• Skizofrenia ditandai dengan delusi, halusinasi, pemikiran tidak teratur

dan ucapan, perilaku motorik abnormal, dan gejala negatif.

PATOFISIOLOGI
• Peningkatan ukuran ventrikel dan penurunan materi abu-abu, telah dilaporkan.
• Teori penyebab skizofrenia meliputi kecenderungan genetik, komplikasi kebidanan,
peningkatan pemangkasan saraf, kelainan sistem kekebalan, gangguan perkembangan saraf,
teori degeneratif saraf, cacat reseptor dopamin, dan
kelainan otak regional termasuk hiper- atau hipo-aktivitas dopaminergik
proses di daerah otak tertentu.
• Gejala positif mungkin lebih terkait erat dengan hiperaktivitas reseptor dopamin di
mesocaudate, sedangkan gejala negatif dan kognitif mungkin paling banyak
berhubungan erat dengan hipofungsi reseptor dopamin di korteks prefrontal.
• Disfungsi glutamatergik. Kekurangan aktivitas glutamatergic menghasilkan gejala
mirip dengan hiperaktif dopaminergik dan kemungkinan gejala skizofrenia.
• Kelainan serotonin (5-hydroxytriptamine [5-HT]). Pasien skizofrenia dengan
scan otak abnormal memiliki konsentrasi 5-HT darah yang lebih tinggi, yang berkorelasi
dengan peningkatan ukuran ventrikel.
PRESENTASI KLINIS
• Gejala episode akut mungkin termasuk: tidak berhubungan dengan kenyataan; halusinasi
(terutama mendengar suara); delusi (keyakinan salah tetap); ide pengaruh
(tindakan yang dikendalikan oleh pengaruh eksternal); proses berpikir terputus (longgar
asosiasi); ambivalensi (pemikiran yang kontradiktif); datar, tidak pantas, atau labil
mempengaruhi; autisme (menarik diri dan berpikir ke dalam); tidak kooperatif, permusuhan,
dan agresi verbal atau fisik; gangguan keterampilan perawatan diri; dan gangguan tidur
dan nafsu makan.
• Setelah episode psikotik akut teratasi, biasanya ada gambaran sisa
(misalnya, kecemasan, kecurigaan, kurangnya motivasi, wawasan yang buruk, penilaian yang
terganggu, penarikan sosial, kesulitan dalam belajar dari pengalaman, dan keterampilan
perawatan diri yang buruk). Penyalahgunaan zat komorbiditas dan ketidakpatuhan dengan
obat-obatan adalah hal biasa.
• Gejala positif - delusi, bicara tidak teratur (gangguan asosiasi), halusinasi, gangguan
perilaku (tidak teratur atau katatonik), dan ilusi.
• Gejala negatif - alogia (sulit berbicara), avolisi, afek datar, anhedonia, dan
isolasi sosial.
• Disfungsi kognitif - gangguan perhatian, memori kerja, dan fungsi eksekutif

DIAGNOSA
• The Diagnostic and Statistics Manual of Mental Disorders, edisi ke-5. (DSM-5),
menentukan
kriteria diagnostik berikut:
✓ Gejala terus menerus yang bertahan setidaknya selama 6 bulan dengan setidaknya satu
bulan
gejala fase aktif (Kriteria A) dan mungkin termasuk prodromal atau residual
gejala.
❖ Kriteria A: Setidaknya selama 1 bulan, minimal harus ada dua hal berikut
hadir untuk sebagian besar waktu: delusi, halusinasi, tidak teratur
pidato, perilaku yang sangat tidak teratur atau katatonik, dan gejala negatif. Di
Setidaknya satu gejala harus berupa delusi, halusinasi, atau ucapan tidak teratur.
❖ Kriteria B: Gangguan fungsi secara signifikan
PENGOBATAN
• Tujuan Pengobatan: Tujuannya adalah untuk meringankan gejala target, menghindari efek
samping,
meningkatkan fungsi dan produktivitas psikososial, mencapai kepatuhan dengan
regimen yang diresepkan, dan melibatkan pasien dalam perencanaan pengobatan.
• Sebelum pengobatan, lakukan pemeriksaan status mental, fisik dan neurologis
pemeriksaan, riwayat keluarga dan sosial lengkap, wawancara diagnostik psikiatri,
dan pemeriksaan laboratorium (hitung darah lengkap [CBC], elektrolit, fungsi hati,
fungsi ginjal, elektrokardiogram [EKG], glukosa serum puasa, lipid serum, fungsi tiroid, dan
skrining obat urin).

PENDEKATAN UMUM
• Antipsikotik dan kisaran dosis ditunjukkan pada Tabel 69-1. Antipsikotik generasi kedua
(SGA) (juga dikenal sebagai antipsikotik atipikal), kecuali clozapine, adalah agen pilihan
pertama untuk skizofrenia. SGA (misalnya, clozapine, olanzapine, risperidone,
quetiapine, ziprasidone, dan aripiprazole) mungkin memiliki efikasi yang lebih tinggi untuk
hasil negatif
gejala dan kognisi, tetapi ini kontroversial.
• SGA dikatakan menyebabkan sedikit atau tidak ada efek samping ekstrapiramidal yang
terjadi secara akut,
minimal atau tidak ada kecenderungan menyebabkan tardive dyskinesia (TD), dan lebih
sedikit efeknya pada serum
prolaktin dibandingkan antipsikotik generasi pertama (FGA) (antipsikotik khas).
Clozapine adalah satu-satunya SGA yang memenuhi semua kriteria ini.
• SGA meningkatkan risiko efek samping metabolik, termasuk penambahan berat badan,
hiperlipidemia,
dan diabetes melitus.
• Studi Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE)
menunjukkan bahwa olanzapine dibandingkan dengan quetiapine, risperidone, ziprasidone,
dan
perphenazine, memiliki keunggulan sederhana dalam ketekunan terapi rumatan tapi
lebih banyak efek samping metabolik.
• Pemilihan antipsikotik berdasarkan (1) kebutuhan untuk menghindari efek samping tertentu,
(2) gangguan medis atau psikiatris yang terjadi bersamaan, dan (3) riwayat respons pasien
atau keluarga.
Gambar 69-1 adalah algoritma untuk manajemen psikosis episode pertama. Clozapine
memiliki kemanjuran yang lebih tinggi untuk perilaku bunuh diri.
• Prediktor dari respons antipsikotik yang baik termasuk respons yang baik sebelumnya
terhadap obat tersebut
dipilih, tidak adanya alkohol atau penyalahgunaan obat, onset akut dan durasi penyakit yang
singkat,
stres akut atau faktor pencetus, onset usia lanjut, gejala afektif, keluarga
riwayat penyakit afektif, kepatuhan pengobatan, dan penyesuaian premorbid yang baik.
Gejala negatif umumnya kurang responsif terhadap terapi antipsikotik.
• Respons disforik awal, yaitu tidak menyukai obat atau merasa lebih buruk,
dikombinasikan dengan kecemasan atau akathisia, menandakan respon obat yang buruk, efek
samping,
dan ketidakpatuhan.

Catatan: Pada pasien episode pertama, dosis awal dan dosis target umumnya harus 50% dari
biasanya
kisaran dosis. Lihat Antipsikotik Suntik Bertindak Panjang dalam teks untuk mengetahui
dosis agen ini.

FARMAKOKINETIKA
• Parameter farmakokinetik dan jalur metabolisme utama antipsikotik adalah
diringkas dalam Tabel 69-2.
• Antipsikotik, sangat lipofilik dan sangat terikat pada membran dan protein plasma, memiliki
volume distribusi yang besar dan sebagian besar dimetabolisme oleh sitokrom
Jalur P450 (kecuali ziprasidone).
• Risperidone dan metabolit aktifnya 9-OH-resperidone dimetabolisme oleh
CYP2D6. Metabolisme polimorfik harus dipertimbangkan pada mereka yang mengalami efek
samping
pada dosis rendah. Polimorfisme pada CYP1A2 dapat menyebabkan penurunan metabolisme
clozapine. Makan atau minum dalam 10 menit setelah pemberian sublingual asenapine
mengurangi ketersediaan hayati.
• Kebanyakan antipsikotik memiliki waktu paruh eliminasi dalam kisaran 20 sampai 40 jam.
Setelah dosis stabilisasi, kebanyakan antipsikotik (kecuali quetiapine dan ziprasidone)
bisa diberi dosis sekali sehari. SGA mungkin lebih jarang diberikan daripada plasma
kinetika menyarankan.
• Konsentrasi serum clozapine pasca-dosis 12 jam minimal 350 ng / mL (1,07
µmol / L) dikaitkan dengan kemanjuran. Pantau konsentrasi serum clozapine
sebelum melebihi 600 mg setiap hari, pada pasien dengan efek samping yang tidak biasa atau
parah,
pada mereka yang mengonsumsi obat yang berpotensi berinteraksi, pada mereka yang
memiliki usia
atau perubahan patofisiologis yang menunjukkan perubahan kinetika, dan pada yang
dicurigai
ketidakpatuhan pengobatan.
TERAPI AWAL
• Sasaran selama 7 hari pertama adalah mengurangi agitasi, permusuhan, kecemasan, dan
agresi serta normalisasi tidur dan makan. Dosis rata-rata sekitar di tengah
kisaran yang ditunjukkan pada Tabel 69-1. Untuk psikosis episode pertama, kisaran dosisnya
sekitar
50% dari pasien yang sakit kronis.
• Titrasi selama beberapa hari pertama hingga mencapai dosis efektif rata-rata. Titrasi
iloperidone dan
clozapine lebih lambat karena risiko hipotensi. Setelah 1 minggu dengan dosis stabil, a
peningkatan dosis sedang dapat dipertimbangkan. Jika tidak ada perbaikan dalam 3 sampai 4
minggu pada dosis terapeutik, maka antipsikotik alternatif harus dipertimbangkan
(yaitu, pindah ke tahap pengobatan berikutnya pada Gambar 69-1).
• Pada responden parsial yang dapat mentolerir antipsikotik dengan baik, hal ini mungkin
masuk akal
untuk mentitrasi di atas kisaran dosis biasa dengan pemantauan ketat.
• Titrasi cepat dari dosis antipsikotik tidak dianjurkan.
• Pemberian antipsikotik intramuskular (IM) (misalnya, aripiprazole 5,25-9,75 mg,
ziprasidone 10–20 mg, olanzapine 2,5–10 mg, atau haloperidol 2–5 mg) dapat digunakan
untuk menenangkan pasien yang gelisah. Namun, pendekatan ini tidak meningkatkan
cakupan
respon, waktu remisi, atau lama rawat inap.

Algoritma farmakoterapi skizofrenia yang disarankan

Tahap 1A= Individu yang naif pengobatan dengan

skizofrenia istirahat pertama.

•••

Monoterapi antipsikotik apa pun

kecuali clozapine.

Tahap 1B

Sebelumnya dirawat dengan

antipsikotik untuk

skizofrenia, dan pengobatan

sedang dimulai ulang.

•••

Semua antipsikotik kecuali clozapine.

Sebuah antipsikotik yang sebelumnya

menghasilkan khasiat yang buruk atau

intoleransi sebaiknya tidak digunakan

Tahap 2

Pasien memiliki respon klinis yang tidak memadai

dengan antipsikotik digunakan pada tahap 1A atau 1B.

•••

Semua monoterapi antipsikotik, kecuali

clozapine, tidak digunakan pada stadium 1A atau 1B.

Mungkin sangat mempertimbangkan clozapine

pasien bunuh diri.

Tahap 3

Pasien mengalami klinis yang tidak memadai

respon dengan dua yang sesuai

uji antipsikotik.

•••

Monoterapi clozapine direkomendasikan

Tahap 4

Sedikit bukti untuk pengobatan

pilihan untuk pasien yang belum

menerima tanggapan pengobatan yang memadai

dengan clozapine.

•••

Monoterapi antipsikotik alternatif

mungkin sebagus augmentasi atau

kombinasi antipsikotik.

Gunakan suntikan kerja panjang

antipsikotik di kedua tahap

2 atau 4 jika diperlukan untuk pasien miskin

kepatuhan atau karena kesabaran

Pilihan.

GAMBAR 69–1. Algoritma farmakoterapi yang disarankan untuk pengobatan skizofrenia.

Skizofrenia harus ditangani dalam konteks model interprofesional
yang membahas kebutuhan psikososial pasien, farmakoterapi psikiatri yang diperlukan,
komorbiditas psikiatrik, kepatuhan pengobatan, dan masalah medis apa pun.
pasien mungkin.
Sebuah Berdasarkan data dosis ganda. Data dosis tunggal menunjukkan a β – waktu paruh 6–
10 hari.
• lorazepam IM, 2 mg, sesuai kebutuhan, ditambahkan ke antipsikotik rumatan mungkin
lebih efektif untuk agitasi daripada dosis tambahan antipsikotik. Menggabungkan IM
lorazepam dengan olanzapine atau clozapine tidak dianjurkan karena berisiko
hipotensi, depresi SSP, dan depresi pernapasan.
TERAPI STABILISASI
• Selama minggu ke-2 dan ke-3, tujuannya adalah untuk meningkatkan sosialisasi, perawatan
diri, dan suasana hati.
Perbaikan gangguan pikiran formal mungkin memerlukan 6 sampai 8 minggu tambahan.
• Titrasi dosis dapat dilanjutkan setiap 1 sampai 2 minggu selama pasien tidak ada sisi
efek.
• Jika perbaikan gejala tidak memuaskan setelah 8 sampai 12 minggu dengan dosis yang
memadai,
pertimbangkan tahap algoritma selanjutnya. (Lihat Gambar 69–1.)
TERAPI PEMELIHARAAN
• Lanjutkan pengobatan setidaknya selama 12 bulan setelah remisi episode psikotik pertama.
Farmakoterapi seumur hidup diperlukan pada kebanyakan pasien skizofrenia.
• Antipsikotik (terutama FGA dan clozapine) harus dikurangi secara perlahan sebelumnya
penghentian untuk menghindari gejala kolinergik rebound.
• Secara umum, saat beralih dari satu antipsikotik ke antipsikotik lainnya, yang pertama harus
dilakukan
meruncing dan dihentikan selama 1 sampai 2 minggu saat antipsikotik kedua dimulai
dan meruncing ke atas.
Depot Pengobatan Antipsikotik
• Dengan kepatuhan parsial atau buruk, antipsikotik suntik jangka panjang harus digunakan
dipertimbangkan (misalnya, mikrosfer risperidone, paliperidone palmitate, lepas-lambat
olanzapine, haloperidol decanoate, atau fluphenazine decanoate).
• Konversi dari antipsikotik oral ke formulasi depot:
✓ Stabilkan dalam bentuk sediaan oral dari agen yang sama (atau setidaknya uji coba singkat
3–7
hari) untuk memastikan toleransi yang memadai.
• Risperidone Consta dimulai dengan 25 mg. Kisaran dosis biasa adalah dalam 25 sampai 50
mg IM
setiap 2 minggu. Obat oral harus diberikan setidaknya selama 3 minggu setelah memulai
suntikan. Lakukan penyesuaian dosis tidak lebih dari setiap 4 minggu.
• Paliperidone palmitate dimulai pada 234 mg dan 156 mg 1 minggu kemudian diberikan di
otot gluteal atau deltoid. Tidak diperlukan dosis oral yang tumpang tindih. Dosis IM bulanan
kemudian dititrasi antara 39 mg dan 234 mg.
• Olanzapine pamoate monohydrate diberikan setiap 2 atau 4 minggu oleh gluteal dalam
injeksi. Dosis awal bervariasi dari 210 mg hingga 405 mg. Sekitar 2% pasien mengalaminya
sindrom sedasi / delirium pasca injeksi (peringatan kotak hitam), dan itu pasti
diberikan di fasilitas perawatan kesehatan terdaftar dengan observasi pasien oleh seorang
profesional selama minimal 3 jam pasca-dosis.
• Untuk fluphenazine decanoate, konversi paling sederhana adalah metode Stimmel-1.2
kali dosis oral harian untuk pasien stabil, dibulatkan ke 12,5 mg terdekat
interval, diberikan IM dalam dosis mingguan selama 4 sampai 6 minggu pertama (1,6 kali
dosis harian oral untuk pasien yang sakit lebih akut). Selanjutnya, fluphenazine decanoate
dapat diberikan setiap 2 sampai 3 minggu sekali. Fluphenazine oral mungkin tumpang tindih
untuk 1 minggu.
• Untuk haloperidol decanoate, biasanya faktor 10 sampai 15 kali dosis oral harian
dianjurkan, dibulatkan ke interval 50 mg terdekat, diberikan IM setiap bulan dengan
haloperidol oral tumpang tindih selama 1 bulan.
• Berikan haloperidol dan fluphenazine decanoate dengan metode IM "Z-track" yang dalam.
Suntikkan risperidone kerja panjang IM dalam di gluteus maximus; Pelacakan Z tidak
perlu.
PENGELOLAAN SKIZOPHRENIA TAHAN PERAWATAN
• Hanya clozapine yang menunjukkan keunggulan dibandingkan antipsikotik lain dalam uji
coba acak untuk skizofrenia yang resistan terhadap pengobatan. Perbaikan dengan clozapine
sering terjadi secara perlahan pada pasien resisten; sebanyak 60% pasien dapat membaik jika
clozapine membaik
digunakan hingga 6 bulan.
• Karena risiko hipotensi ortostatik, clozapine biasanya lebih dititrasi
lebih lambat dari antipsikotik lainnya. Jika dosis uji 12,5 mg tidak menghasilkan hipotensi,
maka 25 mg clozapine pada waktu tidur dianjurkan, ditingkatkan menjadi 25 mg dua kali.
Setiap hari setelah 3 hari, kemudian ditingkatkan dengan peningkatan 25 sampai 50 mg / hari
setiap 3 hari sampai a
dosis minimal 300 mg / hari tercapai.
• Terapi augmentasi melibatkan penambahan obat nonantipsikotik ke antipsikotik pada pasien
yang kurang responsif, sedangkan pengobatan kombinasi melibatkan
menggunakan dua antipsikotik secara bersamaan.
• Responden terhadap terapi augmentasi biasanya membaik dengan cepat. Hentikan agen
augmentasi jika tidak ada perbaikan.
• Penstabil suasana hati (misalnya, litium, asam valproat, dan karbamazepin) yang digunakan
sebagai zat penguat dapat meningkatkan efek labil dan agitasi. Uji coba terkontrol plasebo
mendukung perbaikan gejala yang lebih cepat ketika divalproex digabungkan dengan
keduanya
olanzapine atau risperidone. Hasil Penelitian Pasien Skizofrenia 2009
Rekomendasi tim (PORT) tidak mendukung penambahan penstabil mood di
pasien resisten.
• Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) telah digunakan untuk gejala obsesif kompulsif
yang memburuk atau timbul selama pengobatan clozapine.
• Menggabungkan FGA dan SGA dan menggabungkan SGA yang berbeda telah disarankan,
tetapi tidak ada data yang mendukung atau membantah strategi ini, dan rekomendasi PORT
2009 tidak mendukung penggunaannya. Jika serangkaian monoterapi antipsikotik gagal,
percobaan kombinasi dengan waktu terbatas dapat dicoba. Jika tidak ada perbaikan di dalam
6 sampai 12 minggu, hentikan salah satu obat.
DAMPAK BURUK
• Tabel 69–3 menunjukkan kejadian relatif dari kategori umum sisi antipsikotik
efek.
Efek Antikolinergik
• Efek samping antikolinergik, paling mungkin terjadi dengan potensi rendah FGA,
clozapine,
dan olanzapine, termasuk gangguan memori, mulut kering, sembelit, takikardia,
penglihatan kabur, penghambatan ejakulasi, dan retensi urin. Pasien lansia
sangat sensitif terhadap efek samping ini.
• Mulut kering dapat ditangani dengan peningkatan asupan cairan, pelumas oral (Xerolube),
keripik es, atau penggunaan permen karet tanpa gula atau permen keras. Bisa sembelit
diobati dengan peningkatan olahraga, cairan, dan asupan serat makanan.
Sistem syaraf pusat
SISTEM EKSTRAPIRAMIDAL
Dystonia
• Distonia adalah kontraksi otot tonik yang berkepanjangan, (biasanya terjadi dalam 24–96
jam inisiasi dosis atau peningkatan dosis); mereka mungkin mengancam nyawa (misalnya,
distonia faring-laring). Distonia lainnya adalah trismus, glossospasm, lidah
tonjolan, blepharospasm, krisis okulogi, tortikolis, dan retrocollis. Mereka terjadi
terutama dengan FGA. Faktor risiko termasuk pasien yang lebih muda (terutama pria) dan
penggunaan
agen potensi tinggi dan dosis tinggi.
• Pengobatan termasuk antikolinergik IM atau IV (Tabel 69–4) atau benzodiazepin.
Benztropine mesylate, 2 mg, atau diphenhydramine, 50 mg, dapat diberikan secara IM atau
IV,
atau diazepam, 5 sampai 10 mg IV dorong lambat, atau lorazepam, 1 sampai 2 mg IM, dapat
diberikan.
Kelegaan biasanya terjadi dalam waktu 15 sampai 20 menit setelah injeksi IM atau 5 menit
setelah IV
administrasi.
• Obat antikolinergik profilaksis (tapi bukan amantadine) bisa digunakan jika
menggunakan FGA potensi tinggi (misalnya, haloperidol dan fluphenazine), pada pria muda,
dan
pasien dengan distonia sebelumnya
EPS, efek samping ekstrapiramidal. Risiko efek samping relatif: ±, dapat diabaikan; +,
rendah; ++, sedang; +++,
cukup tinggi; ++++, tinggi.
Sebuah
Efek samping yang ditampilkan adalah risiko relatif berdasarkan dosis dalam kisaran
terapeutik yang direkomendasikan.
b
Risiko pasien individu bervariasi tergantung pada faktor-faktor khusus pasien
NA, tidak berlaku
Sebuah
Bentuk sediaan suntik dapat diberikan secara intramuskular untuk menghilangkan distonia
akut.
b
Dalam kasus refraktori pengobatan, dosis dapat dititrasi menjadi 12 mg / hari dengan
pemantauan yang cermat; farmakokinetik nonlinear telah dilaporkan.
• Distonia dapat diminimalkan dengan menggunakan FGA dosis awal yang lebih rendah dan
dengan menggunakan SGA
bukan FGA.
Akathisia
• Gejala berupa keluhan subjektif (perasaan gelisah batin) dan / atau gejala obyektif (mondar-
mandir, bergeser, terseok-seok, atau kaki mengetuk-ngetuk).
• Pengobatan dengan antikolinergik mengecewakan. Penurunan dosis antipsikotik
mungkin intervensi terbaik. Atau, beralihlah ke SGA, meskipun akathisia
kadang-kadang terjadi dengan SGA. Quetiapine dan clozapine tampaknya memiliki
resiko terendah. Benzodiazepin dapat digunakan, tetapi tidak pada pasien dengan riwayat
penyalahgunaan zat. Propranolol (sampai 160 mg / hari), nadolol (sampai 80 mg / hari), dan
metoprolol (hingga 100 mg / hari) dilaporkan efektif.
Pseudoparkinsonisme
• Pasien dengan pseudoparkinsonisme mungkin memiliki salah satu dari empat gejala utama:
✓ Akinesia, bradikinesia, atau penurunan aktivitas motorik, termasuk wajah seperti masker
ekspresi, mikrografi, bicara lambat, dan ayunan lengan berkurang
✓ Tremor — terutama saat istirahat; menurun dengan gerakan
✓ Kekakuan — kekakuan; kekakuan cogwheel terlihat saat anggota tubuh pasien tersentak-
sentak,
mode seperti ratchet ketika digerakkan secara pasif oleh penguji
✓ Kelainan postur tubuh — membungkuk, postur tidak stabil dan gaya berjalan lambat,
terseok-seok, atau meriah
• Faktor risiko — FGA (terutama dalam dosis tinggi), bertambahnya usia, dan mungkin
wanita
jenis kelamin.
• Gejala aksesoriis — seborrhea, sialorrhea, hiperhidrosis, kelelahan, kelemahan, disfagia,
dan disartria.
• Timbulnya gejala biasanya 1 sampai 2 minggu setelah dimulainya terapi antipsikotik
atau peningkatan dosis. Risiko pseudoparkinsonisme dengan SGA rendah kecuali dengan
risperidone dalam dosis lebih dari 6 mg / hari.
• Benztropin memiliki waktu paruh yang memungkinkan pemberian dosis sekali hingga dua
kali sehari. Dosis umum
adalah 1 sampai 2 mg dua kali sehari sampai maksimum 8 mg sehari. Trihexyphenidyl,
diphenhydramine, dan biperiden biasanya membutuhkan dosis tiga kali sehari (Tabel 69–4).
Diphenhydramine menghasilkan lebih banyak sedasi. Semua antikolinergik telah
disalahgunakan untuk efek euforiant.
• Amantadine sama efektifnya dengan antikolinergik dengan efek yang lebih kecil pada
memori.
• Cobalah mengurangi dan menghentikan obat ini 6 minggu sampai 3 bulan setelah gejala
menyelesaikan
Tardive Dyskinesia
• Tardive Dyskinesia (TD) ditandai dengan gerakan tak sadar yang abnormal
terjadi dengan terapi antipsikotik kronis.
• Presentasi klasik adalah gerakan buccolingual-masticatory (BLM) atau orofacial.
Gejala bisa menjadi cukup parah hingga mengganggu mengunyah, memakai gigi palsu,
bicara, pernapasan, atau menelan. Gerakan wajah termasuk sering mengedipkan mata, alis
melengkung, meringis, deviasi mata ke atas, dan bibir menampar. Gerakan koreiform dan
athetotik yang gelisah pada tungkai terjadi pada tahap selanjutnya. Gerakan mungkin
memburuk dengan stres, berkurang dengan sedasi, dan menghilang dengan tidur.
• Skrining pada baseline dan setidaknya setiap tiga bulan menggunakan Gerakan Involuntary
Abnormal
Skala (AIMS) dan Sistem Identifikasi Dyskinesia: Skala Pengguna Terkondensasi
(DISCUS) untuk mendeteksi TD.
• Pengurangan atau penghentian dosis dapat mengurangi gejala, dan beberapa pasien
mungkin
gejala hilang total jika diterapkan di awal perjalanan TD.
• Pencegahan TD— (1) gunakan SGA sebagai agen lini pertama; (2) gunakan DISCUS atau
lainnya
skala untuk menilai tanda awal TD setidaknya setiap tiga bulan; dan (3) hentikan antipsikotik
atau beralih ke SGA pada gejala awal TD, jika memungkinkan.
• Faktor risiko TD — durasi terapi antipsikotik, dosis lebih tinggi, kemungkinan dosis
kumulatif, bertambahnya usia, terjadinya gejala ekstrapiramidal akut, buruk
respon antipsikotik, dan diagnosis gangguan mental organik, diabetes mellitus,
gangguan mood, dan mungkin jenis kelamin perempuan.
• Beralih ke clozapine adalah strategi lini pertama pada pasien dengan kondisi sedang sampai
berat
diskinesia.
SEDASI DAN KOGNISI
• Pemberian sebagian besar atau seluruh dosis harian sebelum tidur dapat mengurangi siang
hari
sedasi dan mungkin menghilangkan kebutuhan akan hipnotik.
• Dibandingkan dengan FGA, SGA telah menunjukkan manfaat kognitif. Namun, CATIE
percobaan menunjukkan tidak ada perbedaan dalam peningkatan kognitif antara SGA dan
FGA
perphenazine.
KEJANG
• Semua pasien yang diobati dengan antipsikotik memiliki peningkatan risiko kejang. Risiko
tertinggi untuk kejang yang diinduksi antipsikotik adalah dengan penggunaan klorpromazin
atau
clozapine. Kejang lebih mungkin terjadi dengan memulai pengobatan dan dengan dosis yang
lebih tinggi
dan peningkatan dosis yang cepat.
• Ketika kejang tunggal terjadi, penurunan dosis dianjurkan, dan terapi antikonvulsan
biasanya tidak dianjurkan.
• Jika diperlukan perubahan dalam terapi antipsikotik, risperidone, thioridazine, haloperidol,
pimozide, trifluoperazine, dan fluphenazine dapat dipertimbangkan.
TERMOREGULASI
• Dalam suhu ekstrem, pasien yang mengonsumsi antipsikotik mungkin mengalami kondisi
tubuhnya
suhu menyesuaikan dengan suhu lingkungan (poikilothermia). Bisa hiperpireksia
menyebabkan sengatan panas. Hipotermia juga berisiko, terutama pada pasien usia lanjut. Ini
masalah lebih umum terjadi pada penggunaan FGA potensi rendah dan dapat terjadi dengan
SGA yang lebih antikolinergik
SINDROM MALIGNAN NEUROLEPTIK
• Sindrom neuroleptik maligna terjadi pada 0,5% sampai 1% pasien yang memakai FGA.
Saya t
telah dilaporkan dengan SGA, termasuk clozapine, tetapi lebih jarang dibandingkan dengan
FGA.
• Gejala berkembang pesat selama 24 hingga 72 jam dan termasuk suhu tubuh melebihi 38 °
C (100,4 ° F), tingkat kesadaran yang berubah, disfungsi otonom (takikardia, tekanan darah
labil, diaphoresis, takipnea, dan inkontinensia urin atau feses),
dan kekakuan.
• Evaluasi laboratorium sering menunjukkan leukositosis, peningkatan kreatin kinase
(CK), aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), laktat
dehydrogenase (LDH), dan mioglobinuria.
• Hentikan antipsikotik, dan berikan perawatan suportif. Bromokriptin berkurang
tingkat kekakuan, demam, atau CK hingga 94% pasien. Amantadine telah berhasil digunakan
hingga 63% pasien. Dantrolene telah digunakan dengan efek menguntungkan pada
suhu, detak jantung, laju pernapasan, dan CK hingga 81% pasien.
• Tantang kembali dengan dosis efektif terendah dari SGA atau FGA potensi rendah mungkin
dianggap hanya untuk pasien yang membutuhkan pemulihan antipsikotik berikut
observasi minimal 2 minggu tanpa antipsikotik. Pantau dengan cermat dan titrasi
dosisnya perlahan.
Sistem endokrin
• Peningkatan kadar prolaktin yang diinduksi antipsikotik yang berhubungan dengan
galaktorea,
penurunan libido, dan ketidakteraturan menstruasi sering terjadi. Efek ini mungkin saja
terkait dosis dan lebih umum (hingga 87%) dengan penggunaan FGA, risperidone,
dan palperidone.
• Strategi manajemen yang mungkin untuk galaktorea termasuk beralih ke SGA (mis.,
asenapine, iloperidone, atau lurasidone).
• Peningkatan berat badan sering terjadi dengan terapi antipsikotik yang melibatkan SGA,
tetapi dilakukan ziprasi,
aripiprazole, asenapine, dan lurasidone menyebabkan penambahan berat badan yang minimal.
• Penderita skizofrenia memiliki prevalensi diabetes tipe 2 yang lebih tinggi dibandingkan
nonkizofrenia.
Antipsikotik dapat mempengaruhi kadar glukosa pada pasien diabetes. Onset baru
diabetes telah dilaporkan dengan penggunaan SGA. Olanzapine dan clozapine memiliki
risiko tertinggi diabetes onset baru, diikuti oleh risperidone dan quetiapine. Risikonya
dengan aripiprazole dan ziprasidone kemungkinan lebih kecil dibandingkan dengan SGA
lainnya. PELABUHAN 2009
jangan merekomendasikan olanzapine sebagai terapi lini pertama.
Sistem kardiovaskular
• Insiden hipotensi ortostatik (didefinisikan sebagai penurunan sistolik> 20 mmHg
tekanan saat berdiri) paling besar dengan FGA potensi rendah, clozapine, iloperidone,
quetiapine, risperidone, dan antipsikotik kombinasi. Penderita diabetes dengan penyakit
kardiovaskular dan orang tua cenderung menjadi penyebab. Mengurangi dosis atau
mengubah menjadi
antipsikotik dengan blokade α-adrenergik yang lebih sedikit dapat membantu, dan toleransi
dapat berkembang
dalam waktu 2 atau 3 bulan.
• Fenotiazin piperidin potensi rendah (misalnya tioridazin), klozapin, iloperodon,
dan ziprasidone adalah yang paling mungkin menyebabkan perubahan EKG. Perubahan EKG
termasuk
peningkatan denyut jantung, gelombang T datar, depresi segmen ST, dan perpanjangan
interval QT dan PR. Torsades de pointes telah dilaporkan dengan thioridazine
(peringatan kotak hitam).
• Ziprasidone memperpanjang interval QTc sekitar satu setengah kali sebanyak tioridazin.
Efek Ziprasidone pada EKG mungkin tanpa gejala sisa klinis kecuali pada
pasien dengan faktor risiko dasar. Iloperidone memperpanjang QTc dalam dosis terkait
cara. Haloperidol dosis tinggi IV juga dapat memperpanjang QTc.
• Dianjurkan untuk menghentikan pengobatan yang berhubungan dengan perpanjangan QTc
jika intervalnya secara konsisten melebihi 500 msec.
• Mereka yang menggunakan FGA atau SGA memiliki risiko dua kali lipat untuk kematian
jantung mendadak daripada yang bukan pengguna.
• Pada pasien yang berusia lebih dari 50 tahun, EKG sebelum pengobatan serta kadar kalium
dan magnesium serum direkomendasikan.
Efek Lipid
• Beberapa SGA dan fenotiazin menyebabkan peningkatan trigliserida serum dan kolesterol.
Risiko efek ini mungkin berkurang dengan risperidone, ziprasidone, aripiprazole,
asenapine, iloperidone, dan lurasidone.
• Sindrom metabolik terdiri dari peningkatan trigliserida (≥150 mg / dL [170 mmol / L]),
rendah
kolesterol lipoprotein densitas tinggi (≤40 mg / dL [1,03 mmol / L] untuk pria, ≤50 mg / dL
[1,29 mmol / L] untuk wanita), peningkatan glukosa puasa (≥100 mg / dL [5,6 mmol / L]),
peningkatan tekanan darah (≥130 / 85 mm Hg), dan penambahan berat badan (lingkar perut>
102 cm [40 in] untuk pria,> 88 cm [35 in] untuk wanita.
Efek Samping Psikiatri
• Akatisia, akinesia, dan disforia dapat menyebabkan apatis, penarikan diri, dan
pseudodepresi (toksisitas perilaku).
• Kebingungan dan disorientasi kronis dapat terjadi pada manula.
• Delirium dan psikosis dapat terjadi dengan FGA dosis tinggi atau kombinasi FGA
dengan antikolinergik.
Efek Ophthalmologic
• Eksaserbasi glaukoma sudut sempit dapat terjadi dengan penggunaan antipsikotik dan /
atau antikolinergik.
• Endapan buram di kornea dan lensa dapat terjadi dengan pengobatan fenotiazin kronis,
terutama klorpromazin. Meskipun ketajaman visual biasanya tidak terpengaruh, pemeriksaan
slit-lamp berkala direkomendasikan dengan penggunaan fenotiazin jangka panjang.
Pemeriksaan slit-lamp baseline dan periodik juga direkomendasikan untuk pasien yang
diobati dengan quetiapinet karena perkembangan katarak pada hewan percobaan.
• Dosis thioridazine lebih dari 800 mg setiap hari (dosis maksimum yang dianjurkan)
dapat menyebabkan retinitis pigmentosa dengan gangguan penglihatan permanen atau
kebutaan.
Sistem Genitourinari
• Keraguan dan retensi urin sering terjadi, terutama pada FGA potensi rendah dan
clozapine, dan pada pria dengan hipertrofi prostat jinak.
• Inkontinensia urin bisa terjadi akibat blokade α, dan di antara SGA, masalah ini terutama
terjadi pada clozapine.
• Risperidone menyebabkan disfungsi seksual setidaknya sama banyaknya dengan FGA,
tetapi SGA lainnya
(yang memiliki efek prolaktin yang lebih lemah) cenderung tidak memiliki efek ini.
Sistem Hematologi
• Antipsikotik dapat menyebabkan leukopenia sementara, tetapi biasanya tidak berkembang
menjadi
signifikansi klinis.
• Jika jumlah sel darah putih (WBC) kurang dari 3000 / mm3 (3 × 109
/ L), atau absolut
jumlah neutrofil (ANC) kurang dari 1000 / mm3 (1 × 109
/ L), antipsikotik seharusnya
dihentikan, dan WBC dipantau secara ketat sampai kembali normal, dengan
memantau infeksi sekunder.
• Agranulositosis dilaporkan terjadi pada 0,01% pasien yang menerima FGA, dan mungkin
saja terjadi
terjadi lebih sering dengan klorpromazin dan tioridazin. Biasanya onsetnya
dalam 8 minggu pertama terapi. Awalnya mungkin bermanifestasi sebagai infeksi lokal
(misalnya,
sakit tenggorokan, leukoplakia, dan eritema dan ulserasi pada faring), yang seharusnya
memicu WBC segera.
• Risiko berkembangnya agranulositosis dengan clozapine kira-kira 0,8%.
Bertambahnya usia dan jenis kelamin perempuan meningkatkan risiko. Risiko terbesar adalah
antara bulan
1 dan 6 pengobatan. Pemantauan WBC diperlukan setiap minggu selama 6 bulan pertama,
setiap 2 minggu selama 7 sampai 12 bulan, kemudian setiap bulan jika semua leukosit
normal. Jika
WBC turun menjadi kurang dari 2000 / mm3 (2 × 109
/ L) atau ANC kurang dari 1000 / mm3
(1 × 109
/ L), clozapine harus dihentikan. Dalam kasus neutropenia ringan sampai sedang (granulosit
antara 2000 dan 3000 / mm3 [2 × 109
/ L dan 3 × 109
/ L]) atau ANC
antara 1000 dan 1500 / mm3 (1 × 109
/ L dan 1,5 × 109
/ L), yang terjadi hingga 2%
pasien, clozapine harus dihentikan, dengan pemantauan harian CBC sampai
nilai kembali normal.
Sistem Dermatologi
• Reaksi alergi jarang terjadi dan biasanya terjadi dalam 8 minggu setelah memulai terapi.
Mereka bermanifestasi sebagai ruam makulopapular, eritematosa, atau gatal. Penghentian
obat dan steroid topikal direkomendasikan.
• Dermatitis kontak, termasuk pada mukosa mulut, dapat terjadi. Menelan oral
berkonsentrasi dengan cepat dapat mengurangi masalah ini.
• FGA dan SGA dapat menyebabkan fotosensitifitas dengan sengatan matahari yang parah.
Mendidik
pasien untuk menggunakan tabir surya pemblokiran maksimal, topi, pakaian pelindung, dan
kacamata hitam
saat di bawah sinar matahari.
• Perubahan warna biru keabu-abuan atau keunguan pada kulit yang terkena sinar matahari
dapat terjadi dengan
dosis tinggi fenotiazin potensi rendah (terutama klorpromazin) jangka panjang.
Ini dapat terjadi bersamaan dengan kornea atau pigmentasi lensa.
GUNAKAN PADA KEHAMILAN DAN LAKTASI
• Ada sedikit peningkatan risiko cacat lahir dengan FGA potensi rendah.
• Tidak ada hubungan antara penggunaan haloperidol dan teratogenisitas.
• Wanita penderita skizofrenia yang memakai FGA memiliki peningkatan risiko dua kali lipat
lebih besar
kelahiran prematur dibandingkan dengan ibu yang tidak terinfeksi yang tidak mengonsumsi
antipsikotik.
• Sebuah studi retrospektif menemukan kemungkinan diabetes gestasional hampir dua kali
lipat lebih besar pada
wanita yang mengonsumsi antipsikotik selama kehamilan.
• FDA mewajibkan bagian kehamilan dari label antipsikotik untuk menyoroti
potensi risiko gejala ekstrapiramidal dan gejala penarikan pada bayi baru lahir
yang ibunya menerima antipsikotik selama trimester ketiga.
• Antipsikotik muncul dalam ASI, dengan susu: rasio plasma 0,5: 1, bagaimanapun,
Konsentrasi susu clozapine 1 minggu setelah melahirkan ditemukan 279% dari serum
konsentrasi. Penggunaan clozapine selama menyusui tidak dianjurkan.
INTERAKSI OBAT
• Interaksi obat antipsikotik sering melibatkan hipotensi aditif, antikolinergik,
atau efek sedatif.
• Asenapine, penghambat CPY2D6, adalah satu-satunya antipsikotik yang ditemukan secara
signifikan
mempengaruhi farmakokinetik obat lain. Fluvoxamine meningkatkan clozapine
konsentrasi serum dua kali lipat hingga tiga kali lipat atau lebih. Fluoxetine dan eritromisin
dapat meningkatkan konsentrasi serum clozapine ke tingkat yang lebih rendah. Kurangi
iloperidone
dosis hingga 50% bila digunakan dengan penghambat CYP2D6, seperti fluoxetine atau
paroxetine.
• Farmakokinetik antipsikotik dapat dipengaruhi secara signifikan secara bersamaan
penginduksi atau penghambat enzim yang diberikan. Merokok adalah penyebab kuat hati
enzim dan dapat meningkatkan pembersihan antipsikotik sebanyak 50%. Konsultasikan
literatur yang diterbitkan untuk interaksi obat antipsikotik.
EVALUASI HASIL TERAPEUTIK
• Skala Penilaian Gejala Positif dan Penilaian Gejala Negatif Singkat
cukup singkat untuk berguna dalam pengaturan rawat jalan. Penilaian diri yang dinilai pasien
juga dapat berguna, karena mereka melibatkan pasien dalam pengobatan dan dapat membuka
pintu
pendidikan pasien dan mengatasi kesalahpahaman.
• Pantau efek samping secara sistematis (Tabel 69–5). Pantau berat badan setiap bulan
selama 3 bulan, lalu triwulanan. Pantau indeks massa tubuh, lingkar pinggang, darah
tekanan, glukosa plasma puasa, dan profil lipid puasa pada akhir 3 bulan,
lalu setiap tahun