JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN MUDA LAMPIRAN V : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN RI DAN

Nomor : 800/ /TP-AK/Dinkes-2019 KESEJAHTERAAAN SOSIAL DAN KEPALA KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 251/MENKES-KESOS/SKB/III/2001
MASA PENILAIAN DARI TANGGAL : 01 JULI 2019 S/D 30 DESEMBER 2019 2019 NOMOR : 168 Tahun 2001
tanggal : 30 Maret 2001
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : DERNI SANTI, SKM
2 NIP : 19751124 200312 2 004
3 Tempat Tanggal Lahir : Bagan Siapi-api / 24 Desember 1975
4 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5 Pangkat/Golongan Ruang /TMT : PENATA TK. I / III/d
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : SARJANA KESEHATAN MASYARAKAT
7 Masa Kerja Golongan
Lama : 13 Tahun 04 Bulan
8 Baru : 13 Tahun 09 Bulan
9 Unit Kerja : PUSKESMAS SIDINGINAN KAB. ROKAN HILIR

No. Angka Kredit Menurut

UNSUR DAN SUB UNSUR Butir yang dinilai INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
UNSUR UTAMA

1. Pendidikan
A. Mengikuti Pendidikan sekolah dan 1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III/D II
mendapat gelar/ijazah 2. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas/Diploma I

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan 1. Lamanya lebih dari 960 jam 2 2

fungsional di bidang kesehatan dan 2. Lamanya antara 641 - 960 jam
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan 3. Lamanya antara 481 - 640 jam
dan latihan (STTPL) 4. Lamanya antara 161 - 480 jam 2 2

6. Lamanya antara 30 - 80 jam

2. Pelayanan Administrasi Kesehatan

A. Melaksanakan Persiapan Pelayanan 1. Menyusun kerangka acuan
Administrasi Kesehatan 2. Mengumpulkan bahan/ literatur/ laporan
a. Kurang dari sepuluh sumber dan jenis 1.05 1.05
b. Lebih dari sepuluh sumber dan jenis
3. Mengolah bahan/ literatur/ laporan
a. Secara manual 1.05 1.05
b. Secara Elektronik 1.26 1.26

B. Mengorganisasikan Pelaksanaan Kebijakan 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 1.35 1.35
Program-program Kesehatan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 1.8 1.8
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

C. Menyajikan Rancangan/Hasil Uji Coba Rancangan 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 0.39 0.39
Wewenang dan tanggung jawab Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 0.57 0.57
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

D. Melaksanakan Uji Coba Wewenang dan Tanggung 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 2.04 2.04
Jawab Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 2.04 2.04
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

E. Menyusun Rancangan Pedoman/ Prosedur 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 1.8 1.8
Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya
F. Menyajikan Rancangan/Hasil Uji Coba 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 0.63 0.63
Rancangan pedoman/ Prosedur Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 0.78 0.78
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

G. Melaksanakan Uji Coba Rancangan pedoman 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 1.71 1.71
Prosedur Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya 1.62 1.62

H. Menyusun Rancangan tata hubungan Kerja 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 2.64 2.64
Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

I. Menyajikan Rancangan/ Hasil Uji Coba Rancangan 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 0.54 0.54
tata hubungan Kerja Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 0.54 0.54
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

J. Melaksanakan Uji Coba Rancangan tata hubungan 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 0.57 0.57
Kerja Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 0.6 0.6
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

K. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka Perijinan 1. Rumah Sakit

Institusi 2. Puskesmas
3. Balai Kesehatan
4. Polindes
5. Praktek Bersama
6. Praktek Dokter/dokter gigi
7. Praktek bidan
8. Pengobatan Tradisional
9. Laboratorium Kesehatan
10. Apotik
11. Toko Obat
12. Optik
13. Produsen Obat dan obat jamu tradisional
14. Produsen Alat Kesehatan
15. Produsen Alat Medik
16. Produsen Makanan
17. Produsen Minuman
18. Produsen Kosmetik
19. Rumah Bersalin
20. Pos Obat Desa
21. Polindes
22. Pos Kesehatan Pesantren
23. Jasa Boga
24. Lembaga Penelitian
25. Penyalur Alkes
26. Pengelolaan Air Limbah
27. Pemeriksaan Kualitas Air
28. Pemeriksaan Kualitas Udara
29. Institusi Disnakes
30. Kapal Laut
31. Pest Kontrol
32. Pesawat Udara
33. Fumigassi
34. Vaksinasi dalam rangka IV
35. Pengangkutan Jenazah/Orang Sakit

L. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka Perijinan 1. Dokter

Pemberian Jasa 2. Dokter Gigi
 3. Perawat
4. Perawat Gigi
5. Bidan
6. Apoteker
7. Asisten Apoteker
8. Tenaga Pengajar (Dosen)
9. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
10. Sukarelawan LSM
11. Nutrisionis
12. Dietisen
13. Supervisor Pest kontrol

M. Menyajikan Hasil Penilaian Dalam Rangka 1. Rumah Sakit

Perijinan Institusi 2. Puskesmas
3. Balai Kesehatan
4. Polindes
5. Praktek Bersama
6. Praktek Dokter/dokter gigi
7. Praktek bidan
8. Pengobatan Tradisional
9. Laboratorium Kesehatan
10. Apotik
11. Toko Obat
12. Optik
13. Produsen Obat dan obat jamu tradisional
14. Produsen Alat Kesehatan
15. Produsen Alat Medik
16. Produsen Makanan
17. Produsen Minuman
18. Produsen Kosmetik
19. Rumah Bersalin
20. Pos Obat Desa
21. Polindes
22. Pos Kesehatan Pesantren
23. Jasa Boga
24. Lembaga Penelitian
25. Penyalur Alkes
26. Pengelolaan Air Limbah
27. Pemeriksaan Kualitas Air
28. Pemeriksaan Kualitas Udara
29. Institusi Disnakes
30. Kapal Laut
31. Pest Kontrol
32. Pesawat Udara
33. Fumigassi
34. Vaksinasi dalam rangka IV
35. Pengangkutan Jenazah/Orang Sakit

N. Menyajikan Hasil Penilaian Dalam Rangka 1. Dokter

Perijinan Pemberi Jasa 2. Dokter Gigi
3. Perawat
4. Perawat Gigi
5. Bidan
6. Apoteker
7. Asisten Apoteker
8. Tenaga Pengajar (Dosen)
9. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
10. Sukarelawan LSM
11. Nutrisionis
12. Dietisen
13. Supervisor Pest kontrol

O. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka 1. Rumah Sakit

Akreditasi Institusi 2. Kantor Kesehatan Pelabuhan
3. Balai Kesehatan
4. Polindes
5. Praktek Bersama
6. Praktek Dokter/dokter gigi
7. Praktek bidan
8. Pengobatan Tradisional
9. Laboratorium Kesehatan
10. Apotik
11. Toko Obat
 12. Produsen obat dan obat jamu tradisional
13. Produsen alat kesehatan
14. Produsen alat medik
15. Produsen Makanan
16. Produsen Minuman
17. Produsen Kosmetik
18. Pest Kontrol
19. Rumah Bersalin
20. Pos Obat Desa
21. Polindes
22. Pos Kesehatan Poskestren
23. Jasa Boga/Rumah makan/restoran
24. Institusi pendidikan tenaga depkes/Non Depkes
25. Institusi Diklat kesehatan Pemerintah/swasta
26. Puskesmas
27. Puskesmas Keliling
28. Puskesmas Pembantu
29. Puskesmas Perawatan
30. Puskesmas Air/terapung
31. Posyandu
32. Pedagang Besar Alat Kesehatan
33. Pedagang Besar Farmasi
34. Unit Jasa Radiologi (swasta)
35. Produsen Pestisida
36. Hotel
37. Tempat-tempat umum
38. Tempat-tempat umum
39. Pelayanan Akupuntur
40. Pelayanan Pijat Refleksi

P. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka
Akreditasi Program
1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan
Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

Q. Mengajukan Hasil Penilaian Dalam Rangka 1. Rumah Sakit

Akreditasi Institusi 2. Kantor Kesehatan Pelabuhan
3. Balai Kesehatan
4. Polindes
5. Praktek Bersama
6. Praktek Dokter/dokter gigi
7. Praktek bidan
8. Pengobatan Tradisional
9. Laboratorium Kesehatan
10. Apotik
11. Toko Obat
12. Produsen obat dan obat jamu tradisional
13. Produsen alat kesehatan
14. Produsen alat medik
15. Produsen Makanan
16. Produsen Minuman
17. Produsen Kosmetik
18. Pest Kontrol
19. Rumah Bersalin
20. Pos Obat Desa
21. Polindes
22. Pos Kesehatan Poskestren
23. Jasa Boga/Rumah makan/restoran
24. Institusi pendidikan tenaga depkes/Non Depkes
25. Institusi Diklat kesehatan Pemerintah/swasta
26. Puskesmas
27. Puskesmas Keliling
28. Puskesmas Pembantu
29. Puskesmas Perawatan
30. Puskesmas Air/terapung
31. Posyandu
32. Pedagang Besar Alat Kesehatan
33. Pedagang Besar Farmasi
34. Unit Jasa Radiologi (swasta)
35. Produsen Pestisida
36. Hotel
 37. Tempat-tempat umum
38. Tempat-tempat umum
39. Pelayanan Akupuntur
40. Pelayanan Pijat Refleksi

R. Menyajikan Hasil Penilaian Dalam Rangka
Akreditasi Program
1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan
Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

S. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka E599 1. Dokter

2. Dokter Gigi
3. Perawat
4. Perawat Gigi
5. Bidan
6. Apoteker
7. Asisten Apoteker
8. Tenaga Pengajar (Dosen)
9. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
10. Sukarelawan LSM
11. Nutrisionis
12. Dietisen
13. Supervisor Pest kontrol

T. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka 1. Makanan dan minuman

Sertifikasi Produk 2. Obat dan obat tradisional jamu
3. Alat kesehatan
4. Alat Medik
5. Alat Penyemprot Nyamuk
6. Lulusan pendidikan dan pelatihan di bidang kesehatan
7. Lulusan pelatihan di bidang kesehatan
8. Kosmetik
9. Cold Chain Standar
10. Bahan pemeriksa laboratorium (reagnesia)
11. Pakaian kesehatan/linen

U. Menyajikan Hasil Penelitian Dalam Rangka 1. Dokter

Sertifikasi Tenaga Kesehatan 2. Dokter Gigi
3. Perawat
4. Perawat Gigi
5. Bidan
6. Apoteker
7. Asisten Apoteker
8. Tenaga Pengajar (Dosen)
9. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
10. Sukarelawan LSM
11. Nutrisionis
12. Dietisen
13. Supervisor Pest kontrol

3. Menyusun Laporan
A. Menyusun Rancangan Laporan 0.72 0.72

4. Pengembangan Profesi
A. Membuat Karya Tulis/ Karya Ilmiah di Bidang 1. Karya Ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang
Kesehatan dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwewenang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
di dokumentasikan pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk
a. Buku
b. Makajalah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku
b. Makajalah
4. Tulisan Ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan
media massa
 5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau
ulasan ilmiah pada bidang kesehatan pada pertemuaan ilmiah.

5. Penunjang Kegiatan
A. Mengajar/ Melatih yang berkaitan dengan Bidang
Kesehatan

B. Mengikuti Kegiatan Seminar/ Lokakarya dalam 1. mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
Bidang Kesehatan a. Pemasaran
b. Pembahas/ moderator/ mnarasumber
c. Peserta

C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. tingkat Nasional/ provinsi/ kabupaten/ kota sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 1 1
2. Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

D. Menjadi anggota tim penilai administrator kesehatan

E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 1. Sarjana/ Diploma IV 100 100

2.Pasca sarjana
3. Doktor

F. Mendapat Penghargaan/ Tanda Jasa 1. Tanda jasa/ penghargaan dari pemerintah atas prestasi
kerjanya tingkat :
a. Nasional/ Provinsi/ Kabupaten/ Kota
b. Internasional
2. Gelar Kehormatan di Bidang Akademis
Jumlah 128.7 128.7

Lampiran usul/ bahan yang dinilai Rokan Hilir, 31 Desember 2019

1. Laporan Kegiatan Bulanan Pejabat Pengusul
2. Fotocopy Sertifikat

dr. H EKA SYAFRIDILLA

NIP. 19860410201408 1 001

Catatan Tim Penilai

Ketua Tim Penilai

Mohamad Taupik, SKM, M.Kes

NIP. 19710714 199101 1 001

Catatan Tim Penilai

Tim Penilai
 LAPORAN RINCIAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN MUDA

MASA PENILAIAN DARI BULAN JULI 2019 S/ D DESEMBER 2019

NAMA : DERNI SANTI, SKM
NIP : 197511242003122004
JABATAN : ADMINISTRATOR KESEHATAN MUDA
GOL. RUANG : PENATA / III/ d
TEMPAT TUGAS : PUSKESMAS SEDINGINAN KAB. ROKAN HILIR

JUMLAH LKEGIATAN/BULAN JLH JUMLAH

No Butir Kegiatan Yang Dinilai
JULI AGS SEPT OKT NOV DES KEGIATAN A.KREDIT
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti Pendidikan Sekolah dan mendapat gelar
a. Dokter
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana/Diploma III 100
2. Mengikuti Pendidikan dan Fungsional di Bidang Kesehatan
dan mendapatkan STTPL
a. Lamanya lebih dari 960 jam 2
b. Lamanya lebih dari 641 - 960 jam
c. Lamanya lebih dari 481 - 640 jam
d. Lamanya lebih dari 161 - 480 jam 2
e. Lamanya lebih dari 81 - 160 jam
f. Lamanya lebih dari 30 - 80 jam

B. PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN

1. Melaksanakan persiapan Pelayanan Administrasi Kesehatan
a. Menyusun rancangan kerangka acuan
b. Mengumpulkan bahan/literatur/laporan
a. Kurang dari sepuluh sumber dan jenis 3 4 3 4 3 4 21 1.05
b. Lebih dari sepuluh sumber dan jenis
c. Mengolah bahan/literatur/laporan
a. Secara Manual 3 4 3 4 3 4 21 1.05
b. Secara Elektronik 3 4 3 4 3 4 21 1.26
2. Mengorganisasikan Pelaksanaan kebijakan program-program
kesehatan
1. Menyusun Rancangan Wewenang & Tanggung Jawab
Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy. 3 2 3 2 2 3 15 1.35
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 3 3 3 4 4 3 20 1.8
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
3. Menyajikan Rancangan/hasil Uji Coba Rancangan Wewenang
& Tanggung Jawab Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 2 3 3 2 2 1 13 0.39
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 3 3 2 4 4 3 19 0.57
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
4. Melaksanakan Uji Coba Wewenang & Tanggung Jawab
Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 3 3 3 3 2 3 17 2.04
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 4 4 3 2 2 2 17 2.04
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
5. Menyusun Rancangan Pedoman/Prosedur Pelaksanaan
 a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 3 3 2 3 2 2 15 1.8
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
6. Menyajikan Rancangan/Hasil Uji Coba Rancangan pedoman/
Prosedur Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 4 3 4 3 3 4 21 0.63
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 4 5 5 5 4 3 26 0.78
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
7. Melaksanakan Uji Coba rancangan pedoman prosedur
Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 2 3 3 4 4 3 19 1.71
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya 3 2 2 3 4 4 18 1.62
8. Menyusun Rancangan tata hubungan Kerja Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 4 3 3 4 4 4 22 2.64
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
9. Menyajikan rancangan/hasil Uji Coba Rancangan Tata
Hubungan Kerja Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 4 2 3 2 2 4 18 0.54
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 4 4 3 3 2 2 18 0.54
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
10. Melaksanakan Uji Coba Rancangan tata Hubungan Kerja
Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 4 2 3 3 3 4 19 0.57
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 3 4 4 4 3 2 20 0.6
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
11. Melaksanakan Penilaian Dalam rangka Perijinan Institusi
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Balai Kesehatan
d. Polindes
e. Praktek Bersama
f. Praktek Dokter/dokter gigi
g. Praktek bidan
h. Pengobatan Tradisional
i. Laboratorium Kesehatan
j. Apotik
k. Toko Obat
l. Optik
m. Produsen Obat dan obat jamu tradisional
n. Produsen Alat Kesehatan
o. Produsen Alat Medik
p. Produsen Makanan
q. Produsen Minuman
r. Produsen Kosmetik
 s. Rumah Bersalin
t. Pos Obat Desa
u. Polindes
v. Pos Kesehatan Pesantren
w. Jasa Boga
x. Lembaga Penelitian
y. Penyalur Alkes
z. Pengelolaan Air Limbah
aa. Pemeriksaan Kualitas Air
ab. Pemeriksaan Kualitas Udara
ac. Institusi Disnakes
ad. Kapal Laut
ae. Pest Kontrol
af. Pesawat Udara
ag. Fumigassi
ah. Vaksinasi dalam rangka IV
ai. Pengangkutan Jenazah/Orang Sakit
12. Melaksanakan Penilaian dalam rangka perijinan pemberian jasa
a. Dokter
b. Dokter Gigi
c. Perawat
d. Perawat Gigi
e. Bidan
f. Apoteker
g. Asisten Apoteker
h. Tenaga Pengajar (Dosen)
i. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
j. Sukarelawan LSM
k. Nutrisionis
l. Dietisen
m. Supervisor Pest kontrol
13. Menyajikan hasil penilaian dalam rangka perijinan Institusi
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Balai Kesehatan
d. Polindes
e. Praktek Bersama
f. Praktek Dokter/dokter gigi
g. Praktek bidan
h. Pengobatan Tradisional
i. Laboratorium Kesehatan
j. Apotik
k. Toko Obat
l. Optik
m. Produsen Obat dan obat jamu tradisional
n. Produsen Alat Kesehatan
o. Produsen Alat Medik
p. Produsen Makanan
q. Produsen Minuman
r. Produsen Kosmetik
s. Rumah Bersalin
t. Pos Obat Desa
u. Polindes
v. Pos Kesehatan Pesantren
w. Jasa Boga
x. Lembaga Penelitian
y. Penyalur Alkes
z. Pengelolaan Air Limbah
 aa. Pemeriksaan Kualitas Air
ab. Pemeriksaan Kualitas Udara
ac. Institusi Disnakes
ad. Kapal Laut
ae. Pest Kontrol
af. Pesawat Udara
ag. Fumigassi
ah. Vaksinasi dalam rangka IV
ai. Pengangkutan Jenazah/Orang Sakit
14. Menyajikan Hasil Penilaian dalam rangka perijinan pemberi jasa
a. Dokter
b. Dokter Gigi
c. Perawat
d. Perawat Gigi
e. Bidan
f. Apoteker
g. Asisten Apoteker
h. Tenaga Pengajar (Dosen)
i. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
j. Sukarelawan LSM
k. Nutrisionis
l. Dietisen
m. Supervisor Pest kontrol
15. Melaksanakan Penilaian dalam rangka akreditasi institusi :
a. Rumah Sakit
b. Kantor Kesehatan Pelabuhan
c. Balai Kesehatan
d. Polindes
e. Praktek Bersama
f. Praktek Dokter/dokter gigi
g. Praktek bidan
h. Pengobatan Tradisional
i. Laboratorium Kesehatan
j. Apotik
k. Toko Obat
l. Produsen obat dan obat jamu tradisional
m. Produsen alat kesehatan
n. Produsen alat medik
o. Produsen Makanan
p. Produsen Minuman
q. Produsen Kosmetik
r. Pest Kontrol
s. Rumah Bersalin
t. Pos Obat Desa
u. Polindes
v. Pos Kesehatan Poskestren
w. Jasa Boga/Rumah makan/restoran
x. Institusi pendidikan tenaga depkes/Non Depkes
y. Institusi Diklat kesehatan Pemerintah/swasta
z. Puskesmas
aa. Puskesmas Keliling
ab. Puskesmas Pembantu
ac. Puskesmas Perawatan
ad. Puskesmas Air/terapung
ae. Posyandu
af. Pedagang Besar Alat Kesehatan
ag. Pedagang Besar Farmasi
ah. Unit Jasa Radiologi (swasta)
 ai. Produsen Pestisida
aj. Hotel
ak. Tempat-tempat umum
al. Tempat-tempat umum
am. Pelayanan Akupuntur
an. Pelayanan Pijat Refleksi
16. Melasanakan Penilaian dalam rangka akreditasi program :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masyarakat
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
17. Mengajukan hasil penilaian dalam rangka akreditasi institusi :
a. Rumah Sakit
b. Kantor Kesehatan Pelabuhan
c. Balai Kesehatan
d. Polindes
e. Praktek Bersama
f. Praktek Dokter/dokter gigi
g. Praktek bidan
h. Pengobatan Tradisional
i. Laboratorium Kesehatan
j. Apotik
k. Toko Obat
l. Produsen obat dan obat jamu tradisional
m. Produsen alat kesehatan
n. Produsen alat medik
o. Produsen Makanan
p. Produsen Minuman
q. Produsen Kosmetik
r. Pest Kontrol
s. Rumah Bersalin
t. Pos Obat Desa
u. Polindes
v. Pos Kesehatan Poskestren
w. Jasa Boga/Rumah makan/restoran
x. Institusi pendidikan tenaga depkes/Non Depkes
y. Institusi Diklat kesehatan Pemerintah/swasta
z. Puskesmas
aa. Puskesmas Keliling
ab. Puskesmas Pembantu
ac. Puskesmas Perawatan
ad. Puskesmas Air/terapung
ae. Posyandu
af. Pedagang Besar Alat Kesehatan
ag. Pedagang Besar Farmasi
ah. Unit Jasa Radiologi (swasta)
ai. Produsen Pestisida
aj. Hotel
ak. Tempat-tempat umum
al. Tempat-tempat umum
am. Pelayanan Akupuntur
an. Pelayanan Pijat Refleksi
18. Menyajikan hasil penilaian dalam ramngka akreditasi program :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masyarakat
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan
 e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
19. Melaksanakan Penilaian dalam rangka E599
a. Dokter
b. Dokter Gigi
c. Perawat
d.Perawat Gigi
e. Bidan
f. Apoteker
g. Asisten Apoteker
h. Tenaga Pengajar (Dosen)
i. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
j. Sukarelawan LSM
k. Nutrisionis
l. Dietisen
m. Supervisor Pest kontrol
20. Melaksanakan Penilaian dalam rangka sertifikasi produk
a. Makanan dan minuman
b. Obat dan obat tradisional jamu
c. Alat kesehatan
d. Alat Medik
e. Alat Penyemprot Nyamuk
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan di bidang kesehatan
g. Lulusan pelatihan di bidang kesehatan
h. Kosmetik
i. Cold Chain Standar
j. Bahan pemeriksa laboratorium (reagnesia)
k. Pakaian kesehatan/linen
21. Menyajikan hasil penilaian dalam rangka sertifikasi tenaga
kesehatan
a. Dokter
b. Dokter Gigi
c. Perawat
d.Perawat Gigi
e. Bidan
f. Apoteker
g. Asisten Apoteker
h. Tenaga Pengajar (Dosen)
i. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
j. Sukarelawan LSM
k. Nutrisionis
l. Dietisen
m. Supervisor Pest kontrol

C. MENYUSUN LAPORAN
1. Menyusun Rancangan Laporan 4 4 4 4 4 4 24 0.72

D. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang kesehatan
1. Karya Ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwewenang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
di dokumentasikan pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk
a. Buku
b. Makajalah
 3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku
b. Makajalah
4. Tulisan Ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan
media massa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau
ulasan ilmiah pada bidang kesehatan pada pertemuaan ilmiah.

E. PENUNJANG KEGIATAN
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan
1. mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/ moderator/ mnarasumber
c. Peserta
C. Menjadi anggota organisasi profesi
1. tingkat Nasional/ provinsi/ kabupaten/ kota sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 1 1
D. Menjadi anggota tim penilai administrator kesehatan
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
a. Sarjana/ Diploma IV
b. Pasca sarjana
c. Doktor
F. Mendapat penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasa/ penghargaan dari pemerintah atas prestasi
kerjanya tingkat :
a. Nasional/ Provinsi/ Kabupaten/ Kota
b. Internasional
2. Gelar Kehormatan di Bidang Akademis
JUMLAH 128.7

Mengetahui, Rokan Hilir, 31 Desember 2019

KEPALA PUSKESMAS SEDINGINAN Pejabat Fungsional

dr. H EKA SYAFRIDILLA DERNI SANTI,SKM

NIP. 19860410201408 1 001 NIP. 19751124 200312 2 004
 LAPORAN RINCIAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN MUDA

MASA PENILAIAN DARI BULAN JANUARI 2020 S/D JUNI 2020

NAMA : DERNI SANTI, SKM
NIP : 197511242003122004
JABATAN : ADMINISTRATOR KESEHATAN MUDA
GOL. RUANG : PENATA / III/d
TEMPAT TUGAS : PUSKESMAS SEDINGINAN KAB. ROKAN HILIR

JUMLAH LKEGIATAN/BULAN JLH JUMLAH

No Butir Kegiatan Yang Dinilai
JAN FEB MAR APR MAI JUNI KEGIATAN A.KREDIT
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti Pendidikan Sekolah dan mendapat gelar
a. Dokter
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana/Diploma III
2. Mengikuti Pendidikan dan Fungsional di Bidang Kesehatan
dan mendapatkan STTPL
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya lebih dari 641 - 960 jam
c. Lamanya lebih dari 481 - 640 jam
d. Lamanya lebih dari 161 - 480 jam
e. Lamanya lebih dari 81 - 160 jam
f. Lamanya lebih dari 30 - 80 jam

B. PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN

1. Melaksanakan persiapan Pelayanan Administrasi Kesehatan
a. Menyusun rancangan kerangka acuan 4 3 4 3 4 4 22 1.1
b. Mengumpulkan bahan/literatur/laporan
a. Kurang dari sepuluh sumber dan jenis 5 4 4 4 5 5 27 1.35
b. Lebih dari sepuluh sumber dan jenis
c. Mengolah bahan/literatur/laporan
a. Secara Manual 4 3 3 4 4 4 22 1.1
b. Secara Elektronik 4 3 3 4 4 4 22 1.32
2. Mengorganisasikan Pelaksanaan kebijakan program-program
kesehatan
1. Menyusun Rancangan Wewenang & Tanggung Jawab
Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy. 4 5 4 4 3 4 24 2.16
b. Program Upaya Kesehatan 4 3 4 3 4 3 21 1.89
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
3. Menyajikan Rancangan/hasil Uji Coba Rancangan Wewenang
& Tanggung Jawab Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 5 4 5 4 5 5 28 0.84
b. Program Upaya Kesehatan 4 5 3 5 5 3 25 0.75
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
4. Melaksanakan Uji Coba Wewenang & Tanggung Jawab
Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 5 4 5 4 3 3 24 2.88
b. Program Upaya Kesehatan 4 2 5 4 4 4 23 3
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan
 e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
5. Menyusun Rancangan Pedoman/Prosedur Pelaksanaan
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 3 4 2 3 3 3 18 2.16
b. Program Upaya Kesehatan 2 3 3 3 2 4 17 2.04
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
6. Menyajikan Rancangan/Hasil Uji Coba Rancangan pedoman/
Prosedur Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 4 4 3 4 4 3 22 0.66
b. Program Upaya Kesehatan 3 3 4 4 3 3 20 0.6
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
7. Melaksanakan Uji Coba rancangan pedoman prosedur
Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 4 3 4 3 4 3 21 1.89
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
8. Menyusun Rancangan tata hubungan Kerja Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 2 5 4 3 3 3 20 2.4
b. Program Upaya Kesehatan 3 5 3 4 4 4 23 2.76
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
9. Menyajikan rancangan/hasil Uji Coba Rancangan Tata
Hubungan Kerja Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 3 2 2 3 4 4 19 0.57
b. Program Upaya Kesehatan 3 4 2 5 4 4 22 0.66
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
10. Melaksanakan Uji Coba Rancangan tata Hubungan Kerja
Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 4 5 3 4 4 5 25 0.75
b. Program Upaya Kesehatan 3 4 4 2 3 4 20 0.6
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
11. Melaksanakan Penilaian Dalam rangka Perijinan Institusi
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Balai Kesehatan
d. Polindes
e. Praktek Bersama
f. Praktek Dokter/dokter gigi
g. Praktek bidan
h. Pengobatan Tradisional
i. Laboratorium Kesehatan
j. Apotik
k. Toko Obat
l. Optik
m. Produsen Obat dan obat jamu tradisional
n. Produsen Alat Kesehatan
o. Produsen Alat Medik
 p. Produsen Makanan
q. Produsen Minuman
r. Produsen Kosmetik
s. Rumah Bersalin
t. Pos Obat Desa
u. Polindes
v. Pos Kesehatan Pesantren
w. Jasa Boga
x. Lembaga Penelitian
y. Penyalur Alkes
z. Pengelolaan Air Limbah
aa. Pemeriksaan Kualitas Air
ab. Pemeriksaan Kualitas Udara
ac. Institusi Disnakes
ad. Kapal Laut
ae. Pest Kontrol
af. Pesawat Udara
ag. Fumigassi
ah. Vaksinasi dalam rangka IV
ai. Pengangkutan Jenazah/Orang Sakit
12. Melaksanakan Penilaian dalam rangka perijinan pemberian jasa
a. Dokter
b. Dokter Gigi
c. Perawat
d. Perawat Gigi
e. Bidan
f. Apoteker
g. Asisten Apoteker
h. Tenaga Pengajar (Dosen)
i. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
j. Sukarelawan LSM
k. Nutrisionis
l. Dietisen
m. Supervisor Pest kontrol
13. Menyajikan hasil penilaian dalam rangka perijinan Institusi
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Balai Kesehatan
d. Polindes
e. Praktek Bersama
f. Praktek Dokter/dokter gigi
g. Praktek bidan
h. Pengobatan Tradisional
i. Laboratorium Kesehatan
j. Apotik
k. Toko Obat
l. Optik
m. Produsen Obat dan obat jamu tradisional
n. Produsen Alat Kesehatan
o. Produsen Alat Medik
p. Produsen Makanan
q. Produsen Minuman
r. Produsen Kosmetik
s. Rumah Bersalin
t. Pos Obat Desa
u. Polindes
v. Pos Kesehatan Pesantren
 w. Jasa Boga
x. Lembaga Penelitian
y. Penyalur Alkes
z. Pengelolaan Air Limbah
aa. Pemeriksaan Kualitas Air
ab. Pemeriksaan Kualitas Udara
ac. Institusi Disnakes
ad. Kapal Laut
ae. Pest Kontrol
af. Pesawat Udara
ag. Fumigassi
ah. Vaksinasi dalam rangka IV
ai. Pengangkutan Jenazah/Orang Sakit
14. Menyajikan Hasil Penilaian dalam rangka perijinan pemberi jasa
a. Dokter
b. Dokter Gigi
c. Perawat
d. Perawat Gigi
e. Bidan
f. Apoteker
g. Asisten Apoteker
h. Tenaga Pengajar (Dosen)
i. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
j. Sukarelawan LSM
k. Nutrisionis
l. Dietisen
m. Supervisor Pest kontrol
15. Melaksanakan Penilaian dalam rangka akreditasi institusi :
a. Rumah Sakit
b. Kantor Kesehatan Pelabuhan
c. Balai Kesehatan
d. Polindes
e. Praktek Bersama
f. Praktek Dokter/dokter gigi
g. Praktek bidan
h. Pengobatan Tradisional
i. Laboratorium Kesehatan
j. Apotik
k. Toko Obat
l. Produsen obat dan obat jamu tradisional
m. Produsen alat kesehatan
n. Produsen alat medik
o. Produsen Makanan
p. Produsen Minuman
q. Produsen Kosmetik
r. Pest Kontrol
s. Rumah Bersalin
t. Pos Obat Desa
u. Polindes
v. Pos Kesehatan Poskestren
w. Jasa Boga/Rumah makan/restoran
x. Institusi pendidikan tenaga depkes/Non Depkes
y. Institusi Diklat kesehatan Pemerintah/swasta
z. Puskesmas
aa. Puskesmas Keliling
ab. Puskesmas Pembantu
ac. Puskesmas Perawatan
 ad. Puskesmas Air/terapung
ae. Posyandu
af. Pedagang Besar Alat Kesehatan
ag. Pedagang Besar Farmasi
ah. Unit Jasa Radiologi (swasta)
ai. Produsen Pestisida
aj. Hotel
ak. Tempat-tempat umum
al. Tempat-tempat umum
am. Pelayanan Akupuntur
an. Pelayanan Pijat Refleksi
16. Melasanakan Penilaian dalam rangka akreditasi program :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masyarakat 5 4 4 3 4 3 23 2.07
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
17. Mengajukan hasil penilaian dalam rangka akreditasi institusi :
a. Rumah Sakit
b. Kantor Kesehatan Pelabuhan
c. Balai Kesehatan
d. Polindes
e. Praktek Bersama
f. Praktek Dokter/dokter gigi
g. Praktek bidan
h. Pengobatan Tradisional
i. Laboratorium Kesehatan
j. Apotik
k. Toko Obat
l. Produsen obat dan obat jamu tradisional
m. Produsen alat kesehatan
n. Produsen alat medik
o. Produsen Makanan
p. Produsen Minuman
q. Produsen Kosmetik
r. Pest Kontrol
s. Rumah Bersalin
t. Pos Obat Desa
u. Polindes
v. Pos Kesehatan Poskestren
w. Jasa Boga/Rumah makan/restoran
x. Institusi pendidikan tenaga depkes/Non Depkes
y. Institusi Diklat kesehatan Pemerintah/swasta
z. Puskesmas
aa. Puskesmas Keliling
ab. Puskesmas Pembantu
ac. Puskesmas Perawatan
ad. Puskesmas Air/terapung
ae. Posyandu
af. Pedagang Besar Alat Kesehatan
ag. Pedagang Besar Farmasi
ah. Unit Jasa Radiologi (swasta)
ai. Produsen Pestisida
aj. Hotel
ak. Tempat-tempat umum
al. Tempat-tempat umum
am. Pelayanan Akupuntur
 an. Pelayanan Pijat Refleksi
18. Menyajikan hasil penilaian dalam ramngka akreditasi program :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masyarakat
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
19. Melaksanakan Penilaian dalam rangka E599
a. Dokter
b. Dokter Gigi
c. Perawat
d.Perawat Gigi
e. Bidan
f. Apoteker
g. Asisten Apoteker
h. Tenaga Pengajar (Dosen)
i. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
j. Sukarelawan LSM
k. Nutrisionis
l. Dietisen
m. Supervisor Pest kontrol
20. Melaksanakan Penilaian dalam rangka sertifikasi produk
a. Makanan dan minuman
b. Obat dan obat tradisional jamu
c. Alat kesehatan
d. Alat Medik
e. Alat Penyemprot Nyamuk
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan di bidang kesehatan
g. Lulusan pelatihan di bidang kesehatan
h. Kosmetik
i. Cold Chain Standar
j. Bahan pemeriksa laboratorium (reagnesia)
k. Pakaian kesehatan/linen
21. Menyajikan hasil penilaian dalam rangka sertifikasi tenaga
kesehatan
a. Dokter
b. Dokter Gigi
c. Perawat
d.Perawat Gigi
e. Bidan
f. Apoteker
g. Asisten Apoteker
h. Tenaga Pengajar (Dosen)
i. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
j. Sukarelawan LSM
k. Nutrisionis
l. Dietisen
m. Supervisor Pest kontrol

C. MENYUSUN LAPORAN
1. Menyusun Rancangan Laporan 4 4 4 4 4 4 24 0.72

D. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang kesehatan
1. Karya Ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
 b. Majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwewenang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
di dokumentasikan pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk
a. Buku
b. Makajalah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku
b. Makajalah
4. Tulisan Ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan
media massa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau
ulasan ilmiah pada bidang kesehatan pada pertemuaan ilmiah.

E. PENUNJANG KEGIATAN
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan
1. mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/ moderator/ mnarasumber
c. Peserta
C. Menjadi anggota organisasi profesi
1. tingkat Nasional/ provinsi/ kabupaten/ kota sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 1 1
D. Menjadi anggota tim penilai administrator kesehatan
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
a. Sarjana/ Diploma IV
b. Pasca sarjana
c. Doktor
F. Mendapat penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasa/ penghargaan dari pemerintah atas prestasi
kerjanya tingkat :
a. Nasional/ Provinsi/ Kabupaten/ Kota
b. Internasional
2. Gelar Kehormatan di Bidang Akademis
JUMLAH 35.27

Mengetahui, Rokan Hilir, 30 JUNI 2020

KEPALA PUSKESMAS SIDINGINAN Pejabat Fungsional

dr. H EKA SYAFRIDILLA DERNI SANTI,SKM

NIP. 19860410201408 1 001 NIP. 19751124 200312 2 004
 LAPORAN RINCIAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN MUDA

MASA PENILAIAN DARI BULAN JANUARI 2021 S/D JANUARI 2021

NAMA : DERNI SANTI, SKM
NIP : 197511242003122004
JABATAN : ADMINISTRATOR KESEHATAN MUDA
GOL. RUANG : PENATA / III/d
TEMPAT TUGAS : PUSKESMAS SEDINGINAN KAB. ROKAN HILIR

JUMLAH LKEGIATAN/BULAN JLH JUMLAH

No Butir Kegiatan Yang Dinilai
JAN FEB MART APR MAI JUNI KEGIATAN A.KREDIT
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti Pendidikan Sekolah dan mendapat gelar
a. Dokter
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana/Diploma III
2. Mengikuti Pendidikan dan Fungsional di Bidang Kesehatan
dan mendapatkan STTPL
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya lebih dari 641 - 960 jam
c. Lamanya lebih dari 481 - 640 jam
d. Lamanya lebih dari 161 - 480 jam
e. Lamanya lebih dari 81 - 160 jam
f. Lamanya lebih dari 30 - 80 jam

B. PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN

1. Melaksanakan persiapan Pelayanan Administrasi Kesehatan
a. Menyusun rancangan kerangka acuan
b. Mengumpulkan bahan/literatur/laporan
a. Kurang dari sepuluh sumber dan jenis 5 5 3 3 4 4 24 1.2
b. Lebih dari sepuluh sumber dan jenis
c. Mengolah bahan/literatur/laporan
a. Secara Manual 4 4 4 3 5 5 25 1.25
b. Secara Elektronik 4 4 4 3 5 5 25 1.5
2. Mengorganisasikan Pelaksanaan kebijakan program-program
kesehatan
1. Menyusun Rancangan Wewenang & Tanggung Jawab
Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy. 4 5 5 4 3 4 25 2.25
b. Program Upaya Kesehatan 5 5 5 4 4 3 25 2.34
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
3. Menyajikan Rancangan/hasil Uji Coba Rancangan Wewenang
& Tanggung Jawab Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 3 4 5 5 3 4 24 0.72
b. Program Upaya Kesehatan 4 4 4 3 5 5 25 0.75
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
4. Melaksanakan Uji Coba Wewenang & Tanggung Jawab
Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 4 3 4 5 5 3 24 2.88
b. Program Upaya Kesehatan 5 4 4 4 3 3 23 2.76
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan
 e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
5. Menyusun Rancangan Pedoman/Prosedur Pelaksanaan
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 3 5 4 5 4 4 25 3
b. Program Upaya Kesehatan 4 4 4 5 5 4 26 3.12
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
6. Menyajikan Rancangan/Hasil Uji Coba Rancangan pedoman/
Prosedur Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 3 4 5 3 4 4 20 0.6
b. Program Upaya Kesehatan 3 5 5 4 4 3 24 0.72
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
7. Melaksanakan Uji Coba rancangan pedoman prosedur
Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 4 5 5 3 4 4 25 2.25
b. Program Upaya Kesehatan 3 3 4 3 4 5 22 1.98
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
8. Menyusun Rancangan tata hubungan Kerja Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 4 3 5 5 4 3 24 2.88
b. Program Upaya Kesehatan 5 5 5 4 4 4 27 3.24
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
9. Menyajikan rancangan/hasil Uji Coba Rancangan Tata
Hubungan Kerja Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 4 4 5 5 3 4 25 0.75
b. Program Upaya Kesehatan 4 5 5 4 4 4 26 0.78
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
10. Melaksanakan Uji Coba Rancangan tata Hubungan Kerja
Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 3 3 4 3 4 3 20 0.6
b. Program Upaya Kesehatan 3 3 3 4 4 4 21 0.63
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
11. Melaksanakan Penilaian Dalam rangka Perijinan Institusi
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Balai Kesehatan
d. Polindes
e. Praktek Bersama
f. Praktek Dokter/dokter gigi
g. Praktek bidan
h. Pengobatan Tradisional
i. Laboratorium Kesehatan
j. Apotik
k. Toko Obat
l. Optik
m. Produsen Obat dan obat jamu tradisional
n. Produsen Alat Kesehatan
o. Produsen Alat Medik
 p. Produsen Makanan
q. Produsen Minuman
r. Produsen Kosmetik
s. Rumah Bersalin
t. Pos Obat Desa
u. Polindes
v. Pos Kesehatan Pesantren
w. Jasa Boga
x. Lembaga Penelitian
y. Penyalur Alkes
z. Pengelolaan Air Limbah
aa. Pemeriksaan Kualitas Air
ab. Pemeriksaan Kualitas Udara
ac. Institusi Disnakes
ad. Kapal Laut
ae. Pest Kontrol
af. Pesawat Udara
ag. Fumigassi
ah. Vaksinasi dalam rangka IV
ai. Pengangkutan Jenazah/Orang Sakit
12. Melaksanakan Penilaian dalam rangka perijinan pemberian jasa
a. Dokter
b. Dokter Gigi
c. Perawat
d. Perawat Gigi
e. Bidan
f. Apoteker
g. Asisten Apoteker
h. Tenaga Pengajar (Dosen)
i. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
j. Sukarelawan LSM
k. Nutrisionis
l. Dietisen
m. Supervisor Pest kontrol
13. Menyajikan hasil penilaian dalam rangka perijinan Institusi
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Balai Kesehatan
d. Polindes
e. Praktek Bersama
f. Praktek Dokter/dokter gigi
g. Praktek bidan
h. Pengobatan Tradisional
i. Laboratorium Kesehatan
j. Apotik
k. Toko Obat
l. Optik
m. Produsen Obat dan obat jamu tradisional
n. Produsen Alat Kesehatan
o. Produsen Alat Medik
p. Produsen Makanan
q. Produsen Minuman
r. Produsen Kosmetik
s. Rumah Bersalin
t. Pos Obat Desa
u. Polindes
v. Pos Kesehatan Pesantren
 w. Jasa Boga
x. Lembaga Penelitian
y. Penyalur Alkes
z. Pengelolaan Air Limbah
aa. Pemeriksaan Kualitas Air
ab. Pemeriksaan Kualitas Udara
ac. Institusi Disnakes
ad. Kapal Laut
ae. Pest Kontrol
af. Pesawat Udara
ag. Fumigassi
ah. Vaksinasi dalam rangka IV
ai. Pengangkutan Jenazah/Orang Sakit
14. Menyajikan Hasil Penilaian dalam rangka perijinan pemberi jasa
a. Dokter
b. Dokter Gigi
c. Perawat
d. Perawat Gigi
e. Bidan
f. Apoteker
g. Asisten Apoteker
h. Tenaga Pengajar (Dosen)
i. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
j. Sukarelawan LSM
k. Nutrisionis
l. Dietisen
m. Supervisor Pest kontrol
15. Melaksanakan Penilaian dalam rangka akreditasi institusi :
a. Rumah Sakit
b. Kantor Kesehatan Pelabuhan
c. Balai Kesehatan
d. Polindes
e. Praktek Bersama
f. Praktek Dokter/dokter gigi
g. Praktek bidan
h. Pengobatan Tradisional
i. Laboratorium Kesehatan
j. Apotik
k. Toko Obat
l. Produsen obat dan obat jamu tradisional
m. Produsen alat kesehatan
n. Produsen alat medik
o. Produsen Makanan
p. Produsen Minuman
q. Produsen Kosmetik
r. Pest Kontrol
s. Rumah Bersalin
t. Pos Obat Desa
u. Polindes
v. Pos Kesehatan Poskestren
w. Jasa Boga/Rumah makan/restoran
x. Institusi pendidikan tenaga depkes/Non Depkes
y. Institusi Diklat kesehatan Pemerintah/swasta
z. Puskesmas
aa. Puskesmas Keliling
ab. Puskesmas Pembantu
ac. Puskesmas Perawatan
 ad. Puskesmas Air/terapung
ae. Posyandu
af. Pedagang Besar Alat Kesehatan
ag. Pedagang Besar Farmasi
ah. Unit Jasa Radiologi (swasta)
ai. Produsen Pestisida
aj. Hotel
ak. Tempat-tempat umum
al. Tempat-tempat umum
am. Pelayanan Akupuntur
an. Pelayanan Pijat Refleksi
16. Melasanakan Penilaian dalam rangka akreditasi program :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masyarakat
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
17. Mengajukan hasil penilaian dalam rangka akreditasi institusi :
a. Rumah Sakit
b. Kantor Kesehatan Pelabuhan
c. Balai Kesehatan
d. Polindes
e. Praktek Bersama
f. Praktek Dokter/dokter gigi
g. Praktek bidan
h. Pengobatan Tradisional
i. Laboratorium Kesehatan
j. Apotik
k. Toko Obat
l. Produsen obat dan obat jamu tradisional
m. Produsen alat kesehatan
n. Produsen alat medik
o. Produsen Makanan
p. Produsen Minuman
q. Produsen Kosmetik
r. Pest Kontrol
s. Rumah Bersalin
t. Pos Obat Desa
u. Polindes
v. Pos Kesehatan Poskestren
w. Jasa Boga/Rumah makan/restoran
x. Institusi pendidikan tenaga depkes/Non Depkes
y. Institusi Diklat kesehatan Pemerintah/swasta
z. Puskesmas
aa. Puskesmas Keliling
ab. Puskesmas Pembantu
ac. Puskesmas Perawatan
ad. Puskesmas Air/terapung
ae. Posyandu
af. Pedagang Besar Alat Kesehatan
ag. Pedagang Besar Farmasi
ah. Unit Jasa Radiologi (swasta)
ai. Produsen Pestisida
aj. Hotel
ak. Tempat-tempat umum
al. Tempat-tempat umum
am. Pelayanan Akupuntur
 an. Pelayanan Pijat Refleksi
18. Menyajikan hasil penilaian dalam ramngka akreditasi program :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masyarakat
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
19. Melaksanakan Penilaian dalam rangka E599
a. Dokter
b. Dokter Gigi
c. Perawat
d.Perawat Gigi
e. Bidan
f. Apoteker
g. Asisten Apoteker
h. Tenaga Pengajar (Dosen)
i. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
j. Sukarelawan LSM
k. Nutrisionis
l. Dietisen
m. Supervisor Pest kontrol
20. Melaksanakan Penilaian dalam rangka sertifikasi produk
a. Makanan dan minuman
b. Obat dan obat tradisional jamu
c. Alat kesehatan
d. Alat Medik
e. Alat Penyemprot Nyamuk
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan di bidang kesehatan
g. Lulusan pelatihan di bidang kesehatan
h. Kosmetik
i. Cold Chain Standar
j. Bahan pemeriksa laboratorium (reagnesia)
k. Pakaian kesehatan/linen
21. Menyajikan hasil penilaian dalam rangka sertifikasi tenaga
kesehatan
a. Dokter
b. Dokter Gigi
c. Perawat
d.Perawat Gigi
e. Bidan
f. Apoteker
g. Asisten Apoteker
h. Tenaga Pengajar (Dosen)
i. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
j. Sukarelawan LSM
k. Nutrisionis
l. Dietisen
m. Supervisor Pest kontrol

C. MENYUSUN LAPORAN
1. Menyusun Rancangan Laporan 5 5 5 5 5 5 30 0.9

D. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang kesehatan
1. Karya Ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
 b. Majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwewenang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
di dokumentasikan pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk
a. Buku
b. Makajalah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku
b. Makajalah
4. Tulisan Ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan
media massa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau
ulasan ilmiah pada bidang kesehatan pada pertemuaan ilmiah.

E. PENUNJANG KEGIATAN
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan
1. mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/ moderator/ mnarasumber
c. Peserta
C. Menjadi anggota organisasi profesi
1. tingkat Nasional/ provinsi/ kabupaten/ kota sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 1 1
2. Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
D. Menjadi anggota tim penilai administrator kesehatan
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
a. Sarjana/ Diploma IV
b. Pasca sarjana
c. Doktor
F. Mendapat penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasa/ penghargaan dari pemerintah atas prestasi
kerjanya tingkat :
a. Nasional/ Provinsi/ Kabupaten/ Kota
b. Internasional
2. Gelar Kehormatan di Bidang Akademis
JUMLAH 38.1

Mengetahui, Rokan Hulu, 30 JUNI 2021

KEPALA PUSKESMAS SIDINGINAN Pejabat Fungsional

dr. H EKA SYAFRIDILLA DERNI SANTI,SKM

NIP. 19860410201408 1 001 NIP. 19751124 200312 2 004
 LAPORAN RINCIAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN MUDA

MASA PENILAIAN DARI BULAN JULI 2020 S/D DESEMBER 2020

NAMA : DERNI SANTI, SKM
NIP : 197511242003122004
JABATAN : ADMINISTRATOR KESEHATAN MUDA
GOL. RUANG : PENATA / III/d
TEMPAT TUGAS : PUSKESMAS SEDINGINAN KAB. ROKAN HILIR

JUMLAH KEGIATAN/BULAN JLH JUMLAH

No Butir Kegiatan Yang Dinilai
JULI AGS SEPT OKT NOV DES KEGIATAN A.KREDIT
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti Pendidikan Sekolah dan mendapat gelar
a. Dokter
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana/Diploma III
2. Mengikuti Pendidikan dan Fungsional di Bidang Kesehatan
dan mendapatkan STTPL
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya lebih dari 641 - 960 jam
c. Lamanya lebih dari 481 - 640 jam
d. Lamanya lebih dari 161 - 480 jam
e. Lamanya lebih dari 81 - 160 jam
f. Lamanya lebih dari 30 - 80 jam

B. PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN

1. Melaksanakan persiapan Pelayanan Administrasi Kesehatan 5 5 4 4 4 5 27 1.35
a. Menyusun rancangan kerangka acuan
b. Mengumpulkan bahan/literatur/laporan 3 4 5 4 4 5 25 1.25
a. Kurang dari sepuluh sumber dan jenis
b. Lebih dari sepuluh sumber dan jenis
c. Mengolah bahan/literatur/laporan 3 4 3 3 3 3 19 0.95
a. Secara Manual 3 4 3 3 3 3 19 1.14
b. Secara Elektronik
2. Mengorganisasikan Pelaksanaan kebijakan program-program
kesehatan
1. Menyusun Rancangan Wewenang & Tanggung Jawab
Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy. 4 4 3 4 3 3 21 1.89
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi 5 4 4 5 3 5 22 1.98
d. Program Sumber Daya Kesehatan
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
3. Menyajikan Rancangan/hasil Uji Coba Rancangan Wewenang
& Tanggung Jawab Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 4 4 3 3 4 3 21 0.63
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 5 3 5 5 4 3 25 0.75
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
4. Melaksanakan Uji Coba Wewenang & Tanggung Jawab
Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 3 3 3 4 4 5 22 2.64
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 3 4 3 5 4 4 23 2.76
 e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
5. Menyusun Rancangan Pedoman/Prosedur Pelaksanaan
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 5 3 4 4 5 3 24 2.88
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
6. Menyajikan Rancangan/Hasil Uji Coba Rancangan pedoman/
Prosedur Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 3 5 3 3 4 4 22 0.66
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
7. Melaksanakan Uji Coba rancangan pedoman prosedur
Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 5 4 3 3 5 5 25 2.25
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 5 4 4 3 4 4 24 2.16
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
8. Menyusun Rancangan tata hubungan Kerja Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 4 5 5 4 3 3 24 2.88
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 3 4 4 5 5 5 26 3.12
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
9. Menyajikan rancangan/hasil Uji Coba Rancangan Tata
Hubungan Kerja Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 4 4 5 5 5 5 28 0.84
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 5 4 4 5 4 4 26 0.78
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
10. Melaksanakan Uji Coba Rancangan tata Hubungan Kerja
Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 4 5 4 4 3 4 24 0.72
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 3 4 4 3 5 5 29 2.16
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
11. Melaksanakan Penilaian Dalam rangka Perijinan Institusi
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Balai Kesehatan
d. Polindes
e. Praktek Bersama
f. Praktek Dokter/dokter gigi
g. Praktek bidan
h. Pengobatan Tradisional
i. Laboratorium Kesehatan
j. Apotik
k. Toko Obat
l. Optik
m. Produsen Obat dan obat jamu tradisional
n. Produsen Alat Kesehatan
o. Produsen Alat Medik
 p. Produsen Makanan
q. Produsen Minuman
r. Produsen Kosmetik
s. Rumah Bersalin
t. Pos Obat Desa
u. Polindes
v. Pos Kesehatan Pesantren
w. Jasa Boga
x. Lembaga Penelitian
y. Penyalur Alkes
z. Pengelolaan Air Limbah
aa. Pemeriksaan Kualitas Air
ab. Pemeriksaan Kualitas Udara
ac. Institusi Disnakes
ad. Kapal Laut
ae. Pest Kontrol
af. Pesawat Udara
ag. Fumigassi
ah. Vaksinasi dalam rangka IV
ai. Pengangkutan Jenazah/Orang Sakit
12. Melaksanakan Penilaian dalam rangka perijinan pemberian jasa
a. Dokter
b. Dokter Gigi
c. Perawat
d. Perawat Gigi
e. Bidan
f. Apoteker
g. Asisten Apoteker
h. Tenaga Pengajar (Dosen)
i. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
j. Sukarelawan LSM
k. Nutrisionis
l. Dietisen
m. Supervisor Pest kontrol
13. Menyajikan hasil penilaian dalam rangka perijinan Institusi
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Balai Kesehatan
d. Polindes
e. Praktek Bersama
f. Praktek Dokter/dokter gigi
g. Praktek bidan
h. Pengobatan Tradisional
i. Laboratorium Kesehatan
j. Apotik
k. Toko Obat
l. Optik
m. Produsen Obat dan obat jamu tradisional
n. Produsen Alat Kesehatan
o. Produsen Alat Medik
p. Produsen Makanan
q. Produsen Minuman
r. Produsen Kosmetik
s. Rumah Bersalin
t. Pos Obat Desa
u. Polindes
v. Pos Kesehatan Pesantren
 w. Jasa Boga
x. Lembaga Penelitian
y. Penyalur Alkes
z. Pengelolaan Air Limbah
aa. Pemeriksaan Kualitas Air
ab. Pemeriksaan Kualitas Udara
ac. Institusi Disnakes
ad. Kapal Laut
ae. Pest Kontrol
af. Pesawat Udara
ag. Fumigassi
ah. Vaksinasi dalam rangka IV
ai. Pengangkutan Jenazah/Orang Sakit
14. Menyajikan Hasil Penilaian dalam rangka perijinan pemberi jasa
a. Dokter
b. Dokter Gigi
c. Perawat
d. Perawat Gigi
e. Bidan
f. Apoteker
g. Asisten Apoteker
h. Tenaga Pengajar (Dosen)
i. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
j. Sukarelawan LSM
k. Nutrisionis
l. Dietisen
m. Supervisor Pest kontrol
15. Melaksanakan Penilaian dalam rangka akreditasi institusi :
a. Rumah Sakit
b. Kantor Kesehatan Pelabuhan
c. Balai Kesehatan
d. Polindes
e. Praktek Bersama
f. Praktek Dokter/dokter gigi
g. Praktek bidan
h. Pengobatan Tradisional
i. Laboratorium Kesehatan
j. Apotik
k. Toko Obat
l. Produsen obat dan obat jamu tradisional
m. Produsen alat kesehatan
n. Produsen alat medik
o. Produsen Makanan
p. Produsen Minuman
q. Produsen Kosmetik
r. Pest Kontrol
s. Rumah Bersalin
t. Pos Obat Desa
u. Polindes
v. Pos Kesehatan Poskestren
w. Jasa Boga/Rumah makan/restoran
x. Institusi pendidikan tenaga depkes/Non Depkes
y. Institusi Diklat kesehatan Pemerintah/swasta
z. Puskesmas
aa. Puskesmas Keliling
ab. Puskesmas Pembantu
ac. Puskesmas Perawatan
 ad. Puskesmas Air/terapung
ae. Posyandu
af. Pedagang Besar Alat Kesehatan
ag. Pedagang Besar Farmasi
ah. Unit Jasa Radiologi (swasta)
ai. Produsen Pestisida
aj. Hotel
ak. Tempat-tempat umum
al. Tempat-tempat umum
am. Pelayanan Akupuntur
an. Pelayanan Pijat Refleksi
16. Melasanakan Penilaian dalam rangka akreditasi program :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masyarakat
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi 5 4 4 4 5 5 27 2.43
d. Program Sumber Daya Kesehatan
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
17. Mengajukan hasil penilaian dalam rangka akreditasi institusi :
a. Rumah Sakit
b. Kantor Kesehatan Pelabuhan
c. Balai Kesehatan
d. Polindes
e. Praktek Bersama
f. Praktek Dokter/dokter gigi
g. Praktek bidan
h. Pengobatan Tradisional
i. Laboratorium Kesehatan
j. Apotik
k. Toko Obat
l. Produsen obat dan obat jamu tradisional
m. Produsen alat kesehatan
n. Produsen alat medik
o. Produsen Makanan
p. Produsen Minuman
q. Produsen Kosmetik
r. Pest Kontrol
s. Rumah Bersalin
t. Pos Obat Desa
u. Polindes
v. Pos Kesehatan Poskestren
w. Jasa Boga/Rumah makan/restoran
x. Institusi pendidikan tenaga depkes/Non Depkes
y. Institusi Diklat kesehatan Pemerintah/swasta
z. Puskesmas
aa. Puskesmas Keliling
ab. Puskesmas Pembantu
ac. Puskesmas Perawatan
ad. Puskesmas Air/terapung
ae. Posyandu
af. Pedagang Besar Alat Kesehatan
ag. Pedagang Besar Farmasi
ah. Unit Jasa Radiologi (swasta)
ai. Produsen Pestisida
aj. Hotel
ak. Tempat-tempat umum
al. Tempat-tempat umum
am. Pelayanan Akupuntur
 an. Pelayanan Pijat Refleksi
18. Menyajikan hasil penilaian dalam ramngka akreditasi program :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masyarakat
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi 5 5 4 5 5 3 27 2.43
d. Program Sumber Daya Kesehatan
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
19. Melaksanakan Penilaian dalam rangka E599
a. Dokter
b. Dokter Gigi
c. Perawat
d.Perawat Gigi
e. Bidan
f. Apoteker
g. Asisten Apoteker
h. Tenaga Pengajar (Dosen)
i. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
j. Sukarelawan LSM
k. Nutrisionis
l. Dietisen
m. Supervisor Pest kontrol
20. Melaksanakan Penilaian dalam rangka sertifikasi produk
a. Makanan dan minuman
b. Obat dan obat tradisional jamu
c. Alat kesehatan
d. Alat Medik
e. Alat Penyemprot Nyamuk
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan di bidang kesehatan
g. Lulusan pelatihan di bidang kesehatan
h. Kosmetik
i. Cold Chain Standar
j. Bahan pemeriksa laboratorium (reagnesia)
k. Pakaian kesehatan/linen
21. Menyajikan hasil penilaian dalam rangka sertifikasi tenaga
kesehatan
a. Dokter
b. Dokter Gigi
c. Perawat
d.Perawat Gigi
e. Bidan
f. Apoteker
g. Asisten Apoteker
h. Tenaga Pengajar (Dosen)
i. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
j. Sukarelawan LSM
k. Nutrisionis
l. Dietisen
m. Supervisor Pest kontrol

C. MENYUSUN LAPORAN 5 5 5 3 4 5 27 0.81

1. Menyusun Rancangan Laporan

D. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang kesehatan
1. Karya Ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
 b. Majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwewenang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
di dokumentasikan pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk
a. Buku
b. Makajalah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku
b. Makajalah
4. Tulisan Ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan
media massa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau
ulasan ilmiah pada bidang kesehatan pada pertemuaan ilmiah.

E. PENUNJANG KEGIATAN
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan
1. mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/ moderator/ mnarasumber
c. Peserta
C. Menjadi anggota organisasi profesi
1. tingkat Nasional/ provinsi/ kabupaten/ kota sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 1 1
2. Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
D. Menjadi anggota tim penilai administrator kesehatan
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
a. Sarjana/ Diploma IV
b. Pasca sarjana
c. Doktor
F. Mendapat penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasa/ penghargaan dari pemerintah atas prestasi
kerjanya tingkat :
a. Nasional/ Provinsi/ Kabupaten/ Kota
b. Internasional
2. Gelar Kehormatan di Bidang Akademis
JUMLAH 40.46

Mengetahui, Rokan Hulu, 31 Desember 2020

KEPALA PUSKESMAS SIDINGINAN Pejabat Fungsional

dr. H EKA SYAFRIDILLA DERNI SANTI,SKM

NIP. 19860410201408 1 001 NIP. 19751124 200312 2 004
JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN MUDA L : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN RI DAN
Nomor : 800/ /TP-AK/Dinkes-2020 KESEJAHTERAAAN SOSIAL DAN KEPALA KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 251/MENKES-KESOS/SKB/III/2001
MASA PENILAIAN DARI TANGGAL : 01 JANUARI 2020 S/D 30 JUNI 2020 NOMOR : 168 Tahun 2001
tanggal : 30 Maret 2001
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : DERNI SANTI, SKM
2 NIP : 19751124 200312 2 004
3 Tempat Tanggal Lahir : Bagan Siapi-api / 24 Desember 1975
4 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5 Pangkat/Golongan Ruang /TMT : PENATA TK. I / III/d
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : SARJANA KESEHATAN MASYARAKAT
7 Masa Kerja Golongan
Lama : 13 Tahun 09 Bulan
8 Baru : 14 Tahun 04 Bulan
9 Unit Kerja : PUSKESMAS SIDINGINAN KAB. ROKAN HILIR

No. Angka Kredit Menurut

UNSUR DAN SUB UNSUR Butir yang dinilai INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
UNSUR UTAMA

1. Pendidikan
A. Mengikuti Pendidikan sekolah dan 1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III/D II
mendapat gelar/ijazah 2. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas/Diploma I

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan 1. Lamanya lebih dari 960 jam

fungsional di bidang kesehatan dan 2. Lamanya antara 641 - 960 jam
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan 3. Lamanya antara 481 - 640 jam
dan latihan (STTPL) 4. Lamanya antara 161 - 480 jam

6. Lamanya antara 30 - 80 jam

2. Pelayanan Administrasi Kesehatan

A. Melaksanakan Persiapan Pelayanan 1. Menyusun kerangka acuan 1.1 1.1
Administrasi Kesehatan 2. Mengumpulkan bahan/ literatur/ laporan
a. Kurang dari sepuluh sumber dan jenis 1.05 1.35 2.4
b. Lebih dari sepuluh sumber dan jenis
3. Mengolah bahan/ literatur/ laporan
a. Secara manual 1.05 1.1 2.15
b. Secara Elektronik 1.26 1.32 2.58

B. Mengorganisasikan Pelaksanaan Kebijakan 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 1.35 2.16 3.51
Program-program Kesehatan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 1.89 1.89
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 1.8 1.8
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

C. Menyajikan Rancangan/Hasil Uji Coba Rancangan 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 0.39 0.84 1.23
Wewenang dan tanggung jawab Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 0.75 0.75
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 0.57 0.57
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

D. Melaksanakan Uji Coba Wewenang dan Tanggung 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 2.04 2.88 4.92
Jawab Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 3 3
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 2.04 2.04
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

E. Menyusun Rancangan Pedoman/ Prosedur 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 1.8 2.16 3.96
Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 2.04 2.04
 3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

F. Menyajikan Rancangan/Hasil Uji Coba 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 0.63 0.66 1.29
Rancangan pedoman/ Prosedur Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 0.6 0.6
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 0.78 0.78
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

G. Melaksanakan Uji Coba Rancangan pedoman 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 1.71 1.89 3.6
Prosedur Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya 1.62 1.62

H. Menyusun Rancangan tata hubungan Kerja 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 2.64 2.4 5.04
Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 2.76 2.76
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

I. Menyajikan Rancangan/ Hasil Uji Coba Rancangan 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 0.54 0.57 1.11
tata hubungan Kerja Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 0.66 0.66
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 0.54 0.54
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

J. Melaksanakan Uji Coba Rancangan tata hubungan 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 0.57 0.75 1.32
Kerja Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 0.6 0.6
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 0.6 0.6
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

K. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka Perijinan 1. Rumah Sakit

Institusi 2. Puskesmas
3. Balai Kesehatan
4. Polindes
5. Praktek Bersama
6. Praktek Dokter/dokter gigi
7. Praktek bidan
8. Pengobatan Tradisional
9. Laboratorium Kesehatan
10. Apotik
11. Toko Obat
12. Optik
13. Produsen Obat dan obat jamu tradisional
14. Produsen Alat Kesehatan
15. Produsen Alat Medik
16. Produsen Makanan
17. Produsen Minuman
18. Produsen Kosmetik
19. Rumah Bersalin
20. Pos Obat Desa
21. Polindes
22. Pos Kesehatan Pesantren
23. Jasa Boga
24. Lembaga Penelitian
25. Penyalur Alkes
26. Pengelolaan Air Limbah
27. Pemeriksaan Kualitas Air
28. Pemeriksaan Kualitas Udara
29. Institusi Disnakes
 30. Kapal Laut
31. Pest Kontrol
32. Pesawat Udara
33. Fumigassi
34. Vaksinasi dalam rangka IV
35. Pengangkutan Jenazah/Orang Sakit

L. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka Perijinan 1. Dokter

Pemberian Jasa 2. Dokter Gigi
3. Perawat
4. Perawat Gigi
5. Bidan
6. Apoteker
7. Asisten Apoteker
8. Tenaga Pengajar (Dosen)
9. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
10. Sukarelawan LSM
11. Nutrisionis
12. Dietisen
13. Supervisor Pest kontrol

M. Menyajikan Hasil Penilaian Dalam Rangka 1. Rumah Sakit

Perijinan Institusi 2. Puskesmas
3. Balai Kesehatan
4. Polindes
5. Praktek Bersama
6. Praktek Dokter/dokter gigi
7. Praktek bidan
8. Pengobatan Tradisional
9. Laboratorium Kesehatan
10. Apotik
11. Toko Obat
12. Optik
13. Produsen Obat dan obat jamu tradisional
14. Produsen Alat Kesehatan
15. Produsen Alat Medik
16. Produsen Makanan
17. Produsen Minuman
18. Produsen Kosmetik
19. Rumah Bersalin
20. Pos Obat Desa
21. Polindes
22. Pos Kesehatan Pesantren
23. Jasa Boga
24. Lembaga Penelitian
25. Penyalur Alkes
26. Pengelolaan Air Limbah
27. Pemeriksaan Kualitas Air
28. Pemeriksaan Kualitas Udara
29. Institusi Disnakes
30. Kapal Laut
31. Pest Kontrol
32. Pesawat Udara
33. Fumigassi
34. Vaksinasi dalam rangka IV
35. Pengangkutan Jenazah/Orang Sakit

N. Menyajikan Hasil Penilaian Dalam Rangka 1. Dokter

Perijinan Pemberi Jasa 2. Dokter Gigi
3. Perawat
4. Perawat Gigi
5. Bidan
6. Apoteker
7. Asisten Apoteker
8. Tenaga Pengajar (Dosen)
9. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
10. Sukarelawan LSM
11. Nutrisionis
 12. Dietisen
13. Supervisor Pest kontrol

O. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka 1. Rumah Sakit

Akreditasi Institusi 2. Kantor Kesehatan Pelabuhan
3. Balai Kesehatan
4. Polindes
5. Praktek Bersama
6. Praktek Dokter/dokter gigi
7. Praktek bidan
8. Pengobatan Tradisional
9. Laboratorium Kesehatan
10. Apotik
11. Toko Obat
12. Produsen obat dan obat jamu tradisional
13. Produsen alat kesehatan
14. Produsen alat medik
15. Produsen Makanan
16. Produsen Minuman
17. Produsen Kosmetik
18. Pest Kontrol
19. Rumah Bersalin
20. Pos Obat Desa
21. Polindes
22. Pos Kesehatan Poskestren
23. Jasa Boga/Rumah makan/restoran
24. Institusi pendidikan tenaga depkes/Non Depkes
25. Institusi Diklat kesehatan Pemerintah/swasta
26. Puskesmas
27. Puskesmas Keliling
28. Puskesmas Pembantu
29. Puskesmas Perawatan
30. Puskesmas Air/terapung
31. Posyandu
32. Pedagang Besar Alat Kesehatan
33. Pedagang Besar Farmasi
34. Unit Jasa Radiologi (swasta)
35. Produsen Pestisida
36. Hotel
37. Tempat-tempat umum
38. Tempat-tempat umum
39. Pelayanan Akupuntur
40. Pelayanan Pijat Refleksi

P. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka
Akreditasi Program
1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 2.07 2.07
Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

Q. Mengajukan Hasil Penilaian Dalam Rangka 1. Rumah Sakit

Akreditasi Institusi 2. Kantor Kesehatan Pelabuhan
3. Balai Kesehatan
4. Polindes
5. Praktek Bersama
6. Praktek Dokter/dokter gigi
7. Praktek bidan
8. Pengobatan Tradisional
9. Laboratorium Kesehatan
10. Apotik
11. Toko Obat
12. Produsen obat dan obat jamu tradisional
13. Produsen alat kesehatan
14. Produsen alat medik
15. Produsen Makanan
16. Produsen Minuman
17. Produsen Kosmetik
 18. Pest Kontrol
19. Rumah Bersalin
20. Pos Obat Desa
21. Polindes
22. Pos Kesehatan Poskestren
23. Jasa Boga/Rumah makan/restoran
24. Institusi pendidikan tenaga depkes/Non Depkes
25. Institusi Diklat kesehatan Pemerintah/swasta
26. Puskesmas
27. Puskesmas Keliling
28. Puskesmas Pembantu
29. Puskesmas Perawatan
30. Puskesmas Air/terapung
31. Posyandu
32. Pedagang Besar Alat Kesehatan
33. Pedagang Besar Farmasi
34. Unit Jasa Radiologi (swasta)
35. Produsen Pestisida
36. Hotel
37. Tempat-tempat umum
38. Tempat-tempat umum
39. Pelayanan Akupuntur
40. Pelayanan Pijat Refleksi

R. Menyajikan Hasil Penilaian Dalam Rangka
Akreditasi Program
1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan
Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

S. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka E599 1. Dokter

2. Dokter Gigi
3. Perawat
4. Perawat Gigi
5. Bidan
6. Apoteker
7. Asisten Apoteker
8. Tenaga Pengajar (Dosen)
9. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
10. Sukarelawan LSM
11. Nutrisionis
12. Dietisen
13. Supervisor Pest kontrol

T. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka 1. Makanan dan minuman

Sertifikasi Produk 2. Obat dan obat tradisional jamu
3. Alat kesehatan
4. Alat Medik
5. Alat Penyemprot Nyamuk
6. Lulusan pendidikan dan pelatihan di bidang kesehatan
7. Lulusan pelatihan di bidang kesehatan
8. Kosmetik
9. Cold Chain Standar
10. Bahan pemeriksa laboratorium (reagnesia)
11. Pakaian kesehatan/linen

U. Menyajikan Hasil Penelitian Dalam Rangka 1. Dokter

Sertifikasi Tenaga Kesehatan 2. Dokter Gigi
3. Perawat
4. Perawat Gigi
5. Bidan
6. Apoteker
7. Asisten Apoteker
8. Tenaga Pengajar (Dosen)
9. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
10. Sukarelawan LSM
11. Nutrisionis
 12. Dietisen
13. Supervisor Pest kontrol

3. Menyusun Laporan
A. Menyusun Rancangan Laporan 0.72 0.72 1.44

4. Pengembangan Profesi
A. Membuat Karya Tulis/ Karya Ilmiah di Bidang 1. Karya Ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang
Kesehatan dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwewenang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
di dokumentasikan pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk
a. Buku
b. Makajalah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku
b. Makajalah
4. Tulisan Ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan
media massa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau
ulasan ilmiah pada bidang kesehatan pada pertemuaan ilmiah.

5. Penunjang Kegiatan
A. Mengajar/ Melatih yang berkaitan dengan Bidang
Kesehatan

B. Mengikuti Kegiatan Seminar/ Lokakarya dalam 1. mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
Bidang Kesehatan a. Pemasaran
b. Pembahas/ moderator/ mnarasumber
c. Peserta

C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. tingkat Nasional/ provinsi/ kabupaten/ kota sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 1 1
2. Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

D. Menjadi anggota tim penilai administrator kesehatan

E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 1. Sarjana/ Diploma IV 100

2.Pasca sarjana
3. Doktor

F. Mendapat Penghargaan/ Tanda Jasa 1. Tanda jasa/ penghargaan dari pemerintah atas prestasi
kerjanya tingkat :
a. Nasional/ Provinsi/ Kabupaten/ Kota
b. Internasional
2. Gelar Kehormatan di Bidang Akademis
Jumlah 128.7 35.27 163.97

Lampiran usul/ bahan yang dinilai Rokan Hilir, 30 JUNI 2020

1. Laporan Kegiatan Bulanan Pejabat Pengusul
2. Fotocopy Sertifikat

dr. H EKA SYAFRIDILLA

NIP. 19860410201408 1 001

Catatan Tim Penilai

Ketua Tim Penilai
 Mohamad Taupik, SKM, M.Kes
NIP. 19710714 199101 1 001

Catatan Tim Penilai

Tim Penilai
JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN MUDA L : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN RI DAN
Nomor : 800/ /TP-AK/Dinkes-2020 KESEJAHTERAAAN SOSIAL DAN KEPALA KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 251/MENKES-KESOS/SKB/III/2001
MASA PENILAIAN DARI TANGGAL : 01 JULI 2020 S/D 31 DESEMBER 2020 NOMOR : 168 Tahun 2001
tanggal : 30 Maret 2001
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : DERNI SANTI, SKM
2 NIP : 19751124 200312 2 004
3 Tempat Tanggal Lahir : Bagan Siapi-api / 24 Desember 1975
4 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5 Pangkat/Golongan Ruang /TMT : PENATA TK. I / III/d
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : SARJANA KESEHATAN MASYARAKAT
7 Masa Kerja Golongan
Lama : 13 Tahun 09 Bulan
8 Baru : 14 Tahun 04 Bulan
9 Unit Kerja : PUSKESMAS SIDINGINAN KAB. ROKAN HILIR

No. Angka Kredit Menurut

UNSUR DAN SUB UNSUR Butir yang dinilai INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
UNSUR UTAMA

1. Pendidikan
A. Mengikuti Pendidikan sekolah dan 1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III/D II
mendapat gelar/ijazah 2. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas/Diploma I

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan 1. Lamanya lebih dari 960 jam

fungsional di bidang kesehatan dan 2. Lamanya antara 641 - 960 jam
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan 3. Lamanya antara 481 - 640 jam
dan latihan (STTPL) 4. Lamanya antara 161 - 480 jam

6. Lamanya antara 30 - 80 jam

2. Pelayanan Administrasi Kesehatan

A. Melaksanakan Persiapan Pelayanan 1. Menyusun kerangka acuan 1.1 1.35 2.45
Administrasi Kesehatan 2. Mengumpulkan bahan/ literatur/ laporan
a. Kurang dari sepuluh sumber dan jenis 2.4 1.25 3.65
b. Lebih dari sepuluh sumber dan jenis
3. Mengolah bahan/ literatur/ laporan
a. Secara manual 2.15 0.95 3.1
b. Secara Elektronik 2.58 1.14 3.72

B. Mengorganisasikan Pelaksanaan Kebijakan 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 3.51 1.89 5.4
Program-program Kesehatan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 1.89 1.89
3. Program Perbaikan Gizi 1.98 1.98
4. Program Sumber Daya kesehatan 1.8 1.8
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

C. Menyajikan Rancangan/Hasil Uji Coba Rancangan 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 1.23 0.63 1.86
Wewenang dan tanggung jawab Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 0.75 0.75
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 0.57 0.75 1.32
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

D. Melaksanakan Uji Coba Wewenang dan Tanggung 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 4.92 2.64 7.56
Jawab Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 3 3
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 2.04 2.76 4.8
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

E. Menyusun Rancangan Pedoman/ Prosedur 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 3.96 3.96
Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 2.04 2.04
3. Program Perbaikan Gizi
 4. Program Sumber Daya kesehatan 2.88 2.88
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

F. Menyajikan Rancangan/Hasil Uji Coba 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 1.29 1.29
Rancangan pedoman/ Prosedur Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 0.6 0.6
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 0.78 0.66 1.44
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

G. Melaksanakan Uji Coba Rancangan pedoman 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 3.6 2.25 5.85
Prosedur Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 2.16 2.16
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya 1.62 1.62

H. Menyusun Rancangan tata hubungan Kerja 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 5.04 2.88 7.52
Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 2.76 2.76
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 3.12 3.12
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

I. Menyajikan Rancangan/ Hasil Uji Coba Rancangan 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 1.11 0.84 1.95
tata hubungan Kerja Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 0.66 0.66
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 0.54 0.78 1.32
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

J. Melaksanakan Uji Coba Rancangan tata hubungan 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 1.32 0.72 2.04
Kerja Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 0.6 0.6
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 0.6 2.16 2.76
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

K. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka Perijinan 1. Rumah Sakit

Institusi 2. Puskesmas
3. Balai Kesehatan
4. Polindes
5. Praktek Bersama
6. Praktek Dokter/dokter gigi
7. Praktek bidan
8. Pengobatan Tradisional
9. Laboratorium Kesehatan
10. Apotik
11. Toko Obat
12. Optik
13. Produsen Obat dan obat jamu tradisional
14. Produsen Alat Kesehatan
15. Produsen Alat Medik
16. Produsen Makanan
17. Produsen Minuman
18. Produsen Kosmetik
19. Rumah Bersalin
20. Pos Obat Desa
21. Polindes
22. Pos Kesehatan Pesantren
23. Jasa Boga
24. Lembaga Penelitian
25. Penyalur Alkes
26. Pengelolaan Air Limbah
27. Pemeriksaan Kualitas Air
28. Pemeriksaan Kualitas Udara
29. Institusi Disnakes
30. Kapal Laut
 31. Pest Kontrol
32. Pesawat Udara
33. Fumigassi
34. Vaksinasi dalam rangka IV
35. Pengangkutan Jenazah/Orang Sakit

L. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka Perijinan 1. Dokter

Pemberian Jasa 2. Dokter Gigi
3. Perawat
4. Perawat Gigi
5. Bidan
6. Apoteker
7. Asisten Apoteker
8. Tenaga Pengajar (Dosen)
9. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
10. Sukarelawan LSM
11. Nutrisionis
12. Dietisen
13. Supervisor Pest kontrol

M. Menyajikan Hasil Penilaian Dalam Rangka 1. Rumah Sakit

Perijinan Institusi 2. Puskesmas
3. Balai Kesehatan
4. Polindes
5. Praktek Bersama
6. Praktek Dokter/dokter gigi
7. Praktek bidan
8. Pengobatan Tradisional
9. Laboratorium Kesehatan
10. Apotik
11. Toko Obat
12. Optik
13. Produsen Obat dan obat jamu tradisional
14. Produsen Alat Kesehatan
15. Produsen Alat Medik
16. Produsen Makanan
17. Produsen Minuman
18. Produsen Kosmetik
19. Rumah Bersalin
20. Pos Obat Desa
21. Polindes
22. Pos Kesehatan Pesantren
23. Jasa Boga
24. Lembaga Penelitian
25. Penyalur Alkes
26. Pengelolaan Air Limbah
27. Pemeriksaan Kualitas Air
28. Pemeriksaan Kualitas Udara
29. Institusi Disnakes
30. Kapal Laut
31. Pest Kontrol
32. Pesawat Udara
33. Fumigassi
34. Vaksinasi dalam rangka IV
35. Pengangkutan Jenazah/Orang Sakit

N. Menyajikan Hasil Penilaian Dalam Rangka 1. Dokter

Perijinan Pemberi Jasa 2. Dokter Gigi
3. Perawat
4. Perawat Gigi
5. Bidan
6. Apoteker
7. Asisten Apoteker
8. Tenaga Pengajar (Dosen)
9. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
10. Sukarelawan LSM
11. Nutrisionis
12. Dietisen
 13. Supervisor Pest kontrol

O. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka 1. Rumah Sakit

Akreditasi Institusi 2. Kantor Kesehatan Pelabuhan
3. Balai Kesehatan
4. Polindes
5. Praktek Bersama
6. Praktek Dokter/dokter gigi
7. Praktek bidan
8. Pengobatan Tradisional
9. Laboratorium Kesehatan
10. Apotik
11. Toko Obat
12. Produsen obat dan obat jamu tradisional
13. Produsen alat kesehatan
14. Produsen alat medik
15. Produsen Makanan
16. Produsen Minuman
17. Produsen Kosmetik
18. Pest Kontrol
19. Rumah Bersalin
20. Pos Obat Desa
21. Polindes
22. Pos Kesehatan Poskestren
23. Jasa Boga/Rumah makan/restoran
24. Institusi pendidikan tenaga depkes/Non Depkes
25. Institusi Diklat kesehatan Pemerintah/swasta
26. Puskesmas
27. Puskesmas Keliling
28. Puskesmas Pembantu
29. Puskesmas Perawatan
30. Puskesmas Air/terapung
31. Posyandu
32. Pedagang Besar Alat Kesehatan
33. Pedagang Besar Farmasi
34. Unit Jasa Radiologi (swasta)
35. Produsen Pestisida
36. Hotel
37. Tempat-tempat umum
38. Tempat-tempat umum
39. Pelayanan Akupuntur
40. Pelayanan Pijat Refleksi

P. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 2.07 2.07
Akreditasi Program Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan
3. Program Perbaikan Gizi 2.43 2.43
4. Program Sumber Daya kesehatan
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

Q. Mengajukan Hasil Penilaian Dalam Rangka 1. Rumah Sakit

Akreditasi Institusi 2. Kantor Kesehatan Pelabuhan
3. Balai Kesehatan
4. Polindes
5. Praktek Bersama
6. Praktek Dokter/dokter gigi
7. Praktek bidan
8. Pengobatan Tradisional
9. Laboratorium Kesehatan
10. Apotik
11. Toko Obat
12. Produsen obat dan obat jamu tradisional
13. Produsen alat kesehatan
14. Produsen alat medik
15. Produsen Makanan
16. Produsen Minuman
17. Produsen Kosmetik
18. Pest Kontrol
 19. Rumah Bersalin
20. Pos Obat Desa
21. Polindes
22. Pos Kesehatan Poskestren
23. Jasa Boga/Rumah makan/restoran
24. Institusi pendidikan tenaga depkes/Non Depkes
25. Institusi Diklat kesehatan Pemerintah/swasta
26. Puskesmas
27. Puskesmas Keliling
28. Puskesmas Pembantu
29. Puskesmas Perawatan
30. Puskesmas Air/terapung
31. Posyandu
32. Pedagang Besar Alat Kesehatan
33. Pedagang Besar Farmasi
34. Unit Jasa Radiologi (swasta)
35. Produsen Pestisida
36. Hotel
37. Tempat-tempat umum
38. Tempat-tempat umum
39. Pelayanan Akupuntur
40. Pelayanan Pijat Refleksi

R. Menyajikan Hasil Penilaian Dalam Rangka
Akreditasi Program
1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan
Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan
3. Program Perbaikan Gizi 2.43 2.43
4. Program Sumber Daya kesehatan
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

S. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka E599 1. Dokter

2. Dokter Gigi
3. Perawat
4. Perawat Gigi
5. Bidan
6. Apoteker
7. Asisten Apoteker
8. Tenaga Pengajar (Dosen)
9. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
10. Sukarelawan LSM
11. Nutrisionis
12. Dietisen
13. Supervisor Pest kontrol

T. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka 1. Makanan dan minuman

Sertifikasi Produk 2. Obat dan obat tradisional jamu
3. Alat kesehatan
4. Alat Medik
5. Alat Penyemprot Nyamuk
6. Lulusan pendidikan dan pelatihan di bidang kesehatan
7. Lulusan pelatihan di bidang kesehatan
8. Kosmetik
9. Cold Chain Standar
10. Bahan pemeriksa laboratorium (reagnesia)
11. Pakaian kesehatan/linen

U. Menyajikan Hasil Penelitian Dalam Rangka 1. Dokter

Sertifikasi Tenaga Kesehatan 2. Dokter Gigi
3. Perawat
4. Perawat Gigi
5. Bidan
6. Apoteker
7. Asisten Apoteker
8. Tenaga Pengajar (Dosen)
9. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
10. Sukarelawan LSM
11. Nutrisionis
12. Dietisen
 13. Supervisor Pest kontrol

3. Menyusun Laporan
A. Menyusun Rancangan Laporan 1.44 0.81 2.25

4. Pengembangan Profesi
A. Membuat Karya Tulis/ Karya Ilmiah di Bidang 1. Karya Ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang
Kesehatan dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwewenang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
di dokumentasikan pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk
a. Buku
b. Makajalah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku
b. Makajalah
4. Tulisan Ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan
media massa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau
ulasan ilmiah pada bidang kesehatan pada pertemuaan ilmiah.

5. Penunjang Kegiatan
A. Mengajar/ Melatih yang berkaitan dengan Bidang
Kesehatan

B. Mengikuti Kegiatan Seminar/ Lokakarya dalam 1. mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
Bidang Kesehatan a. Pemasaran
b. Pembahas/ moderator/ mnarasumber
c. Peserta

C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. tingkat Nasional/ provinsi/ kabupaten/ kota sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 1 1
2. Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

D. Menjadi anggota tim penilai administrator kesehatan

E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 1. Sarjana/ Diploma IV

2.Pasca sarjana
3. Doktor

F. Mendapat Penghargaan/ Tanda Jasa 1. Tanda jasa/ penghargaan dari pemerintah atas prestasi
kerjanya tingkat :
a. Nasional/ Provinsi/ Kabupaten/ Kota
b. Internasional
2. Gelar Kehormatan di Bidang Akademis
Jumlah 163.97 40.46 204.25

Lampiran usul/ bahan yang dinilai Rokan Hilir, 31 Desember 2020

1. Laporan Kegiatan Bulanan Pejabat Pengusul
2. Fotocopy Sertifikat

dr. H EKA SYAFRIDILLA

NIP. 19860410201408 1 001

Catatan Tim Penilai

Ketua Tim Penilai
 Mohamad Taupik, SKM, M.Kes
NIP. 19710714 199101 1 001

Catatan Tim Penilai

Tim Penilai
JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN MUDA LAMPI : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN RI DAN
Nomor : 800/ /TP-AK/Dinkes-2021 KESEJAHTERAAAN SOSIAL DAN KEPALA KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 251/MENKES-KESOS/SKB/III/2001
MASA PENILAIAN DARI TANGGAL : 01 JANUARI 2021 S/D 31 JUNI 2021 NOMOR : 168 Tahun 2001
tanggal : 30 Maret 2001
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : DERNI SANTI, SKM
2 NIP : 19751124 200312 2 004
3 Tempat Tanggal Lahir : Bagan Siapi-api / 24 Desember 1975
4 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5 Pangkat/Golongan Ruang /TMT : PENATA TK. I / III/d
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : SARJANA KESEHATAN MASYARAKAT
7 Masa Kerja Golongan
Lama : 14 Tahun 04 Bulan
8 Baru : 14 Tahun 09 Bulan
9 Unit Kerja : PUSKESMAS SIDINGINAN KAB. ROKAN HILIR

No. Angka Kredit Menurut

UNSUR DAN SUB UNSUR Butir yang dinilai INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
UNSUR UTAMA

1. Pendidikan
A. Mengikuti Pendidikan sekolah dan 1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III/D II
mendapat gelar/ijazah 2. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas/Diploma I

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan 1. Lamanya lebih dari 960 jam

fungsional di bidang kesehatan dan 2. Lamanya antara 641 - 960 jam
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan 3. Lamanya antara 481 - 640 jam
dan latihan (STTPL) 4. Lamanya antara 161 - 480 jam

6. Lamanya antara 30 - 80 jam

2. Pelayanan Administrasi Kesehatan

A. Melaksanakan Persiapan Pelayanan 1. Menyusun kerangka acuan 2.45 2.45
Administrasi Kesehatan 2. Mengumpulkan bahan/ literatur/ laporan
a. Kurang dari sepuluh sumber dan jenis 3.65 1.2 4.85
b. Lebih dari sepuluh sumber dan jenis
3. Mengolah bahan/ literatur/ laporan
a. Secara manual 3.1 1.25 4.35
b. Secara Elektronik 3.72 1.5 5.22

B. Mengorganisasikan Pelaksanaan Kebijakan 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 5.4 2.25 7.65
Program-program Kesehatan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 1.89 2.34 4.23
3. Program Perbaikan Gizi 1.98 1.98
4. Program Sumber Daya kesehatan 1.8 1.8
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

C. Menyajikan Rancangan/Hasil Uji Coba Rancangan 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 1.86 0.72 2.58
Wewenang dan tanggung jawab Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 0.75 0.75 1.5
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 1.32 1.32
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

D. Melaksanakan Uji Coba Wewenang dan Tanggung 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 7.56 2.88 10.44
Jawab Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 3 2.76 5.76
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 4.8 4.8
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

E. Menyusun Rancangan Pedoman/ Prosedur 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 3.96 3 7.08
Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 2.04 3.12 5.16
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 2.88 2.88
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

F. Menyajikan Rancangan/Hasil Uji Coba 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 1.29 0.6 1.89
 Rancangan pedoman/ Prosedur Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 0.6 0.72 1.32
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 1.44 1.44
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

G. Melaksanakan Uji Coba Rancangan pedoman 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 5.85 2.25 8.1
Prosedur Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 1.98 1.98
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 2.16 2.16
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya 1.62 1.62

H. Menyusun Rancangan tata hubungan Kerja 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 7.52 2.88 10.4
Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 2.76 3.24 6
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 3.12 3.12
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

I. Menyajikan Rancangan/ Hasil Uji Coba Rancangan 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 1.95 0.75 2.7
tata hubungan Kerja Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 0.66 0.78 4.14
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 1.32 1.32
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

J. Melaksanakan Uji Coba Rancangan tata hubungan 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 2.04 0.6 2.64
Kerja Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 0.6 0.63 1.23
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 2.76 2.76
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

K. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka Perijinan 1. Rumah Sakit

Institusi 2. Puskesmas
3. Balai Kesehatan
4. Polindes
5. Praktek Bersama
6. Praktek Dokter/dokter gigi
7. Praktek bidan
8. Pengobatan Tradisional
9. Laboratorium Kesehatan
10. Apotik
11. Toko Obat
12. Optik
13. Produsen Obat dan obat jamu tradisional
14. Produsen Alat Kesehatan
15. Produsen Alat Medik
16. Produsen Makanan
17. Produsen Minuman
18. Produsen Kosmetik
19. Rumah Bersalin
20. Pos Obat Desa
21. Polindes
22. Pos Kesehatan Pesantren
23. Jasa Boga
24. Lembaga Penelitian
25. Penyalur Alkes
26. Pengelolaan Air Limbah
27. Pemeriksaan Kualitas Air
28. Pemeriksaan Kualitas Udara
29. Institusi Disnakes
30. Kapal Laut
31. Pest Kontrol
32. Pesawat Udara
33. Fumigassi
34. Vaksinasi dalam rangka IV
35. Pengangkutan Jenazah/Orang Sakit

L. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka Perijinan 1. Dokter

Pemberian Jasa 2. Dokter Gigi
3. Perawat
 4. Perawat Gigi
5. Bidan
6. Apoteker
7. Asisten Apoteker
8. Tenaga Pengajar (Dosen)
9. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
10. Sukarelawan LSM
11. Nutrisionis
12. Dietisen
13. Supervisor Pest kontrol

M. Menyajikan Hasil Penilaian Dalam Rangka 1. Rumah Sakit

Perijinan Institusi 2. Puskesmas
3. Balai Kesehatan
4. Polindes
5. Praktek Bersama
6. Praktek Dokter/dokter gigi
7. Praktek bidan
8. Pengobatan Tradisional
9. Laboratorium Kesehatan
10. Apotik
11. Toko Obat
12. Optik
13. Produsen Obat dan obat jamu tradisional
14. Produsen Alat Kesehatan
15. Produsen Alat Medik
16. Produsen Makanan
17. Produsen Minuman
18. Produsen Kosmetik
19. Rumah Bersalin
20. Pos Obat Desa
21. Polindes
22. Pos Kesehatan Pesantren
23. Jasa Boga
24. Lembaga Penelitian
25. Penyalur Alkes
26. Pengelolaan Air Limbah
27. Pemeriksaan Kualitas Air
28. Pemeriksaan Kualitas Udara
29. Institusi Disnakes
30. Kapal Laut
31. Pest Kontrol
32. Pesawat Udara
33. Fumigassi
34. Vaksinasi dalam rangka IV
35. Pengangkutan Jenazah/Orang Sakit

N. Menyajikan Hasil Penilaian Dalam Rangka 1. Dokter

Perijinan Pemberi Jasa 2. Dokter Gigi
3. Perawat
4. Perawat Gigi
5. Bidan
6. Apoteker
7. Asisten Apoteker
8. Tenaga Pengajar (Dosen)
9. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
10. Sukarelawan LSM
11. Nutrisionis
12. Dietisen
13. Supervisor Pest kontrol

O. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka 1. Rumah Sakit

Akreditasi Institusi 2. Kantor Kesehatan Pelabuhan
3. Balai Kesehatan
4. Polindes
5. Praktek Bersama
6. Praktek Dokter/dokter gigi
7. Praktek bidan
8. Pengobatan Tradisional
9. Laboratorium Kesehatan
10. Apotik
11. Toko Obat
12. Produsen obat dan obat jamu tradisional
 13. Produsen alat kesehatan
14. Produsen alat medik
15. Produsen Makanan
16. Produsen Minuman
17. Produsen Kosmetik
18. Pest Kontrol
19. Rumah Bersalin
20. Pos Obat Desa
21. Polindes
22. Pos Kesehatan Poskestren
23. Jasa Boga/Rumah makan/restoran
24. Institusi pendidikan tenaga depkes/Non Depkes
25. Institusi Diklat kesehatan Pemerintah/swasta
26. Puskesmas
27. Puskesmas Keliling
28. Puskesmas Pembantu
29. Puskesmas Perawatan
30. Puskesmas Air/terapung
31. Posyandu
32. Pedagang Besar Alat Kesehatan
33. Pedagang Besar Farmasi
34. Unit Jasa Radiologi (swasta)
35. Produsen Pestisida
36. Hotel
37. Tempat-tempat umum
38. Tempat-tempat umum
39. Pelayanan Akupuntur
40. Pelayanan Pijat Refleksi

P. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 2.07 2.07
Akreditasi Program Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan
3. Program Perbaikan Gizi 2.43 2.43
4. Program Sumber Daya kesehatan
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

Q. Mengajukan Hasil Penilaian Dalam Rangka 1. Rumah Sakit

Akreditasi Institusi 2. Kantor Kesehatan Pelabuhan
3. Balai Kesehatan
4. Polindes
5. Praktek Bersama
6. Praktek Dokter/dokter gigi
7. Praktek bidan
8. Pengobatan Tradisional
9. Laboratorium Kesehatan
10. Apotik
11. Toko Obat
12. Produsen obat dan obat jamu tradisional
13. Produsen alat kesehatan
14. Produsen alat medik
15. Produsen Makanan
16. Produsen Minuman
17. Produsen Kosmetik
18. Pest Kontrol
19. Rumah Bersalin
20. Pos Obat Desa
21. Polindes
22. Pos Kesehatan Poskestren
23. Jasa Boga/Rumah makan/restoran
24. Institusi pendidikan tenaga depkes/Non Depkes
25. Institusi Diklat kesehatan Pemerintah/swasta
26. Puskesmas
27. Puskesmas Keliling
28. Puskesmas Pembantu
29. Puskesmas Perawatan
30. Puskesmas Air/terapung
31. Posyandu
32. Pedagang Besar Alat Kesehatan
33. Pedagang Besar Farmasi
34. Unit Jasa Radiologi (swasta)
35. Produsen Pestisida
36. Hotel
37. Tempat-tempat umum
 38. Tempat-tempat umum
39. Pelayanan Akupuntur
40. Pelayanan Pijat Refleksi

R. Menyajikan Hasil Penilaian Dalam Rangka
Akreditasi Program
1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan
Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan
3. Program Perbaikan Gizi 2.43 2.43
4. Program Sumber Daya kesehatan
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

S. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka E599 1. Dokter

2. Dokter Gigi
3. Perawat
4. Perawat Gigi
5. Bidan
6. Apoteker
7. Asisten Apoteker
8. Tenaga Pengajar (Dosen)
9. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
10. Sukarelawan LSM
11. Nutrisionis
12. Dietisen
13. Supervisor Pest kontrol

T. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka 1. Makanan dan minuman

Sertifikasi Produk 2. Obat dan obat tradisional jamu
3. Alat kesehatan
4. Alat Medik
5. Alat Penyemprot Nyamuk
6. Lulusan pendidikan dan pelatihan di bidang kesehatan
7. Lulusan pelatihan di bidang kesehatan
8. Kosmetik
9. Cold Chain Standar
10. Bahan pemeriksa laboratorium (reagnesia)
11. Pakaian kesehatan/linen

U. Menyajikan Hasil Penelitian Dalam Rangka 1. Dokter

Sertifikasi Tenaga Kesehatan 2. Dokter Gigi
3. Perawat
4. Perawat Gigi
5. Bidan
6. Apoteker
7. Asisten Apoteker
8. Tenaga Pengajar (Dosen)
9. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
10. Sukarelawan LSM
11. Nutrisionis
12. Dietisen
13. Supervisor Pest kontrol

3. Menyusun Laporan
A. Menyusun Rancangan Laporan 2.25 0.9 3.15

4. Pengembangan Profesi
A. Membuat Karya Tulis/ Karya Ilmiah di Bidang 1. Karya Ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang
Kesehatan dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwewenang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
di dokumentasikan pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk
a. Buku
b. Makajalah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku
b. Makajalah
4. Tulisan Ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan
media massa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau
 ulasan ilmiah pada bidang kesehatan pada pertemuaan ilmiah.

5. Penunjang Kegiatan
A. Mengajar/ Melatih yang berkaitan dengan Bidang
Kesehatan

B. Mengikuti Kegiatan Seminar/ Lokakarya dalam 1. mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
Bidang Kesehatan a. Pemasaran
b. Pembahas/ moderator/ mnarasumber
c. Peserta

C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. tingkat Nasional/ provinsi/ kabupaten/ kota sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 1 1
2. Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

D. Menjadi anggota tim penilai administrator kesehatan

E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 1. Sarjana/ Diploma IV

2.Pasca sarjana
3. Doktor

F. Mendapat Penghargaan/ Tanda Jasa 1. Tanda jasa/ penghargaan dari pemerintah atas prestasi
kerjanya tingkat :
a. Nasional/ Provinsi/ Kabupaten/ Kota
b. Internasional
2. Gelar Kehormatan di Bidang Akademis
Jumlah 204.43 38.1 242.35

Lampiran usul/ bahan yang dinilai Rokan Hilir, 30 Juni 2021

1. Laporan Kegiatan Bulanan Pejabat Pengusul
2. Fotocopy Sertifikat

dr. H EKA SYAFRIDILLA

NIP. 19860410201408 1 001

Catatan Tim Penilai

Ketua Tim Penilai

Mohamad Taupik, SKM, M.Kes

NIP. 19710714 199101 1 001

Catatan Tim Penilai

Tim Penilai
 LAPORAN RINCIAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN MUDA

MASA PENILAIAN DARI BULAN JULI 2021 S/D DESEMBER 2021

NAMA : DERNI SANTI, SKM
NIP : 197511242003122004
JABATAN : ADMINISTRATOR KESEHATAN MUDA
GOL. RUANG : PENATA / III/d
TEMPAT TUGAS : PUSKESMAS SEDINGINAN KAB. ROKAN HILIR

JUMLAH LKEGIATAN/BULAN JLH JUMLAH

No Butir Kegiatan Yang Dinilai
JULI AGS SEPT OKT NOV DES KEGIATAN A.KREDIT
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti Pendidikan Sekolah dan mendapat gelar
a. Dokter
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana/Diploma III
2. Mengikuti Pendidikan dan Fungsional di Bidang Kesehatan
dan mendapatkan STTPL
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya lebih dari 641 - 960 jam
c. Lamanya lebih dari 481 - 640 jam
d. Lamanya lebih dari 161 - 480 jam
e. Lamanya lebih dari 81 - 160 jam
f. Lamanya lebih dari 30 - 80 jam

B. PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN

1. Melaksanakan persiapan Pelayanan Administrasi Kesehatan
a. Menyusun rancangan kerangka acuan 5 5 4 4 5 4 27 1.35
b. Mengumpulkan bahan/literatur/laporan
a. Kurang dari sepuluh sumber dan jenis 3 4 5 4 4 5 25 1.25
b. Lebih dari sepuluh sumber dan jenis
c. Mengolah bahan/literatur/laporan
a. Secara Manual 4 5 5 4 4 3 25 1.25
b. Secara Elektronik 4 5 5 4 4 3 25 1.5
2. Mengorganisasikan Pelaksanaan kebijakan program-program
kesehatan
1. Menyusun Rancangan Wewenang & Tanggung Jawab
Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy.
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 5 4 4 5 5 5 28 2.52
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
3. Menyajikan Rancangan/hasil Uji Coba Rancangan Wewenang
& Tanggung Jawab Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 5 3 5 5 4 3 25 0.75
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
4. Melaksanakan Uji Coba Wewenang & Tanggung Jawab
 Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 4 4 5 5 4 4 26 3,12
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
5. Menyusun Rancangan Pedoman/Prosedur Pelaksanaan
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 5 5 4 4 5 4 27 3.24
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
6. Menyajikan Rancangan/Hasil Uji Coba Rancangan pedoman/
Prosedur Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 5 5 4 4 4 4 26 0.78
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
7. Melaksanakan Uji Coba rancangan pedoman prosedur
Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 5 4 3 3 3 3 21 1.89
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 5 4 4 3 4 4 24 2.16
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
8. Menyusun Rancangan tata hubungan Kerja Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 3 4 4 3 5 5 24 2.88
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
9. Menyajikan rancangan/hasil Uji Coba Rancangan Tata
Hubungan Kerja Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 5 4 4 5 4 4 26 0.78
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
10. Melaksanakan Uji Coba Rancangan tata Hubungan Kerja
Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 4 5 4 4 4 4 25 0.75
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 3 4 4 3 5 5 29 2.16
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
11. Melaksanakan Penilaian Dalam rangka Perijinan Institusi
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Balai Kesehatan
d. Polindes
 e. Praktek Bersama
f. Praktek Dokter/dokter gigi
g. Praktek bidan
h. Pengobatan Tradisional
i. Laboratorium Kesehatan
j. Apotik
k. Toko Obat
l. Optik
m. Produsen Obat dan obat jamu tradisional
n. Produsen Alat Kesehatan
o. Produsen Alat Medik
p. Produsen Makanan
q. Produsen Minuman
r. Produsen Kosmetik
s. Rumah Bersalin
t. Pos Obat Desa
u. Polindes
v. Pos Kesehatan Pesantren
w. Jasa Boga
x. Lembaga Penelitian
y. Penyalur Alkes
z. Pengelolaan Air Limbah
aa. Pemeriksaan Kualitas Air
ab. Pemeriksaan Kualitas Udara
ac. Institusi Disnakes
ad. Kapal Laut
ae. Pest Kontrol
af. Pesawat Udara
ag. Fumigassi
ah. Vaksinasi dalam rangka IV
ai. Pengangkutan Jenazah/Orang Sakit
12. Melaksanakan Penilaian dalam rangka perijinan pemberian jasa
a. Dokter
b. Dokter Gigi
c. Perawat
d. Perawat Gigi
e. Bidan
f. Apoteker
g. Asisten Apoteker
h. Tenaga Pengajar (Dosen)
i. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
j. Sukarelawan LSM
k. Nutrisionis
l. Dietisen
m. Supervisor Pest kontrol
13. Menyajikan hasil penilaian dalam rangka perijinan Institusi
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Balai Kesehatan
d. Polindes
e. Praktek Bersama
 f. Praktek Dokter/dokter gigi
g. Praktek bidan
h. Pengobatan Tradisional
i. Laboratorium Kesehatan
j. Apotik
k. Toko Obat
l. Optik
m. Produsen Obat dan obat jamu tradisional
n. Produsen Alat Kesehatan
o. Produsen Alat Medik
p. Produsen Makanan
q. Produsen Minuman
r. Produsen Kosmetik
s. Rumah Bersalin
t. Pos Obat Desa
u. Polindes
v. Pos Kesehatan Pesantren
w. Jasa Boga
x. Lembaga Penelitian
y. Penyalur Alkes
z. Pengelolaan Air Limbah
aa. Pemeriksaan Kualitas Air
ab. Pemeriksaan Kualitas Udara
ac. Institusi Disnakes
ad. Kapal Laut
ae. Pest Kontrol
af. Pesawat Udara
ag. Fumigassi
ah. Vaksinasi dalam rangka IV
ai. Pengangkutan Jenazah/Orang Sakit
14. Menyajikan Hasil Penilaian dalam rangka perijinan pemberi jasa
a. Dokter
b. Dokter Gigi
c. Perawat
d. Perawat Gigi
e. Bidan
f. Apoteker
g. Asisten Apoteker
h. Tenaga Pengajar (Dosen)
i. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
j. Sukarelawan LSM
k. Nutrisionis
l. Dietisen
m. Supervisor Pest kontrol
15. Melaksanakan Penilaian dalam rangka akreditasi institusi :
a. Rumah Sakit
b. Kantor Kesehatan Pelabuhan
c. Balai Kesehatan
d. Polindes
e. Praktek Bersama
f. Praktek Dokter/dokter gigi
 g. Praktek bidan
h. Pengobatan Tradisional
i. Laboratorium Kesehatan
j. Apotik
k. Toko Obat
l. Produsen obat dan obat jamu tradisional
m. Produsen alat kesehatan
n. Produsen alat medik
o. Produsen Makanan
p. Produsen Minuman
q. Produsen Kosmetik
r. Pest Kontrol
s. Rumah Bersalin
t. Pos Obat Desa
u. Polindes
v. Pos Kesehatan Poskestren
w. Jasa Boga/Rumah makan/restoran
x. Institusi pendidikan tenaga depkes/Non Depkes
y. Institusi Diklat kesehatan Pemerintah/swasta
z. Puskesmas
aa. Puskesmas Keliling
ab. Puskesmas Pembantu
ac. Puskesmas Perawatan
ad. Puskesmas Air/terapung
ae. Posyandu
af. Pedagang Besar Alat Kesehatan
ag. Pedagang Besar Farmasi
ah. Unit Jasa Radiologi (swasta)
ai. Produsen Pestisida
aj. Hotel
ak. Tempat-tempat umum
al. Tempat-tempat umum
am. Pelayanan Akupuntur
an. Pelayanan Pijat Refleksi
16. Melasanakan Penilaian dalam rangka akreditasi program :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masyarakat
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 5 4 4 3 3 3 22 1.98
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
17. Mengajukan hasil penilaian dalam rangka akreditasi institusi :
a. Rumah Sakit
b. Kantor Kesehatan Pelabuhan
c. Balai Kesehatan
d. Polindes
e. Praktek Bersama
f. Praktek Dokter/dokter gigi
g. Praktek bidan
h. Pengobatan Tradisional
i. Laboratorium Kesehatan
j. Apotik
 k. Toko Obat
l. Produsen obat dan obat jamu tradisional
m. Produsen alat kesehatan
n. Produsen alat medik
o. Produsen Makanan
p. Produsen Minuman
q. Produsen Kosmetik
r. Pest Kontrol
s. Rumah Bersalin
t. Pos Obat Desa
u. Polindes
v. Pos Kesehatan Poskestren
w. Jasa Boga/Rumah makan/restoran
x. Institusi pendidikan tenaga depkes/Non Depkes
y. Institusi Diklat kesehatan Pemerintah/swasta
z. Puskesmas
aa. Puskesmas Keliling
ab. Puskesmas Pembantu
ac. Puskesmas Perawatan
ad. Puskesmas Air/terapung
ae. Posyandu
af. Pedagang Besar Alat Kesehatan
ag. Pedagang Besar Farmasi
ah. Unit Jasa Radiologi (swasta)
ai. Produsen Pestisida
aj. Hotel
ak. Tempat-tempat umum
al. Tempat-tempat umum
am. Pelayanan Akupuntur
an. Pelayanan Pijat Refleksi
18. Menyajikan hasil penilaian dalam ramngka akreditasi program :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masyarakat
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 5 5 4 5 5 4 28 2.52
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
19. Melaksanakan Penilaian dalam rangka E599
a. Dokter
b. Dokter Gigi
c. Perawat
d.Perawat Gigi
e. Bidan
f. Apoteker
g. Asisten Apoteker
h. Tenaga Pengajar (Dosen)
i. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
j. Sukarelawan LSM
k. Nutrisionis
l. Dietisen
m. Supervisor Pest kontrol
20. Melaksanakan Penilaian dalam rangka sertifikasi produk
 a. Makanan dan minuman
b. Obat dan obat tradisional jamu
c. Alat kesehatan
d. Alat Medik
e. Alat Penyemprot Nyamuk
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan di bidang kesehatan
g. Lulusan pelatihan di bidang kesehatan
h. Kosmetik
i. Cold Chain Standar
j. Bahan pemeriksa laboratorium (reagnesia)
k. Pakaian kesehatan/linen
21. Menyajikan hasil penilaian dalam rangka sertifikasi tenaga
kesehatan
a. Dokter
b. Dokter Gigi
c. Perawat
d.Perawat Gigi
e. Bidan
f. Apoteker
g. Asisten Apoteker
h. Tenaga Pengajar (Dosen)
i. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
j. Sukarelawan LSM
k. Nutrisionis
l. Dietisen
m. Supervisor Pest kontrol

C. MENYUSUN LAPORAN
1. Menyusun Rancangan Laporan 5 5 5 3 4 6 28 0.84

D. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang kesehatan
1. Karya Ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwewenang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
di dokumentasikan pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk
a. Buku
b. Makajalah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku
b. Makajalah
4. Tulisan Ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan
media massa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau
ulasan ilmiah pada bidang kesehatan pada pertemuaan ilmiah.
E. PENUNJANG KEGIATAN
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan
1. mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/ moderator/ mnarasumber
c. Peserta
C. Menjadi anggota organisasi profesi
1. tingkat Nasional/ provinsi/ kabupaten/ kota sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 1 1
2. Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
D. Menjadi anggota tim penilai administrator kesehatan
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
a. Sarjana/ Diploma IV
b. Pasca sarjana
c. Doktor
F. Mendapat penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasa/ penghargaan dari pemerintah atas prestasi
kerjanya tingkat :
a. Nasional/ Provinsi/ Kabupaten/ Kota
b. Internasional
2. Gelar Kehormatan di Bidang Akademis
JUMLAH 32.72

Mengetahui, Rokan Hulu, 31 Desembr 2021

KEPALA PUSKESMAS SIDINGINAN Pejabat Fungsional

dr. H EKA SYAFRIDILLA DERNI SANTI,SKM

NIP. 19860410201408 1 001 NIP. 19751124 200312 2 004
 LAPORAN RINCIAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN MUDA

MASA PENILAIAN DARI BULAN JANUARI 2022 S/D JUNI 2022

NAMA : DERNI SANTI, SKM
NIP : 197511242003122004
JABATAN : ADMINISTRATOR KESEHATAN MUDA
GOL. RUANG : PENATA / III/d
TEMPAT TUGAS : PUSKESMAS SEDINGINAN KAB. ROKAN HILIR

JUMLAH LKEGIATAN/BULAN JLH JUMLAH

No Butir Kegiatan Yang Dinilai
JULI AGS SEP OKT NOV DES KEGIATAN A.KREDIT
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti Pendidikan Sekolah dan mendapat gelar
a. Dokter
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana/Diploma III
2. Mengikuti Pendidikan dan Fungsional di Bidang Kesehatan
dan mendapatkan STTPL
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya lebih dari 641 - 960 jam
c. Lamanya lebih dari 481 - 640 jam
d. Lamanya lebih dari 161 - 480 jam
e. Lamanya lebih dari 81 - 160 jam
f. Lamanya lebih dari 30 - 80 jam

B. PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN

1. Melaksanakan persiapan Pelayanan Administrasi Kesehatan
a. Menyusun rancangan kerangka acuan 5 5 4 4 5 4 27 1.35
b. Mengumpulkan bahan/literatur/laporan
a. Kurang dari sepuluh sumber dan jenis 3 4 5 4 4 5 25 1.25
b. Lebih dari sepuluh sumber dan jenis
c. Mengolah bahan/literatur/laporan
a. Secara Manual 4 5 5 4 4 3 25 1.25
b. Secara Elektronik 4 5 5 4 4 3 25 1.5
2. Mengorganisasikan Pelaksanaan kebijakan program-program
kesehatan
1. Menyusun Rancangan Wewenang & Tanggung Jawab
Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy.
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 5 4 4 5 5 5 28 2.52
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
3. Menyajikan Rancangan/hasil Uji Coba Rancangan Wewenang
& Tanggung Jawab Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 5 3 5 5 4 3 25 0.75
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
4. Melaksanakan Uji Coba Wewenang & Tanggung Jawab
 Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 4 4 5 5 4 4 26 3,12
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
5. Menyusun Rancangan Pedoman/Prosedur Pelaksanaan
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 5 5 4 4 5 4 27 3.24
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
6. Menyajikan Rancangan/Hasil Uji Coba Rancangan pedoman/
Prosedur Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 5 5 4 4 4 4 26 0.78
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
7. Melaksanakan Uji Coba rancangan pedoman prosedur
Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 5 4 3 3 3 3 21 1.89
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 5 4 4 3 4 4 24 2.16
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
8. Menyusun Rancangan tata hubungan Kerja Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 3 4 4 3 5 5 24 2.88
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
9. Menyajikan rancangan/hasil Uji Coba Rancangan Tata
Hubungan Kerja Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 3 3 2 4 4 3 19 0.57
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 5 4 4 5 4 4 26 0.78
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
10. Melaksanakan Uji Coba Rancangan tata Hubungan Kerja
Pelaksanaan :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy 4 5 4 4 4 4 25 0.75
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 3 4 4 3 5 5 29 2.16
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
11. Melaksanakan Penilaian Dalam rangka Perijinan Institusi
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Balai Kesehatan
d. Polindes
 e. Praktek Bersama
f. Praktek Dokter/dokter gigi
g. Praktek bidan
h. Pengobatan Tradisional
i. Laboratorium Kesehatan
j. Apotik
k. Toko Obat
l. Optik
m. Produsen Obat dan obat jamu tradisional
n. Produsen Alat Kesehatan
o. Produsen Alat Medik
p. Produsen Makanan
q. Produsen Minuman
r. Produsen Kosmetik
s. Rumah Bersalin
t. Pos Obat Desa
u. Polindes
v. Pos Kesehatan Pesantren
w. Jasa Boga
x. Lembaga Penelitian
y. Penyalur Alkes
z. Pengelolaan Air Limbah
aa. Pemeriksaan Kualitas Air
ab. Pemeriksaan Kualitas Udara
ac. Institusi Disnakes
ad. Kapal Laut
ae. Pest Kontrol
af. Pesawat Udara
ag. Fumigassi
ah. Vaksinasi dalam rangka IV
ai. Pengangkutan Jenazah/Orang Sakit
12. Melaksanakan Penilaian dalam rangka perijinan pemberian jasa
a. Dokter
b. Dokter Gigi
c. Perawat
d. Perawat Gigi
e. Bidan
f. Apoteker
g. Asisten Apoteker
h. Tenaga Pengajar (Dosen)
i. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
j. Sukarelawan LSM
k. Nutrisionis
l. Dietisen
m. Supervisor Pest kontrol
13. Menyajikan hasil penilaian dalam rangka perijinan Institusi
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Balai Kesehatan
d. Polindes
e. Praktek Bersama
 f. Praktek Dokter/dokter gigi
g. Praktek bidan
h. Pengobatan Tradisional
i. Laboratorium Kesehatan
j. Apotik
k. Toko Obat
l. Optik
m. Produsen Obat dan obat jamu tradisional
n. Produsen Alat Kesehatan
o. Produsen Alat Medik
p. Produsen Makanan
q. Produsen Minuman
r. Produsen Kosmetik
s. Rumah Bersalin
t. Pos Obat Desa
u. Polindes
v. Pos Kesehatan Pesantren
w. Jasa Boga
x. Lembaga Penelitian
y. Penyalur Alkes
z. Pengelolaan Air Limbah
aa. Pemeriksaan Kualitas Air
ab. Pemeriksaan Kualitas Udara
ac. Institusi Disnakes
ad. Kapal Laut
ae. Pest Kontrol
af. Pesawat Udara
ag. Fumigassi
ah. Vaksinasi dalam rangka IV
ai. Pengangkutan Jenazah/Orang Sakit
14. Menyajikan Hasil Penilaian dalam rangka perijinan pemberi jasa
a. Dokter
b. Dokter Gigi
c. Perawat
d. Perawat Gigi
e. Bidan
f. Apoteker
g. Asisten Apoteker
h. Tenaga Pengajar (Dosen)
i. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
j. Sukarelawan LSM
k. Nutrisionis
l. Dietisen
m. Supervisor Pest kontrol
15. Melaksanakan Penilaian dalam rangka akreditasi institusi :
a. Rumah Sakit
b. Kantor Kesehatan Pelabuhan
c. Balai Kesehatan
d. Polindes
e. Praktek Bersama
f. Praktek Dokter/dokter gigi
 g. Praktek bidan
h. Pengobatan Tradisional
i. Laboratorium Kesehatan
j. Apotik
k. Toko Obat
l. Produsen obat dan obat jamu tradisional
m. Produsen alat kesehatan
n. Produsen alat medik
o. Produsen Makanan
p. Produsen Minuman
q. Produsen Kosmetik
r. Pest Kontrol
s. Rumah Bersalin
t. Pos Obat Desa
u. Polindes
v. Pos Kesehatan Poskestren
w. Jasa Boga/Rumah makan/restoran
x. Institusi pendidikan tenaga depkes/Non Depkes
y. Institusi Diklat kesehatan Pemerintah/swasta
z. Puskesmas
aa. Puskesmas Keliling
ab. Puskesmas Pembantu
ac. Puskesmas Perawatan
ad. Puskesmas Air/terapung
ae. Posyandu
af. Pedagang Besar Alat Kesehatan
ag. Pedagang Besar Farmasi
ah. Unit Jasa Radiologi (swasta)
ai. Produsen Pestisida
aj. Hotel
ak. Tempat-tempat umum
al. Tempat-tempat umum
am. Pelayanan Akupuntur
an. Pelayanan Pijat Refleksi
16. Melasanakan Penilaian dalam rangka akreditasi program :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masyarakat
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 5 4 4 3 3 3 22 1.98
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
17. Mengajukan hasil penilaian dalam rangka akreditasi institusi :
a. Rumah Sakit
b. Kantor Kesehatan Pelabuhan
c. Balai Kesehatan
d. Polindes
e. Praktek Bersama
f. Praktek Dokter/dokter gigi
g. Praktek bidan
h. Pengobatan Tradisional
i. Laboratorium Kesehatan
j. Apotik
 k. Toko Obat
l. Produsen obat dan obat jamu tradisional
m. Produsen alat kesehatan
n. Produsen alat medik
o. Produsen Makanan
p. Produsen Minuman
q. Produsen Kosmetik
r. Pest Kontrol
s. Rumah Bersalin
t. Pos Obat Desa
u. Polindes
v. Pos Kesehatan Poskestren
w. Jasa Boga/Rumah makan/restoran
x. Institusi pendidikan tenaga depkes/Non Depkes
y. Institusi Diklat kesehatan Pemerintah/swasta
z. Puskesmas
aa. Puskesmas Keliling
ab. Puskesmas Pembantu
ac. Puskesmas Perawatan
ad. Puskesmas Air/terapung
ae. Posyandu
af. Pedagang Besar Alat Kesehatan
ag. Pedagang Besar Farmasi
ah. Unit Jasa Radiologi (swasta)
ai. Produsen Pestisida
aj. Hotel
ak. Tempat-tempat umum
al. Tempat-tempat umum
am. Pelayanan Akupuntur
an. Pelayanan Pijat Refleksi
18. Menyajikan hasil penilaian dalam ramngka akreditasi program :
a. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masyarakat
b. Program Upaya Kesehatan
c. Program Perbaikan Gizi
d. Program Sumber Daya Kesehatan 5 5 4 5 5 4 28 2.52
e. Program Obat, Makanan dan Bahan berbahaya
19. Melaksanakan Penilaian dalam rangka E599
a. Dokter
b. Dokter Gigi
c. Perawat
d.Perawat Gigi
e. Bidan
f. Apoteker
g. Asisten Apoteker
h. Tenaga Pengajar (Dosen)
i. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
j. Sukarelawan LSM
k. Nutrisionis
l. Dietisen
m. Supervisor Pest kontrol
20. Melaksanakan Penilaian dalam rangka sertifikasi produk
 a. Makanan dan minuman
b. Obat dan obat tradisional jamu
c. Alat kesehatan
d. Alat Medik
e. Alat Penyemprot Nyamuk
f. Lulusan pendidikan dan pelatihan di bidang kesehatan
g. Lulusan pelatihan di bidang kesehatan
h. Kosmetik
i. Cold Chain Standar
j. Bahan pemeriksa laboratorium (reagnesia)
k. Pakaian kesehatan/linen
21. Menyajikan hasil penilaian dalam rangka sertifikasi tenaga
kesehatan
a. Dokter
b. Dokter Gigi
c. Perawat
d.Perawat Gigi
e. Bidan
f. Apoteker
g. Asisten Apoteker
h. Tenaga Pengajar (Dosen)
i. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
j. Sukarelawan LSM
k. Nutrisionis
l. Dietisen
m. Supervisor Pest kontrol

C. MENYUSUN LAPORAN
1. Menyusun Rancangan Laporan 5 5 5 3 4 6 28 0.84

D. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang kesehatan
1. Karya Ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwewenang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
di dokumentasikan pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk
a. Buku
b. Makajalah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku
b. Makajalah
4. Tulisan Ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan
media massa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau
ulasan ilmiah pada bidang kesehatan pada pertemuaan ilmiah.
E. PENUNJANG KEGIATAN
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan
1. mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/ moderator/ mnarasumber
c. Peserta
C. Menjadi anggota organisasi profesi
1. tingkat Nasional/ provinsi/ kabupaten/ kota sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 1 1
D. Menjadi anggota tim penilai administrator kesehatan
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
a. Sarjana/ Diploma IV
b. Pasca sarjana
c. Doktor
F. Mendapat penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasa/ penghargaan dari pemerintah atas prestasi
kerjanya tingkat :
a. Nasional/ Provinsi/ Kabupaten/ Kota
b. Internasional
2. Gelar Kehormatan di Bidang Akademis
JUMLAH 30.17

Mengetahui, Pasir Pangaraian, 30 Juni 2022

KEPALA PUSKESMAS SIDINGINAN Pejabat Fungsional

WENNY INDRIANI, S.Tr.Keb DERNI SANTI,SKM

NIP. 19830119 200502 2 002 NIP. 19751124 200312 2 004
JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN MUDA LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN RI DAN
Nomor : 800/ /TP-AK/Dinkes-2021 KESEJAHTERAAAN SOSIAL DAN KEPALA KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 251/MENKES-KESOS/SKB/III/2001
MASA PENILAIAN DARI TANGGAL : 01 JULI 2021 S/D 31 DESEMBER 2021 NOMOR : 168 Tahun 2001
tanggal : 30 Maret 2001
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : DERNI SANTI, SKM
2 NIP : 19751124 200312 2 004
3 Tempat Tanggal Lahir : Bagan Siapi-api / 24 Desember 1975
4 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5 Pangkat/Golongan Ruang /TMT : PENATA TK. I / III/d
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : SARJANA KESEHATAN MASYARAKAT
7 Masa Kerja Golongan
Lama : 14 Tahun 04 Bulan
8 Baru : 14 Tahun 09 Bulan
9 Unit Kerja : PUSKESMAS SIDINGINAN KAB. ROKAN HILIR

No. Angka Kredit Menurut

UNSUR DAN SUB UNSUR Butir yang dinilai INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
UNSUR UTAMA

1. Pendidikan
A. Mengikuti Pendidikan sekolah dan 1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III/D II
mendapat gelar/ijazah 2. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas/Diploma I

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan 1. Lamanya lebih dari 960 jam

fungsional di bidang kesehatan dan 2. Lamanya antara 641 - 960 jam
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan 3. Lamanya antara 481 - 640 jam
dan latihan (STTPL) 4. Lamanya antara 161 - 480 jam

6. Lamanya antara 30 - 80 jam

2. Pelayanan Administrasi Kesehatan

A. Melaksanakan Persiapan Pelayanan 1. Menyusun kerangka acuan 2.45 1.35 3.8
Administrasi Kesehatan 2. Mengumpulkan bahan/ literatur/ laporan 6.1
a. Kurang dari sepuluh sumber dan jenis 4.85 1.25
b. Lebih dari sepuluh sumber dan jenis
3. Mengolah bahan/ literatur/ laporan
a. Secara manual 4.35 1.25 5.6
b. Secara Elektronik 5.22 1.5 6.72

B. Mengorganisasikan Pelaksanaan Kebijakan 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 7.65 7.65
Program-program Kesehatan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 4.23 4.23
3. Program Perbaikan Gizi 1.98 1.98
4. Program Sumber Daya kesehatan 1.8 2.52 4.32
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

C. Menyajikan Rancangan/Hasil Uji Coba Rancangan 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 2.58 2.58
Wewenang dan tanggung jawab Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 1.5 1.5
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 1.32 0.75 2.07
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

D. Melaksanakan Uji Coba Wewenang dan Tanggung 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 10.44 1.04
Jawab Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 5.76 5.76
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 4.8 3.12 7.92
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

E. Menyusun Rancangan Pedoman/ Prosedur 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 7.08 7.08
Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 5.16 5.16
 3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 2.88 3.24 6.12
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

F. Menyajikan Rancangan/Hasil Uji Coba 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 1.89 1.89
Rancangan pedoman/ Prosedur Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 1.32 1.32
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 1.44 0.78 2.22
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

G. Melaksanakan Uji Coba Rancangan pedoman 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 8.1 1.89 9.99
Prosedur Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 1.98 1.98
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 2.16 2.16 4.32
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya 1.62 1.62

H. Menyusun Rancangan tata hubungan Kerja 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 10.4 2.88 13.28
Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 6 6
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 3.12 3.12
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

I. Menyajikan Rancangan/ Hasil Uji Coba Rancangan 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 2.7 0.78 3.48
tata hubungan Kerja Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 4.14 4.14
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 1.32 1.32
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

J. Melaksanakan Uji Coba Rancangan tata hubungan 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 2.64 0.75 3.39
Kerja Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 1.23 1.23
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 2.76 2.16 4.92
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

K. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka Perijinan 1. Rumah Sakit

Institusi 2. Puskesmas
3. Balai Kesehatan
4. Polindes
5. Praktek Bersama
6. Praktek Dokter/dokter gigi
7. Praktek bidan
8. Pengobatan Tradisional
9. Laboratorium Kesehatan
10. Apotik
11. Toko Obat
12. Optik
13. Produsen Obat dan obat jamu tradisional
14. Produsen Alat Kesehatan
15. Produsen Alat Medik
16. Produsen Makanan
17. Produsen Minuman
18. Produsen Kosmetik
19. Rumah Bersalin
20. Pos Obat Desa
21. Polindes
22. Pos Kesehatan Pesantren
23. Jasa Boga
24. Lembaga Penelitian
25. Penyalur Alkes
26. Pengelolaan Air Limbah
27. Pemeriksaan Kualitas Air
28. Pemeriksaan Kualitas Udara
29. Institusi Disnakes
30. Kapal Laut
 31. Pest Kontrol
32. Pesawat Udara
33. Fumigassi
34. Vaksinasi dalam rangka IV
35. Pengangkutan Jenazah/Orang Sakit

L. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka Perijinan 1. Dokter

Pemberian Jasa 2. Dokter Gigi
3. Perawat
4. Perawat Gigi
5. Bidan
6. Apoteker
7. Asisten Apoteker
8. Tenaga Pengajar (Dosen)
9. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
10. Sukarelawan LSM
11. Nutrisionis
12. Dietisen
13. Supervisor Pest kontrol

M. Menyajikan Hasil Penilaian Dalam Rangka 1. Rumah Sakit

Perijinan Institusi 2. Puskesmas
3. Balai Kesehatan
4. Polindes
5. Praktek Bersama
6. Praktek Dokter/dokter gigi
7. Praktek bidan
8. Pengobatan Tradisional
9. Laboratorium Kesehatan
10. Apotik
11. Toko Obat
12. Optik
13. Produsen Obat dan obat jamu tradisional
14. Produsen Alat Kesehatan
15. Produsen Alat Medik
16. Produsen Makanan
17. Produsen Minuman
18. Produsen Kosmetik
19. Rumah Bersalin
20. Pos Obat Desa
21. Polindes
22. Pos Kesehatan Pesantren
23. Jasa Boga
24. Lembaga Penelitian
25. Penyalur Alkes
26. Pengelolaan Air Limbah
27. Pemeriksaan Kualitas Air
28. Pemeriksaan Kualitas Udara
29. Institusi Disnakes
30. Kapal Laut
31. Pest Kontrol
32. Pesawat Udara
33. Fumigassi
34. Vaksinasi dalam rangka IV
35. Pengangkutan Jenazah/Orang Sakit

N. Menyajikan Hasil Penilaian Dalam Rangka 1. Dokter

Perijinan Pemberi Jasa 2. Dokter Gigi
3. Perawat
4. Perawat Gigi
5. Bidan
6. Apoteker
7. Asisten Apoteker
8. Tenaga Pengajar (Dosen)
9. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
10. Sukarelawan LSM
11. Nutrisionis
12. Dietisen
13. Supervisor Pest kontrol
O. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka
Akreditasi Institusi
1. Rumah Sakit
2. Kantor Kesehatan Pelabuhan
3. Balai Kesehatan
4. Polindes
5. Praktek Bersama
6. Praktek Dokter/dokter gigi
7. Praktek bidan
8. Pengobatan Tradisional
9. Laboratorium Kesehatan
10. Apotik
11. Toko Obat
12. Produsen obat dan obat jamu tradisional
13. Produsen alat kesehatan
14. Produsen alat medik
15. Produsen Makanan
16. Produsen Minuman
17. Produsen Kosmetik
18. Pest Kontrol
19. Rumah Bersalin
20. Pos Obat Desa
21. Polindes
22. Pos Kesehatan Poskestren
23. Jasa Boga/Rumah makan/restoran
24. Institusi pendidikan tenaga depkes/Non Depkes
25. Institusi Diklat kesehatan Pemerintah/swasta
26. Puskesmas
27. Puskesmas Keliling
28. Puskesmas Pembantu
29. Puskesmas Perawatan
30. Puskesmas Air/terapung
31. Posyandu
32. Pedagang Besar Alat Kesehatan
33. Pedagang Besar Farmasi
34. Unit Jasa Radiologi (swasta)
35. Produsen Pestisida
36. Hotel
37. Tempat-tempat umum
38. Tempat-tempat umum
39. Pelayanan Akupuntur
40. Pelayanan Pijat Refleksi

P. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 2.07 1.98 4.05
Akreditasi Program Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan
3. Program Perbaikan Gizi 2.43 2.43
4. Program Sumber Daya kesehatan
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

Q. Mengajukan Hasil Penilaian Dalam Rangka 1. Rumah Sakit

Akreditasi Institusi 2. Kantor Kesehatan Pelabuhan
3. Balai Kesehatan
4. Polindes
5. Praktek Bersama
6. Praktek Dokter/dokter gigi
7. Praktek bidan
8. Pengobatan Tradisional
9. Laboratorium Kesehatan
10. Apotik
11. Toko Obat
12. Produsen obat dan obat jamu tradisional
13. Produsen alat kesehatan
14. Produsen alat medik
15. Produsen Makanan
16. Produsen Minuman
17. Produsen Kosmetik
18. Pest Kontrol
19. Rumah Bersalin
20. Pos Obat Desa
 21. Polindes
22. Pos Kesehatan Poskestren
23. Jasa Boga/Rumah makan/restoran
24. Institusi pendidikan tenaga depkes/Non Depkes
25. Institusi Diklat kesehatan Pemerintah/swasta
26. Puskesmas
27. Puskesmas Keliling
28. Puskesmas Pembantu
29. Puskesmas Perawatan
30. Puskesmas Air/terapung
31. Posyandu
32. Pedagang Besar Alat Kesehatan
33. Pedagang Besar Farmasi
34. Unit Jasa Radiologi (swasta)
35. Produsen Pestisida
36. Hotel
37. Tempat-tempat umum
38. Tempat-tempat umum
39. Pelayanan Akupuntur
40. Pelayanan Pijat Refleksi

R. Menyajikan Hasil Penilaian Dalam Rangka 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan
Akreditasi Program Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan
3. Program Perbaikan Gizi 2.43 2.43
4. Program Sumber Daya kesehatan 2.52 2.52
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

S. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka E599 1. Dokter

2. Dokter Gigi
3. Perawat
4. Perawat Gigi
5. Bidan
6. Apoteker
7. Asisten Apoteker
8. Tenaga Pengajar (Dosen)
9. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
10. Sukarelawan LSM
11. Nutrisionis
12. Dietisen
13. Supervisor Pest kontrol

T. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka 1. Makanan dan minuman

Sertifikasi Produk 2. Obat dan obat tradisional jamu
3. Alat kesehatan
4. Alat Medik
5. Alat Penyemprot Nyamuk
6. Lulusan pendidikan dan pelatihan di bidang kesehatan
7. Lulusan pelatihan di bidang kesehatan
8. Kosmetik
9. Cold Chain Standar
10. Bahan pemeriksa laboratorium (reagnesia)
11. Pakaian kesehatan/linen

U. Menyajikan Hasil Penelitian Dalam Rangka 1. Dokter

Sertifikasi Tenaga Kesehatan 2. Dokter Gigi
3. Perawat
4. Perawat Gigi
5. Bidan
6. Apoteker
7. Asisten Apoteker
8. Tenaga Pengajar (Dosen)
9. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
10. Sukarelawan LSM
11. Nutrisionis
12. Dietisen
13. Supervisor Pest kontrol

3. Menyusun Laporan
 A. Menyusun Rancangan Laporan 3.15 0.84 3.99

4. Pengembangan Profesi
A. Membuat Karya Tulis/ Karya Ilmiah di Bidang 1. Karya Ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang
Kesehatan dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwewenang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
di dokumentasikan pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk
a. Buku
b. Makajalah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku
b. Makajalah
4. Tulisan Ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan
media massa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau
ulasan ilmiah pada bidang kesehatan pada pertemuaan ilmiah.

5. Penunjang Kegiatan
A. Mengajar/ Melatih yang berkaitan dengan Bidang
Kesehatan

B. Mengikuti Kegiatan Seminar/ Lokakarya dalam 1. mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
Bidang Kesehatan a. Pemasaran
b. Pembahas/ moderator/ mnarasumber
c. Peserta

C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. tingkat Nasional/ provinsi/ kabupaten/ kota sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 1 1
2. Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

D. Menjadi anggota tim penilai administrator kesehatan

E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 1. Sarjana/ Diploma IV

2.Pasca sarjana
3. Doktor

F. Mendapat Penghargaan/ Tanda Jasa 1. Tanda jasa/ penghargaan dari pemerintah atas prestasi
kerjanya tingkat :
a. Nasional/ Provinsi/ Kabupaten/ Kota
b. Internasional
2. Gelar Kehormatan di Bidang Akademis
Jumlah 242.53 32.72 275.07

Lampiran usul/ bahan yang dinilai Rokan Hilir, 31 Desembr 2021

1. Laporan Kegiatan Bulanan Pejabat Pengusul
2. Fotocopy Sertifikat

dr. H EKA SYAFRIDILLA

NIP. 19860410201408 1 001

Catatan Tim Penilai

Ketua Tim Penilai

Mohamad Taupik, SKM, M.Kes

NIP. 19710714 199101 1 001
Catatan Tim Penilai
Tim Penilai
JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN MUDA LAMPIRAN V : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN RI DAN
Nomor : 800/ /TP-AK/Dinkes-2022 KESEJAHTERAAAN SOSIAL DAN KEPALA KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 251/MENKES-KESOS/SKB/III/2001
MASA PENILAIAN DARI TANGGAL : 01 JANUARI 2022 S/D 30 JUNI 2022 NOMOR : 168 Tahun 2001
tanggal : 30 Maret 2001
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : DERNI SANTI, SKM
2 NIP : 19751124 200312 2 004
3 Tempat Tanggal Lahir : BAGAN Siapi-api/ 24 Desember 1975
4 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5 Pangkat/Golongan Ruang /TMT : PENATA TK. I / III/d
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : SARJANA KESEHATAN MASYARAKAT
7 Masa Kerja Golongan
Lama : 14 Tahun 09 Bulan
8 Baru : 15 Tahun 04 Bulan
9 Unit Kerja : PUSKESMAS SIDINGINAN KAB. ROKAN HILIR

No. Angka Kredit Menurut

UNSUR DAN SUB UNSUR Butir yang dinilai INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
UNSUR UTAMA

1. Pendidikan
A. Mengikuti Pendidikan sekolah dan 1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III/D II
mendapat gelar/ijazah 2. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas/Diploma I

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan 1. Lamanya lebih dari 960 jam

fungsional di bidang kesehatan dan 2. Lamanya antara 641 - 960 jam
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan 3. Lamanya antara 481 - 640 jam
dan latihan (STTPL) 4. Lamanya antara 161 - 480 jam

6. Lamanya antara 30 - 80 jam

2. Pelayanan Administrasi Kesehatan

A. Melaksanakan Persiapan Pelayanan 1. Menyusun kerangka acuan 3.8 1.35 5.15
Administrasi Kesehatan 2. Mengumpulkan bahan/ literatur/ laporan 6.1 6.1
a. Kurang dari sepuluh sumber dan jenis
b. Lebih dari sepuluh sumber dan jenis
3. Mengolah bahan/ literatur/ laporan
a. Secara manual 5.6 1.25 6.85
b. Secara Elektronik 6.72 1.5 8.22

B. Mengorganisasikan Pelaksanaan Kebijakan 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 7.65 7.65
Program-program Kesehatan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 4.23 4.23
3. Program Perbaikan Gizi 1.98 1.98
4. Program Sumber Daya kesehatan 4.32 2.52 6.84
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

C. Menyajikan Rancangan/Hasil Uji Coba Rancangan 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 2.58 2.58
Wewenang dan tanggung jawab Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 1.5 1.5
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 2.07 0.75 2.82
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

D. Melaksanakan Uji Coba Wewenang dan Tanggung 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 1.04 1.04
Jawab Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 5.76 5.76
 3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 7.92 3.12 11.04
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

E. Menyusun Rancangan Pedoman/ Prosedur 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 7.08 7.08
Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 5.16 5.16
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 6.12 3.24 9.36
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

F. Menyajikan Rancangan/Hasil Uji Coba 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 1.89 1.89
Rancangan pedoman/ Prosedur Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 1.32 1.32
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 2.22 0.78 3
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

G. Melaksanakan Uji Coba Rancangan pedoman 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 9.99 1.89 11.88
Prosedur Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 1.98 1.98
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 4.32 2.16 6.48
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya 1.62 1.62

H. Menyusun Rancangan tata hubungan Kerja 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 13.28 13.3
Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 6 6
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 3.12 2.88 6
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

I. Menyajikan Rancangan/ Hasil Uji Coba Rancangan 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 3.48 0.57 4.05
tata hubungan Kerja Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 4.14 4.14
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 1.32 0.78 2.1
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

J. Melaksanakan Uji Coba Rancangan tata hubungan 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 3.39 0.75 4.14
Kerja Pelaksanaan Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan 1.23 1.23
3. Program Perbaikan Gizi
4. Program Sumber Daya kesehatan 4.92 2.16 7.08
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

K. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka Perijinan 1. Rumah Sakit

Institusi 2. Puskesmas
3. Balai Kesehatan
4. Polindes
5. Praktek Bersama
6. Praktek Dokter/dokter gigi
7. Praktek bidan
8. Pengobatan Tradisional
9. Laboratorium Kesehatan
10. Apotik
11. Toko Obat
12. Optik
13. Produsen Obat dan obat jamu tradisional
14. Produsen Alat Kesehatan
15. Produsen Alat Medik
16. Produsen Makanan
 17. Produsen Minuman
18. Produsen Kosmetik
19. Rumah Bersalin
20. Pos Obat Desa
21. Polindes
22. Pos Kesehatan Pesantren
23. Jasa Boga
24. Lembaga Penelitian
25. Penyalur Alkes
26. Pengelolaan Air Limbah
27. Pemeriksaan Kualitas Air
28. Pemeriksaan Kualitas Udara
29. Institusi Disnakes
30. Kapal Laut
31. Pest Kontrol
32. Pesawat Udara
33. Fumigassi
34. Vaksinasi dalam rangka IV
35. Pengangkutan Jenazah/Orang Sakit

L. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka Perijinan 1. Dokter

Pemberian Jasa 2. Dokter Gigi
3. Perawat
4. Perawat Gigi
5. Bidan
6. Apoteker
7. Asisten Apoteker
8. Tenaga Pengajar (Dosen)
9. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
10. Sukarelawan LSM
11. Nutrisionis
12. Dietisen
13. Supervisor Pest kontrol

M. Menyajikan Hasil Penilaian Dalam Rangka 1. Rumah Sakit

Perijinan Institusi 2. Puskesmas
3. Balai Kesehatan
4. Polindes
5. Praktek Bersama
6. Praktek Dokter/dokter gigi
7. Praktek bidan
8. Pengobatan Tradisional
9. Laboratorium Kesehatan
10. Apotik
11. Toko Obat
12. Optik
13. Produsen Obat dan obat jamu tradisional
14. Produsen Alat Kesehatan
15. Produsen Alat Medik
16. Produsen Makanan
17. Produsen Minuman
18. Produsen Kosmetik
19. Rumah Bersalin
20. Pos Obat Desa
21. Polindes
22. Pos Kesehatan Pesantren
23. Jasa Boga
24. Lembaga Penelitian
25. Penyalur Alkes
26. Pengelolaan Air Limbah
27. Pemeriksaan Kualitas Air
28. Pemeriksaan Kualitas Udara
 29. Institusi Disnakes
30. Kapal Laut
31. Pest Kontrol
32. Pesawat Udara
33. Fumigassi
34. Vaksinasi dalam rangka IV
35. Pengangkutan Jenazah/Orang Sakit

N. Menyajikan Hasil Penilaian Dalam Rangka 1. Dokter

Perijinan Pemberi Jasa 2. Dokter Gigi
3. Perawat
4. Perawat Gigi
5. Bidan
6. Apoteker
7. Asisten Apoteker
8. Tenaga Pengajar (Dosen)
9. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
10. Sukarelawan LSM
11. Nutrisionis
12. Dietisen
13. Supervisor Pest kontrol

O. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka 1. Rumah Sakit

Akreditasi Institusi 2. Kantor Kesehatan Pelabuhan
3. Balai Kesehatan
4. Polindes
5. Praktek Bersama
6. Praktek Dokter/dokter gigi
7. Praktek bidan
8. Pengobatan Tradisional
9. Laboratorium Kesehatan
10. Apotik
11. Toko Obat
12. Produsen obat dan obat jamu tradisional
13. Produsen alat kesehatan
14. Produsen alat medik
15. Produsen Makanan
16. Produsen Minuman
17. Produsen Kosmetik
18. Pest Kontrol
19. Rumah Bersalin
20. Pos Obat Desa
21. Polindes
22. Pos Kesehatan Poskestren
23. Jasa Boga/Rumah makan/restoran
24. Institusi pendidikan tenaga depkes/Non Depkes
25. Institusi Diklat kesehatan Pemerintah/swasta
26. Puskesmas
27. Puskesmas Keliling
28. Puskesmas Pembantu
29. Puskesmas Perawatan
30. Puskesmas Air/terapung
31. Posyandu
32. Pedagang Besar Alat Kesehatan
33. Pedagang Besar Farmasi
34. Unit Jasa Radiologi (swasta)
35. Produsen Pestisida
36. Hotel
37. Tempat-tempat umum
38. Tempat-tempat umum
39. Pelayanan Akupuntur
40. Pelayanan Pijat Refleksi
P. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan 4.05 1.98 6.03
Akreditasi Program Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan
3. Program Perbaikan Gizi 2.43 2.52 4.95
4. Program Sumber Daya kesehatan
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

Q. Mengajukan Hasil Penilaian Dalam Rangka 1. Rumah Sakit

Akreditasi Institusi 2. Kantor Kesehatan Pelabuhan
3. Balai Kesehatan
4. Polindes
5. Praktek Bersama
6. Praktek Dokter/dokter gigi
7. Praktek bidan
8. Pengobatan Tradisional
9. Laboratorium Kesehatan
10. Apotik
11. Toko Obat
12. Produsen obat dan obat jamu tradisional
13. Produsen alat kesehatan
14. Produsen alat medik
15. Produsen Makanan
16. Produsen Minuman
17. Produsen Kosmetik
18. Pest Kontrol
19. Rumah Bersalin
20. Pos Obat Desa
21. Polindes
22. Pos Kesehatan Poskestren
23. Jasa Boga/Rumah makan/restoran
24. Institusi pendidikan tenaga depkes/Non Depkes
25. Institusi Diklat kesehatan Pemerintah/swasta
26. Puskesmas
27. Puskesmas Keliling
28. Puskesmas Pembantu
29. Puskesmas Perawatan
30. Puskesmas Air/terapung
31. Posyandu
32. Pedagang Besar Alat Kesehatan
33. Pedagang Besar Farmasi
34. Unit Jasa Radiologi (swasta)
35. Produsen Pestisida
36. Hotel
37. Tempat-tempat umum
38. Tempat-tempat umum
39. Pelayanan Akupuntur
40. Pelayanan Pijat Refleksi

R. Menyajikan Hasil Penilaian Dalam Rangka 1. Prog. Link & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan
Akreditasi Program Masyarakat
2. Program Upaya Kesehatan
3. Program Perbaikan Gizi 2.43 2.43
4. Program Sumber Daya kesehatan 2.52 2.52
5. Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya

S. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka E599 1. Dokter

2. Dokter Gigi
3. Perawat
4. Perawat Gigi
5. Bidan
6. Apoteker
 7. Asisten Apoteker
8. Tenaga Pengajar (Dosen)
9. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
10. Sukarelawan LSM
11. Nutrisionis
12. Dietisen
13. Supervisor Pest kontrol

T. Melaksanakan Penilaian Dalam Rangka 1. Makanan dan minuman

Sertifikasi Produk 2. Obat dan obat tradisional jamu
3. Alat kesehatan
4. Alat Medik
5. Alat Penyemprot Nyamuk
6. Lulusan pendidikan dan pelatihan di bidang kesehatan
7. Lulusan pelatihan di bidang kesehatan
8. Kosmetik
9. Cold Chain Standar
10. Bahan pemeriksa laboratorium (reagnesia)
11. Pakaian kesehatan/linen

U. Menyajikan Hasil Penelitian Dalam Rangka 1. Dokter

Sertifikasi Tenaga Kesehatan 2. Dokter Gigi
3. Perawat
4. Perawat Gigi
5. Bidan
6. Apoteker
7. Asisten Apoteker
8. Tenaga Pengajar (Dosen)
9. Tenaga Pelatih (widyaiswara)
10. Sukarelawan LSM
11. Nutrisionis
12. Dietisen
13. Supervisor Pest kontrol

3. Menyusun Laporan
A. Menyusun Rancangan Laporan 3.99 0.84 4.83

4. Pengembangan Profesi
A. Membuat Karya Tulis/ Karya Ilmiah di Bidang 1. Karya Ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang
Kesehatan dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwewenang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
di dokumentasikan pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk
a. Buku
b. Makajalah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku
b. Makajalah
4. Tulisan Ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan
media massa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau
ulasan ilmiah pada bidang kesehatan pada pertemuaan ilmiah.

5. Penunjang Kegiatan
A. Mengajar/ Melatih yang berkaitan dengan Bidang
Kesehatan
B. Mengikuti Kegiatan Seminar/ Lokakarya dalam 1. mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
Bidang Kesehatan a. Pemasaran
b. Pembahas/ moderator/ mnarasumber
c. Peserta

C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. tingkat Nasional/ provinsi/ kabupaten/ kota sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 1
2. Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

D. Menjadi anggota tim penilai administrator kesehatan

E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 1. Sarjana/ Diploma IV

2.Pasca sarjana
3. Doktor

F. Mendapat Penghargaan/ Tanda Jasa 1. Tanda jasa/ penghargaan dari pemerintah atas prestasi
kerjanya tingkat :
a. Nasional/ Provinsi/ Kabupaten/ Kota
b. Internasional
2. Gelar Kehormatan di Bidang Akademis
Jumlah 275.22 30.17 305.24

Lampiran usul/ bahan yang dinilai Rokan Hilir, 30 Juni 2022

1. Laporan Kegiatan Bulanan Pejabat Pengusul
2. Fotocopy Sertifikat

WENNY INDRIANI, S.Tr.KEB

NIP. 19830119 200502 2 002

Catatan Tim Penilai

Ketua Tim Penilai

Mohamad Taupik, SKM, M.Kes

NIP. 19710714 199101 1 001

Catatan Tim Penilai

Tim Penilai