PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH REDA BOLO

Jl. Weelonda,Desa. Watukawula Kec.Kota Tambolaka – Sumba Barat Daya

SURAT PERNYATAAN NAIK KELAS PERAWATAN DAN PERNYATAAN MEMBAYAR SELISIH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………..
No Identitas (KTP/SIM) : …………………………………………………………………………………………………………..
No Tlp/HP : …………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………..
Hubungan dengan pasien : Diri Sendiri/Suami/Istri/Orang Tua/Anak/Saudara Kandung/Wali

Nama Pasien : …………………………………………………………………………………………………………..

Umur : …………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………..
Ruangan RI :……………………………………………………………………………………………………………
Naik Kelas Perawatan : …………………………………………………………………………………………………………..

Setelah kami mendapatkan penjelasan dari pihak Rumah sakit tentang kenaikan kelas
perawatan dan kewajiban untuk membayar selisih biaya, sepenuhnya kami mengerti dan
memahami informasi dan penjelasan dimaksud, maka dengan ini kami menyatakan untuk naik
kelas perawatan serta BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA untuk membayar selisih biaya perawatan
dan pengobatan penyakit di RSUD REDA BOLO.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tambolaka, ….…………………………..2022

Yang Membuat Pernyataan Pihak Rumah Sakit

(………………………………………….) (……………………………………….)
*Nama dan Tandatangan *Nama dan Tandatangan