FORM KREDENSIALING DAN REKREDENSIALING

STAF KEPERAWATAN
RSU ALIYAH KENDARI

Nama Pemohon :

Tempat/Tgl.lahir :

Status kepegawaian : (NIP)…………………………………………

Spesialis :

NomorTelepon : (Rumah)………………………. (Mobile)………………………………………..

Alamat rumah :

Tujuan permohonan kewenangan klinik :

Nomor STR : …………………………………………..Masa laku sampai tgl.

………………………

Riwaya tkeluarga :
Istri (Nama dan pekerjaan istri):…………………………………………………………………………………
Jumlah anak : ……

Riwayat jabatan :
Di Institusi Pemerintah :………………………………………………………………………………………..
Di Institusi Pendidikan :………………………………………………………………………………………..
Di Organisasi/Lembaga:………………………………………………………………………………………..
Di tempat lain :………………………………………………………………………………………………….

Lulus PERAWAT tahun : UNIV/AKADEMI/SEKOLAH TINGGI :

Lulus Spesialis ……………………………………..tahun : UNIV :

Lulus Sub Spesialis tahun : UNIV :

Sebutan/gelar lainnya : (Sebutan/GelardanTahun lulus)(Sebut Institusi dan Negara)

Pendidikan non gelar : (Jenisdankompetensi)(Sebut Institusi/Lembaga dan Negara)

1
Pengalaman bekerja bidang keperawatan : (Klinik/RumahSakit)

Pengalamanbekerja non keperawatan (Termasuk bidang pendidikan)(Institusi/lembaga)

Kemampuan dan Kompetensi Bidang Keperawatan yang dimiliki saat ini :

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Kewenangan klinik yang diajukan :

KewenanganUmum

Kewenangan melakukan tindakan

diagnostic Spesialistik

Kewenangan melakukan tindakan

keperawatan spesialistik

Kewenangan spesialistik lainnya

2
SIP I SIP II
(TEMPAT PRAKTIK PERTAMA) (TEMPAT PRAKTIK KEDUA)

NOMOR: NOMOR:

……………………………………. …………………………………….
MASA BERLAKU SAMPAI : MASA BERLAKU SAMPAI :

……………………………………. …………………………………….
ALAMAT PRAKTIK I: ALAMAT PRAKTIK II:

……………………………………. …………………………………….

Dibuat tanggal : …………………………………

Yang mengajukan :

(…………………………)

3
SERTIFIKASI DAN CATATAN KOMITE KEPERAWATAN :

REKOMENDASI KETUA SUB KOMITE KREDENSIAL:

Kewenangan Klinik untuk tenaga keperawatan :

Nama : ……………………………………………….
Spesialis : …………………………………………….
Direkomendasika nuntuk :
 Dilanjutkan sebagaimana sebelumnya
 Ditambah
 Dikurangi
 Dibekukan
 Diakhiri

KETUA SUB KOMITE KREDENSIAL

(………………………………..)

REKOMENDASI KETUA KOMITE KEPERAWATAN RS

……………………………………………………………………………………………………………………..

KETUA KOMITE KEPERAWATAN

(…………………………..)

DISPOSISI/CATATAN AKHIR DIREKTUR RSU ALIYAH KENDARI:

………………………………………………………………………………………………………………………

DIREKTUR RSU ALIYAH KENDARI,

dr. Hj. Maryam Rufiah MR, M.Kes