RUMAH SAKIT

A I R A N R AYA
Jalan Airan Raya No. 99 Way Hut - Lampung Selatan
RM. 2

PERSETUJUAN UMUM GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
Nomor Rekam Medis Tanggal Lahir Alamat
No. Telp.
PASIEN DAN/ATAU KELUARGA HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
Alamat
No. Telp.
Selaku Pasien/Orang tua/Suami/Keluarga dengan ini menyatakan persetujuan :
MATERI ISI MATERI PARAF
No PENJELASAN

  PERSETUJU TUK • Saya mengizinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk  
PERAWATAN melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis
PENGOBATAN seperti yang diperlukan
q dalam penilaian profesionalmereka
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan
untuk prosedur/tindakan invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang
mempunyai risiko tinggi.

2 PERSETUJUAN  
PELEPASAN
INFORMASI
 •
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan
informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim
asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintah
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan
informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan
saya kepada:
1.                        
hubungan dengan pasien                        
2.                              
hubungan dengan pasien                        
3.                              hubungan dengan pasien                        

HAK PASIEN »
Saya telah mendapatkan informasi tentang “Hak dan kewajiban  
DAN KELUARGA pasien” di Rumah Sakit Airan Raya melalui Leaflet dan penjelasan oleh
petugas.
• Saya memahami bahwa Rumah Sakit Airan Raya tidak bertanggung
jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga
yang dibawa ke Rumah Sakit.

4 PELAYANAN • Saya berhak menjalankan ibadah sesuai dengan agama atau kepercayaan  
KEROHANiAN yang dianut selama tidak mengganggu pasien lainnya
• Informasi tentang pelayanan kerohanian yang berada di Rumah Sakit sesuai
dengan agama/kepercayaan pasien, dan cara pemberian bimbingan yang
disesuaikan dengan fasilitas rumah sakit yang ada.

5 INFORMASI • Tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang -  

RAWAT INA barang berharga keruang raivat inap, jika ada anggota keluarga atau teman
harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan.
• Bila tidak ada anggota keluarga, Rumah Sakit menyediakan tempat penitipan
barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan Rumah Sakit.
• Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh
Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk
akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit.
• Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai
tanda pengenal khusus yang diberikan oleh Rumah Sakit, dan demi keamanan
seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya
diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identasnya dan memakai
identitas yang diberikan oleh Rumah Sakit.
 6 PRIVASI • Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu)  
Rumah Sakit member akses bagi : Keluarga dan handai taulan serta orang-
orang yang akan menengok saya (sebutkan nama bila ada permintaan
khusus yang tidak diijinkan) : ....................................... .....

7 INFORMASI BIAYa • Permintaan naik kelas perawatan (khusus pasien BPJS dan  
Asuransi lainnya).
• Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan
yang dijelaskan oleh pihak Rumah Sakit.
• Estimasi cost sharing ke kelas Sekitar

Tanggal : Jam :
     

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan ha1-ha1 diatas secara benar dan Petugas
jelas, memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada Pasien/
Persetujuan Umum/ General Consent,
serta diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi Keluarga dan telah memahaminya.