Schizophrenia

azrifitria
 Skizoprenia???

Istilah Skizoprenia diciptakan oleh Bleuler

(psikiater dari Swiss)  dari bahasa Yunani
skhizo = split / membelah, dan phren = mind /
pikiran  berarti : terbelahnya/ terpisahnya
antara emosi dan pikiran/intelektual

Skizofrenia didefinisikan sebagai penyakit mental psikotik, gangguan yang

berat ditandai dengan delusi dan halusinasi (gejala psikotik). Penderita
biasanya memiliki episode gejala psikotik akut, dan sering dengan
kerusakan sosial yang persisten.
 Patofisiologi
• Patofisiologi skizoprenia melibatkan system dopaminergik dan
serotonergik, serta glutamat.
• Dopaminergik hipotesis. Psikosis dapat terjadi akibat hiper atau
hipoaktivitas proses dopaminergik di daerah otak tertentu.
• Gejala positif terkait dengan adanya hiperaktivitas resepor
dopamin pada mesocauda, sementara gejala negatif dan gejala
kognitif paling erat kaitannya dengan hipofungsi reseptor DA di
korteks prefrontal.
• Disfungsi glutamatergik. Kekurangan aktivitas glutamatergic
menghasilkan gejala mirip dengan hiperaktivitas dopaminergik.
• Abnormalitas serotonin (5-HT). Pasien skizofrenia dengan scan
otak yang abnormal memiliki konsentrasi serotonin darah yang
tinggi, dan hal ini berhubungan dengan peningkatan ukuran
ventrikular.
 Gejala
Gejala episode akut: berada di luar hubungan dengan realitas;
halusinasi (terutama mendengar suara-suara); delusi ; pikiran
mudah dipengaruhi (tindakan dikendalikan oleh pengaruh
eksternal); proses berpikir terputus; ambivalensi (pemikiran yang
kontradiksi) ; autisme; tidak kooperatif, dan agresi verbal atau fisik;
terganggunya kemampuan untuk merawat diri ; dan susah tidur
dan nafsu makan.

Setelah episode psikotik akut teratasi, pasien biasanya memiliki

gejala sisa (misalnya, kecemasan, kecurigaan, kurangnya kemauan,
kurangnya motivasi, wawasan yang buruk, penilaian gangguan,
penarikan sosial, kesulitan dalam belajar dari pengalaman, dan
kemampuan merawat diri yang buruk. Pasien sering mengalami
penyalahgunaan zat dan tidak patuh dengan obat.
 Diagnosis

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed.,

textRevision , menentukan kriteria berikut untuk diagnosis
skizofrenia:
• disfungsi Persisten yang berlangsung lebih dari 6 bulan
• Dua atau lebih gejala (hadir selama minimal 1 bulan),
termasuk halusinasi, delusi, bicara tidak teratur, perilaku tidak
teratur atau perilaku katatonik, dan gejala negatif
•Secara signifikan terganggunya fungsi (bekerja, interpersonal,
atau perawatan diri)
 Lanjutan..(Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, 4th ed.)
Gejala positif Gejala negatif Gejala kognisi
Delusion (khayalan) Alogia (Kehilangan Gangguan perhatian
kemampuan berpikir atau
bicara)
Halusinasi Perasaan/emosi menjadi Gangguan ingatan
tumpul
Perilaku aneh, tidak Avolition (Kehilangan Gangguan fungsi
terorganisir motivasi) melakukan pekerjaan
tertentu
Bicara tidak teratur, Anhedonia/asosiality
topik melompat- (kurangnya kemampuan untuk
lompat tidak saling merasakan kesenangan,
berhubungan mengisolasi diri dari
kehidupan sosial
Ilusi, pencuriga Tidak mampu berkonsentrasi
 Terapi
a. Pendekatan Umum

Pemeriksaan status mental (mental status examination)

Pemeriksaan fisik dan neurologi

Pemeriksaan riwayat keluarga dan kehidupan sosial

Pemerikasaan secara lengkap : hitung darah lengkap, elektrolit,

fungsi hepar, fungsi renal, EKG, gula darah, kadar lipid dalam
darah, fungsi tiroid, pemeriksaan kandungan obat pada urin
 Farmakokinetika
• Sifat antipsikotik :
– sifat lipofilik yang tinggi dan berikatan kuat pada
membran dan protein plasma
– VD yang besar dalam tubuh dan metabolisme yang
besar melalui jalur sitokrom P-450
– Waktu paruh eliminasi dalam rentang 20-40 jam.
Setelah stabilisasi dosis, kebanyakan obat antipsikotik
(kecuali quetiapine dan ziprasidone) dpt diberikan
satu kali sehari
• Risperidone dan metabolit aktifnya  dimetabolisme
CYP2D6 pertimbangkan E.S dari metabolisme
polimorfik
 Prinsip Terapi Umum

Golongan antipsikotik generasi kedua

(AGK)
Antipsikotik generasi • Dikenal sbg antipsikotik atipikal
pertama • Tdd : klozapin, olanzapin, risperidon,
quetiapin, ziprasidon dan aripiprazol
• Memiliki khasiat yang • Mempunyai khasiat dalam
sama dalam memperbaiki gejala begatif, kognisi,
suasana hati dan psikopatologi
sekelompok pasien • Lebih mudah diterima oleh pasien
ketika diberikan dibandingkan antipsikotik generasi
pertama
dalam dosis yang • Sedikit atau bahkan tidak
potensinya sama menimbulkan kecenderungan
(equipotent) terjadinya efek ekstrapiramidal
• Menyebabkam tardive dyskinesia
• Ekivalensi dosis yang minimal satu kali atau tidak
sama sekali
(Dosis ekivalensi-CPZ) • Efek thdp serum prolaktin : ES lebih
sedikit dibanding antipsikotik lainnya
 CPZ
• Chlorpromazine was the first antipsychotic
and was followed by a large number of
other antipsychotics, many with diverse
chemical structures.
• today, Chlorpromazine is still used although
in the UK more modern antipsychotics are
prescribed far more frequently.
psychiatrists, Jean Delay and Pierre Deniker,
working at St Anne’s Hospital in Paris used
chlorpromazine to treat inpatients, including
people suffering with mania and
schizophrenia. They concluded that
chlorpromazine was highly effective and
published a series of reports, the first
appearing in 1952.
Jean Delay (left) and Pierre Deniker (right)
Pemilihan terapi antipsikotik harus
berdasarkan pada :

kebutuhan untuk menghindari

efek samping tertentu

Adanya gangguan psikiatri atau

kondisi medis yang lainnya

Tanggapan terhadap riwayat

pasien atau keluarga
alogritma
 Macam-Macam Terapi

Terapi Awal Terapi Stabilitas

Terapi Penjagaan
• Pengobatan
Antipsikotik Depot
 Terapi Awal
• Tujuan : selama 7 hari pertama adalah menurunkan agitasi, rasa curiga,
kecemasan dan agresi serta mengembalikan pola makan dan tidur
• Setelah 1 minggu diberi dosis yang stabil, dapat dipertimbangkan
untuk dilakukan peningkatan dosis.
• Jika tidak ada perbaikan terapi pada rentang dosis terapeutik selama 3-
4 minggu maka harus dipertimbangkan pemberian alternatif
antipsikotik lainnya  pindah ke tahap selanjutnya
• Tidak ada data yang mendukung pemberian dosis yang lebih besar dari
dosis lazim  namun pada sebagian penderita yang tahan antipsikotik,
dapat dilakukan titrasi hingga dosis melebihi rentang dosis lazim
• Pemberian IM : ex : ziprasidone 10-20 mg, olanzapine 2,5-10 mg atau
haloperidol 2-5 mg  menurunkan agitasi penderita, namun tidak
memperbaiki respon terapi, waktu penyembuhan atau lamanya tinggal
di RS
• Lorazepam, IM 2 mg  diperlukan dikombinasi dengan antipsikotik
penjagaan lebih efektif mengendalikan agitasi daripada dilakukan
penignkatan dosis antipsikotik
 Terapi stabilisasi
• Waktu : selama minggu ke 2 dan ke 3
• Tujuan : meningkatkan sosialisasi, kebiasaan untuk
merawat diri sendiri dan kestabilan suasana hati.
Perbaikan dalam hal gangguan pikiran normal dapat
memerlukan tambahan waktu 6 hingga 8 minggu
• Dosis : dosis harian 300-1000 mg ekuivalen
kllorpromazine (AGP) atau AGK yang biasanya
digunakan pada dosis yang tertera. Titrasi dosis dapat
dilanjutkan setiap 1 atau 2 minggu selama pasien tidak
menunjukkan efek samping yang merugikan
• Gejala tidak ada perbaikan 8-12 minggu  coba
strategi yang berbeda
 Terapi penjagaan

• Pengobatan harus tetap dilanjutkan setidaknya untuk

12 bulan setelah membaiknya episode pertama
psikotik  pengobatan berkesinambungan diperlukan
untuk kebanyakan pasien
• Antipsikotik (khususnya AGP fan klozapin) harus
dikurangi secara pelan-pelan sebelum terapi dihentikan
 untuk menghindari gejala putus obat yang
menyebabkan munculnya efek kolinergik
• Pergantian antipsikotik : antipsikotik pertama harus
dikurangi scr bertahap dan dihentikan 1 hingga 2
minggu setelah antipsikotik yang kedua mulai
digunakan sebagai terapi.
 Pengobatan Antipsikotik Depot

• Antipsikotik menjadi bentuk sediaan depot

• Risperidone  generasi pertama AGK yang tersedia dalam sediaan
ijeksi long-acting. Rentang dosing : 25-50 mg IM setiap 2 minggu 
sediaan suspensi obat di dalam mikrosferis kopolimer laktat-asam
glikolat  pengobatan oral diberikan setidaknya selama 3 minggu
stlh pemberian injeksi
• Flufenazin dekanoat  IM, obat diberikan untuk 4-6 minggu
pertama(1,6 kali dosis oral per hari untuk penderita dengan kondisi
yang lebih akut)  flufenazin dekanoat dapat diberikan setiap 2-3
minggu sekali
• Haloperidol dekanoat  obat diberikan dalam dosis satu bulan
sekali digunakan bersamaan dengan haloperidol oral selama
setahun
• Haloperidol dan flufenazin dekanoat -> IM, Z-track, risperidone 
Im, gluteus maximus
• Penderita yang belum mendapatkan terapi dengan obat  oral
dulu sebelum antipsikotik long-acting
 Penatalaksanaan Skizofrenia Dengan
Resistensi Terapi
• Menngunakan klozapin  unggul pada uji klinis penatalaksanaan
skizofrenia dengan resistensi terapi
– Perbaikan simtomatik
– pada penderita resisten 60% mengalamio perbaikan pada penggunaan
klozapin hingga 6 bulan
– Menghindari resiko hipotensi  titrasi klozapin dilakukan lebih perlahan
dibanding antipsikotik lainnya  jika pemberian dosis uji 12,5 mg tidak
menimbulkan efek hipotensi maka peningkatan dosis klozapin 25 mg dapat
diberikan pada malam hari  ditingkatkan 25 mg sehari setelah 3 hari 
peningkatan 25-50 mg per hari dilakukan setiap 3 hari hingga mencapai dosis
makmimal 300 mg per hari
• Penambahan terapi antipsikotik dengan menambahkan suatu obat non
antipsikotik pada penderita yang tidak merespok terapi antipsikotik dengan baik,
sedangkan kombinasi melibatkan pemebrian dua macam antipsikotik secara
bersamaan
• Penderita yang menerima penambahan terapi  perbaikan dengancepat, kalau
tidak maka obat tambahananya dihentikan
 lanjutan
• Penstabil suasana hati (litium, as. Valproat dan
karbamazepin) senyawa tambahan yang dapat
memperbaiki afek penderita yang labil dan perilaku yang
mengganggu.
• SSRI  digunakan bersama AGP  memperbaiki gejala
negatif pada penderita, SSRI jg diguanakan untuk
memperbaiki gejala negatif obsessive complusive yang
dapat muncul atau memburuk selama penggunaan klozapin
• Propanolol, pndolol, nadolol  mengatasi efek agresif
• Kombinasi AGP +AGK --? Tidak ada data yang mendukung,
jika kombinasi ini tidak ada perbaikan selama 6-12 minggu
 dosis diturunkan perlahan dan dihentikan
 Types of Drug Treatment
1. Typical Antipsychotics
• Dopamine antagonists
2. Atypical Antipsychotics
• 5-hydroxytryptamine effect, also effect
dopamine
3. Combination Drugs
 Typical
• Tend to produce Extrapyramidal side effects:
– Parkinsonism – tremors, rigidity, slowness of
movement, temporary paralysis
– Dystonia – involuntary muscle contractions
– Akathisia – inability to resist urge to move
– Tardive dyskinesia – involuntary movements of the
mouth, lips, and tongue
• Chewing, puckering, grimacing, etc.
 Typical - Phenothiazines
• Dopamine D2 receptor antagonists
• Chlorpromazine first developed from
promethazine, first tricyclic antihistamine

Promethazine Chlorpromazine Trifluoperazine

 Haloperidol
• Butyrophenone
• Used in 1970s almost exclusively
• No anticholinergic effects – therefore used in
patients with delirium
 Atypicals
• Atypicals do not induce EPSE
• Block D2 receptors and 5-HT seratonin
receptors (decreases EPSE)
• As opposed to typicals, these are more loosely
bound to D2 receptors
– Easier dissociation
– Shown that higher occupation of D2 receptors by
drug, higher incidence of EPSE
 5-HT seratonin receptors
• Blocking 5-HT seratonin receptors decreases negative
symptoms and EPSE
– Mechanism is unknown
– Seratonin inhibits dopamine release
– Positive symptoms associated with hyperdopaminergic
condition in limbic lobe – more D2 receptors here, so D2
blocking prevails
– Negative symptoms associated with hypodopaminergic
condition in frontal lobe – more 5-HT receptors here, so
seratonin inhibits dopamine release – stabilizes dopamine
level
 Clozapine

• First atypical (1990)

• Most dangerous atypical: risk of
agranulocytosis (severe decrease in WBC
count)
• Most effective in reducing EPSE, also in
reducing negative symptoms
– Increases Fos-positive neurons in the prefrontal
cortex (shown to affect negative symptoms)
 Risperidone
• Low doses needed
• Predominantly blocks D2, then 5-HT
– Does not exhibit multireceptor action
• Lacks anticholinergic activity – makes it better
for youth, elderly
• Problem – increases prolactin levels (shouldn’t
give to people with breast cancer)
 Olanzapine
• Zyprexa is number one antipsychotic in sales
(Eli Lilly)
• Exhibits multireceptor action
• Good for controlling mood symptoms
• Available in a wafer
• Problems: Sedation and
weight gain
 Combinations
• Example is Symbyax
– Combination of olanzapine and fluoxetine (Prozac)
– Can also treat bipolar disorder
• Combination of ziprasidone and clozapine
– Can be used to combat treatment resistance
• Combination of aripriprazole and clozapine
Efek Samping Penggunaan Obat
Antipsikotik
 Sedatif
• Sebagai efek samping antipsikotik bukan efek dari
terapeutiknya.
• Obat2an dengan efek sedatif tinggi : Klorpromazin,
thioridazine, mesoridazine, clozapine, olanzapine, dan
quetiapine
• Administrasi pada sebagian besar atau seluruh dosis
ketika waktu tidur yg menyebabkan berkurangnya efek
sedatif pada siang hari dan di kebanyakan pasien
dengan kebutuhan eliminasi untuk agen hipnotik
• Efek ini terjadi pada awal pengobatan dan berkurang di
tiap2 waktu
 EPS
• Pada SSP
• Dibagi menjadi 3 contoh, yaitu : distonia,
akatisia dan tardive diskinensia
 Distonia Akatisia

• Keadaan terjadinya tonisitas ysng tidak • perasaan dalam yang gelisah,

normal yang digambarkan dengan gugup atau suatu keinginan
kejang otot parah
• Kelompok otot yang paling sering untuk tetap bergerak
terlibat adalah otot wajah, leher, lidah • sering timbul segera setelah
atau otot ekstraokuler, bermanifestasi
sebagai tortikolis, disastria bicara, krisis memulai medikasi
okulogirik dan sikap badan yang tidak neuroleptikdan pasien sudah
biasa
• Terutama terjadi dengan obat golongan pada tempatnya mengkaitkan
FGA perasaan tidak nyaman
• Pengobatan yg tepat adalah dengan
benzodiazepin dan antikolinergik im & iv • Terjadi pada 20-40% pasien
• Resiko dari distonia inidapat berkurang yang diobati dengan potensi
drastis dengan obat golongan SGA, tinggi FGA
karena bioavailabilitas dari olanzepin
dan ziprasidone yang diinjeksikan • Penggunaan FGA dapat diganti
memperlihatkan injeksi dengan kerja yg dengan SGA untuk
cepat dengan resiko yg rendah pada
distonia mendapatkan resikoa
katisiayglebih rendah
 Tardive diskinensia
• Merupakan sindrom yang ditandai dengan gerakan
abnormal yang tak terkendali, bekerja lambat pada
onset yang berkaitan dengan terapi antipsikotik
• Tardive diskinesia yang diduga disebabkan oleh
kesupersensitivitasan reseptor dopamine pasca
sinaptik akibat blockade kronik
• Bersifat irreversibel
• Pemberian FGA dapat menyebabkan tardive
diskinensia dalam range 0,5% - 62%
• Resiko sindrom ini dapat dikurangi ataupun dicegah
dengan pemberian SGA
 Antikolinergik
• Terjadi Opaque deposits di kornea dan lensa
dengan pengobatan phenotiazine
• Walaupun ketajaman visual biasanya tidak
berpengaruh, namun pemeriksaan oftalmologi
“slit-lamp” direkomendasikan ada pasien dengan
pengobatan jangka panjang dengan phenotiazin
• Retinitis pigmentosa terjadi karena penggunaan
thioridazine dengan dosis lebih dari 800 mg/hari.
Hal ini disebabkan dengan deposit melanin yg
dapat menyebabkan gangguan penglihatan
permanen serta kebutaan.
 Weight Gain
• Terjadi pada anak2 dan dewasa yg menerima antipsikotik
• Efek ini dikaitkan dengan efek antihistamin, efek
antimuskarinik, dan blokade reseptor 5-HT2C
• Risperidone dan quetiapine dapat menyebabkan
bertambahnya berat badan, tetapi jauh lebih sedikit
daripada clozapine atau olanzapine
• Obesitas merupakan fartor utama penyebab DM
• Banyak pendapat yang mengatakan bahwa antipsikotik
dapat mempengaruhi kadar glukosa pada pasien diabetes,
namun kenyataannya pada dosis tunggal SGA dapat
merusak pengambilan glukosa dan meningkatkan sekresi
insulin, yang mendukung efek potensial pada regulasi
glukosa di penambahan berat badan.
 Prolaktin
• Blokade DA (dopamin) pada rute
tuberoinfundibular menghasilkan peningkatan
level prolaktin
• Penggunaan FGA dan risperidone,
menyebabkan galaktorea (57%) dan
ketidakteraturan menstruasi (97%)
• Penggantian obat di atas dengan golongan
SGA merupakan pilihan paling masuk akal
 INTERAKSI OBAT
•Hati-hati pada penggunaan kombinasi dengan obat-
obat yang bekerja pada SSP dan alkohol.
•Risperidone mempunyai efek antagonis dengan
levodopa atau agonis dopamin lainnya.
•Karbamazepin dapat menurunkan kadar plasma
risperidone.
•Clozapine dapat menurunkan bersihan risperidone.
•Fluoksetin dapat meningkatkan konsentrasi plasma
dari antipsikotik (risperidone dan 9-hydroxy-
risperidone) dengan meningkatkan konsentrasi
risperidone.
 Pada kehamilan
• Selama fase akut, kehamilan dan skizofrenia sering mengalami eksaserbasi gejala psikotik,
waham cenderung aneh dan ada hubungannya dengan perubahan fisik dan
pergerakan janin pada kehamilan. Halusinasi pendegaran berpengaruh langsung pada
kehamilan misalnya suara menginstruksikan memukul perut supaya janin keluar. Wanita
hamil dengan adanya psikotik menolak kehamilannya sampai melahirkan.
• Pasien dengan gangguan skizoafektif, seperti pada mereka dengan skizofrenia,
memiliki gangguan psikotik kronik bersama dengan gejala mood. Psikosis jarang
berkurang, walaupun gejala mood sering membaik.
• Penelitian menunjukkan bahwa komplikasi obstetrik banyak ditemukan pada wanita
hamil skizofrenia dan bayinya juga memiliki berat badan lahir rendah.
PENANGANAN
• Wanita yang datang dengan psikosis pada episode pertama saat hamil harus diperiksa
dengan hati-hati untuk menyingkirkan sebab pada psikosisnya maupun perubahan status
mentalnya. Pada wanita hamil dengan riwayat skizofrenia sebelumnya dan masih
mengkonsumsi obat, penghentian segera obat antipsikotik dapat menyebabka relaps
akut.
• Pasien harus dirawat rumah sakit bila rawat jalan tidak memungkinkan. Pada umumnya
peneliti melaporkan bahwa pasien dengan menggunakan obat antipsikotik pada kehamilan
tidak menunjukkan adanya kelainan pada kelahiran janin. Namun, antipsikotik sebaiknya
dihindari penggunaannya pada trimester I.
• Positive and Negative Syndrome Scale
(PANSS) merupakan suatu alat ukur yang valid
untuk menilai beratnya simtom yang dialami
pasien skizofrenik dan penilaian terhadap
keluaran terapeutik.
 • Selain itu PANSS juga dapat dibagi kedalam 5
komponen, yaitu:

Komponen negatif ( penarikan Komponen positif ( isi

emosional, penarikan sosial yang pasif
pikiran yang tidak biasanya,
/tidak acuh, kurangnya spontanitas dan
arus percakapan, afek tumpul,
kemiskinan rapport, atensi yang buruk,
penghindaran sosial secara aktif,
retardasi motorik, gangguan kehendak,
mannerisme dan membentuk postur).
Komponen gaduh gelisah (
gaduh gelisah, pengendalian
waham, kebesaran,
impuls yang buruk,
kurangnya pertimbangan
ketegangan, permusuhan,
dan tilikan, perilaku
ketidakkooperatifan).
halusinasi).

Komponen kognitif dan lain-lain

Komponen depresi ( ansietas,
( kesulitan berpikir abstrak,
perasaan bersalah, depresi,
disorientasi, disorganisasi
kekhawatiran somatik,
konseptual, pemikiran
preokupasi)
stereotipik).
APA 2020