TERAPI PEMELIHARAAN PADA KASUS DEPRESI BERAT DI USIA TUA

Charles F. Reynolds III, MD, Mary Amanda Dew, Ph.D., Bruce G. Pollock, MD, Ph.D., Benoit H.
Mulsant, MD, Ellen Frank, Ph.D., Mark D. Miller, MD , Patricia R. Houck, MSH, Sati Mazumdar, Ph.D.,
Meryl A. Butters, Ph.D., Jacqueline A. Stack, MSN, Mary Ann Schlernitzauer, MSN, Ellen M. Whyte, MD,
Ariel Gildengers, MD , Jordan Karp, MD, Eric Lenze, MD, Katalin Szanto, MD, Salem Bensasi, BS, dan
David J. Kupfer, MD

ABSTRAK

LATAR BELAKANG
Pasien lansia dengan depresi berat, termasuk mereka yang memiliki episode pertama,
berisiko tinggi mengalami rekurensi depresi, kecacatan, dan kematian.

METODE
Kami menguji kemanjuran perawatan paroxetine dan psikioterapi interpersonal bulanan
pada pasien usia 70 tahun atau lebih yang mengalami depresi (55 persen di antaranya
mengalami episode pertama) pada percobaan plasebo terkontrol 2x2 secara acak dengan
metode pembutaan ganda. Di antara pasien dengan respon terhadap pengobatan dengan
paroxetine dan psikoterapi, 116 secara acak ditugaskan untuk salah satu dari empat
program perawatan-perawatan (baik paroxetine atau plasebo dikombinasikan dengan
psikoterapi bulanan atau sesi manajemen klinis) selama dua tahun atau sampai rekurensi
depresi. Sesi manajemen klinis, yang dilakukan oleh perawat yang sama, pekerja sosial,
dan psikolog yang memberikan psikoterapi seluruhnya terlibat dalam pembahasan
tentang gejala.

HASIL
Depresi besar muncul kembali dalam waktu dua tahun di 35 persen dari pasien yang
menerima paroxetine dan psikoterapi, 37 persen dari mereka yang menerima sesi
paroxetine dan manajemenklinis, 68 persen dari mereka yang menerima plasebo dan
psikoterapi, dan 58 persen dari mereka yang menerima plasebo dan sesi manajemen
klinis (P = 0,02). Setelah penyesuaian untuk efek psikoterapi, risiko relatif rekurensi di
antara mereka yang menerima plasebo adalah 2,4 kali (interval kepercayaan 95%: 1,4
hingga 4,2) bahwa di antara mereka yang menerima paroxetine. Jumlah pasien yang
perlu diobati dengan paroxetine untuk mencegah satu rekurensi adalah 4 (interval
kepercayaan 95%: 2,3-10,9). Pasien dengan kondisi medis bersama yang kurang dan
kurang berat (seperti hipertensi atau penyakit jantung) menerima manfaat yang lebih
besar dari paroxetine (P = 0,03 untuk interaksi antara pengobatan dengan paroxetine dan
tingkat keparahan dasar penyakit medis).

KESIMPULAN
Pasien yang berusia 70 tahun atau lebih tua dengan depresi berat yang memiliki
tanggapan terhadap pengobatan awal dengan paroxetine dan psikoterapi cenderung
kurang mengalami depresi berulang jika mereka menerima dua tahun terapi
pemeliharaan dengan paroxetine. Perawatan psikoterapi bulanan tidak mencegah
depresi yang berulang. (Nomor ClinicalTrials.gov, NCT00178100.)

===

Depresi memiliki kecenderungan kuatuntuk kambuh pada orang tua, dengan tingkat
rekurensi 50 hingga 90 persen selama periode dua hingga tiga tahun1; Oleh karena itu,
tujuan pengobatan tidak hanya pemulihan tetapi juga pencegahan rekurensi.
Menemukan strategi manajemen depresi yang praktis dan dapat dihindari yang
mencegah rekurensi adalah sangat penting.3-6
Ada beberapa data dari penelitian terkontrol tentang kemanjuran pengobatan
antidepresan pemeliharaan atau psikoterapi khusus depresi pada pasien 70 tahun atau
lebih tua. Kami telah melaporkan bahwa pemeliharaan nortriptyline, psikoterapi
interpersonal bulanan, dan keduanya dalam kombinasi7 lebih unggul jika dibandingkan
dengan plasebo ditambah sesi manajemen klinis dalam mencegah rekurensi di antara
pasien berusia 59 tahun atau lebih yang telah mengalami beberapa episode.8
Penghambat serotonin-reuptake selektif (SSRI) sekarang telah menjadi pengobatan lini
pertama untuk depresi pada orang tua karena profil efek samping mereka yang baik dan
risiko komplikasi yang rendah setelah overdosis.9 Namun, ada sedikit informasi tentang
keefektifan jangka panjang. SSRI dikenal sebagai psikoterapi pada manula, dan data
yang tersedia saling bertentangan.10,11 Juga tidak ada konsensus mengenai apakah
pemeliharaan jangka panjang farmakoterapi tepat setelah episode pertama depresi;
kebanyakan ahli mendukung penggunaan hanya 6 hingga 12 bulan perawatan lanjutan
untuk pasien yang mengalami episode depresi pertama di usia tua.9
Kami menilai apakah pengobatan antidepresan jangka panjang akan
mempengaruhi rekurensi depresi khususnya pada orang yang berusia 70 tahun atau
lebih, mayoritas di antaranya mengalami episode depresi pertama, karena populasi ini
berisiko tinggi untuk kambuh, gangguan kognitif, penyakit medis kambuhan, dan bunuh
diri.2

METODE

Pengaturan penelitian adalah klinik berbasis universitas untuk pengobatan depresi pada
pasien usia lanjut. Penelitian dilakukan setelah mendapat persetujuan dari dewan
peninjau institusi universitas. Antara 1 Maret 1999, dan 28 Februari 2003, kami
merekrut 210 pasien, 195 di antaranya memulai pengobatan jangka pendek (Tabel 1).
Para pasien berusia setidaknya 70 tahun; memenuhi criteria American Pscychiatric
Association’s Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders, fourth edition
(DSM-IV), untuk depresi berat saat ini (nonpsikotik dan nonbipolar), sebagaimana
ditentukan menurut Wawancara Klinis Terstruktur untuk DSM-IV Axis I Disorders,
versi 2.013; dan memiliki skor minimal 15 pada 17-item Hamilton Rating Scale for
Depressionion14 (skor dapat berkisar dari 0 hingga 52, dengan skor yang lebih tinggi
menunjukkan depresi yang lebih berat) dan setidaknya 17 pada Folstein Mini-Mental
State Ujian 15 (skor dapat berkisar dari 0 hingga 30, dengan skor yang lebih tinggi
menunjukkan status mental yang lebih baik). Semua pasien diberikan informed consent
tertulis.

Selama pengobatan jangka pendek, 10 dari 195 pasien (5,1 persen) ditarik dari
percobaan: 3 karena hiponatremia, 2 karena ruam, dan 1 masing-masing karena mual,
ortostasis, gaya berjalan tidak stabil, kebingungan, dan parestesi. Selama perawatan
lanjutan, 5 dari 151 pasien (3,3%) ditarik dari percobaan: 2 karena disfungsi seksual, 1
karena tremor, dan 2 karena gejala gastrointestinal. Dua pasien, keduanya dengan
penyakit jantung yang sudah ada sebelumnya, meninggal setelah infark miokardial
(masing-masing selama pengobatan jangka pendek dan lanjutan). Tidak ada pasien yang
melakukan bunuh diri.
Para pasien menerima perawatan terbuka dengan psikoterapi paroxetine dan
mingguan; dosis paroxetine awalnya 10 mg per hari dan dititrasi selama periode 8
minggu hingga maksimal 40 mg per hari. Setelah mendapat respons, pasien mulai 16
minggu pengobatan lanjutan terbuka yang terdiri dari paroxetine dan psikoterapi,
dengan paroxetine dilanjutkan dengan dosis yang sama tetapi dengan frekuensi
psikoterapi menurun menjadi 2 minggu sekali. Sebagaimana dijelaskan di tempat lain,
16,17 69 pasien menerima farmakoterapi tambahan dengan bupropion, nortriptyline, atau
lithium. Jika sukses, augmentasi farmakoterapi dilanjutkan untuk sisa partisipasi pasien
kecuali pasien yang secara acak ditugaskan untuk plasebo selama terapi pemeliharaan.
Tiga puluh delapan dari 69 pasien yang menerima farmakoterapi tambahan
berpartisipasi dalam fase pemeliharaan penelitian, dengan 19 secara acak ditugaskan
untuk paretetin dan 19 ke plasebo.
Pasien yang telah pulih penuh atau parsial secara acak ditugaskan untuk satu dari
empat perawatan pemeliharaan: paroxetine ditambah bulanan dengan sesi manajemen
klinis, plasebo ditambah bulanan dengan sesi manajemen klinis, paroxetine ditambah
psikoterapi bulanan, dan plasebo ditambah psikoterapi bulanan. Tablet paroxetine,
placebo, dan augmented-pharmacotherapy identik dalam ukuran, berat, dan
penampilan. Untuk pasien yang diberikan plasebo pemeliharaan, dosis paroxetine secara
perlahan diturunkan (bersama dengan dosis setiap farmakoterapi tambahan) selama
enam minggu di bawah kondisi dengan metode pembutaan ganda sampai penghentian
obat. Pasien terus menerima terapi pemeliharaan selama dua tahun atau sampai
rekurensi depresi berat. Pada saat analisis data, empat pasien masih menerima terapi
pemeliharaan dan belum menyelesaikan dua tahun terapi; data dari pasien-pasien ini
diperlakukan sebagai observasi yang disensor.
Pengacakan dilakukan oleh seorang ahli statistik proyek pada awal persidangan.
Pengacakan buat menurut jumlah episode (tunggal vs banyak), penggunaan
farmakoterapi yang ditambah, dan tingkat kerusakan kognitif (skor lebih dari 130 vs.
skor 130 atau kurang pada Mattis Dementia Rating Scale (skor dapat berkisar dari 0
hingga 144, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan fungsi kognitif yang lebih
baik). Pengacakan diblokir untuk menyesuaikan ukuran sel selama periode penelitian.
Tim pengobatan dan penilai hasil tidak mengetahui tugas perawatan pasien, dan hanya
apoteker dan komite pemantauan terbuka yang tahu pasien mana yang ditugaskan untuk
paroxetine dan yang mana untuk plasebo.
Para pasien dilihat setiap bulan oleh dokter yang sama (perawat, pekerja sosial,
atau psikolog) yang telah merawat mereka selama pengobatan jangka pendek dan
lanjutan. Pasien yang ditugaskan untuk manajemen klinis dilihat selama 30 menit visit;
mereka tidak menerima psikoterapi khusus tetapi ditanya tentang gejala dan efek
samping yang mungkin terjadi. Dokter yang sama melakukan sesi manajemen klinis dan
psikoterapi. Pada setiap kunjungan, tekanan darah ortostatik dan denyut nadi diukur,
berat badan dicatat, dan penilaian klinis dilakukan dengan menggunakan Skala
Penilaian Hamilton Rating Scale untuk Depresi.17 Pasien dengan psikoterapi bulanan
terlihat selama 45 menit sesi . Untuk memastikan kesetiaan kepada mprosedur
pemberian pengobatan berbasis anual, semua sesi manajemen klinis dan psikoterapi
direkam sehingga unsur-unsur khusus untuk psikoterapi intrapersonal dan manajemen
medis dapat dinilai secara buta.18 Para dokter mendorong dan memantau kepatuhan
dengan pendidikan pasien dan anggota keluarga, jumlah pil, dan pengingat di setiap
kunjungan klinik.
Rekurensi pada episode depresi berat, sebagaimana didefinisikan oleh kriteria
DSM-IV dan skor Hamilton minimal 15, ditentukan oleh administrasi Structured
Clinical Interview untuk DSM-IV Axis I Disorders, versi 2.0,13 dan secara independen
dikonfirmasi secara klinis oleh psikiater geriatri. Asesmen kemungkinan rekurensi
dilakukan sesuai kebutuhan pada setiap titik selama terapi pemeliharaan. Kedua penilai
tidak mengetahui penugasan perawatan pasien. GlaxoSmithKline menyediakan tablet
paroxetine untuk digunakan dalam penelitian ini tetapi tidak memiliki peran lain dalam
desain penelitian, data, atau analisis data.

ANALISIS STATISTIK

Kami memperkirakan bahwa pendaftaran 33 pasien per kelompok pengobatan aktif dan
20 pasien dalam kelompok plasebo (total: 119) akan memberikan penelitian dengan
kekuatan statistik minimal 80 persen (α = 0,05) untuk mendeteksi perbedaan dalam
tingkat rekurensi 60 persen antara terapi gabungan dan plasebo dan 30 persen antara
masing-masing monoterapi dan plasebo. Kami menetapkan lebih sedikit pasien ke
kelompok plasebo karena kami berhipotesis bahwa tingkat rekurensi akan lebih tinggi di
antara pasien yang menerima plasebo dan kami ingin memaksimalkan jumlah
pengamatan dalam kelompok pengobatan aktif untuk menguji perbedaan berpasangan
dalam tingkat rekurensi.
Hipotesis penelitian kami adalah bahwa keempat kelompok akan berbeda satu
sama lain, dan bahwa pola spesifik dari perbedaan kelompok akan menunjukkan
keunggulan perawatan gabungan (parastetin ditambah terapi interpersonal) di atas
masing-masing dari tiga terapi lainnya dan baik monoterapi terhadap plasebo ditambah
manajemen klinis. Pertama, peneliti menggunakan analisis survival Kaplan-Meier
dengan log-rank chi-square statistik untuk menguji perbedaan keseluruhan tingkat
rekurensi di antara empat perawatan pemeliharaan. Peneliti memeriksa kurva
kelangsungan hidup dikelompokkan berdasarkan jumlah episode depresi berat, tingkat
kerusakan kognitif, dan penggunaan farmakoterapi yang ditingkatkan. Kedua, untuk
melakukan hipotesis kontras berpasangan, kami menggunakan model proporsional-
bahaya Cox dengan tiga variabel dummy yang mewakili empat kelompok pengobatan.
Model Cox diuji relevan secara klinis pada rekurensi: jumlah dan keparahan penyakit
medis bersamaan ("beban medis kronis"), seperti yang didefinisikan oleh skor untuk
Cumulative Illness Rating Scale for Geriatics (CIRS - G), (rentang: 0 hingga 52, dengan
skor yang lebih tinggi menunjukkan status kesehatan yang lebih buruk); kecemasan,
sebagaimana didefinisikan oleh skor untuk Inventarisasi Gejala Singkat Kecemasan
subscale20 (rentang: 0 hingga 3, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan kondisi
yang lebih buruk); gangguan kognitif, sebagaimana didefinisikan oleh skor untuk Mattis
Dementia Rating Scale21; dan kualitas tidur subyektif, sebagaimana didefinisikan oleh
skor untuk Pitts- Burgh Sleep Quality Index22 (rentang: 0 hingga 21, dengan skor yang
lebih tinggi menunjukkan kualitas tidur yang lebih buruk). Kami juga menggunakan
model Cox untuk menguji moderasi efek perawatan-perawatan pada rekurensi,
sebagaimana dibuktikan oleh interaksi pengobatan dengan setiap kovariat klinis.

HASIL
Keempat kelompok perawatan memiliki karakteristik demografi dan klinis yang serupa
(Tabel 1). Waktu dari pengacakan ke rekurensi despresi (Gambar. 2) berbeda di antara
empat kelompok (P = 0,02). Tingkat rekurensi aktual (setelah penyesuaian untuk
sensor) adalah 35 persen di antara pasien yang menerima paroxetine ditambah
psikoterapi, 37 persen di antara mereka yang menerima paroxetine ditambah sesi
manajemen klinis, 68 persen di antara mereka yang menerima plasebo ditambah
psikoterapi, dan 58 persen di antara mereka yang menerima plasebo ditambah sesi
manajemen klinis. The Cochran-Man-tel-Haenszel statistik untuk rekurensi di empat
kelompok dikelompokkan berdasarkan penerimaan farmakoterapi juga signifikan (P =
0,03). Tingkat rekurensi lebih tinggi di antara mereka yang telah menerima tambahan
farmakoterapi (74 persen) jika dibandingkan dengan di antara mereka yang tidak (29
persen, P <0,001).
Analisis sensitivitas yang mengobati empat pasien yang belum menyelesaikan
dua tahun pengobatan pada saat analisis data telah menyelesaikan penelitian tanpa
rekurensi atau karena mengalami rekurensi depresi pada saat sensor menghasilkan hasil
yang sama dengan yang ditunjukkan pada Gambar 2 (P = 0,02 dan P = 0,04, masing-
masing).
Pengujian hipotesis kontras berpasangan menunjukkan bahwa paroxetine plus
psikoterapi lebih unggul jika dibandingkan dengan plasebo plus psikoterapi (P = 0,03)
dan plasebo ditambah manajemen klinis (P = 0,05) dalam mencegah rekurensi.
Demikian pula, paroxetine plus manajemen klinis (tanpa psikoterapi) secara signifikan
lebih efektif jika dibandingkan dengan plasebo plus psikoterapi (P = 0,03) dan sedikit
lebih efektif jika dibandingkan dengan plasebo plus manajemen klinis (P = 0,06).
Ketika hasil rekurensi di antara pasien yang diobati dengan paroxetine jika
dibandingkan dengan pasien yang menerima plasebo, setelah penyesuaian status
psikoterapi, jumlah pasien yang perlu diobati dengan paroxetine untuk mencegah satu
rekurensi adalah 4 (interval kepercayaan 95%: 2,3 hingga 10,9). Risiko relatif rekurensi
di antara pasien yang menerima plasebo adalah 2,4, jika dibandingkan dengan mereka
yang menerima paroxetine (interval kepercayaan 95%:1,4-2,2).
Dalam subkelompok dari 69 pasien yang terdaftar selama episode pertama
depresi mereka, tingkat rekurensi di antara mereka yang menerima paroxetine (dengan
atau tanpa psikoterapi) adalah 27 persen, jika dibandingkan dengan 56 persen di antara
mereka yang menerima plasebo (dengan atau tanpa psikoterapi) (P = 0,003). Tingkat
rekurensi di antara 47 pasien yang terdaftar selama depresi episode kedua atau terakhir
adalah 38 persen di antara mereka yang menerima paroxetine (dengan atau tanpa
psikoterapi), jika dibandingkan dengan 62 persen di antara mereka yang menerima
plasebo (dengan atau tanpa psikoterapi); perbedaan antara harga tidak begitu signifikan
(P = 0,22).
Dalam model Cox, kecemasan yang lebih parah (P = 0,04), lebih banyak dan
lebih banyak penyakit medis bersamaan yang berat (P = 0,02), dan kualitas tidur yang
lebih buruk (P = 0,001) semua memprediksi periode yang lebih pendek tanpa depresi.
Interaksi yang signifikan antara beban medis (yang diukur dengan skor CIRS-G) dan
penetapan obat (P = 0,03) menunjukkan efek moderasi dari jumlah dan tingkat
keparahan penyakit medis bersama pada hasil jangka panjang. Rasio hazard untuk
interaksi antara tugas obat dan skor CIRS-G adalah 1,17 (interval kepercayaan 95%:
1,02 hingga 1,35), nilai yang konsisten dengan adanya efek kecil. (Tidak ada efek
moderasi ditemukan untuk kognisi, kecemasan, atau tidur.) Untuk mengilustrasikan
interaksi jumlah dan tingkat keparahan penyakit medis bersamaan dengan
farmakoterapi, kami merekomendasikan skor CIRS-G pada nilai rata-rata 10 (Gambar
3); hasil penelitian menunjukkan bahwa pasien dengan penyakit medis yang lebih
sedikit dan kurang berat bersamaan bernasib lebih baik selama terapi pemeliharaan
paroxetine jika dibandingkan dengan yang lebihbanyak dan lebih parah penyakit-
penyakit medis yang menyertainya.

DISKUSI

Data kami memberikan dukungan untuk penggunaan pemeliharaan farmakoterapi SSRI,

tetapi bukan psikoterapi interpersonal, untuk mencegah depresi berulang pada orang
yang berusia 70 tahun atau lebih, termasuk mereka yang mengalami episode depresi
pertama. Sampai saat ini, belum ada konsensus tentang kesesuaian terapi pemeliharaan
jangka panjang untuk episode pertama depresi pada pasien usia lanjut, dengan sebagian
besar ahli hanya membutuhkan 6 hingga 12 bulan perawatan lanjutan.9
Kami mengidentifikasi 10 uji coba plasebo terkontrol dengan metode double
blind dari SSRI dan antidepresan nontriklik lainnya pada pasien dewasa, 23-32 tetapi
hanya 2 penelitian di antara pasien berusia 65 tahun atau lebih tua.10,11 10 penelitian
pada orang dewasa memiliki temuan positif, tetapi hasil penelitian pada pasien lanjut
usia dicampur. Klysner dan kawan- kawan10 menunjukkan kemanjuran pemeliharaan
citalopram, sedangkan Wilson dan kawan- kawan11 gagal menemukan perbedaan antara
sertraline dan plasebo. Dalam penelitian oleh Klysner dan kawan- kawan, 85 persen dari
121 peserta (usia rata-rata, 74 hingga 75 tahun) mengalami episode pertama depresi
berat. Di antara 60 pasien yang secara acak ditugaskan untuk citalopram, 19 (32 persen)
memiliki rekurensi selama periode perawatan pemeliharaan 48 minggu, jika
dibandingkan dengan 41 dari 61 pasien yang menerima plasebo (67 persen). Data kami
dari pasien yang menerima paroxetine mereplikasi temuan ini dan memperluasnya
kepada pasien yang menerima perawatan pemeliharaan selama dua tahun, sehingga
menambah secara substansial ke tubuh pengetahuan mengenai strategi pengobatan
jangka panjang pada orang tua yang depresi, terutama mereka dengan satu episode
depresi berat. Untuk menempatkan pengamatan kami dalam konteks medis yang lebih
luas, jumlah pasien yang perlu diobati dengan paroxetine selama dua tahun untuk
mencegah rekurensi depresi adalah 4; dalam perbandingan, empat uji coba besar dari
statin, yang secara luas digunakan untuk pencegahan infark miokardial kedua,
menemukan bahwa jumlah pasien yang diperlukan untuk diobati dengan statin selama
lima tahun untuk mencegah infark miokard lainnya adalah 21.
Hasil kami juga patut diperhatikan karena beberapa data dari penelitian
terkontrol memberikan dukungan untuk keberhasilan jangka pendek SSRI dalam
depresi akhir kehidupan. Hanya dua uji coba terkontrol secara acak dari setiap SSRI
pada orang dewasa yang lebih tua, yang keduanya menggunakan fluoxetine, termasuk
dalam Cochrane Database of Systematic Review (pembaruan terbaru: 25 Februari
2005).34Untuk pengobatan jangka pendek, hasil yang dikumpulkan memberikan angka
yang diperlukan untuk memperlakukan 8,5. Dalam besar, delapan minggu, uji coba
terkontrol plasebo dari sertraline pada orang tua, perbedaan rata-rata yang disesuaikan
antara kelompok dalam skor pada Skala Penilaian Hamilton untuk Depresi hanya 1,5
poin pada akhir penelitian. hanya penelitian lain yang diterbitkan mengenai pengobatan
SSRI jangka pendek, multisite, uji coba terkontrol plasebo pada citalotam, 36 gagal
menunjukkan efikasi jangka pendek pada pasien usia 75 tahun atau lebih. Berbeda
dengan penelitian tentang kemanjuran jangka pendek, penelitian kami mendukung
kemanjuran terapi pemeliharaan dengan SSRI dalam mencegah rekurensi depresi di
antara orang-orang dengan episode pertama di kemudian hari yang tampaknya
mendapat manfaat dari pengobatan SSRI awal dan psikoterapi interpersonal.
Bertentangan dengan hipotesis kami, data saat ini gagal memberikan dukungan
untuk kemanjuran psikoterapi pemeliharaan, meskipun fakta bahwa kami memiliki
kekuatan yang cukup untuk mendeteksi efek yang signifikan secara klinis. Kegagalan
untuk menunjukkan kemanjuran psikoterapi dalam pencegahan rekurensi di antara
pasien 70 tahun atau lebih tua dapat mencerminkan perbedaan antara pasien dalam
penelitian saat ini dan mereka yang dalam penelitian kami sebelumnya, 8 karena
psikoterapis yang merawat pasien sebagian besar sama di kedua penelitian. Para pasien
dalam penelitian ini, rata-rata, 10 tahun lebih tua jika dibandingkan dengan mereka
dalam penelitian sebelumnya (77 vs 67 tahun) dan memiliki lebih banyak gangguan
kognitif dan penyakit medis bersama. Hasilnya sangat berbeda dengan penelitian
sebelumnya yang telah menunjukkan efek profilaksis moderat dari psikoterapi pada
orang dewasa nongeriatrik37 dan pada lansia “muda” (terutama usia 60 sampai 75
tahun).8 Pasien dalam kedua penelitian sebelumnya memiliki rekurensi pada depresi
berat, sedangkan mayoritas pasien dalam penelitian saat ini memiliki episode pertama
depresi yang terlambat. Depresi awitan lambat terjadi pada kelompok pasien heterogen,
beberapa di antaranya mungkin berada pada tahap praklinis penyakit Alzheimer atau
demensia vaskular.38 Kemampuan mereka untuk belajar dan mengubah perilaku mereka
(fungsi eksekutif) dapat dikompromikan; karenanya, psikoterapi untuk pasien seperti itu
mungkin perlu melibatkan pengasuh lebih intensif. Lebih banyak penelitian diperlukan
untuk mengatasi masalah ini serta penggunaan jenis psiko-terapi lain - seperti terapi
pemecahan masalah - untuk pasien seperti itu.39 Selain itu, semua pasien dalam fase
pemeliharaan penelitian kami telah menerima fisioterapi selama pengobatan jangka
pendek. Tingkat ulang mungkin lebih tinggi di antara pasien yang menerima terapi
pemeliharaan SSRI yang awalnya tidak diobati dengan psikoterapi.
Mengingat bahwa jumlah dan keparahan penyakit medis secara bersamaan
(terutama hipertensi, penyakit arteri koroner, diabetes, hiperlipemia, osteoartritis, dan
penyakit paru kronis) juga mempengaruhi risiko rekurensi dan menyebabkan sedikit
efek yang mempengaruhi respon terhadap terapi antidepresan jangka panjang, di mana
hal ini adalah sesuai secara klinisi dan mengintegrasikan strategi terapi jangka panjang,
baik itu untuk kasus depresi maupun untuk penyakit lainnya pada populasi geriatri. Oleh
karena kebanyakan dari para lansia diobati akibat depresi, maka tindakan untuk
mengintegrasikan dan menyusun strategi terapi jangka panjang akibat depresi maupun
untuk penyakit lainnya pada populasi geriatri merupakan hal yang penting. 3,4,6
Data kami mengindikasikan bahwa strategi semacam itu perlu untuk dikembangkan
untuk mengarahkan terapi pemeliharaan jangka panjang dalam rangka mencegah
rekurensi.
Sebagai kesimpulannya ialah bahwa kami telah melakukan evaluasi, baik itu
secara farmakologik maupun secara psikoterapeutik dalam rangka mencegah rekurensi
dari depresi mayor pada pasien- pasien yang berumur 70-an tahun dan lebih tua, serta
menunjukkan bahwa terapi pemeliharaan selama dua tahun dengan menggunakan
paroxetine adalah hal yang cuukup efektif. Observasi ini dapat menjadi acuan
sehubungan dengan strategi terapi jangka panjang pada pasien- pasien lansia yang
menderita depresi dalam lingkup perawatan medis umum.