RUMAH SAKIT ISLAM

SITI RAHMAH
PERSETUJUAN UMUM/
Jl. Raya By Pass Km. 15 Aie Pacah, Padang
Telp. 0751-463059
GENERAL CONSENT

PASIEN DAN / ATAU WALI DIMINTA MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
No. Telp :

Selaku Pasien RSI Siti Rahmah Padang dengan ini menyatakan persetujuan:

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan
medis, saya mengizinkan dokter dan professional kesehatan lainnya untuk
melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis
seperti yang diperlukan dalam penilaian professional mereka. Prosedur
diagnostik dan perawatan medis termasuk tetapi tidak terbatas pada
electrocardiograms, x-ray, tes darah, terapi fisik dan pemberian obat.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya
mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan
prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya
3. Saya mengerti dan memahami bahwa:
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang
diusulkan (termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau
mengamati pengobatan) setiap saat
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan
atau menolak persetujuan, untuk setiap prosedur terapi
c. Saya mengerti bahwa banyak dokter pada staf medis Rumah Sakit yang
bukan karyawan tetap tetapi staf tamu yang telah diberikan hak untuk
menggunakan fasilitas untuk perawatan dan pengobatan pasien mereka

II. BARANG-BARANG MILIK PASIEN

Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas semua
kehilangan barang-barang milik saya, dan saya secara pribadi bertanggung jawab
atas barang-barang berharga yang saya miliki termasuk namun tidak terbatas pada
uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphone atau barang lainnya, dan
apabila saya membutuhkan saya dapat menitipkan barang-barang saya kepada
Rumah Sakit.

Saya juga mengerti bahwa saya harus memberi tahu pada RS jika saya
memiliki gigi palsu, kecamata, lensa kontak, prosthetics atau barang lainnya yang
saya butuhkan untuk diamankan.
III. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya, termasuk diagnostic,
hasil laboratorium dan hasil diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan
medis Rumah Sakit Islam Siti Rahmah akan menjamin kerahasiaannya.

Saya memberi wewenang RS untuk memberikan informasi tentang hasil

pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/BPJS
dan atau lembaga pemerintah.

Saya memberikan wewenang kepada pihak RS untuk memberikan informasi

tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga
saya :
1. ……………………
2. ……………………
3. ……………………

IV. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dari keputusan mengenai penyakit
saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.

Saya telah mendapat informasi tentang “hak dan kewajiban pasien di Rumah
Sakit Islam Siti Rahmah melalui lembaran hak dan kewajiban pasien yang
disediakan oleh petugas

V. INFORMASI RAWAT INAP

Saya telah menerima tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit
dan saya berserta keluarga bersedia untuk mematuhinya termasuk akan mematuhi
jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di Rumah Sakit.

Anggota keluarga yang menunggui saya, bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh pasien setiap
keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung
bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya.

VI. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang
dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit.

Saksi Padang,………………20..
Petugas RSI Siti Rahmah Yang menyatakan
( Pasien/Wali jika pasien < 21 th )

(……………………..………) (……..………………………)
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas