Serang, 07 Februari 2022

Kepada Yth;
Kepala Lembaga Akreditasi Rumah Sakit (LARS)
di-
Tempat

Dengan hormat,
Berdasarkan informasi yang saya peroleh bahwa Lembaga Akreditasi Rumah Sakit
(LARS) saat ini sedang membuka pendaftaran Calon Anggota Surveyor angkatan I,
oleh karena itu saya mengajukan permohonan untuk mengikuti pendaftaran calon
anggota surveyor tersebut.
Saya saat ini bekerja di UPT RSUD Banten dengan jabatan sebagai Fungsional
Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda yang diberi tugas tambahan sebagai Kepala
Instalasi Humas Promkes RSUD Banten dan saya juga sudah aktif dalam
menyiapkan proses akreditasi di RSUD Banten sejak tahun 2018 sampai dengan
sekarang di pokja atau bab MKE (manajemen Komunikasi dan Edukasi) dan juga
menjadi bagian Tim dari Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Banten.
Sebagai bahan pertimbangan berikut saya lampirkan :
1. Foto Copi Ijazah Terakhir 1 Lembar
2. Curiculum vitae
3. Surat Tanda Registrasi (STR)
4. Sertifikat seminar / Workshop
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya besar, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

LILIS QOULIYAH,SKM,M.Kes
Serang, 07 Februari 2022
Kepada Yth;
Kepala Lembaga Akreditasi Rumah Sakit (LARS)
di-
Tempat

Dengan hormat,
Berdasarkan informasi yang saya peroleh bahwa Lembaga Akreditasi Rumah Sakit
(LARS) saat ini sedang membuka pendaftaran Calon Anggota Surveyor angkatan I,
oleh karena itu saya mengajukan permohonan untuk mengikuti pendaftaran calon
anggota surveyor tersebut.
Saya saat ini bekerja di UPT RSUD Banten dengan jabatan sebagai Fungsional
dokter umum Muda yang diberi tugas tambahan sebagai Kepala Instalasi Forensik
RSUD Banten dan saya juga sudah aktif dalam menyiapkan proses akreditasi di
RSUD Banten sejak tahun 2019 sampai dengan sekarang di pokja pelayanan
Geriatri dan juga menjadi bagian Tim dari Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
RSUD Banten.
Sebagai bahan pertimbangan berikut saya lampirkan :
1. Foto Copi Ijazah Terakhir 1 Lembar
2. Curiculum vitae
3. Surat Tanda Registrasi (STR)
4. Sertifikat seminar / Workshop
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya besar, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

dr.FATHURROHIM,M.Kes
 CURICULUM VITAE

I. IDENTITAS PRIBADI

Nama : Lilis Qouliyah,SKM,M.Kes

NIP : 197601302001122002
Tempat Tanggal Lahir : Serang, 30 Januari 1976
Status : Menikah
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Jabatan : Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat
Muda / Kepala Instalasi Humas Promkes
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d
Unit Kerja : UPT RSUD Banten
Alamat : Griya Serang Asri Blok K13 / 3 RT 003/010
Kelurahan Cipocok Jaya Kecamatan Cipocok
Jaya Kota Serang Provinsi Banten
No. Hp : 087771206567
Alamat Email : lilisqouli@gmail.com

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

No Tingkat Pendidikan Nama Sekolah Tahun Lulus

1 SD SD Negeri Kubang Lesung 1988
2 SLTP SMPN 1 Pulomerak 1991
3 SLTA MA Al-Khairiyah Cilegon 1994
4 DIPLOMA Diploma III Keperawatan 1997
Faletehan
5 SARJANA (S1) S1 Kesehatan Masyarakat 2005
Faletehan
6 S2 Magister Kesehatan Urindo 2012
Jakarta

III. RIWAYAT PEKERJAAN

No Jabatan / Pekerjaan Unit Kerja Tahun

1 Staf Pelaksana Subag Perencanaan Dinas Kesehatan Tahun 2002 s/d
dan Evaluasi Propinsi Banten 2007
2 Staf Pelaksana Promosi Kesehatan Dinas Kesehatan Tahun 2007 s/d
Propinsi Banten 2015
3 Staf Pelaksana Subag diklat dan UPT RSUD Tahun 2015 s/d
PEP Banten 2018
4 Fungsional Penyuluh Kesehatan UPT RSUD Tahun 2018 s/d
Masyarakat Muda Banten sekarang
IV. RIWAYAT DIKLAT / SEMINAR

No Nama Diklat / Seminar Penyelenggara Tahun

1 Pelatihan Manajemen Terpadu Departemen 2002
Balita Sakit (MTBS) Kesehatan RI
2 Pelatihan Penanggulangan RS Hasan Sadikin 2004
Penderita Gawat Darurat bagi
tenaga perawat
3 Pelatihan Penyegaran Fasilitator Departemen 2008
MTBS Kesehatan RI
4 Pelatihan Jabatan Fungsional Departemen 2008
Penyuluh Kesehatan Masyarakat Kesehatan RI
Ahli
5 TOT Pelatihan Pos Kesehatan Departemen 2010
Pesantren Kesehatan RI
6 Pelatihan Jabatan Fungsional Kementrian 2019
Penyuluh Kesehatan Masyarakat Kesehatan RI
Ahli
7 Workshop Manajemen Dokumen Komisi Akreditasi 2019
Akreditasi RS (SISMADAK) dan RS
system data teknologi informasi (KARS)
sesuai standar nasional akreditasi
RS (SNARS) Edisi 1
8 Workshop Para Pimpinan dan Komisi Akreditasi 2019
Pokja Akreditasi sebagai asesor RS
internal Rumah Sakit sesuai standar (KARS)
nasional akreditasi RS (SNARS)
Edisi 1.1
9 Workshop Dokumen Akreditasi Komisi Akreditasi 2019
Standar Nasional Akreditasi RS RS
(SNARS) Edisi 1.1 (KARS)
10 Pekan Ilmiah Tahunan dan Komisi Akreditasi 2021
semiloka Nasional VI RS
(KARS)
11 Workshop PMKP di era pandemic Komisi Akreditasi 2021
Covid 19 RS
(KARS)
12 Pelatihan TOT Penanggulangan Kementrian 2021
KLB dan Wabah untuk Tim TGC Kesehatan RI
di Puskesmas
 V. RIWAYAT PENGHARGAAN/TANDA JASA

No Nama Bintang /Satya Lencana Tahun Nama Negara

Penghargaan Perolehan /Instansi yang
memberi
1 Satya Lancana Karya Satya 10 2016 Presiden RI
Tahun

VI. RIWAYAT KELUARGA

No Nama Tempat Tanggal Lahir Status

1 Dudi Adam Haryadi Rangkas Bitung, 05 Suami
Desember 1972
2 Dewi Ayu Ratu Manggala Cilegon, 04 Oktober 1999 Anak Kandung
3 Nasywa Alifah Putri Cilegon, 08 Juni 2011 Anak Kandung
Syahadati

Demikian daftar Riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Serang, 07 Februari 2022

Yang membuat,

LILIS QOULIYAH,SKM, M,Kes