RM 2.11.

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

ASESMEN AWAL FARMASI / REKONSILIASI OBAT

DIKERJANA TANGGAL : ...........
Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
NO. PENGKAJIAN BERI TANDA Centang (√) PADA KOTAK DI BAWAH INI
1 Riwayat Penyakit Penyakit Jantung Tuberkulosis
Penyakit Ginjal Asma
Hipertensi Kanker
Diabetes Tukak Lambung
Hepatitis Lain-lain : …………………………..
2 Riwayat Pengobatan Terdahulu Obat ……………………………………………………………..
Vitamin ………………………………………………………..
Produk Herbal ………………………………………………..
Minuman Berenergi …………………………………
3 Riwayat Alergi Obat …………………………………………………………
Seberapa Berat Alerginya : Ringan Sedang Berat *)
Non Obat …………………………………………………………
Seberapa Berat Alerginya : Ringan Sedang Berat *)
4 Obat Pribadi Pasien Yang Dibawa ke
1. ………………………………………………………………….
Rumah Sakit
2. ………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………….
(Nama obat / Dosis /Frekuensi /
Status Obat Saat Admisi : 4. ………………………………………………………………….
Lanjut / Tunda / Henti )
5. ………………………………………………………………….
6. ………………………………………………………………….
Keterangan *)
1 Alergi Ringan : Respon abnormal dan sistem kekebalan tubuh,gejala
umumnya tidak terlalu kentara, hanya akan membuat sedikit sakit
Contoh : rasa gatal

Alergi Sedang : Respon abnormal dari sistem kekebalan tubuh,ditandai

2 dengan gejala sakit sebagal benikut. Batu, ................................
Contoh : mata berair, demam, flu, batuk, ruam pada kulit, mual, muntah, Jam : ..............
kram perut, diare, nyeri, pusing hingga pingsan Dokter / Apoteker *)
Alergi Berat : Respon abnormal dan sistem kekebalan tubuh,
menyebabkan
rasa sakit, tidak nyaman, hingga kelumpuhan.Disebut juga Anafilaksis.
3 Contoh : gagal jantung, tekanan darah yang tidak terukur, susah ( .................................. )
bernafas, Nama terang
sesak pada tenggorokan hlngga membuat suara serak, gatal-
gatal pada seluruh permukaan tubuh, kram/kesemutan pada
bagian tangan, kaki, bibir, hingga kulit kepala, kulit melepuh
Steven Johnson Syndrome. ‘ *) Coret salah satu