Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Blangko Pendukung Sipp

    Diunggah oleh

    ike
    7 tayangan2 halaman
    Form 1 dan Form 2 merupakan surat keterangan dan pernyataan memiliki tempat praktik bagi tenaga kesehatan. Surat keterangan dibuat oleh pemilik fasilitas kesehatan untuk menyatakan bahwa seseorang benar berpraktik di fasilitas tersebut. Sedangkan surat pernyataan dibuat oleh tenaga kesehatan untuk menyatakan tempat praktiknya. Kedua surat berisi identitas pembuat dan tenaga kesehatan terkait serta temp

    Deskripsi Asli:

    Pendukung sipp

    Judul Asli

    BLANGKO PENDUKUNG SIPP

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Form 1 dan Form 2 merupakan surat keterangan dan pernyataan memiliki tempat praktik bagi tenaga kesehatan. Surat keterangan dibuat oleh pemilik fasilitas kesehatan untuk menyatakan bahwa seseorang benar berpraktik di fasilitas tersebut. Sedangkan surat pernyataan dibuat oleh tenaga kesehatan untuk menyatakan tempat praktiknya. Kedua surat berisi identitas pembuat dan tenaga kesehatan terkait serta temp

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan2 halaman

    Blangko Pendukung Sipp

    Diunggah oleh

    ike
    Form 1 dan Form 2 merupakan surat keterangan dan pernyataan memiliki tempat praktik bagi tenaga kesehatan. Surat keterangan dibuat oleh pemilik fasilitas kesehatan untuk menyatakan bahwa seseorang benar berpraktik di fasilitas tersebut. Sedangkan surat pernyataan dibuat oleh tenaga kesehatan untuk menyatakan tempat praktiknya. Kedua surat berisi identitas pembuat dan tenaga kesehatan terkait serta temp

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    FORM 1

    SURAT KETERANGAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


    Nama : …………………………………………………………………....
    Alamat : …………………………………………………………………....
    …………………………………………………………………....
    Telepon …………………….. Hp. ………………………………
    Pekerjaan : …………………………………………………………………....

    Dengan ini selaku Pemilik/ Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan …………………….……………


    yang beralamat di …..……………………………………………………………………………………….,
    menerangkan bahwa :
    Nama : ……………………………………..………………………………....
    Tempat/ Tanggal Lahir : ……………………………………..………………………………....
    Pendidikan : ……………………………………..………………………………....
    Tahun Lulus : ……………………………………..………………………………....
    Nomor STR : ……………………………………..………………………………....
    Masa Berlaku STR : ……………………………………..………………………………....
    benar berpraktik pada sarana yang saya pimpin.

    Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
    sebagaimana mestinya.

    Bengkulu, ………………………………..
    Pemilik / Pimpinan
    Fasilitas Pelayanan Kesehatan

    ……………………………..
    FORM 2
    SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : …………………………………………………....................................
    Tempat/ Tanggal Lahir : …………………………………………………....................................
    Pendidikan : …………………………………………………....................................
    Tahun Lulus : …………………………………………………....................................
    Nomor STR : …………………………………………………....................................
    Masa Berlaku STR : …………………………………………………....................................

    benar berpraktik pada :

    Nama Sarana : ………………………………………………………....................................


    Alamat Sarana : ………………………………………………………....................................

    Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
    sebagaimana mestinya.

    Bengkulu, ………………………………..
    Perawat

    Materai 6000

    ……………………………..

    Anda mungkin juga menyukai