KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT, Laporan Dewan Pengawas
RSUD Lubuk Sikaping Tahun Anggaran 2022 telah dapat diselesaikan untuk memenuhi
peraturan perundang-undangan terkait dengan Rumah Sakit. Dewan Pengawas RSUD
Lubuk Sikaping debentuk dengan Keputusan Bupati Pasaman Nomor ……..Tahun …….
Untuk masa jabatan Tahun 20…… Sampai dengan Tahun 20…..

Kompleksitas pengelolaan rumah sakit cukup tinggi baik dalam aspek pengelolaan
keuangan maupun non-keuangan. Oleh karena itu, diperlukan peran Dewan Pengawas
dalam melakukan pembinaan, pengawasan dan penilaian kinerja rumah sakit. Kemudian
dalam rangka menjalankan tugas tersebut, dewan pengawas menyusun laporan yang berisi
tentang kegiatan dewan pengawas.

Akhirnya kami berharap, dengan Laporan Dewan Pengawas ini dapat digunakakn
oleh Bupati Pasaman sebagai pertimbangan dalam pengambilan keputusan yang lebih untuk
kemajuan RSUD Lubuk Sikaping.

Lubuk Sikaping, Maret 2023

Dewan Pengawas RSUD Lubuk Sikaping
Ketua,

Drs. MARA ONDAK, MM

Anggota, Anggota,

H. TEGUH SUPRIANTO, SE, MM Prof. Dr. dr. RIZANDA MACHMUD, M.Kes, FISPH, FISCM
 RINGKASAN EKSEKUTIF

1. Kegiatan Dewan Pengawas

Sesuai dengan program kerja dewan pengawas tahun 20XX, Dewan pengawas telah
melakukan kegiatan sebagai berikut :
a. Kegiatan operasional berupa rapat berkala ( rapat pleno, rapat koordinasi ), rapat
kerja, keikutsertaan pelatihan, benchmarking ( kaji Terap ).
b. Kegiatan pembinaan terhadap …………………
c. Kegiatan pengawasan terhadap …………………
d. Kegiatan penilaian berdasarkan Balanced Score Cards.

2. Evaluasi Kinerja RSD

a. Kinerja Pelayanan
1) Hampir semua jenis layanan mengalami peningkatan dibandingkan dengan
realisasi tahun sebelumnya, kecuali layanan pada instalasi ………………………
Rata- rata pertumbuhan layanan …………. %. Pertumbuhan tertinggi terjadi
pada instalasi …………………….. yaitu ………….% dan terendah instalasi
…………… yaitu ………..%.
2) Dibandingkan dengan target pelayanan, semua instalasi pelayanan mengalami
pencapaian target, kecuali instalasi …………… yang tercapai …..%. Rata - rata
pencapaian target layanan sebesar ………. %. Pencapaian tertinggi
dibandingkan dengan target adalah instalasi ………. yaitu ………… % dan
terendah instalasi ………….. yaitu %.

b. Kinerja Keuangan
1) Pendapatan tahun 20XX mengalami kenaikan/penurunan dari Rp. ……….. pada
tahun sebelumnya menjadi Rp. …….. atau naik/turun ………… %. Berdasarkan
analisis laporan kinerja, kenaikan/penurunan tersebut disebabkan naik/turunnya
volume kunjungan dari ………… kunjungan menjadi ……….. kunjungan.
Sedangkan perubahan pendapatan karena aspek ………. tidak terjadi.
2) Komposisi pendapatan tahun 20XX berasal dari pasien JKN …………% dan
umum/asuransi lain …………….. %. Proporsi ini tidak berbeda dengan tahun
sebelumnya.
3) Llikuiditas tahun 20XX yang ditunjukkan dari rasio kas mengalami penurunan
dari ………. % menjadi …..% disebabkan pencairan klaim BPJS mengalami
 keterlambatan. Tahun 20XX klaim BPJS yang telah cair sampai dengan bulan
……….., sedangkan tahun 20XX-1 klaim BPJS yang cair sampai dengan bulan
…….. Penurunan likuiditas dapat diatasi dengan pemanfaatan SILPA dan
pinjaman bank sebesar RP. ……… (jika ada).
4) Solvabilitas RSD tahun 20XX dibandingkan 20XX-1 tidak mengalami perubahan
yang signifikan, karena proporsi pembiayaan RSD tidak tergantung secara
signifikan dari pinjaman.
5) Kemampuan rentabilitas tahun 20XX lebih baik dibndingkan dengan tahun
20XX-1 disebabkan karena peningkatan pendapatan dan efisiensi biaya
operasional, yaitu biaya persediaan tahun 20XX sebesar ….% dan tahun
sebelumnya sebesar ………..%. Sedangkan biaya lainnya tidak mengalami
perubahan secara signifikan.
6) Kemampuan pembiayaan operasional dari pendapatan operasional atau Cost
Recovery Rate (CRR) mengalami kenaikan, yaitu ………% pada tahun 20XX
dan …..% pada tahun sebelumnya. Artinya, RSD mengalami kenaikan
kemandirian dalam pemenuhan biaya operasional.
7) Kinerja berdasarkan perspektif pelanggan tahun 20XX nilainya sebesar ……..;
Proses Pelayanan Internal tahun 20XX nilainya sebesar …….; Perspektif
Pembelajaran dan Pertumbuhan tahun 20XX nilainya sebesar ……….., dan
Perspektif keuangan tahun 20XX nilainya sebesar ………….

c. Kinerja Mutu
1) Sesuai indikator mutu nasional sebanyak 12 indikator, terdapat …….. indikator
yang telah terpenuhi, dan …… indikator yang belum terpenuhi atau tercapai
…….. %. Indikator yang belum terpenuhi yaitu indikator ………….;
………………; ……………….
2) Sesuai indikator standar pelayanan minimum sebanyak 12 indikator, terdapat
………….. indikator yang telah terpenuhi, dan …………. indikator yang belum
terpenuhi atau tercapai ………….%. Indikator yang belum terpenuhi yaitu
indikator ………………; …………….; ……………….

d. Kinerja manfaat
1) RSD telah memberikan peningkatan maupun pencapaian target kinerja manfaat
bagi PEMDA, yaitu dengan efisiensi dan proporsi pendapatan BLUD yang
semakin meningkat dari ………..% pada tahun lalu, menjadi ………..%. Alokasi
anggaran yang bersumber dari APBD untuk biaya pasien yang menurun, dari
Rp …….. per pasien menjadi Rp. ………. per pasien
 2) Bagi masyarakat, kinerja RSD semakin meningkat yaitu dengan proporsi tempat
tidur kelas 3 yang mencukupi dan kepuasan pasien yang mengalami
peningkatan dari …………% pada tahun lalu menjadi …….%.

e. Hasil Penilaian Kinerja

No Perspektif 20XX 20XX-1 Naik/ (Turun)

1 Pembelajaran dan
Pertumbuhan

2 Proses Pelayanan
Internal

3 Pelanggan

4 Keuangan

Jumlah

Dari hasil penilaian kinerja RSD Sehat Afiat Tahun 20XX menunjukkan bahwa :
1. ….
……………………………………………………………………………………………
………………
2. ..
……………………………………………………………………………………………
…………………
3. Dst.

3. Masukan dan Saran ( sesuai dengan hasil penilaian kinerja )

a. Kepada Kepala Daerah
1) Dalam rangka menjaga mutu pelayanan dan manfaat bagi masyarakat yang
optimal serta terjaganya likuiditas RSD, maka masih diperlukan alokasi APBD
selain untuk gaji ASN adalah untuk belanja modal terutama belanja modal untuk
pengembangan dan pemenuhan standar akreditasi serta belanja barang/jasa.
Apabila RSD tidak dapat menutupi biaya operasionalnya maka menjadi
kewajiban pemerintah daerah untuk menutup kekurangan belanja
operasionalnya dengan mengalokasikan belanja barang/ jasa dari APBD.
2) Pengaruh eksternal mempengaruhi kenerja RSD, yaitu ketika terjadi pandemi
COVID-19 yang menurunkan pendapatan diikuti dengan kenaikan kebutuhan
belanja. Sehubungan dengan itu, diperlukan refocusing anggaran daerah ke
dalam anggaran RSD.
b. Kepada Pejabat Pengelola
1) Segara memperkuat dan membuat layanan unggulan baru dalam rangka
memenuhi kebutuhan masyarakat, meningkatkan utilisasi aset dan SDM yang
dimiliki.
2) Masih diperlukan peningkatan efisiensi terutama efisiensi pemakaian biaya
bahan dari ……% pendapatan menjadi ……..% tanpa mengurangi mutu
pelayanan.
3) Masih perlu dilakukan penataan terkait dengan peningkatan kepuasan pasien,
terutama waktu tunggu rawat jalan dan farmasi.
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
RINGKASAN EKSEKUTIF
DAFTAR ISI

BAB I. PENDAHULUAN
A. Dasar Hukum Keberadaan Dewan Pengawas
B. Susunan Anggota Dewan Pengawas
C. Uraian Tugas, Kewajiban dan Wewenang
D. Tujuan Laporan Dewan Pengawas

BAB II. LAPORAN KEGIATAN DEWAN PENGAWAS

A. Kegiatan Operasional Dewan Pengawas
B. Kegiatan Pembinaan Dewan RSD BLUD oleh Dewan Pengawas
C. Kegiatan Pengawasan RSD BLUD oleh Dewan Pengawas
D. Kegiatan PEnilaian Kinerja RSD BLUD oleh Dewan Pengawas

BAB III. LAPORAN EVALUASI KINERJA

A. Evaluasi Kinerja dari Perspektif Pembelajaran dan Pertumbuhan
B. Evaluasi Kinerja dari Perspektif Proses Layanan Internal
C. Efaluasi Kinerja dari Perspektif Pelanggan
D. Evaluasi Kinerja dari Perspektif Keuangan

BAB IV. PENUTUP

A. Kesimpulan
B. Saran dan Masukan

LAMPIRAN :
1) Laporan Kinerja RSD …………. Tahun ………… (Opsional)
2) Definisi Operasional Indikator Balanced Score Cards
3) Daftar Undang Undang untuk Rumah Sakit Daerah
4) Daftar Hak & Kewajiban Rumah Sakit menurut Undang Undang Nomor 44 Tahun
2009
5) Daftar Hak dan Kewajiban Pasien menurut Undang Undang Nomor 44 Tahun
2009
6) Contoh Form Kerangka Acuan Kerja Dewan Pengawas
7) Daftar 22 Modul SIM RS
8) Daftar Pustaka
 BAB I
PENDAHULUAN

A. DASAR HUKUM KEBERADAAN DEWAN PENGAWAS

1. Undang Undang Nomor 1 Tahun 2004 Tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4355).
2. Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 5072)
3. Undang Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Undang Undang Nomor 9 Tahun 2015 Tentang Perubahan Kedua
atas Undang Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679).
4. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor
48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2021 Tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Tahun 2012 Nomor 171
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340).
5. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Perangkat Daerah
(Lembaran Negara Republik Yang Tahun 2016 Nomor 2016, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5887) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2019 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara
Republik Yang Tahun 2019 Nomor 187 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6042).
6. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 Tentang Standar Pelayanan Minimal
(Lembaran Negara Republik Indinesia tahun 2018 Nomor 2, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6178).
 7. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 Tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan
Negara Republik INdonesia Nomor 6322).
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 10 Tahun 2014 Tentang Dewan Pengawas
Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia tahun 2014 Nomor 360).
9. Peratutan Menteri Keuangan Nomor 217/PMK.05/2015 Tentang Pernyataan
Standar Akuntansi Pemerintah Berbasis Akrual Nomor 13 tentang Penyajian
Laporan Keuangan Badan Layanan Umum.
10. Peraturan Badadn Pemeriksa Keuangan Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2016
Tentang Persyaratan Akuntan Publik pada Kantor Akuntan Publik yang melakukan
Pemeriksaan Keuangan Negara.
11. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 95 Tahun 2016 Tentang Dewan Pengawas
Badan Layanan Umum (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
1213).
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 Tentang Badan Layanan
Umum Daerah (Berita Negara Rebublik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213).
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2020 Tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 21).
14. Peraturan Gubernur/ Bupati/ Walikota Nomor …….. Tahun …… Tentang Tata
Kelola Badan Layanan Umum Daerah Pada RSD Sehat Afiat. (Berita Daerah Tahun
…………Nomor ….).
15. Peraturan Gubernur/ Bupati/ Walikota Nomor ……….. Tahun ……. Tentang Dewan
Pengawas Pada RSD Sehat Afiat (Berita Derah Tahun …….. Nomor …….).
16. Keputusan Gubernur/ Bupati/ walikota Nomor …… Tahun ….. Tentang Penetapan
Penerapan PK BLUD RSD Sehata Afiat (Berita Daerah Tahun ……. Nomor ……).
17. Keputusan Gubernur/ Bupati/ Walikota Nomor ……. Tahun ………….. Tentang
Pengangkatan Dewan Pengawas Pada RSD Sehat Afiat (Berita Daerah Tahun
……….. Nomor ……).

B. SUSUNAN ANGGOTA DEWAN PENGAWAS

1. Ketua merangkap Anggota : nama dan unsur
2. Anggota : nama dan unsur
3. Anggota : nama dan unsur

Dalam melaksanakan tugasnya dewan pengawas dibantu oleh :

Sekretaris : nama
C. TUGAS, KEWAJIBAN DAN WEWENANG DEWAN PENGAWAS
1. Tugas dan Kewajiban

a. Memberikan masukan tentang arah kebijakan rumah sakit kepada kepala

daerah;
b. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan rencana
strategis;
c. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan rencana bisnis
dan anggaran;
d. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan kendali mutu
dan kekndali biaya;
e. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pemenuhan hak dan
kewajiban pasien;
f. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap hak dan kewajiban rumah
sakit;
g. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap kepatuhan penerapan etika
rumah sakit, etika profesi, dan peraturan perundang-undangan;
h. Memberi masukan program dan monitoring pelaksanaan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada pejabat pengelola RSD;
i. Menilai kinerja keuangan maupun kinerja non-keuangan RSD dan memberikan
rekomendasi kepada kepala daerah atas hasil penilaian untuk ditindaklanjuti
oleh pejabat pengelola RSD;
j. Memonitor tindak lanjut hasil evaluasi dan penilaian kinerja dari hasil laporan
audit pemeriksa eksternal pemerintah; dan
k. Memberikan pendapat, saran dan masukan kepada kepala daerah mengenai :
1) RBA yang diusulkan oleh pejabat pengelola;
2) Permasalahan yang menjadi kendala dalam pengelolaan BLUD; dan
3) Kinerja RSD.

2. Wewenang
a. Memberikan penilaian terhadap laporan kinerja non keuangan dan keuangan
RSD dari pejabat pengelola;
b. Meminta kepada pejabat pengelola tentang laporan hasil pemeriksaan baik
internal maupun eksternal RSD sesuai peraturan perundang-undangan dan
memantau pelaksanaan rekomendasi tindak lanjut;
 c. Meminta penjelasan dari pejabat pengelola dan/ atau pejabat manajemen
lannya mengenai penyelenggaraan pelayanan di rumah sakit dengan
sepengetahuan direktur RSD sesuai dengan peraturan internal rumah sakit
(hospital bylaws) atau dokumen pola tata kelola (corporte govermance);
d. Meminta penjelasan dari komite atau unit non-stuktural di RSD dengan
sepengetahuan direktur terkait pelaksanaan tugas dan fungsi dewan pengawas
sesuai dengan peraturan internal rumah sakit (hospital bylaws) atau dokumen
pola tata kelola (corporate governance);
e. Berkoordinasi dengan direktur RSD dalam menyusun peraturan intrnal rumah
sakit (hospital bylaws) atau dokumen pola tata kelola (corporate governance),
untuk ditetapkan oleh pemilik;
f. Memberi rekomendasi perbaikan terhadaap pengelolaan RSD;
g. Memberi masukan kepada direktur RSD dalam menyusun draft peraturan
kepada kepala daerah terkait dengan fleksibilitas pengelolaan keuangan yang
diberikan kepada RSD; dan
h. Mengusulkan pengangkatan dan pemberhentian sekretaris dewan pengawas
kepada direktur.

D. TUJUAN LAPORAN DEWAN PENGAWAS

1. Memenuhi tugas dan kewajiban dewan pengawas sesuai peraturan perundang-
undangan, bahwa :
a. Dewan pengawas melaporkan kepada kepala daerah paling tidak sekali
dalam satu tahun; atau
b. Sewaktu-waktu jika diperlukan.
2. Memberi masukan kepada kepala daerah dan pejabat pengelola untuk pengambilan
keputusan, berdasarkan kegiatan dewan pengawas yang telah dilakukan.
 BAB II
LAPORAN KEGIATAN DEWAN PENGAWAS

A. KEGIATAN OPERASIONAL DEWAN PENGAWAS

Dalam tahun 20XX, kegiatan dewan pengawas RSD Sehat Afiat meliputi :
1. Rapat berkala (rapat internal dewan pengawas dan rapat koordinasi)

Tabel 1 : Daftar rapat berkala

No Tanggal Agenda Peserta Hasil Rapat

1 2 Jan Rapat Internal Seluruh anggota dan Rincian tugas

20XX Dewas : sekretaris dewan masing masing
pengawas anggota
Pembagian Tugas
DEWAS
2 5 Februari Rapat koordinasi Seluruh anggota Penyusun dan
20XX dengan pejabat DEWAS, sekretaris pengendali
pengelola tentang dan pejabat pengelola anggaran kas
Antisipasi dan alternatif
terganggunya solusi rencana
likkuiditas keuangan kontingensi.
3 8 Maret Rapat Koordinasi : Seluruh anggota Evaluasi RTL:
20XX Pembahasan Hasil DEWAS , sekretaris sudah
Pembinaan dan pejabat pengelola dilaksanakan
seluruhnya,
sebagian atau
belum.
4 10 April Rapat Internal: Seluruh anggota Hasil penilaian
20XX Penilaian Kinerja DEWAS dan sekretaris kinerja dan
Rumah Sakit rekomendasi
5
6

2. Rapaat Kerja (dilaksanakan bersama rapat kerja manajemen RSD)

Tabel 2 : Daftar Rapat Kerja

No Tanggal Agenda Peserta Hasil Rapat

1 2 Maret Pembahasan Evaluasi Seluruh Anggota Hasil Evaluasi

20XX Kinerja Rumah Sakit DEWAS, sekretaris kinerja rumah
Tahun 20XX-1 dan pejabat pengelola sakit tahun
20XX-1
2 1 Nov Pembahasan rencana Seluruh anggota Rencana
20XX kegiatan Tahun DEWAS dan sektetaris kegiatan tahun
20XX+1 20XX-1
 3. Keikutsertaan pelatihan

Tabel 3 : Daftar Keikutsertaan Pelatihan

Penyelenggaraan
No Tanggal Tempat Peserta (Nama)
dan Materi
1 ARSADA : Solo ….…………….
Laporan DEWAS
2 ARSADA : Solo ….…………….
Pemahaman RBA
3 ARSADA : Yogyakarta ….……………..
Teknik Pembinaan
Dan Pengawasan
4 ARSADA : Jakarta ….…………….
Penilaian Kinerja
Blud
5 ARSADA : Surabaya ….…………….
Peran DEWAS
Pada akreditasi
RS

4. Benchmarking (kaji terap)

Tabel 4 : Daftar Bechmarking

No Tanggal Tempat Agenda Peserta (nama)

1 RSUD Best Practise ….…………….

Moewardi Solo Implamentasi
BLUD
2 ARSADA Konsultasi ….…………….
3 Kemendagri Konsultasi PP ….…………….
72/2019
4 Kemenkes Konsultasi ….…………….
JKN - KIS

Ringkasan hasil kaji terap :

………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

B. KEGIATAN PEMBINAAN OLEH DEWAN PENGAWAS

1. Pembinaan Terhadap Pemahaman Hak dan Kewajiban Pasien (Undang Undang

Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Ssakit, Pasal 31 dan 32)
 a. Latar belakang
Dewan pengawas masih mendapat laporan/ komplain pasien dan/ atau
keluarganya mengenai pelayanan yang diterimanya.
b. Tujuan
Teridentifikasinya akar masalah terkait hak dan kewajiban pasien
c. Waktu pelaksanaan
Hari dan tanggal : ………………..
d. Peserta
Profesional pemberi pelayanan dan pejabat yang mengelola pelayanan atau
penanggung jawab pelayanan.
e. Hasil Pembinaan
Para peserta telah memahami dan berkomitmen untuk mengurangi keluhan
pasien dan keluarga terkait hak pasien dan keluarga.

2. Penilaian Hak dan Kewajiban Rumah Sakit (Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit, Pasal 29 dan 30)
a. Latar Belakang
Adanya keluhan masyarakat terhadap mutu layanan RSD dibanding dengan
layanan RS lainnya.
b. Tujuan
Teridentifikasinya akar masalah terkait dengan hak dan kewajiban rumah sakit.
c. Waktu Pelaksanaan
Hari dan tanggal : ………………….
d. Peserta
Profesional pemberi pelayanan dan pejabat yang mengelola pelayanan atau
penanggung jawab serta humas RSD.
e. Hasil Pembinaan
Para peserta telah memahami dan berkomitmen untuk menyampaikan data
terkait mutu & keselamatan pasien yang secara berkala di update pada web
RSD

3. Pembinaan Kepatuhan Terhadap Peraturan Perundang-undangan (Penguat BLUD)

a. Latar Belakang
RSD telah ditetapkan sebagai BLUD pada tahun …………, namun masih
dijumpai hambatan ketidaksamaan persepdi, kompetensi dan pemahaman
tentang esensi BLUD
b. Tujuan
 Adanya kesamaan persepsi terhadap terhadap esensi BLUD, kompetensi yang
diperlukan dalam pelaksanaan BLUD
c. Waktu Pelaksanaan
Hari dan tanggal : ……………….
d. Peserta
Pejabat pengelola dan staf, dewan pengawas, unsur pemerintah daerah yang
terkait dengan BLUD.
e. Hasil Pembinaan
Para peserta telah memahami dan berkomitmen mengimplementasikan PK
BLUD sesuai peraturan perundang- undangan.

4. Pembinaan Etika Rumah Sakit

a. Latar Belakang
Adanya kecenderungan promosi layanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan
etika rumah sakit (bersifat komperatif).
b. Tujuan
Dipahaminya kode etik rumah sakit secara menyuruh oleh seluruh staf RSD.
c. Waktu Pelaksanaan
Hari dan tanggal : ………………..
d. Peserta
Profesional pemberi pelayanan dan pejabat yang mengelola pelayanan atau
penanggungjawab pelayanan serta humas RSD.
e. Hasil Pembinaan
Para peserta telah memahami kode etik rumah sakit khususnya dalam hal
pemasaran melalui promosi bersifat informatif (penyajian data obyektif).

5. Pembinaan Etika Profesi (perawat)

a. Latar Belakang
Menjaga hubungan baik antara perawat dengan sesama perawat maupun
dengan tenaga kesehatan lainnya, dan dalam memelihara keserasian suasana
lingkungan kerja maupun dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan secara
keseluruhan.
b. Tujuan
Terlaksananya hubungan baik sesama tenaga kesehatan.
c. Waktu Pelaksanaan
Hari dan tanggal : ………………
d. Peserta
 Komite medik, komite keperawatan, komite tenaga kesehatan lainnya, pejabat
struktural
e. Hasil Pembinaan
Kesepakatan untuk saling memahami tugas rekan kerja.

6. Pembinaan Aspek Keuangan

a. Pembinaan Penyusunan RBA
1) Latar belakang
Kewajiban menyusun RBA setiap tahun secara benar harus dilakukan oleh
RSD yang telah menerapkan PK BLUD. Namun demikian masih terjadi
kesalahan dan keterlambatan dalam penyusunannya.
2) Tujuan
- Dipahaminya substansi, proses dan format RBA; dan
- Masing- masing peserta memahami dan dapat memberikan kontribusi
data sesuai dengan bidang tugasnya.
3) Waktu pelaksanaan
Hari dan tanggal :………………..
4) Peserta
Pejabat pengelola, SPI dan staf terkait dengan penyusunan RBA
5) Kesimpulan
Peserta telah mendapatkan format dan dapat mengisi sesuai dengan
bidang tugasnya masing-masing

b. Pembinaan Kendali Mutu dan Kendali Biaya

1) Latar belakang
Masih banyak dijumpai ketidakpatuhan terhadap Clinical Pathwy/ standar
pelayanan lainnya, klaim yang bermasalah, pembayaran klaim yang tidak
sesuai dengan pengajuan klaim yang berdampak terhadap mutu pelayanan
dan gangguan likuiditas keuangan rumah sakit.
2) Tujuan
- Meningkatnya kepatuhan terhadap Clinical pathway/ standar
pelayanan lainnya; dan
- Menurunnya klaim bermasalah
3) Waktu pelaksanaan
Hari dan Tanggal : ………………..
4) Peserta
 Pejabat pengelola, kimite medik, komite keperawatan, komite tenaga
kesehatan lainnya, staf rekam medik, SPI dan staf keuangan
5) Kesimpulan
Peserta telah memahami dan berkomitmen terhadap kepatuhan Clinical
Pathway/ standar pelayanan lainnya, kelengkapan rekam medis dan
ketepatan coding
C. KEGIATAN PENGAWASAN OLEH DEWAN PENGAWAS
1. Kepatuhan terhadap peraturan perundangan
a. Ijin operasional RSD masiih berlaku, akan berakhir pada …………….
b. Ijin pengelolaan limbah masih berlaku, dan akan berakhir pada ………….
c. Ijin Penggunaan pesawat radiologi masih berlaku, akan berakhir pada ……….
d. Semua profesional pemberi layanan memiliki ijin praktek yang masih berlaku,
……..
e. orang akan habis masa berlakunya tahun ini.
f. Pengelolaan limbah B3 sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
g. Implementasi PK BLUD : belum adanya peraturan kepala daerah tentang
pengelolaan surplus dan defisit, sehingga surplus akhir tathun tidak dapat
digunakan untuk tahun berikutnya dan berakibat teganggunya pelayanan.

2. Kepatuhan Pengelolaan Keuangan

a. Penyusunan RBA
Format : Sesuai dengan ketentuan.
Substansi : Masih perlu dilengkapi dengan analisis kenerja tahun 20XX-1,
terutama dalam aspek keuangan.
Waktu : Dapat diselesaikan sesuai ketentuan, yaitu sebelum tahun
anggaran yang bersangkutan.

b. Penyusunan Laporan Tribulanan (SP3BP)

Format : Sesuai dengan ketentuan.
Substansi : Sesuai dengan ketentuan.
Waktu : Tepat waktu, kecuali laporan triwulan IV tahun 20XX

c. Penysunan Laporan Keuangan

Format : Sesuai dengan PSAP 13.
Substansi : Sesuai dengan PSAP 13.
 Waktu : Mengalami keterlambatan, karena proses klaim BPJS dalam
1 Tahun angaran baru dapat diselesaikan dalam bulan April
20XX+1.

d. Penyusunan Laporan Kinerja

Format : Belum standar
Substansi : Belum standar
Waktu : Tepat waktu
e. Opini Auditor Eksternal ( Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005
Tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum ; Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 Tentang Badan Layanan Umum Daerah)
Wajar dengan pengecualian (WDP) karena belum terbitnya akuntansi aset
tetap.

D. KEGIATAN PENILAIAN KINERJA

Sesuai Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 tahun 2018 Tentang Badan Layanan
Umum Daerah, Pasal 18, kegiatan penilaian kinerja RSD yang melaksanakan PK BLUD
terdiri dari perspektif pembelajaran dan pertumbuhan, proses bisnis internal, pelanggan
dan keuangan.
1. Kinerja dari Perspektif Pertumbuhan dan Pembelajaran
a. Kecukupan SDM;
b. Pelatihan 20 Jam per Pegawai;
c. Kecukupan Sarana Medis;
d. Pengembangan SIM RS; dan
e. Kenaikan Pendapatan RSD Per Pegawai

2. Kinerja dari Perspektif Proses Layanan Intrernal

a. Waktu Tunggu Hasil Laboratorium Kritis;
b. Waktu Tunggu Rawast Jalan;
c. Waktu Tanggap Darurat IGD;
d. Penundaan Operasi Elektif; dan
e. Net Death Rate

3. Kinerja dari Perspektif Pelanggan

a. Indeks Kepuasan Pelanggan;
b. Penanganan Komplain;
 c. Rujukan Keluar Pasien Rawat Inap;
d. Retensi Pelanggan Rawat Jalan; dan
e. Pasien Pulang Paksa (pulang atas permintaan sendiri)

4. Kinerja dari Perspektif Keuangan

a. Rasio Kas;
b. Cost Recovery Rater;
c. Profit Margin;
d. Rasio Kewajiban Terhadap Aset; dan
e. Pertumbuhan Pendapatan

E. REALISASI RENCANA KERJA & ANGGARAN KEGIATAN DEWAN PENGAWAS

TAHUN 20XX
1. Realisasi Kegiatan

RENCANA
TANGGAL KETERA
NO KEGIATAN TANGGAL
PELAKSANAAN NGAN
PELAKSANAAN
1 Rapat Rutin
a. Rapat Pleno DEWAS
b. Rapat Koordinasi
dengan Pejabat
Pengelola
c. Rapat Koordinasi
dengan Kepala Daerah/
PEMDA
2 Rapat kerja
a. Pembahasan RBA
b. Pembahasan Laporan
pertanggungjawaban
3 Pembinaan Sesuai
a. Penyusunan Draft Tata dengan
Kelola yang
b. Revisi RENSTRA direncanak
c. Pengembangan SIM RS an
d. Penghitungan Beban
Kerja
e. Penyusunan Unit Cost
dan Kebijakan Tarif
f. Kendali Mutu dan Biaya
g. ….…………….
4 Pengawasan Sesuai
a. Monitoring Tindak dengan
Lanjut Temuan Auditor yang
Eksternal; direncanak
b. Monitoring Implementasi an
RENSTRA dan RBA;
c. Kepatuhan Terhadap
Peraturan Perundang-
Undangan
 5 Kepesertaan Bintek Sesuai
a. Laporan DEWAS dengan
b. Laporan kinerja BLUD yang
c. RBA direncanak
d. Laporan Keuangan an
e. ….…………
6 Perjalanan Dinas Sesuai
a. Studi banding ke RSUD dengan
……………….. yang
b. Konsultasi ke Kemenkes direncanak
/ Kemendagri/ ARSADA an
c. ….……………..
7 Penilaian Kinerja
Analisis :
….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………….

2. Realisasi Anggaran

No. Uraian Anggaran Realisasi Selisih %

1 Honorarium
2 Kepesertaan Bimtek
3 Perjalanan Dinas
4 Administrasi Kantor
5 Belanja Modal

Jumlah

Analisis :
….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………….
 BAB III
LAPORAN EVALUASI KINERJA

Berdasarkan hasil rapat internal dewan pengawas yang selanjutnya disajikan (dipaparkan)
kepada pejabat pengelola, kinerja RSD Sehat Afiat pada tahun 2019 adalah sebagai berikut :

A. Evaluasi Kinerja dari Persepektif Pembelajaran dan Pertumbuhan (30%)

Tahun 20XX Tahun Naik/ Nilai
No. Indikator Satuan Standar Bobot Capaian
Target Realisasi % 20XX-1 Turun Akhhir

a. Kecukupan SDM % 100 8 100 100 100 90 10 100 8

Pelatihan 20 jam
b. % 20 5 18 16 88 15 1 89 4
per pegawai
Kecukupan
c. % 100 8 100 85 85 80 5 85 7
Sarana Medis
Pengembangan
d. modul 22 5 4 4 100 3 1 100 5
SIM RS
Kenaikan
e. Pendapatan RSD % >7 4 8 5 63 7 -2 100 4
Per Pegawai
Jumlah 30 28

Analisis
….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………….

B. Evaluasi Kinerja Prespektif Proses Layanan Internal (20%)

 Tahun 20XX Tahun Naik/ Nilai
No Indikator Satuan Standar Bobot Capaian
Target Realisasi % 20XX-1 Turun Akhhir
Waktu Tunggu
a Laboratorium Menit < 5 25 20 125 70 -50 100 5
Kritis
Waktu Tunggu
b Menit < 60 3 50 55 90 7 48 91 3
Rawat Jalan
Waktu Tanggap
c Menit <5 5 2 1 200 2 -1 100 5
Darurat IGD
Penundaan
d hari < 3 2 1 200 40 -39 100 3
Operasi Efektif
e Net Death Rere % <25 4 20 35 58 20 15 57 2
jumlah 20 18

Analisis
….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………….

C. Evaluasi Kenerja dari Perspektif Pelanggan (30%)

Tahun 20XX Nilai

Tahun Naik/
No Indikator Satuan Standar Bobot Capaian Akhhir
Target Realisasi % 20XX-1 Turun

a Rasio Kas % ≥80 9 85 90 106 6 84 100 9

Cost Recvery
b % 100 8 100 100 100 6 94 100 8
Rate (CRR)
c Profit Margin % <5 5 5 3 167 70 -67 100 5
Rasio Kewajiban
d % >50 5 60 45 75 8 37 75 4
Terhadap Aset
Pertumbuhan
e % <5 3 2 3 67 80 -77 67 2
Pendapatan
Jumlah 30 28

Analisis
….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………….

D. Evaluasi Kenerja dari Perspektif Pelanggan (20%)

 Tahun 20XX Nilai
Tahun Naik/
No Indikator Satuan Standar Bobot Capaian Akhhir
Target Realisasi % 20XX-1 Turun

a Rasio Kas % 80 -100 5 100 90 90 90 0 90 5

Cost Recvery
b % >60 5 80 70 88 250 -180 88 4
Rate (CRR)
c Profit Margin % 10 - 15 3 12 5 42 9 -4 42 1
Rasio Kewajiban 2
d % <10 2 5 5 100 0.5 4.5 100
Terhadap Aset
Pertumbuhan
e % >7 5 5 6 120 4 2 100 5
Pendapatan
Jumlah 20 17

Analisis
….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………….

E. REKAPITULASI NILAI

NILAI
PERSPEKTIF NAIK/ TURUN
No. 20XX 20XX -1
1 Pertumbuhan dan Pembelajaran 28 26 2
2 Proses Pelayanan Internal 18 19 -1
3 Pelanggan 28 25 3
4 Keuangan 17 15 2
Total Nilai 91 85 6

Catatan :
RSD Sehat Afiat Tahun 20XX mendapatkan total skor 91 dengan predikat AA
(memuaskan) mengalami peningkatan dibandingkan tahun 20XX - 1 sebesar 85 dengan
predikat A (Sangat Baik) atau meningkat 6 serta dengan 7,06%.
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dari Bab III dapat ditarik kesimpulan sebagai berikut :
1. Kegiatan DEWAS
a. Kegiatan Operasional Dewan Pengawas
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
b. Kegiatan Pembinaan RSD BLUD oleh Dewan Pengawas
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
c. Kegiatan Pengawasan RSD BLUD oleh Dewan Pengawas
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
d. Penilaian Kinerja RSD oleh Dewan Pengawas
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

2. Penilaian Kinerja RSD BLUD

a. Aspek Keuangan
- Secara umum pendapatan RSD mampu membiayai pengeluaran
operasional, ini terlihat dari CRR sebesar ……….. %, tetapi terkendala
 masalah likuiditas karena terlambatnya pencairan klaim BPJS sampai
……….. bulan.
- Pendapat RS meningkat dari tahun lalu (naik …… %).
- Alokasi anggaran dari APBD PEMDA terhadap belanja operasional
menurun dari tahun lalu (turun ….. %), tetapi bantuan belanja modal
meningkat (naik …..%).
- Ada efisiensi, terlihat dari menurunnya cost recovery partial dibandingkan
tahun lalu (……….%).
b. Aspek Non Keuangan
- Ada peningkatan kepercayaan masyarakat terhadap RSD ditandai dengan
retensi pasien di pelayanan rawat jalan sebesar …..%.
- Adanya penurunan volume rawat inap dibanding tahun lalu, karena
dampak kebijakan rujukan berjenjang (turun ……….%).
- Adanya peningkatan efektifitas pelayanan, ditandai dengan menurunnya
rasio LOS menjadi …………. dibading tahun lalu ………
c. Aspek Manfaat Bagi Pemerintah Daerah
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
d. Aspek Manfaat Bagi Masyarakat
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

B. Saran dan Masukan

Selanjutnya, berdasarkan kesimpulan tersebut diatas, Dewan pengawas RSD Sehat
Afiat. Memberikan saran dan masukan sebagai berikut :
1. Kepada Kepala Daerah
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

2. Kepada Pejabat Pengelola

………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
 Lampiran 1 : Laporan Kinerja RSD

Laporan Kinerja RSD Sehat Afiat tahun 20XX

1. Kinerja Pelayanan (data ini diperoleh dari RSD)

Tahun 20XX Tahun

No UNIT LAYANAN SATUAN Pertumbuhan
Target Realisasi % 20XX-1
1 IGD Kunjungan 5,000 5,200 104.00 % 4500
2 Rawat Jalan Kunjungan 7,000 7,700 110.00 % 6600
3 Rawat Inap Hari Rawat 5,100 4,500 88.24 % 5000
BOR ….… ….… ….…… …...
LOS ….… ….…. ….…… …...
GDR ….… ….… ….….. ….….
NDR ….… ….… ….….. ….….
4 Kamar Tindakan 250 220 88.00 % 200
Operasi
5 Laboratorium Pemeriksaan 4,000 4,500 112.50 % 3900
6 Radiologi Pemeriksaan 3,500 3,300 94.29 % 3000
7 Rehab Medik Tindakan 150 175 116.67 % 140
8 ….……… ….……. ….…. ….…… …..….. ….………

2. Indikator Standar Pelayanan Minimum RSD

Tahun 20XX Tahun

No Indikator SPM Satuan
Target Realisasi % 20XX-1
A Gawat Darurat
1 Kemampuan Menangani Life Saving % 100
Anak dan Dewasa
2 Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat Jam 24
3 Pemberi Pelayanan Gawat Darurat % 100
yang bersertifikat yang masih berlaku
BLS/PPGD/GELS/ALS
 Tahun 20XX Tahun
No Indikator SPM Satuan
Target Realisasi % 20XX-1
4 Ketersediaan Tim Penanggulangan Tim 1
Bencana
5 Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Menit < 5 menit
Gawat Darurat
6 Kepuasan Pelanggan % 70
7 Kematian Pasien < 24 Jam < 2/1000
8 Khusus untuk RS Jiwa Pasien dapat % 100
ditenangkan dalam waktu < 48 Jam
9 Tidak Adanya Pasien yang % 100
Diharuskan Membayar Uang Muka

B Rawat Jalan
1 Dokter Pemberi Pelayanan di % 100 % Dokter
Poliklinik Spesialis Spesialis
2 Ketersediaan Pelayanan a. Klinik Anak
b. Klinik
Penyakit
Dalam
c. Klinik Bedah
3 Ketersediaan Pelayanan di Rs Jiwa a. Anak Remaja
b. NAPZA
c. Gangguan
Psikotik
d. Gangguan
e. Neurotik
f. Mental
Retardasi
g. Mental
Organik
h. Usia Lanjut
4 Jam Buka Pelayanan 08.00 s/d 13.00
Setiap 5 Hari
Kerja Kecuali
Jumat :
08.00 - 11.00
5 Waktu Tunggu Di Rawat Jalan Menit < 60 Menit

6 Kepuasan Pelanggan % < 90

7 Penegakan Diagnosis TB Melalui % < 60

Pemeriksaan Mikroskop TB
8 Terlaksananya Kegiatan Pencatatan % < 60
dan Pelaporan TB Di RS

C Rawat Inap
1 Pemberi Pelayanan di Rawat Iinap a. Dr. Spesialis
b. Perawat
Minimal
Pendidikan
D3
2 Dokter Penanggung Jawab Pasien 100
Rawat Inap
3 Ketersediaan Pelayanan di Rawat % a. Anak
Inap b. Penyakit
Dalam
c. Kebidanan
d. Bedah
 Tahun 20XX Tahun
No Indikator SPM Satuan
Target Realisasi % 20XX-1
4 Jam Visit Dokter Spesialis 08.00 s/d 14.0
Setiap Hari
Kerja
5 Kejadian Infeksi Pasca operasi % ≤ 1,5
6 Kejadian Infeksi Nosokomia % ≤ 1,5
7 Tidak adanya kejadian pasien jatuh % 100
yang berakibat kecatatan/ kematian
8 Kematian Pasien> 48 jam % ≤ 0.24
9 Kejadian pulang paksa % ≤5
10 Kepuasan Pelanggan % ≤ 90
11 Rawat Inap TB Penegakan Diagnosis % ≥ 60
TB melalui pemeriksaan Mikroskospis
TB
12 Terlaksana Kegiatan Pencatatan dan % ≥ 60
Pelaporan TB di Rumah Sakit
13 Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap NAPZA
di rumah Sakit yang memberikan Gangguan
Pelayanan Jiwa Psikotik,
Gangguan
Nerotik, dan
Gangguan
Mental Organik
14 Tidak adanya kejadian kematian % 100
pasien gangguan jiwa karena bunuh
diri
15 Kejadian Re-Admission Pasien % 100
Gangguan Jiwa dalam waktu ≤ 1
Bulan
16 Lama Hari Perawatan Pasien Minggu ≤ 6
Gangguan Jiwa

D Bedah Sentral ( Bedah Saja )

1 WaktuTunggu Operasi Elektif Hari 2
2 Kejadian Kematian di Meja Operasi % ≤1
3 Tidak adanya kejadian Operasi Salah % 100
Sisi
4 Tidak Adanya kejadian Operasi salah % 100
orang
5 Tidak Adanya kejadian Salah % 100
Tindakan pada Operasi
6 Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya % 100
Benda Asing/Lain Pada Tubuh
Pasien Setelah Operasi
7 Komplikasi Anestesi Karena % ≤6
Overdosis, Reaksi Anestesi, dan
Salah penempatan Anestesi
Endotracheal Tube

E Persalinan, Perinatologi (Kecuali

Rumah Sakit Khusus diLuar Rumah
Sakit Ibu dan Anak) dan KB
1 Kejadian Kematian Ibu Karena % a. Pendarahan ≤
Persalinan 1
b. Pre-
Eklampsia ≤
30
c. Sepsis ≤ 0,2
 Tahun 20XX Tahun
No Indikator SPM Satuan
Target Realisasi % 20XX-1
2 Pemberi pelayanan Persalinan a. Dokter Sp. OG
Normal b. Dokter Umum
terlatih
(Asuhan
persalinan
Normal)
c. Bidan
3 Pemberi pelayanan Persalinan Tim PONEK
dengan Penyulit yang terlatih
4 Pemberi Pelayanan Persalinan a. Dokter Sp. OG
dengan Tindakan Operasi b. DokterSp.An
c. Dokter Sp.An
5 Kemampuan Menangani BBLR % 100
1500gr- 2500gr
6 Pertolongan Persalinan Melalui % ≤ 20
Seksio Cesaria
7 Keluarga Berencana Presentase KB % 100
(Vasektomi dan Tubektomi) yang
dilakukan oleh Tenaga Kompoten
Dr.Sp.Og, Dr. Sp.B, Dr. Sp.U, Dr.
Umum
8 Presentse Peserta KB Mantap Yang % 100
Mendapat Konseling KB Mantap
Bidan terlatih
9 Kepuasan Pelanggan % ≤ 20

F Intensif
1 Rata-rata Pasien yang kembali ke % ≤3
Perawatan Intensif ke Perawatan
Intensif dengan kasus yang sama
<72 Jam
2 Pemberi pelayanan Unit Intensif a. Dokter Sp.
Anestesi dan
Dokter
Spesialis
Sesuai
dengan
Kasus yang
ditangani
b. 100% Perawat
Minimal D3
dengan
Sertifikat
Perawat Mahir
ICU/ Setara
(D4)

G Radiologi
1 Waktu Tunggu hasil Pelayanan Jam ≤3
Thoroax Foto
2 Pelaksana Ekspertisi Dokter Sp.Rad
3 Kejadian Kegagalan pelayanan % Kerusakan
Rantgen Foto ≤ 2
4 Kepuasan Pelanggan % ≤ 80

H Lab. Patologi Klinik

1 Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Menit ≤ 140 Menit
 Tahun 20XX Tahun
No Indikator SPM Satuan
Target Realisasi % 20XX-1
Laboratorium Kimia Darah &
Darah Rutin
2 Pelaksana ekspertisi Dokter Sp. PK
3 Tidak Adanya Kesalahan Pemberian % 100
Hasil Pemeriksa Laborotarium
4 Kepuasan Pelanggan % ≥ 80

I Rehabilitasi Medik %
1 Kejadian Drop Out Pasien Terhadap % ≤ 50
Pelayanan Rehabilitasi Medik yang
direncanakan
2 Tidak Adanya kejadian % 100
3 Kepuasan pelanggan % ≥ 80

J Farmasi
1 Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi Menit ≤ 30 Menit
2 Waktu Tunggu Pelayanan Obat Menit ≤ 60 Menit
racikan
3 Tidak adanya kejadian Kesalahan % 100
Pemberian Obat
4 Kepuasan pelanggan % ≥ 80
5 Penulisan Resep Sesuai Formularium % 100

K Gizi
1 Ketepatan Waktu Pemberian % 100
Makanan kepada pasien
2 Sisa Makanan yag Tidak Termakan % ≤ 20
oleh pasien
3 Tidak adanya kejadian Kesalahan % 100
Pemberian Diet

L Transfusi Darah
1 Kebutuhan Darah Bagi Setiap % 100%
Pelayanan Transfusi Terpenuhi
2 Kejadian Reaksi Transfusi % ≤ 0,01

M Pelayanan GAKIN
1 Pelayanan Terhadap Pasien Gakin %
yang Datang ke RS Pada Setiap Unit
Pelayanan

N Rekam Medik
1 Kelengkapan Pengisian Rekam % 100
Medik 24 Jam setelah selesai
Pelayanan
2 Kelengkapan Informed Concent %
Setelah mendapatkan Informasi yang
Jelas
3 Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Menit ≤10
Medik Pelayanan Rawat Jalan
4 Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Menit ≤15
Medik Pelayanan Rawat Inap

O Pengelolaan Limbah
1 Baku Mutu Limbah Cair a. BOD < 30
Mg/L
b. COD < 80
 Tahun 20XX Tahun
No Indikator SPM Satuan
Target Realisasi % 20XX-1
Mg/L
c. TSS< 30
Mg/L
d. PH 6-9
2 Pengelolaan Limbah Padat Infeksius % 100
sesuai dengan aturan

P Administrasi dan Manajemen

1 Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil % 100
Pertemuan Direksi
2 Kelengkapan Laporan Akuntabilitas % 100
Kinerja
3 Ketepatan Waktu Pengusulan % 100
Kenaikan Pangkat
4 Ketepatan Waktu Pengurusan Gaji % 100
Berkala
5 Karyawan yang Mendapat Pelatihan % ≥ 60
minimal 20Jam Setahun
6 Cost Recovery % ≥ 60
7 Ketepatan Waktu penyusunan % 100
laporan Keuangan
8 Kecepatan Waktu Pemberian Jam ≥2
Informasi tentang Tagihan Pasien
Rawat Inap
9 Ketepatan Waktu Pemberian Imbalan % 100
(Insentif) Sesuai Kesepakatan Waktu

Q Ambulans/ Kereta Jenazah

1 Waktu Pelayanan Ambulans/Kereta Jam 24
Jenazah
2 Kecepatan memberikan Pelayanan Menit ≤ 230
Ambulans/ Kereta
3 Response Time Pelayanan Amblans Sesuai
Oleh Masyarakat yang membutuhkan Ketentuan
Daerah

R Pemulasaraan Jenazah
1 Waktu Tanggap (Response Time) Jam ≤2
Pelayanan Pemulasaraan Jenazah

S Pelayanan Pemeliharaan Sarana

Rumah Sakit
1 Kecepatan Waktu Menanggapi % ≤ 80
Kerusakan Alat
2 Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat % 100
3 Peralatan Laboratorium dan Alat Ukur % 100
yang digunakan dalam Pelayanan
Terkalibrasi tepat Waktun Sesuai
dengan ketentuan Kalibrasi

T Pelayanan Laundry
1 Tidak Adanya Kejadian Linen yang % 100
hilang
2 Ketepatan Waktu Penyediaan Linen % 100
untuk Ruang Rawat Inap

U Pencegahan Dan Pengendalian

 Tahun 20XX Tahun
No Indikator SPM Satuan
Target Realisasi % 20XX-1
Infeksi (PPI)
1 Ada Anggota Tim PPI yang Terlatih % Anggota Tim
PPI Yang
Terlatih 75
%
2 Tersedia APD di Setiap Instalasi/ % 60
Departemen
3 Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan % 75
Infeksi Nosokomial/ HAI (Health Care
Associated Infection) di RS ( min 1
Parameter )

3. Kinerja Keuangan
Data-data untuk mengisi (menghitung)
 Rasio Kas
 Kerugian Piutang
 Kewajiban/Total Aset
 Perputaran aset
 Cost Recovery Rate (CRR)

4. Kinerja Manfaat
1) Kinerja Manfaat bagi Pemda
TAHUN 20XX TAHUN
No. INDIKATOR MUTU SATUAN
TARGET REALISASI % 20XX-1
1 Efisiensi Anggaran %
2 Alokasi Anggaran dari %
APBD
3 Alokasi APBD untuk %
Biaya Pasien

a. Efisiensi anggaran diukur dari surplus dibagi pendapatan

b. Kemandirian= pendapatan BLUD dibagi total biaya operasional ( termasuk gaji PNS). Bila
> 1, berarti ada kemampuan pengembangan.
c. Alokasi Anggaran dari APBD untuk biaya pasien, diukur dari pendapatan APBD dibagi
dengan jumlah pasien.semakin besar semakin tidak mandiri. Catatan:
Hati-hati dengan APBD dibagi dengan kata “Mandiri”, mandiri itu dalam pengelolaan
keuangan bukan Basis yang dipakai :akrual.

2) Kinerja Manfaat bagi Masyarakat

TAHUN 20XX TAHUN

No. INDIKATOR MUTU SATUAN
TARGET REALISASI % 20XX-1
 1 Rasio TT Kelas 3 %
2 Kepatuhan Patuh/
Pengelolaan Limbah tidak
3 Ratio TTdiatas Kelas 1 %
4 Indeks Kepuasan %
Masyarakat

5. Kinerja Mutu
1) Indikator Mutu Nasional

TAHUN 20XX TAHUN

NO INDIKATOR MUTU SATUAN
TARGET REALISASI % 20XX-1
1 Kepatuhan Identifikasi % 100
Pasien
2 Emergensi Response % 100
Time <5 menit
3 Waktu Tunggu Rawat % 100
Jalan < 60 menit
4 Penundaan Operasi % 5
5 Kepatuhan % 80
6 Waktu Lapor Hasil Tes % 100
Laboratorium Kritis
7 Kepatuhan % >80
Penggunaan
Formularium Nasional
8 Kepatuhan Cuci % >85
Tangan
9 Kepatuhan Upaya % 100
Pencegahan Risiko
Cedera Akibat Pasien
Jatuh
10 Kepatuhan Clinical % 80
Pathway
11 Kepuasan Pasien dan % >80
Keluarga
12 Kecepatan Respons % 75
Terhadap Komplain

2) Indikator Mutu Pelayanan Prioritas ( Unggulan )

TAHUN 20XX TAHUN

No. INDIKATOR MUTU SATUAN
TARGET REALISASI % 20XX-1
1
2
3
4
5
6

Catatan :
 Indikator mutu pelayanan prioritas ( unggulan ) ini berbeda antar RSD, tergantung
penetapan pelayanan unggulan masing-masing RSD. Indikator dibuat oleh masing-
masing unit pelayanan yang terkait dengan pelayanan prioritas.

Lampiran 2 : Definisi Operasional Indikator BSC

DEFENISI OPERASIONAL
INDIKATOR BALANCED SCORE CARDS

A. Kinerja dari Perspektif Pertumbuhan dan Pembelajaran

1. Kecukupan jenis dan jumlah SDM
a. Pengertian
Kecukupan SDM adalah jenis dan jumlah Professional Pemberi Asuhan (PPA),
antara lain dokter, perawat, Bidan, Tenaga Kefarmasian, Tenaga Gizi, Psikologi
klnik, Lab, Radiologi, Rekam Medis, dsb
b. Tujuan
Untuk menjamin pelayanan bermutu dan menjaga keselamatan pasien.
c. Formula
Jenis dan jumlah SDM yang memberikan asuhan pelayanan
-------------------------------------------------------------------------------------- X 100%
Standar yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan

Catatan :
Jumlah SDM mempertimbangkan beban kerja
d. Standar
Standar yaitu 100%

2. Pelatihan 20 Jam Per pegawai

 a. Pengertian
Pegawai RSD senantias wajib meningkatkan kompetensinya melalui
Pendidikan dan/ atau pelatihan.
b. Tujuan
Untuk menjamin pelayanan bermutu dan menjaga keselamatan pasien.
c. Formula
Jumlah SDM yang mengikuti pelatihan sekurang-kurangnya
20 Jam Per SDM
------------------------------------------------------------- X 100%
Jumlah Seluruh SDM
d. Standar
Standar yaitu > 60%

3. Kecukupan Sarana Medis

a. Pengertian Kecukupan Sarana Medis adalah jenis dan jumlah sarana medis
yang seharusnya disediakan oleh RSD sesuai jenis pelayanan yang diberikan.
……
……
……
……
……
……

B. Kinerja dari Perspektif Proses Layanan Internal :

1. Waktu Lapor Hasil Labotarium Kritis

a. Pengertian

lapor hasil tes kritis labotarium adalah waktu yang diperlukan untuk
memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar
hasilpemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter / Analis labotarium sampai
hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim .

b. Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayaan labotarium.

c. Formula

Jumlah pemeriksaan labotarium kritis yang dilaporkan <30 menit

-------------------------------------------------------------------------------------x100%

Jumlah seluruh pemeriksaan labotarium kritis

 d. Standar

Standar yaitu 100 %

2. Waktu Tunggu di Rawat jalan

a. Penertian
Waktu tunggu di rawat jalan adalah waktu yang yang diperlukan mulai
pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter
/ dokter spesialis
b. Tujuan
Tersedianya pelayanan dokter / dokter spesialis dirawat jalan yang
mudah dan cepat diakses oleh pasien pada hari kerja
c. Formula
jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang di survey
------------------------------------------------------------------------------------------x
100 %
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey
d. Standar
Standar yaitu < 60 menit.

3. Waktu tanggap darurat di IGD

a. Pengertian

waktu tanggap darurat di IGD adalah waktu yang di butuhkan mulai

pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat pelayanan
dokter

Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan

tingkat kegawatdaruratan /trauma / penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada

b. Tujuan

Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan tepat

sehingga mampu mengoptimalkan Upaya penyelamatan pasien gawat
darurat

c. Formula

Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat darurat yang mendapatkan

pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu < 5 menit

--------------------------------------------------------------------------------------x 100%

Jumlah seluruh pasien pasien gawat darurat , dan gawat darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan dirumah sakit tersebut

d. Standar

Standar yaitu 100 %

 4. Penundaan Operasi Elektif

a. Pengertian

Penundaan operasi elektif adalah perubahan mundur jadwal operasi

yang direncanakan 2 hari atau lebih.Operasi Elektif adalah operasi
atau Tindakan yang dijadwalkan .tindakan operasi elektif termasuk
mata , paru.

b. Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan penjadwalan

operasi

c. Formula

Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya mundur > 2 hari

------------------------------------------------------------------------------x 100%

Jumlah pasien operasi elektif

d. Standar
Standar Yaitu < 5%

5. Net Death Rate

a. Pengertian

Jumlah kematian pasien rawat inap setelah dirawat > 48 jam

dibandingkan jumlah pasienkeluar rumah sakit baik hidup maupun
mati dalam satu periode tertentu ( 1 tahun )

b. Tujuan

Mendapatkan informasi tentang evektivitas dan mutu pelayanan

medis.

c. Formula

Jumlah kematian pasien > 48 jam perawatan

----------------------------------------------------------------x 1000%

Pasien keluar rumah sakit dalam 1 tahun

d. Standar

Standar yaitu < 25 % (Permil )

C. Kinerja dari Perspektif Pelanggan

1. Indek Kepuasan Pelanggan

 a. Pengertian

Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan

Kesehatan yang diberikan oleh RS.pengukuran kepuasan pasien dan keluarga adalah
kegiatan untuk mengukur tingkatkan kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan
harapan pasien dan keluarganya .

b. Tujuan

terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan

pelanggan.

c. Formula

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang di survey

---------------------------------------------------------------------------------------------100%

Skala Maksimal Penilaian IKM

d. Standar

Standar yaitu > 80 %

2. Kecepatan Penanganan complain

a. Pengertian

Kecepatan respon terhadap complain adalah kecepatan rumah sakit dalam

menanggapi complain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi
tingkat risiko dan dampak risiko dengan menetapkan grading/ dampak resiko berupa ekstrim
( merah ), Tinggi ( Kuning ), Rendah, ( hijau ), dan di buktikan dengan data , dan tindak lanjut
atas respon time komlain tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak resiko.

Warna Merah :

Cendrung berhubungan dengan polisi, Pengadilan, kematian, mengancam system /

kelangsungan organisasi , potensi kerugian material dll

Warna Kunung :

Cendrung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in material dll

Warna Hijau :

Tidak menimbulkan kerugian beratibaik material maupun immaterial

Kriteria Penilaian .

1. Melihat data rekapitulasi komlain yang dikategorikan merah, kunung, hijau,.

2. Melihat data tindaklanjut complain setiap kategori yang dilakukan dalam kurun waktu
sesuai standar.
3. Membuat presentase jumlah complain yang ditindaklanjuti terhadap seluruh complain
disetiap katagori
 a) Komplain kategori merah ( KKM ) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam;
b) Komplain kategori kuning ( KKK ) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari; dan
c) Komplai kategori hijau ( KKH ) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari.
b. Tujuan

Terselengaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan

Pelanggan

c. Formula

Jumlah KKM dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti

----------------------------------------------------------------------------------------x100%

Jumlah seluruh KKM, KKK, dan KKH

d. Standar

Standar Yaitu > 75%

3. Rujukan Keluar Rawat Inap

a. Pengertian
Jumlah pasien rawat inap yang dirujuk ke luar rumah sakit ( alih rawat ) dalam satu
periode tertentu sesuai dengan standar rujukan.
b. Tujuan
Mendapatkan Informasi tentang kepatuhan terhadap standar rujukan
c. Formula
Jumlah Pasien rawat inap yang di rujuk sesuai standar rujukan
-------------------------------------------------------------------------------------x100
Jumlah pasien rawat inap rumah sakit yangb di rujuk
Catatan :
Rujukan keluar , sekurang-kurangnya memenuhi beberapa hal, yaitu :
 Mendapat persetujuan dari pasien dan /keluarganya;
 Kondisi pasien memungkinkan untuk dirujuk;
 Menghubungi rumah sakit yang dituju sebelum merujuk;
 Diberikan surat rujukan;
 Ada petugas RSD yang mendampingi saat proses rujukan; dan
 Petugas pendamping selalu memantau kondisi pasien yang dirujuk.
d. Standar
Standar yaitu 100%
4. Retensi pelanggan Rawat Jalan

a. Pengertian
Jumlah pelanggan lama pasien rawat jalan dalam setiap 100 orang pasien pada satu
periode tertentu ( 1 tahun ).
b. Tujuan
Mendapatkan informasi kesetian pelanggan atau pasien rawat bjalan yang
melakukan kunjungan berulang
c. Formula
Jumlah pasien lama rawat jalan
 ------------------------------------------x100
Jumlah pasien lama rawat jalan
d. Standar
Standar yaitu > 75 %

5. Pasien Pulang paksa ( Pulang atas permintaan sendiri )

a. Pengertian
Jumlah pasien rawat inap pulang paksa atau pulang atas permintaan sendiri
keluar rumah sakit dalam periode tertentu ( 1 tahun )
b. Tujuan
Mendapatkan informasi tentang kesesuaian pelayanan terhadap harapan pasien
dan keluarganya
c. Formula
Jumlah Pasien rawat inap yang melakukan pulang paksa
-----------------------------------------------------------------------------x 100%
Jumlah pasien keluar rumah sakit
d. Standar
Standar yaitu < 5 %

D. Kinerja dari Perspektif Keuangan

1. Rasio Kas

a. Pengertian
Kemampuan atau ketrsediaan kas dan setara kas dalam memenuhi
pembayaran kewajiban jangka pendek pada ahir periode tertentu ( akhir tahun ).
b. Tujuan
Mendapatkan informasin tentang kemampuan likuiditas rumah sakit yang di ukur
dari kemampuan RSD dalam memenuhi kewajiban / utang jangka pendek
dengan mengunakan kas yang tersedia.
c. Formula
Kas dan Setara Kas pada akhir tahun
----------------------------------------------------x100
Kewajiban Jangka Pendek akhir tahun
d. Standar
Standar yaitu 60% - 80 %

2. Cost Recoveri Rate

a. Pengertian
Kemampuan rumah sakit dalam memenuhi pembayaran belanja operasional
( diluar beban pegawai ASN) dalam satu periode tertentu, tampa alokasi APBD/N
b. Tujuan
Mendapatkan informasi kemampuan rumah sakit dalam memenuhi belanja
operasionalnya
c. Formula
Pendapatan jasa layanan sesuai LRA
-----------------------------------------------------x100%
Belanja operasional
 d. Standar
Standar yaitu >60%

3. Profit Margin
a. Pengertian
Kemampuan rumah sakit dalam memperoleh surplus pada satu periode tertentu
(1 Tahun).
b. Tujuan
Mendapatkan informasi kemampuan rumah sakit dalam optimalisasi pendapatan
dan pengendalian biaya.
c. Formula
Surplus LO
-------------------------------------------------------------------------------------X 100%
Pendapatan Jasa Layanan LO
d. Standar
Standar yaitu 10%- 15%
4. Kewajiban dibagi asset ( Debt to Asset Ratio atau DAR )
a. Pengertian
Kemampuan rumah sakit dalam memenuhi seluruh kewajiban pada akhir periode
tertentu ( akhir tahun )
b. Tujuan
Mendapatkan informasi tentang solvabilitas rumah sakit.
c. Formula
Jumlah Kewajiban
-----------------------------X 100%
d. Standar
Standar yaitu < 10%
5. Pertumbuhan Pendapatan
a. Pengertian
Kemampuan Keuangan rumah sakit memperoleh peningkatan pendapatan dalam
satu periode tertentu ( 1 Tahun )
b. Tujuan
Untuk mengukur tingkat pertumbuhan pedapatan operasional pelayanan BLUD,
seberapa besar tumbuhnya secara positif atau tumbuh secara negative
c. Formula
Pendapatan jasa layanan LO Tahun 20XX
Pendapatan Jasa Layanan LO Tahun 20XX-1
------------------------------------------------------------------------------X 100%
d. Standar
Standar yaitu > 7%
 Lampiran 3 : Daftar Undang Undang yang terkait RSD

DAFTAR UNDANG UNDANG UNTUK RUMAH SAKIT DAERAH

1. Undang Undang Nomor 7 Tahun 1963 tentang Farmasi

2. Undang Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah
3. Undang Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung
4. Undang Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara
5. Undang Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara
6. Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
7. Undang Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
8. Undang Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
9. Undang Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup
10. Undang Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika
11. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
12. Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
13. Undang Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggaraan Jaminan
Sosial
14. Undang Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara
15. Undang Undang Nomor 18 Tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa
16. Undang Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua atas Undang Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah.
17. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
18. Undang Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan.
19. Undang Undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang Kekarantinaan Kesehatan.
20. Undang Undang Nomor 4 Tahun 2019 tentang Kebidanan.
 Lampiran 4 : Hak dan Kewajiban Rumah Sakit

Hak dan Kewajiban Rumah Sakit sesuai Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit

Pasal 29
Kewajiban Rumah Sakit
Setiap rumah sakit mempunyai kewajiban :
a. Memberikan informasi yang benar tentang pelayanan rumah sakit kepada masyarakat;
b. Memberi pelayanan kesehatan yangaman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit;
c. Memberikan pelayanan gawat darurat kepada pasien sesuai dengan kemampuan
pelayannnya;
d. Berperan aktif dalam memberikan pelayanan kesehatan pada bencana, sesuai dengan
kemampuan pelayanannya;
e. Menyediakan sarana dan pelayanan bagi masyarakat tidak mampu atau miskin;
f. Melaksanakan fungsi social antara lain dengan memberikan fasilitas pelayanan pasien
tidak mampu/miskin, pelayanan gawat darurat tanpa uang muka, Ambulan gratis,
pelayanan korban bencana dan kejadian luar biasa, atau bukti social bagi misi
kemanusiaan;
g. Membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di rumah
sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;
h. Menyelenggarakan rekam medis;
i. Menyediakan sarana dan prasarana umum yang layak antara lain sarana ibadah, parker,
ruang tunggu, sarana untuk orang cacat, wanita menyesui, anak-anak, lanjut usia;
j. Melaksanakan sistem rujukan;
k. Menolak keingingan pasien yang bertentangan dengan standar profesi dan etika serta
peraturan perundang-undangan;
l. Memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai hak dan kewajiban pasien;
m. Menghormati dan melindungi hak-hak pasien;
n. Melaksanakan etika rumah sakit;
o. Memiliki sistem pencegahan kecelakaan dan penanggulangan bencana;
p. Melaksanakan program pemerintah di bidang kesehatan baik secara rregional maupun
nasional;
q. Membuat daftar tenaga medis yang melakukan praktik kedokteran atau kedokteran gigi
dan tenaga kesehatan lainnya;
r. Menyusun dan melaksanakan peraturan internal rumah sakit (hospital by laws);
s. Melindungi dan meberikan bantuan hukum bagi semua petugas rumah sakit dalam
melaksanakan tugas; dan
t. Memberlakukan seluruh lingkungan rumah sakit sebagai kawasan tanpa rokok.

Pasal 30
Hak Rumah Sakit
Setiap rumah sakit mempunyai hak :
a. Menentukan jumalah, jenis dan kualifikasi sumber daya manusia sesuai denan klasifikasi
rumah sakit;
b. Menerima imbalan jasa pelayanan serta menentukan remunerasi insentif, dan
penghargaan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
c. Melakukan kerjasama dengan pihak lain dalam rangka mengembangkan pelayanan;
d. Menerima bantuan dari pihak lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
e. Menggugat pihak yang mengakibatkan kerugian;
f. Menggugat perlindungan hukum dalam melaksanakan pelayanan kesehatan;
g. Mempromosikan layanan kesehatan yang ada di rumah sakit sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan; dan
h. Mendapatkan insentif pajak bagi rumah sakit public dan rumah sakit yagn ditetapkan
sebagai rumah sakit pendidikan.
 Lampiran 5 : daftar Hak dan Kewajiban pasien

Hak dan Kewajiban Pasien sesuai Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit

Pasal 31
Kewajiban Pasien
Setiap pasien mempunyai kewajiban terhadap rumah sakit atas pelayanan yang diterimanya.

Pasal 32
Hak Pasien
Setiap pasien mempunyai hak :
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit;
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
c. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi;
d. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional;
e. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi;
f. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
g. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang
berlaku di rumah sakit;
h. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar rumah sakit;
i. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya;
j. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternative tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
k. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
l. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
m. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya;
n. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah
sakit;
o. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya;
p. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak seusai dengan agama dan kepercayaan
yang dianutnya;
q. Menggugat dan / atau menuntut Rumah Sakit apabila rumah sakit didua memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik ssecara perdata ataupun pidana; dan
r. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Lampiran 6 : Contoh Form Kerangka Acuan Kerja Dewan Pengawas

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

KEGIATAN DEWAN PENGAWAS

I. Latar Belakang
Berisi uraian singkat keberadaan dewan pengawas, kegiatan dewan pengawas dan
kebutuhan anggaran dewan pengawas.

II. Tugas dan Kewajiban Dewan Pengawas (DEWAS)

Berisi uraian tugas dan kewajiban dewan pengawas sesuai yang tercantum dalam
peraturan / keputusan kepala daerah.

III. Keanggotaaan Dewan Pengawas

Berisi nama-nama dan unsur dewan pengawas.

IV. Maksud dan Tujuan

Berisi maksud dan tujuan disusunnya kerangka acuan kerja.

V. Target / Sasaran
Berisi taret dan sasaran dari kegiatan dewan pengawas.

VI. Sumber Dana dan Perkiraan Biaya

Berisi alokasi anggaran berdasarkan RBA yang disusun bersama pejabat pengelola.

VII. Ruang Lingkup

Berisi ruang lingkup kegiatan dewan pengawas tahun 20xx

VIII. Waktu Pelaksanaan

Berisi tabel kegiatan

Rencana
Tanggal
No. Kegiatan Tanggal Keterangan
Pelaksanaan
Pelaksanaan

1 Rapat Rutin

a. Rapat Pleno DEWAS

b. Rapat Koordinasi dengan
Pejabat Pengelola
c. Rapat Koordinasi dengan
Kepala Daerah / PEMDA

2 Rapat Kerja

a. Pembahasan RBA
b. Pembahasan Laporan
Pertanggungjawaban

3 Pembinaan

a. Penyusunan Draf Tata Kelola

b. Revisi RENSTRA

c. Pengembangan SIMRS

d. Penghitungan Beban Kerja

e. Penyusunan Unit Cost dan

Kebijakan Tarif

f. Kendali Mutu dan Biaya

4 Pengawasan

a. Monitoring Tindak Lanjut

Temuan Auditor Eksternal
b. Monitoring Implementasi
RENSTRA dan RBA
c. Keputusan terhadap
Peraturan Perundang-
Undangan

5 Kepesertaan Bimtek

a. Laporan DEWAS
b. Laporan Kinerja BLUD
c. RBA
d. Laporan Keuangan

6 Perjalanan Dinas

a. Studi Banding ke RSUD …..

b. Konsultasi ke Kemenkes /
Kemendagri / ARSADA
 7 Penilaian Kinerja

IX. Anggaran

Anggaran Dewan Pengawas Tahun 20xx + 1

No. Anggaran Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 Belanja Pegawai
a. Honorarium Ketua
b. Honorarium Anggota1
c. Honorarium Anggota2
d. Honorarium Sekretaris

Jumlah (1)
2 Belanja Barang dan Jasa
a. Perjalanan Dinas
- Bimtek
- Konsultasi ke
Jakarta
- Studi Banding
b. Kepasertaan Bimtek
c. Alat tulis dan Cetakan

Jumlah (2)
3 Belanja Modal
a. Lemari Arsip

b. Laptop

c. In Focus

Jumlah (3)

Jumlah Seluruhnya

Catatan :
Honorarium Dewan Pengawas :
Ketua : Maksimal 40% dari gaji plus tunjangan direktur.
Angota : Maksimal 36% dari gaji plus tunjangan direktur.
Sekretaris : Maksimal 15% dari gaji plus tunjangan direktur.
X. Penutup
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Lubuk Sikaping, Agustus 2023

Dewan Pengawas, Direktur RSUD Lubuk Sikaping,
 Drs. MARA ONDAK, MM dr. YONG MARZUHAILI
Ketua NIP. 0000000 00000000 0 000

Lampiran 7 : Daftar Modul SIM RS GOS

DAFTAR MODUL SIM RS GENERIC OPEN SOURCE

1. Modul Pendaftaran (Registrasi)

2. Modul Poli (sesuai dengan Pelayanan yang ada)
3. Modul Pembayaran / Billing System
4. Modul Apotik
5. Modul Rawat Inap
6. Modul Admisi
7. Modul Laboratorium
8. Modul Radiologi
9. Modul Rawat Jalan
10. Modul IGD
11. Modul Rekam Medik
12. Mudul ICD
13. Modul Kamar Operasi
14. Modul Gizi
15. Modul Pantri
16. Modul Keperawatan
17. Modul Eksekutif
18. Modul Keuangan
19. Modul Jasa Pelayanan
20. Modul Gudang
21. Modul Logistik
22. Modul Bridging SEP, INA CBG & SIRS / SP2RS