RM.

RI/SR- 6

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH REDA BOLO
Jl. Weelonda,Desa. Watukawula Kec.Kota Tambolaka – Sumba Barat Daya

SURAT KONTROL BEROBAT

No. RM : ………………………………………………………………………….

Nama Pasien : ………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Ruangan : ………………………………………………………………………….

Diagnosa : ………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

Tanggal Kontrol : ……………………………………….

Poli Tujuan : ………………………………………………………………

Surat kontrol ini berlaku untuk 1(satu) kali kunjungan dengan diagnosa diatas.

Wee Londa, ………………………….

DPJP
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH REDA BOLO
Jl. Weelonda,Desa. Watukawula Kec.Kota Tambolaka – Sumba Barat Daya

SURAT KONTROL BEROBAT

Nama Pasien : ………………………………………………………………………….

No. RM : ………………………………………………………………………….
Ruangan : …………………………………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Tanggal Kontrol :
Poli Tujuan : ………………………………………………………………
Surat kontrol ini berlaku untuk 1(satu) kali kunjungan dengan diagnosa diatas.

Tambolaka, ………………………….2023
DPJP