RM.

RI/DR-3

FORMULIR KONSULTASI
RSUD REDA BOLO
Jl. Weelonda, Desa Watukawula, No RM :
Kec.Kota Tambolaka
Kab, Sumba Barat Daya. Nama :
Email : rsudredabolo@gmail.com
Tanggal Lahir : L P

Ruang Rawat :

Kepada Yth : dr. ........................................................ Tanggal Konsultasi : ....... / ......... / ...........

Dengan Hormat, Jam : ................ WITA
Mohon bantuan sejawat untuk :
 Konsultasi,  Perawatan bersama untuk selanjutnya  Alih rawat kasus ini untuk selanjutnya

S A

O (Pemeriksaan fisik / penunjang) P

Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Wee Londa,……………………..
Hormat Kami

dr. ......................................................
JAWABAN KONSULTASI

Tanggal : ....... / ........ / ........... Jam : ............... WITA

Dengan hormat,
Sesuai permintaan konsultasi sejawat, pada pemeriksaan pasien kami dapatkan saat ini :

S A

O P(Rekomendasi)

Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Wee Londa,……………………...
Hormat Kami

dr / drg ..............................