Anda di halaman 1dari 2

RS EFENDY JAYA

Jl.pagar alam Sumatra Selatan


Form-RM 26. Rev.03
Telp 098765432

Nama : .....................................................................................................
Umur : .....................................................................................................
LEMBAR KONSULTASI Alamat : ....................................................................................................
No RM :

Kepada Yth : Dr / dr .............................................................. Tanggal Konsul : ............................................................


Dengan hormat,
Mohon bantuan sejawat untuk :
 Konsultasi / tindakan masalah medis saat ini
 Perawatan bersama untuk selanjutnya
 Alih rawat kasus ini untuk selanjutnya
Atas pasien ini, yang kami rawat
dengan ..........................................................................................................................................................................
.............
.......................................................................................................................................................................................
Keterangan klinik penting saat ini adalah :

Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.


Pagar alam,
Hormat kami

Dr / dr. .....................................
Bila perlu, gunakan halaman baliknya
JAWABAN KONSULTASI
Tanggal : .......................................................................... Jam : .....................wib
Dengan hormat,
Sesuai permintaan konsultasi sejawat, pada pemeriksaan pasien kami dapatkan saat ini :

Saran tindakan medis / pengobatan

Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya


Pagar alam,
Hormat kami,
Dr / dr. .......................................
Bila perlu, gunakan halaman baliknya

Anda mungkin juga menyukai