SURAT PERMOHONAN BANTUAN UKT/SPP

SKEMA KARTU INDONESIA PINTAR (KIP) KULIAH

TAHUN 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ……………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………….
Program Studi : …………………………………………………………………….
Fakultas : …………………………………………………………………….
No. HP Mahasiswa : …………………………………………………………………….
No. WA Mahasiswa : …………………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………………….
No. KK : …………………………………………………………………….
No. HP Orang Tua : …………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………. ... …………………………………..
…………………………………………………………………….

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Bantuan UKT/SPP melalui skema Kartu

Indonesia Pintar (KIP) Kuliah tahun 2021/2022. Saya juga menyatakan bahwa orang
tua/wali/penanggung biaya kuliah mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi
covid-19 pada semester Awal 2021/2022, dalam bentuk (lingkari salah satu):

1. Terkonfirmasi covid-19
2. Dirumahkan perusahaan/PHK
3. Yang lain yaitu………………………………

Sehingga ada potensi penurunan penghasilan rata-rata perbulan

dari Rp. ……………… menjadi Rp. …………………(penghasilan harus ada)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggungjawab.
Apabila dikemudian hari terbukti penyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dicabut hak
saya untuk mendapatkan bantuan UKT/SPP.
………………. ,Agustus 2021
Mengetahui, Hormat Saya
Orang Tua/Wali Mahasiswa

Materai
Rp. 10.000,-

(………………………………..) (………………………………..)

Nb:
• Semua isian harus jelas dan dapat dibaca