RUMAH S AKIT

AI R A N R AYA
]I. Airan Raya No. 99 Why Hui, Lampung Selatan - Telp. (072 L) 5617799, 5617999
E-mait : rsairanraya@gma il.re m

SURAT RUJUKAN
REFERMs’CE LKTTER

/ /RSAR/ /20

Kepnda Yth.

Perihal

Rumah Sakit .......................

Hospital

Di.............
in

Mohon perawatan selanjutnya :

Tanggal Lahir
Jenis kelamin Alamat : . .. ..... .. ........... ......................... .. ........ .
Ge+nder Addis.ss
s/d

Kondisi penderita waktu dirujuk

Glasgow Coma Scale : E.................., M

TD .............../................ Nsdi ........................... Nsfas.....................................Suhu

Obat yang lelah diberikan dan waktu perawatan

Drug’s have given and time givm

Tindakan yang telah

dilakukan....................................................................................
.............................................................
Alasan dirujuk ..............................................

Laboratorium
X. Ray
 usg / ecg
PA
Lain-lain

Atas bantuan teman sejawat kami ucapkan terima Lasih

Lsmpung Selstsn, Indonesia.

Penerima, Dokter Yang Merawat,

(.,............................................)
(..............................................)