Surabaya, ……….............

2021

Perihal : Permohonan Penangguhan UKT / SOP

Semester Gasal 2021/2022

Kepada Yth:

Direktur Keuangan

Universitas Airlangga

Dengan hormat,

Saya yang bertada tangan di bawah ini ;

Nama : …………………………………………………………………………………………..

NIM : …………………………………………………………………………………………..

Program Studi : ………………………………………………….……………………………………….

Fakultas : ……………………………………………………….………………………………….

Telp / Hp : …………………………………………………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan penangguhan UKT/SOP semester Gasal 2021/2022.

Adapun alasan saya mengajukan permohonan ini adalah

………………………………………………….…………………..……………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Besar harapan kami untuk dapat dikabulkan permohonan ini. Kami ucapkan terima kasih atas
perhatian Bapak/Ibu.

Menyetujui, Hormat kami,

Orang tua / Wali Mahasiswa

…………………………………………………… ………………………………………………

NIK. NIM.
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PEMBAYARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………..

NIM : …………………………………………………………………………………………..

Program Studi : ………………………………………………….……………………………………….

Fakultas : ……………………………………………………….………………………………….

Telp / Hp : …………………………………………………………………………………………..

Nominal UKS/SOP : Rp ………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan sanggup melakukan pembayaran UKT/SOP semester Gasal

2021/2022 sebagai berikut:

Tanggal Pembayaran Jumlah Pembayaran

………………………………… Rp …………………………..……….

Apabila sampai dengan waktu yang ditentukan saya belum dapat melakukan pembayaran
maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan.

Surabaya, …………………………………

Yang membuat pernyataan,

Menyetujui,
Orang tua/Wali Mahasiswa

Materai
10.000

………………………………………………. ………………………………………………..
NIK. NIM.