Nama : .....................................................................................................
Umur : .....................................................................................................
LEMBAR KONSULTASI Alamat : ....................................................................................................
No RM :
Dr / dr. .....................................
Bila perlu, gunakan halaman baliknya
JAWABAN KONSULTASI
Tanggal : .......................................................................... Jam : .....................wib
Dengan hormat,
Sesuai permintaan konsultasi sejawat, pada pemeriksaan pasien kami dapatkan saat ini :