DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN TENAGA DOKTER

JABATAN TENAGA DOKTER

MASA PENILAIAN : 01 MEI 2019 - 31 DESEMBER 2019

SEMESTER : I
NAMA : dr. ALIATUL MUAFIAH
NIP : 197704282019052000.00
PANGKAT/ GOLONGAN : PENATA MUDA TINGKAT I-III/b
JABATAN : CALON DOKTER AHLI PERTAMA
UNIT KERJA : PUSKESMAS SEWON II
 DINAS KESEHATAN
Jl. Lingkar Timur Manding Trirenggo Bantul 55714
Telp. (0274) 367531 (Komplek II Pemkab Bantul)

PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER AHLI PERTAMA

Masa Penilaian Tanggal 01 Mei 2019 s/d 31 Desember 2019

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama dr. Aliatul Muafiah
2 NIP/ Karpeg 197704282019052002
3 Tempat dan Tanggal Lahir Brebes, 28 April 1977
4 Jenis Kelamin Perempuan
Pangkat Gol Ruang Penata Muda Tingkat I-III/b
5
Terhitung Mulai Tanggal 01 Mei 2019
6 Pendidikan Tertinggi Sarjana Profesi Pendidikan Dokter
Jabatan Perekam Medis Dokter Ahli Pertama
7
Terhitung Mulai Tanggal 01 Mei 2019
Lama 00 tahun 00 bulan
8 Masa Kerja
Baru 01 tahun 05 bulan
9 Unit Kerja Puskemas Sewon II
II PENETAPAN ANGKA KREDIT
LAMA BARU
1 ANGKA KREDIT SESUAI SK
2 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1. Pendidikan formal dan mendapat gelar/ijazah
2. Pendidikan dan pelatihan fungsional dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL/ Sertifikat)
B. Pengabdian Masyarakat
C. Pengembangan profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA
3 UNSUR PENUNJANG
A. Mengikuti Seminar/ lokakarya

B. Menjadi anggota Profesi IDI

SUB TOTAL

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN

DAPAT DIPETIMBANGKAN UNSUR DALAM
DIANGKAT PENUNJANG
JABATAN PANGKAT GOL RUANG Dokter Ahli Pertama (PAK AWAL)
III
PANGKAT GOL RUANG Penata Muda Tingkat I-III/b
 Ditetapkan di : Bantul
Pada tanggal :

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Bantul

Kepada Agus Budi Raharjo

Sdri : Aliatul Muafiah NIP.
NIP : 197704282019052002
Pada : Puskesmas Sewon II

Tembusan disampaikan kepada :

1. Kepala Kantor Regional I BKN di Yogyakarta
2. Bupati sebagai Laporan
3. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bantul
4. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab. Bantul
5. Ketua Tim Penilai Angka Kredit
6. Kepala Puskesmas Pandak I
HATAN
rirenggo Bantul 55714
ek II Pemkab Bantul)

A KREDIT
LI PERTAMA

RORANGAN
h
002
977

kat I-III/b

ndidikan Dokter
ma

I
KA KREDIT
JUMLAH

ma (PAK AWAL)
kat I-III/b
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bantul

Agus Budi Raharjo

NIP.
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BAGIAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 048/MENKES/SKB/I/2003
NOMOR : 02 TAHUN 2003
TANGGAL : 20 JANUARI 2003

DAFTAR USUL PENETAPAN

JABATAN DOKTER AHLI PERTAMA

Masa Penilaian Tanggal 01 Februari 2019 s/d 31 Desember 2019

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama dr. ALIATUL MUAFIAH
2 NIP/ Karpeg 197704282019052002
3 Tempat dan Tanggal Lahir Brebes, 28 April 1977
4 Jenis Kelamin Perempuan
Pangkat Gol Ruang Penata Muda Tingkat I-III/b
5
Terhitung Mulai Tanggal 01 Mei 2019
6 Pendidikan Tertinggi Sarjana Profesi Pendidikan Dokter
Jabatan Perekam Medis Dokter Ahli Pertama
7
Terhitung Mulai Tanggal 01 Mei 2019
Lama 00 tahun 00 bulan
8 Masa Kerja Golongan
Baru 01 tahun 05 bulan
9 Unit Kerja Puskemas Sewon II
II PENETAPAN ANGKA KREDIT
LAMA
1 ANGKA KREDIT SESUAI SK
2 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1. Pendidikan formal dan mendapat gelar/ijazah
2. Pendidikan dan pelatihan fungsional dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL/ Sertifikat)
B. Pengabdian Masyarakat
C. Pengembangan profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA
3 UNSUR PENUNJANG
A. Mengikuti Seminar/ lokakarya

B. Menjadi anggota Profesi IDI

SUB TOTAL

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN

DAPAT DIPETIMBANGKAN UNSUR DALAM
DIANGKAT PENUNJANG
JABATAN PANGKAT
GOL RUANG Dokter Ahli Pertama (PAK AWAL)
III
PANGKAT GOL RUANG Penata Muda Tingkat I-III/b
 Ditetapkan di
Pada tanggal

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul Tim Akreditasi

Agus Budi Raharjo

Pembina Tingkat I, IV/b
NIP. 19591105 198803 2 002
/MENKES/SKB/I/2003

JANUARI 2003

ALIATUL MUAFIAH
704282019052002
bes, 28 April 1977
empuan
ata Muda Tingkat I-III/b
Mei 2019
ana Profesi Pendidikan Dokter
kter Ahli Pertama
Mei 2019
ahun 00 bulan
ahun 05 bulan
kemas Sewon II

BARU JUMLAH

kter Ahli Pertama (PAK AWAL)

ata Muda Tingkat I-III/b
 : Bantul
:

Tim Akreditasi
 REKAPAN HASIL PERHITUNGAN ANGKA KREDIT
DARI TANGGAL 1 MEI 2019 s/d 31 DESEMBER 2019

Nama : dr. ALIATUL MUAFIAH

NIP : 197704282019052002
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tingkat I-III/b
Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Angka Kredit Tiap Semester

No UNSUR YANG DINILAI Tahun 2010
Semester I Semester II
1 Unsur utama
2 Unsur penunjang
a. Anggota PORMIKI
b. Pendidikan lainnya
Total

Mengetahui Bantul, 29 September 2020

Kepala Puskesmas Sewon II

drg. Kuncoro Sakti, MM, M.Kes dr. ALIATUL MUAFIAH

NIP. 196405041992031009 NIP. 197704282019052002
HITUNGAN ANGKA KREDIT
2019 s/d 31 DESEMBER 2019

Unit Kerja : Puskesmas Sewon II

gka Kredit Tiap Semester

Tahun 2011 Total
Semester I Semester II

Bantul, 29 September 2020

Pembuat Laporan

dr. ALIATUL MUAFIAH

NIP. 197704282019052002
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN
MEI - JUNI 2019

N a m a : dr. ALIATUL MUAFIAH

NIP : 197704282019052002
Jabatan : Calon Dokter Ahli Pertama
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tingkat I- III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN

I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KESEHATAN
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Rawat Jalan Tingkat Pertama
2. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Tingkat Sederhana
3. Melakukan Tindakan Darurat Medik/P3K Tingkat Sederhana
4. Melakukan Pemulihan Mental Tingkat Sederhana
5. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu
6. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak
7. Melakukan Penyuluhan Medik
8. Membuat Catatan Medik Rawat Jalan
9. Melayani/menerima Konsultasi dari Dalam
10. Melakukan Uji Kesehatan Individu
11. Melayani/menerima Konsultasi dari Luar atau Keluar
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Membantu dalam kegiatan kesehatan
2. Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit/ Wabah
C. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Sewon II

drg. Kuncoro Sakti, MM, M.Kes

NIP. 196405041992031009
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN
JULI - DESEMBER 201

N a m a : dr. ALIATUL MUAFIAH

NIP : 197704282019052002
Jabatan : Calon Dokter Ahli Pertama
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tingkat I- III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN

I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KESEHATAN
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Rawat Jalan Tingkat Pertama
2. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Tingkat Sederhana
3. Melakukan Tindakan Darurat Medik/P3K Tingkat Sederhana
4. Melakukan Pemulihan Mental Tingkat Sederhana
5. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu
6. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak
7. Melakukan Penyuluhan Medik
8. Membuat Catatan Medik Rawat Jalan
9. Melayani/menerima Konsultasi dari Dalam
10. Melakukan Uji Kesehatan Individu
11. Melayani/menerima Konsultasi dari Luar atau Keluar
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Membantu dalam kegiatan kesehatan
2. Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit/ Wabah
C. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Sewon II

drg. Kuncoro Sakti, MM, M.Kes

NIP. 196405041992031009
EGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
MEI - JUNI 2019

Unit Kerja : Puskesmas Sewon II

Kabupaten : Kab. Bantul
Provinsi : DI Yogyakarta

BULAN
Mei Juni JUM KET

Yogyakarta, 30 Juni 2019

Pegawai yang bersangkutan

dr. Aliatul Muafiah

NIP. 197704282019052002
EGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
JULI - DESEMBER 2019

Unit Kerja : Puskesmas Sewon II

Kabupaten : Kab. Bantul
Provinsi : DI Yogyakarta

BULAN
Juli Agustus September November Desember JUM KET

Yogyakarta, 31 Desember 2019

Pegawai yang bersangkutan

dr. Aliatul Muafiah

NIP. 1977042019052002
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN TENAGA DOKTER

MASA PENILAIAN : MEI s.d JUNI 2019

I KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a dr. Aliatul Muafiah
2 Nomor Induk Pegawai 197704282019052002
3 Pangkat / Gol. Ruang / TMT. Penata Muda Tingkat I-IIIb/01-02-2019
4 Jenis kelamin Perempuan
5 Pendidikan Dokter
6 Jabatan Calon Dokter Ahli Pertama
7 Masa kerja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun 4 Bulan
8 Unit kerja Puskesmas Sewon II
II UNSUR Y ANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUM
I. PENDIDIKAN
1 A. Pendidikan formal
dan memperoleh ijazah/gelar

B.Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda

2
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
3 1.
Melakukan Pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat
pertama
4 b. Konsul pertama
2. Melakukan pelayanan Spesialistik
5 a. Rawat jalan tingkat
pertama
6 b. Konsul pertama
7 3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan

8 4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum

9 5. Melakukan tindakan spesialistik

10 6. Melakukan tindakan medik spesialistik

konsultan
11 7. Melakukan tindakan darurat medik / P3K

12 8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien

rawat inap
B. Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
13 1. Melakukan pemulihan
fisik
14 2. Melakukan pemulihan mental sederhana
C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
15 dan Pencegahan Penyakit
3.
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
16 4. Melakukan pelayanan gizi
17 5. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit

18 6. Melakukan penyuluhan medik

D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien
19 1. Membuat catatan medik
rawat inap
20 2. Membuat catatan medik rawat jalan
E. Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk
21 1. Melayani atau
menerima konsultasi dari luar/keluar
22 2. Melayani atau menerima konsul dari dalam

23 3. Menguji kesehatan individu

a. Menguji kesehatan individu

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. Pelaksanaan bantuan/partisipasi
28 kesehatan 1. Melaksanakan
kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah
di lapangan
33 IV. PENGEMBANGAN PROFESI

42 V. PENUNJANG TUGAS DOKTER

B. Peran serta dalam Seminar/Lokakarya dalam

43 bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar lokakarya
sebagai peserta

C. Keanggotaan dalam organisasi Profesi Dokter

45 1. Menjadi
anggota organisasi profesi dokter sebagai
anggota

III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

IV Lampiran Usul/ bahan yang dinilai

Yogyakarta, Desember 2019

Kepala Puskesmas Sewon II

drg. Kuncoro Sakti, MM, M.Kes

NIP. 196405041992031009

V Catatan Tim Penilai

Yogyakarta,
Ketua Tim Penilai
………………………………
NIP.

Yogyakarta,
Pejabat Penilai

Ttd

……………………………………
NIP.
DIT

AN

AI
DIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUM
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN TENAGA DOKTER

MASA PENILAIAN : JULI s.d DESEMBER 2019

I KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a dr. Aliatul Muafiah
2 Nomor Induk Pegawai 197704282019052002
3 Pangkat / Gol. Ruang / TMT. Penata Muda Tingkat I-IIIb/01-02-2019
4 Jenis kelamin Perempuan
5 Pendidikan Dokter
6 Jabatan Calon Dokter Ahli Pertama
7 Masa kerja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun 3 Bulan
8 Unit kerja Puskesmas Sewon II
II UNSUR Y ANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUM LAMA BARU JUM
I. PENDIDIKAN
1 A. Pendidikan formal dan
memperoleh ijazah/gelar

B.Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda

2
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
3 1.
Melakukan Pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama

8 4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum

11 7. Melakukan tindakan darurat medik / P3K

14 2. Melakukan pemulihan mental sederhana

15 C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat

dan Pencegahan Penyakit
1. Melakukan pelayanan kesehatan Ibu
2. Melakukan pelayanan Kesehatan bayi dan
Balita
3. Melakukan Pelayanan Kesehatan anak
18 6. Melakukan penyuluhan medik
19 D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien
20 2. Membuat catatan medik rawat jalan
E. Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk
21 1. Melayani atau
menerima konsultasi dari luar/keluar
22 2. Melayani atau menerima konsul dari dalam
 3. Menguji kesehatan individu
23
a. Menguji kesehatan individu

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. Pelaksanaan bantuan/partisipasi
28 kesehatan 1. Melaksanakan
kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di
lapangan
B. Pelaksanaan Tugas Lapangan di bidang
kesehatan
30
1.
C. Pelaksanaan
Mengamati Penanggulangan
penyakit Penyakit/
/ wabah dilapangan
Wabah
32 1. Menjadi
anggota tim penanggulangan penyakit/wabah
33 IV. PENGEMBANGAN
sebagai ……………………… PROFESI
42 V. PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran serta dalam Seminar/Lokakarya dalam
bidang kesehatan 0
43
1. Mengikuti seminar lokakarya
sebagai peserta

C. Keanggotaan dalam organisasi Profesi Dokter

45 1. Menjadi
anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota

III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

IV Lampiran Usul/ bahan yang dinilai

Yogyakarta, Desember 2019

Kepala Puskesmas Sewon II

drg. Kuncoro Sakti, MM, M.Kes

NIP. 196405041992031009

V Catatan Tim Penilai

Yogyakarta,
Ketua Tim Penilai

………………………………
NIP.

Yogyakarta,
Pejabat Penilai

……………………………………
NIP.