atau ekuivalen), (8) tidak memenuhi syarat untuk

dosis awal paroxetine (20 mg), fluoxetine (20 mg), atau sertraline (50 mg), (9) riwayat gangguan bipolar; ( 10) kokain aktif atau pelaku opiat, dan (11) kehamilan, menyusui, atau berencana untuk hamil dalam 9 bulan ke depan. Studi ini disetujui oleh dewan review kelembagaan dari Indiana University, Research Triangle Institute, dan Duke University, dan oleh dewan peninjau pusat kelembagaan untuk Jaringan Primary Care. Pengobatan Protocol Penelitian ini dirancang untuk menyerupai dunia nyata praktek dalam beberapa hal. 6 - 7 Pertama, keputusan untuk memulai suatu antidepresan yang hanya didasarkan pada putusan PCP bahwa ada pengobatan depresi klinis penjamin daripada bersikeras bahwa kriteria diagnosis yang spesifik, seperti sebagai gangguan depresi mayor, dibentuk. Kedua, baik pasien maupun PCPs telah menjadi buta untuk tugas pengobatan, karena menyilaukan akan menghalangi manajemen klinis yang khas.Ketiga, semua keputusan mengenai perubahan dosis, penghentian obat, atau beralih ke antidepresan yang berbeda dibuat oleh pasien dan PCP mereka. Selain karena alasan keselamatan pasien (ideation bunuh diri terutama), informasi yang dikumpulkan dengan wawancara telepon itu tidak diungkapkan kepada PCP. Setelah melihat PCP, informed consent tertulis diperoleh dari pasien oleh personel klinik, yang kemudian digunakan prosedur telepon nada sentuh untuk menetapkan secara acak pasien terhadap pengobatan. Pasien memulai pengobatan dengan dosis awal yang dianjurkan 20 mg paroxetine, 20 mg hidroklorida fluoxetine, atau 50 mg sertraline. PCP bisa menyesuaikan dosis atau mengubah ke antidepresan yang berbeda berdasarkan respon klinis, dan pengobatan itu harus dilanjutkan untuk percobaan 9 bulan. Pusat koordinasi telah disimpan daftar diatur sebelumnya tugas acak paroxetine, fluoxetine, sertraline dan untuk memastikan penyembunyian alokasi untuk penelitian ini. Pasien secara acak dalam PCP di blok 3. Setiap blok seimbang dengan hingga 7 tugas untuk masing-masing 3 obat. Ini pengacakan blok memastikan keseimbangan keseluruhan antara tugas pengobatan untuk PCP masing-masing dan juga dimaksudkan untuk membatasi jumlah maksimum pasien per PCP ke 21, satu dokter dengan praktek sangat besar terdaftar 30 pasien. Segera setelah pendaftaran, pasien menerima kartu farmasi manfaat yang menutupi biaya untuk kedua SSRI juga setiap non-SSRI antidepresan yang PCP yang ditentukan selama 9 bulan sidang.Menyediakan kartu ini diminimalkan perbedaan dalam kepatuhan pasien yang mungkin karena faktor sosial ekonomi atau copay variabel rencana asuransi yang berbeda. Hasil Penilaian Komputer-dibantu wawancara melalui telepon yang digunakan untuk menilai hasil. Tujuannya adalah untuk menyelesaikan wawancara awal dalam waktu 72 jam dari pendaftaran meskipun upaya untuk menghubungi pasien dilanjutkan sampai seminggu setelah pendaftaran. Untuk tindak lanjut wawancara, upaya untuk menghubungi peserta mulai seminggu sebelum target tindak lanjut date dan dilanjutkan sampai 2 minggu setelah tanggal ini. Pewawancara dibuat hingga 6 callback, jika diperlukan, untuk menyelesaikan wawancara. Staf Pengawas diamdiam dipantau sampel 10% dari wawancara untuk tujuan kontrol kualitas. Sebagai penggantian untuk waktu mereka, pasien penelitian menerima $ 20 untuk setiap wawancara telepon selesai, dengan pembayaran tambahan sebesar $ 20 untuk 4 wawancara selesai dan $ 30 untuk 5 wawancara selesai. Dengan demikian, pasien yang menyelesaikan semua 5 wawancara menerima maksimum sebesar $ 150.

Depresi dinilai dengan beberapa langkah. Hasil depresi primer adalah Medical Outcomes Study 36-Item pendek-Formulir Kesehatan Survey (SF-36) Komponen Ringkasan Mental (MSC), yang menggunakan algoritma regresi yang menggabungkan semua 8 SF-36 subskala sebagai ukuran kesehatan mental dan memiliki . telah ditetapkan sebagai ukuran hasil yang sensitif dalam studi depresi klinis 8 analisis sekunder juga memeriksa 2 SF-36 subskala (kesehatan mental dan peran-emosional) yang berkorelasi tinggi dengan depresi. 9 - 10 The Checklist Gejala (SCL-20), seorang dimodifikasi subskala Daftar Periksa Gejala Hopkins dan Inventarisasi Gejala Singkat, telah menunjukkan sensitivitas yang cukup untuk mendeteksi perbedaan dalam perubahan depresi keparahan antara kelompok perlakuan dalam uji coba perawatan primer. 11 - 13 Evaluasi Perawatan Primer Gangguan Mental (PRIME-MD) 14 - 15 depresi Modul ini digunakan untuk menentukan jumlah Diagnostik dan Statistik Manual of Mental Disorders, Edisi Keempat (DSM-IV), gejala depresi serta sub kelompok diagnostik gangguan depresi (depresi berat, dysthymia, dan depresi ringan). Selain depresi, kami mengevaluasi 5 ukuran hasil lainnya psikologis: skala kesejahteraan positif dari Studi Medis RAND Hasil (MOS) kuesioner 16 , skala harapan dari kuesioner Hasil Health Study 17 , skala keparahan somatisasi dan kecemasan 3-gejala screener dari Kuesioner Kesehatan Pasien 18 ,. dan skala disposisi (self-esteem) dari Formulir Kesehatan dan Harian Hidup 19 Fungsi sosial dinilai dengan 3 langkah: SF-36 skala fungsi sosial, Kualitas skala Interaksi Sosial, 20 . dan Kualitas Hubungan skala Tutup 19 fungsi Work dinilai dengan skala 3 (13 item) dari Kuesioner Kerja Keterbatasan 21 (output tuntutan, manajemen waktu, dan hubungan interpersonal), ditambah pertanyaan tentang persentase efektifitas kerja dan jumlah hari kerja fungsi gangguan dalam 2 minggu terakhir. Lainnya yang berhubungan dengan kesehatan kualitas hidup termasuk 5 tersisa SF-36 skala (fungsi fisik, peran-fisik, nyeri tubuh, persepsi kesehatan umum, vitalitas) dan 3 tambahan MOS sisik (konsentrasi dan memori, tidur, dan fungsi seksual). Penggunaan antidepresan dinilai pada 1, 3, 6, dan 9 bulan dengan menggunakan 38 pertanyaan terstruktur menangani kepatuhan SSRI, alasan antidepresan dan dosisnya, dan saat perubahan antidepresan, termasuk terjadinya efek samping. Variabel lain diukur pada awal termasuk penggunaan alkohol, serangan kecemasan baru-baru ini, sejarah masa lalu dari pengobatan untuk depresi, dan semua klinik yang dilaporkan sendiri dan kunjungan gawat darurat dalam 3 bulan terakhir dan hari rumah sakit pada tahun lalu. Juga, ukuran 9-item singkat keparahan depresi diberikan di klinik segera setelah pendaftaran studi. 18 Dua minggu sebelum wawancara telepon pada 1, 3, 6, dan 9 bulan, kuesioner dikirimkan kepada setiap subyek untuk menilai klinik, gawat darurat, dan rumah sakit digunakan, termasuk kunjungan ke seorang profesional kesehatan mental. Pada akhir penelitian, 3 pertanyaan tentang kepuasan dengan pengobatan dan perawatan untuk depresi diminta. Keandalan internal ukuran hasil yang baik, dengan Cronbach untuk semua skala yang .70 atau lebih tinggi (kecuali skala Sleep MOS, yang .67). Analisis statistik Ukuran hasil primer adalah skor MCS. A 5-point MCS perbedaan merupakan setengah dari sebuah SD, yang merupakan ukuran efek menengah. 8 , 22 Untuk mendeteksi tingkat perbedaan dengan daya 90% ( = 05, = .10, SD = 12), 125 pasien per SSRI obat kelompok diminta. Dengan asumsi gesekan 10% di masing-

masing tindak lanjut penilaian 4, kami memutuskan untuk mendaftarkan 600 pasien, yang melebihi jumlah yang diperlukan (3) (125) / (0,9) 4 . Semua pasien yang menyelesaikan wawancara awal dimasukkan dalam analisis intent-to-treat menggunakan obat untuk pasien yang secara acak sebagai variabel pengobatan. Ini berarti bahwa pasien yang beralih pengobatan tetap dalam kelompok SSRI asli yang mereka diacak untuk tujuan analisis. Model analisis campuran varians (SAS menggunakan prosedur PROC CAMPURAN, SAS Institute, Cary, NC) digunakan untuk perbandingan sebagian dari hasil terus menerus di antara 3 kelompok narkoba. Metode ini tidak menyalahkan data yang hilang atau membawa pengamatan terakhir maju melainkan menggunakan pendekatan kemungkinan maksimum yang memberikan hasil yang valid di bawah hilang pada asumsi acak. 23 SAS glimmix makro untuk umum model campuran linier digunakan untuk hanya beberapa hasil sekunder, yaitu jumlah (misalnya, jumlah hari gangguan fungsi) dan kategori (misalnya, proporsi pasien dengan depresi berat). Situs, jenis kelamin, dan skor awal dimasukkan dalam model sebagai kovariat. Efek utama adalah bulan, obat, dan interaksi obat-by-bulan. Efek acak dimasukkan untuk klinik, dokter dalam klinik, dan pasien dalam dokter. Pasien dalam dokter diperlakukan sebagai efek acak berulang untuk mengkorelasikan data dari beberapa wawancara dan membiarkan varians memperkirakan akan berbeda pada setiap wawancara. Jika interaksi obat-by-bulan tidak signifikan, efek obat utama yang digunakan untuk menentukan signifikansi. Karena MCS adalah ukuran hasil primer, nilai ini P tidak disesuaikan untuk pengujian hipotesis beberapa. Untuk ukuran hasil sekunder yang tersisa, nilai P yang disesuaikan untuk pengujian hipotesis menggunakan metode multiple Sidak 24 : disesuaikan P value = 1 - (1 disesuaikan P value) # tes. Dengan demikian nilai P untuk langkah-langkah tambahan hasil psikologis yang disesuaikan untuk melakukan tes dan nilai 9 P untuk berbagai ukuran hasil lainnya yang disesuaikan untuk melakukan 16 tes. HASIL ABSTRAK | METODE | HASIL | Komentar | REFERENSI Primer Perawatan Dokter Praktisi yang berpartisipasi termasuk 26 PCPs dari 25 situs Primary Care Jaringan praktek, dan 51 PCPs dari 12 situs Primary Care Research Consortium praktek. Ada 353 pasien yang terdaftar dari Jaringan Primary Care dan 248 dari situs Konsorsium Perawatan Penelitian Primer. Jumlah rata-rata pasien yang terdaftar per praktisi adalah 6 (kisaran, 1-30). Pasien Karakteristik Peserta disposisi dari kontak awal sampai selesai sidang ditunjukkan pada Gambar 1 . Pendaftaran terjadi lebih dari 8 bulan, dari bulan April sampai November 1999. Dari 601 pasien yang memberikan persetujuan informasi dan yang diacak untuk pengobatan pada kunjungan klinik perawatan utama mereka, 573 menyelesaikan penilaian telepon dasar. The 28 putus prebaseline secara demografi mirip dengan 573 completers dasar, mengalami depresi sedikit kurang berat (mean Pasien Kesehatan Kuesioner skor dari 12,5 vs 14,3), dan termasuk 13 pasien secara acak ditugaskan untuk menerima paroxetine, 7 sampai fluoxetine, dan 8 sampai sertraline. Analisis Primer untuk hasil dilakukan pada 546 pasien yang menyelesaikan 1 atau lebih tindak lanjut wawancara, pasien adalah serupa pada awal ke 27 pasien dengan tidak ada informasi hasil. Alokasi penyembunyian

dipertahankan dengan memiliki tugas terjadi setelah pasien melihat dokter dan dengan menggunakan sentuhan-nada telepon Prosedur pengacakan dilakukan melalui koordinasi pusat pusat. Karena pasien diacak di blok kecil dari 3, kita selanjutnya diuji untuk bias dalam tugas kelompok perlakuan (menggunakan metode yang dijelaskan oleh Berger dan Exner 25 ) dan tidak terdeteksi bias seleksi. Tindak lanjut wawancara berhasil diselesaikan pada 94% pasien pada 1 bulan, 87% pada 3 bulan, 84% pada 6 bulan, dan 79% pada 9 bulan. Dasar karakteristik pasien ditunjukkan pada Tabel 1 , sementara dasar skor pada semua ukuran hasil yang ditunjukkan pada Tabel 2 dan Tabel 3 . Kelompok perlakuan dibandingkan pada awal pada semua variabel kecuali seks ( Tabel 1 ) dan SF-36 skor nyeri tubuh ( Tabel 3 ). Secara keseluruhan, sampel penelitian memiliki usia rata-rata 46 tahun (kisaran, 18-96), adalah perempuan 79%, dan memiliki distribusi ras atau etnis dari 84% putih, 13% hitam, dan 3% lainnya. Depresi berat hadir di 74% dari sampel, dysthymia di 18%, dan depresi kecil di 8%. Depresi adalah cukup parah dipastikan dengan skor (SD) rata-rata MCS dari 30,9 (12,0), berarti (SD) SCL-20 dari 1,66 (0,72), dan rata-rata (SD) jumlah DSM-IV gejala depresi 5,8 (2,2) keluar dari maksimal 9. Sepertiga dari pasien melaporkan riwayat pengobatan untuk depresi. Dalam sebulan terakhir, 35% mengalami serangan kecemasan dan 45% melaporkan beberapa penggunaan alkohol. Hasil Klinis Semua 3 SSRI kelompok memiliki peningkatan substansial dalam depresi dan lainnya yang berhubungan dengan kesehatan kualitas hidup domain. Di seluruh sampel, proporsi pasien yang memenuhi kriteria untuk depresi berat turun dari 74% pada awal menjadi 32% pada 3 bulan, dan 26% pada 9 bulan. Demikian pula, depresi keparahan gejala membaik selama sidang 9 bulan: skor rata-rata MCS pergi 30,9-48,3, rata-rata SCL-20 1,66-0,78, rata-rata SF-36 skor kesehatan mental yang 42,9-71,3, dan rata-rata jumlah DSM-IV gejala depresi 5,8-2,9. Proporsi pasien melaporkan serangan kecemasan baru-baru ini menurun dari 35% menjadi 14%. Tabel 2 merangkum depresi dan hasil psikologis lainnya oleh kelompok pengobatan SSRI, dan Tabel 3 merangkum pekerjaan, sosial, dan lainnya yang berhubungan dengan kesehatan kualitas hasil hidup. Besarnya perubahan berarti untuk skala kebanyakan adalah sangat mirip untuk 3 kelompok SSRI. Setelah penyesuaian untuk beberapa perbandingan, tidak ada perbedaan kelompok yang signifikan untuk salah satu dari 3 - 9 bulan dan hasil. Meskipun tidak ditunjukkan pada Tabel 2 danTabel 3 , ada juga perbedaan kelompok ada untuk setiap hasil pada 1 atau 6 bulan. Meneliti titik potong umum untuk mengklasifikasikan pemulihan, proporsi pasien yang mencapai skor MCS dari 40 atau lebih besar dengan 9 bulan adalah 81% di paroxetine tersebut, 77% di fluoxetine, dan 84% pada kelompok sertraline sementara proporsi yang mencapai SCL-20 skor 1,0 atau kurang adalah 69%, 67%, dan 74%, masing-masing. Akhirnya, ada perbedaan tidak ada kelompok dalam 3 -. Atau 9 bulan MCS skor ketika 28 acak tetapi pasien putus prebaseline dimasukkan dalam analisis terburuk peringkat diperhitungkan 26 Dua analisis subkelompok dilakukan. Pasien dengan depresi berat diperiksa sebagai satu subkelompok karena mereka telah menjadi populasi sasaran dalam jumlah terbesar dari percobaan menetapkan kemanjuran antidepresan. Pasien yang terus menerima SSRI yang mereka awalnya ditugaskan untuk 9 bulan seluruh sidang juga

diperiksa dalam analisis completers. Ada 418 pasien yang memenuhi kriteria diagnostik untuk depresi besar pada awal: 135 (71%) mengambil paroxetine, 143 (74%) mengambil fluoxetine, dan 140 (73%) mengambil sertraline. Ada 256 pasien yang terus mengambil SSRI yang mereka awalnya acak untuk durasi penuh dari sidang: 77 (41%) mengambil paroxetine, 97 (50%) mengambil fluoxetine, dan 82 (43%) mengambil sertraline. Seperti dengan intent-to-treat untuk seluruh sampel, terdapat perbedaan hasil tidak ada di antara 3 SSRI baik dalam depresi subkelompok-besar atau penerus. Kami juga melakukan analisis di mana semua pasien yang drop out, menghentikan obat yang mereka awalnya ditugaskan, atau beralih ke antidepresan kegagalan pengobatan yang berbeda dianggap untuk obat awal. Menggunakan analisis intentto-treat yang paling konservatif untuk seluruh sampel, proporsi pasien yang melanjutkan SSRI mana mereka awalnya acak selama 9 bulan dan mencapai skor MCS dari 40 atau lebih adalah 34% di paroxetine tersebut, 37 % di fluoxetine, dan 37% pada kelompok sertraline. Kami mengevaluasi apakah pengobatan efek pada pasien yang lebih tua atau pada mereka dengan kecemasan komorbid berbeda oleh kelompok narkoba. Menganalisis usia sebagai variabel biner ( 60 tahun vs muda), tidak ada interaksi antara kelompok SSRI dan usia untuk hasil MCS, SCL-20, atau jumlah DSM-IV gejala depresi. Seperti terlihat pada Tabel 2 , tidak ada perbedaan antara kelompok narkoba dalam hitungan kecemasan gejala pada awal atau tindak lanjut. Juga, tidak ada interaksi antara kelompok SSRI dan kecemasan untuk 3 hasil depresi. Akhirnya, tidak ada hubungan antara jumlah pasien yang terdaftar oleh PCP dan hasil depresi. Pada akhir penelitian, pasien diminta untuk menilai kepuasan mereka dengan pengobatan depresi pada skala 5-point (sangat baik, sangat baik, baik, adil, atau miskin). Di antara 451 responden, 81% dinilai kepuasan mereka sebagai baik atau lebih baik dengan obat SSRI yang diresepkan, 83% dengan kepentingan dokter dalam depresi mereka, dan 84% dengan pengobatan depresi mereka secara keseluruhan. Kepuasan tidak berbeda antara 3 kelompok pengobatan SSRI. Kunjungan ke seorang profesional kesehatan mental yang jarang terjadi, ratarata 0,96 kunjungan profesional kesehatan mental per pasien selama 9 bulan, dan tidak berbeda antara kelompok perlakuan. Obat Hasil Proporsi pasien yang berhenti atau beralih ke antidepresan yang lain adalah 13% pada 1 bulan, 23% pada 3 bulan, 32% pada 6 bulan, dan 40% pada 9 bulan dan tidak berbeda dengan kelompok obat.Dosis akhir pada obat awalnya acak adalah 23,5 mg untuk kelompok paroxetine (dengan 91% mengambil 20 mg), 23,4 mg pada kelompok fluoxetine (dengan 96% mengambil 20 mg), dan 72,8 mg untuk kelompok sertraline (dengan 94 % mengambil 50 mg). Tabel 4 menyoroti hasil pengobatan, alasan untuk berhenti atau beralih antidepresan, dan efek samping yang paling umum mendorong penghentian atau switching. Karena kedua mewakili hanya efek samping yang parah cukup untuk mendorong perubahan pengobatan, mungkin meremehkan proporsi pasien yang mengembangkan masalah klinis yang signifikan. Oleh karena itu, kami juga meneliti berapa banyak peserta melaporkan, pada 1 bulan wawancara mereka, menjadi "terganggu banyak" oleh salah satu gejala fisik 14 PRIME-MD tidak hadir pada awal. Menggunakan batas ini, munculnya gejala mengganggu baru tidak berbeda dengan kelompok obat dan jarang dalam sampel keseluruhan, termasuk keluhan

usus (2,0%), nyeri lambung (1,5%), mual atau dispepsia (1,3%), insomnia (1.3 %), pusing (1,1%), dan sakit kepala (0,4%). Tabel 4. Hasil Obat antara Pasien Awalnya Acak Menerima Serotonin Reuptake Inhibitors * Selektif Karena disfungsi seksual merupakan suatu perhatian khusus dengan antidepresan SSRI, kami memeriksa 4 masing-masing item merupakan skala fungsi seksual: kepuasan seksual, disfungsi ereksi atau pelumasan tidak memadai, kesulitan mengalami orgasme, dan kemampuan untuk memuaskan pasangan seksual. Berarti ada perubahan dari awal sampai 12 minggu yang kecil dan biasanya menyarankan sedikit perbaikan daripada memburuk ( Tabel 5 ). Tidak ada perbedaan yang signifikan antara obat untuk salah satu dari 4 item. Tabel 5. Fungsi Seksual di 12 Minggu Setelah Randomisasi ke Serotonin Reuptake Selektif Inhibitor * Antidepressant Komentar ABSTRAK | METODE | HASIL | Komentar | REFERENSI Hasil ARTIST tegas menunjukkan kurangnya perbedaan antara 3 SSRI di berbagai hasil lebih dari 9 bulan. Paroxetine, fluoxetine, sertraline dan adalah serupa dalam perjalanan besaran dan waktu efektivitas mereka dalam ameliorating depresi serta meningkatkan hasil psikologis lain, fungsi sosial dan pekerjaan, dan domain lainnya beberapa kesehatan yang berhubungan dengan kualitas hidup.The SSRI 3 juga dikaitkan dengan kejadian serupa efek samping klinis signifikan dan tingkat penghentian atau beralih pengobatan. Kekuatan ARTIST termasuk sampel yang besar ukurannya, tugas acak untuk agen SSRI, baterai kaya ukuran hasil, penilaian hasil selama periode baik yang akut dan pemeliharaan terapi depresi, dan desain studi mencerminkan praktek dunia nyata. Keterlibatan beberapa praktek di seluruh Amerika Serikat meningkatkan generalisasi dari temuan ARTIST. Selain pasien yang secara acak ditugaskan untuk pengobatan awal SSRI mereka, semua keputusan pengobatan selanjutnya berada di bawah kendali pasien dan PCPs mereka yang bisa menyesuaikan tingkat dosis obat antidepresan atau perubahan sebagaimana dalam praktek klinis. Namun, hasil yang dinilai oleh pewawancara telepon menggunakan langkah-langkah divalidasi daripada mengandalkan evaluasi oleh PCP mengobati. Tiga penjelasan teoritis untuk temuan ARTIST akan ukuran sampel yang tidak memadai, pemilihan pasien tidak pantas, dan berbagai terbatas ukuran hasil. Tak satu pun dari faktor-faktor ini tampaknya sangat mungkin. Mengenai ukuran sampel, gesekan bahkan kurang dari perkiraan semula. Dengan demikian, jumlah pasien masih berpartisipasi dalam tindak lanjut penilaian pada 9 bulan berarti penelitian kami memiliki kekuatan 94% untuk mendeteksi perbedaan 5-point MCS antara kelompok obat SSRI. Kekuatan untuk mendeteksi 4 - dan 3-point MCS perbedaan (efek ukuran .33 dan .25) adalah 81% dan 57%, masing-masing. Dengan demikian, kegagalan untuk mendeteksi perbedaan SSRI bukan karena listrik tidak memadai. Pemilihan pasien juga sepertinya cocok. Pasien memulai terapi SSRI hanya didasarkan pada penilaian PCP yang ada depresi klinis penjamin pengobatan aktif daripada membutuhkan bahwa diagnosis psikiatri tertentu atau ambang depresi keparahan ditetapkan dengan wawancara terstruktur. Meskipun pendekatan pragmatis, bagaimanapun, sebagian besar pasien ternyata memiliki baik depresi berat atau dysthymia, keduanya ditetapkan indikasi untuk terapi

antidepresan. 27 Kami mengkonfirmasi bahwa semua pasien memiliki setidaknya keparahan gejala moderat sesuai dengan nilai rata-rata mereka baseline pada semua langkah depresi . Akhirnya, tingkat perbaikan di SF-36 rata-rata skor MCS-15 poin pada 3 bulan dan 17 poin pada 9 bulan-setidaknya sama besar seperti yang terlihat pada studi longitudinal pasien pulih dari depresi klinis dimana kenaikan ratarata MCS skor adalah 10,9 poin. 8 Hasil penilaian dalam ARTIST adalah komprehensif dan longitudinal. Baterai penilaian terdiri dari array yang luas dari depresi dan skala psikologis lain, beberapa ukuran fungsi sosial dan pekerjaan, dan lain-depresi yang relevan domain yang berhubungan dengan kesehatan kualitas hidup. Selain itu, hasil dinilai pada 4 kali selama fase akut dan pemeliharaan pengobatan antidepresan. Meskipun pendekatan ini lebih lengkap untuk evaluasi, perbedaan efektivitas SSRI tidak ditunjukkan. Pola peningkatan yang cepat selama 4 minggu pertama terapi diikuti dengan perbaikan bertahap lebih selama bulan-bulan berikutnya adalah konsisten di beberapa domain. Meskipun Mintz dan rekan 28 melaporkan bahwa peningkatan fungsi kerja mungkin tertinggal beberapa bulan belakang peningkatan gejala depresi, kesimpulan ini didasarkan pada analisis sekunder dari uji heterogen yang melibatkan sejumlah kecil pasien, banyak di antaranya menerima psikoterapi daripada obat antidepresan. Sebuah uji coba terkontrol plasebo yang besar menunjukkan perbaikan di beberapa domain, termasuk fungsi peran, dalam 6 minggu pertama memulai SSRI. 29 Pasien tidak lebih mungkin untuk berhenti atau beralih dari satu ke yang lain SSRI, dan alasan penghentian dan profil efek samping untuk 3 SSRI adalah serupa. Menariknya, fungsi seksual cenderung tetap tidak berubah atau sedikit meningkat apakah diukur dengan skala fungsi MOS komposit seksual atau 4 nya masing-masing item. Reliabilitas dan validitas dari ukuran ini MOS mapan, 16 dan ada bukti awal yang mendukung sensitivitas untuk berubah. 30 Studi masa depan, termasuk langkah-langkah tambahan fungsi seksual lebih lanjut dapat memverifikasi apakah, sebagai data ARTIST menunjukkan, fungsi seksual pada pasien depresi diobati dengan SSRI adalah, rata-rata, lebih mungkin untuk meningkatkan daripada memburuk. Keterbatasan studi beberapa harus disebutkan. Pertama, desain naturalistik berarti jumlah pasien yang tersisa pada obat mereka awalnya ditugaskan menurun sebagai percobaan 9 bulan berkembang. Namun, penghentian atau switch tarif tidak berbeda antara kelompok SSRI, dan temuan kami tidak berubah ketika analisis dibatasi untuk pasien yang berlanjut selama 9 bulan di seluruh SSRI yang mereka awalnya acak. Kedua, penyelidikan rinci tentang dosis obat, kepatuhan, efek samping, dan alasan untuk switching atau penghentian dilakukan pada awal wawancara telepon, sehingga pewawancara telepon secara teknis tidak buta untuk tugas pengobatan. Namun, ukuran hasil primer dan sekunder dalam penelitian ini didasarkan pada pertanyaan terstruktur sepenuhnya menggunakan pilihan respons standar yang meminimalkan interpretasi pewawancara atau bias.Ketiga, semua antidepresan diberikan kepada subyek tanpa biaya untuk meminimalkan pengaruh status sosial ekonomi pada hasil. Namun, ini adalah perbedaan dari praktek klinis biasa yang kemampuan untuk membayar mungkin menjadi salah satu faktor yang dapat mempengaruhi kepatuhan. Keempat, salah satu umumnya diresepkan SSRIcitalopram-tidak diselidiki, serta SSRI baru yang mungkin disetujui dalam waktu dekat. Namun, penelitian pembanding beberapa citalopram dengan yang lain SSRI belum menunjukkan keunggulan. 4

Penelitian sebelumnya, biasanya membandingkan 2 antidepresan dalam pasien rawat inap psikiatri, telah menunjukkan bahwa SSRI sama-sama berkhasiat dengan satu sama lain serta dengan antidepresan baru lainnya dalam mengurangi gejala depresi. 4 Sebuah studi retrospektif grafik tinjauan menyarankan efektivitas sebanding serta tingkat penghentian paroxetine, fluoxetine, sertraline dan. 31 utama kami perawatan berbasis uji klinis acak menunjukkan bahwa SSRI 3 tidak berbeda di beragam psikologis, kerja sosial, atau lainnya yang berhubungan dengan kesehatan kualitas hidup domain baik dalam besarnya atau perjalanan waktu respon. Dengan antidepresan SSRI generik sekarang tersedia, hasil ARTIST memiliki implikasi penting untuk biaya perawatan kesehatan. Meskipun mungkin ada beberapa karakteristik dari setiap obat yang membedakan penggunaannya dalam pasien tertentu, temuan kami menunjukkan bahwa secara umum tidak ada 3 SSRI dalam penelitian ini dapat direkomendasikan atas yang lain dalam hal efektivitas.