FORMULIR PENGKAJIAN SDM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN

Tanggal Assessment :

IDENTITAS

Nama Umur

Jenis Pendidikan
Kelami
n
Jabatan Unit Kerja

ASSESMENT FAKTOR RISIKO

BB (Kg) TB (Cm) IMT Lingkar LLA (cm)

(Kg/m²) Perut (cm)

TD Frek nadi (/mnt) Gula Kolesterol Asam Urat

(mmHg) Darah total (mg/dl) (mg/dl)
Sewaktu
(Mg/dl)

1 Apakah anda merokok? 1) Ya

2) Pernah
3) Tidak Pernah
Jika jawaban Ya :
a. Sejak usia berapa anda merokok?
(…………………………………….)
b. Berapa batang sehari anda
merokok?
(…………………………………….)
c. Apakah Ketika bangun tidur anda
punya keinginan langsung
merokok?
(…………………………………….)
d. Apakah dalam waktu 6 bulan
 kedepan anda punya keinginan
berhenti merokok?
(…………………………………….)
Jika jawaban pernah :
a. Sejak usia berapa anda merokok?
(…………………………………….)
b. Berapa batang sehari anda
merokok?
(…………………………………….)
c. Kapan mulai berhenti merokok?
(…………………………………….)
d. Apakah dalam waktu 1 (satu)
bulan kebelakang anda punya
keinginan merokok kembali?
(…………………………………….)

2 Apakah anda konsumsi alkohol? a. Ya

b. Pernah
c. Tidak Pernah
Jika jawaban Ya :
d. Sejak usia berapa anda konsumsi
alkohol?
(…………………………………….)
e. Berapa kali anda konsumsi alkohol
dalam seminggu?
(…………………………………….)
f. Apakah dalam waktu 6 bulan
kedepan anda punya keinginan
berhenti minum alkohol?
(…………………………………….)

Jika jawaban pernah :

g. Sejak usia berapa anda konsumsi
 alkohol?
(…………………………………….)
h. Berapa kali anda dalam seminggu
konsumsi alkohol?
(…………………………………….)
i. Kapan mulai berhenti konsumsi
alkohol?
(…………………………………….)
j. Apakah dalam waktu 1 (satu)
bulan kebelakang anda punya
keinginan kembali konsumsi
alkohol?
1. Ya
2. Tidak
4 Konsumsi sayur dan buah a. Apakah setiap hari konsumsi sayur
dan buah ?
1. Ya
2. Tidak
b. Jika Ya, berapa porsi sayur dan
buah perhari?
1. 1 Porsi
2. > 1 Porsi
5 Aktifitas Fisik a. Berapa kali dalam seminggu anda
berolah raga teratur?
1. Ya
2. Tidak
b. Apakah anda melakukan aktifitas
fisik minimal 30 menit dalam
sehari?
1. Ya
2. Tidak

c. Aktifitas fisik apa yang anda

 lakukan?
(…………………………………..)
6 Riwayat Vaksinasi Hepatitis :
1. Ya
2. Tidak
BCG :
1. Ya
2. Tidak
Campak :
1. Ya
2. Tidak
HPV (Perempuan) :
1. Ya
2. Tidak

7 Cek Kesehatan berkala a. Apakah anda melakukan

pemeriksaan Kesehatan berkala?
1. Ya
2. Tidak
b. Kapan terakhir kali anda
melakukan chek Up Kesehatan?
1. 1 bulan terakhir
2. 3 bulan terakhir
3. > 3 bulan
8 Risiko Kerja (kecelakaan, tertular a. Apakah tersedia alat pelidung diri ?
penyakit dan sebagainya)
1. Ya
2. Tidak
b. Apakah alat pelindung diri sudah
dapat melindungi dari risiko akibat
kerja atau lingkungan?
1. Ya
2. Tidak
c. Apakah sudah mendapatkan
pelatihan terhadap resiko kerja?
1. Ya
2. Tidak
d. Apakah semua materi dapat
 dimengerti dan dipahami?
1. Ya
2. Tidak
e. Apakah semua materi dapat
dilaksanakan?
1. Ya
2. Tidak
Kalau tidak mengapa
…………………………

f. Apakah sudah terdapat semua

permasalahan terhadap lingkungan
kerja sudah terdapat media KIE ?
1. Ya
2. Tidak
Jika tidak apa yang belum tersedia?
(…………………………………..)
g. Pada pekerjaan dengan risiko
tertular penyakit apakah sudah
mendapat imunisasi tertentu ?
1. Ya
2. Tidak
Jika Ya kapan dan sebutkan :

RIWAYAT PENYAKIT
No Riwayat Penyakit Ya Tidak
1 Diabetes Melitus
2 Hipertensi
3 Penyakit Jantung
4 Stroke
5 Tumor/Kanker
6 Asma
7 PPOK
8 Kolesterol
9 Riwayat Cidera (Operasi)
10 Osteoporosis
11 Alergi
12 Psikomatik/Depresi/Cemas/
psikotik
13 Lain- Lain (sebutkan)

(………………………………)