ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Foto
4x6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3519090502880001

2 Nama

*)

3 Kabupaten/Kota Tempat Lahir

*)

4 Tanggal Lahir
*)

5 Jenis Kelamin Laki-laki

6 Agama/Aliran Kepercayaan Islam

7 Status Perkawinan Duda

8 E-Mail Sudibyo88@gmail.com
9 Nomor Telepon/Handphone 085334899877
a. Jalan Dandang Gendis 80

b. Kelurahan/Desa Teguhan
10 Alamat
c. Kecamatan Jiwan
d. Kabupaten/Kota Madiun
e. Provinsi Jawa Timur
a. Tinggi (cm) 178
b. Berat Badan (kg) 73
c. Rambut Lurus
Keterangan d. Bentuk Muka Oval
11
Badan
e. Warna Kulit Sawo Matang
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
12 Kegemaran (Hobby)

*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

I. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB/ IJAZAH Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat Nomor Tanggal Pejabat Depan Belakang
Penandatangan
SD SDN TEGUHAN 02 MADIUN 04Dd0312449 21 JUNI 2000 Drs. SIMANTO
SMP SMPN 1 JIWAN MADIUN DN-05DI-1107498 14 JUNI 2003 SUDJARMO
SMA SMAN 1 JIWAN MADIUN DN-05Ma0251584 19 JUNI 2006 Drs. MA’SUM
S1 UNMUH SURAKARTA A SURAKARTA 01120050992.G00000602 12 MEI 2012 Prof. Dr. BAMBANG SETIAJI S.Pd.I
S2 IAIN PONOROGO B PONOROGO 8611/2019-A/P-00008 22 JANUARI Dr. MARYAM YUSUF, M.Ag M.Pd
2019

2. Kursus/ Latihan di dalam luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
1. PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI 04 OKTOBER 2021 10 OKTOBER 2021 00042949/LATSAR CPNS III/ SIDOARJO BPSDM PROVINSI JAWA TIMUR
NEGERI SIPIL ANGKATAN CLVI TAHUN 6500/017/LAN-PEMPROV
2021 JATIM/2021
2. TRANSFORMASI LAPORAN PTK 4 MARET 2021 8 MARET 2021 B.150/KK.10.27/I/ DARING MGMP MTS KAB. PANGANDARAN
MENJADI ARTIKEL JURNAL ILMIAH HM.01/3/2021
3. ASESMEN KOMPETENSI MINIMUM 13FEBRUARI 2021 17 FEBRUARI 2021 0453/B/KP/2021 DARING KEMENDIKBUD
4. INOVASI PEMBELAJARAN 5.0 BERBASIS 3 AGUSTUS 2021 07 AGUSTUS 2021 250/WO.IP5.0/UNIRA- DARING UNIRA MALANG
KURIKULUM MASA KINI BRAVO/VIII/2021
II. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

Gaji
No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal
Pokok Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai
1 UNIVERSITAS SEBELAS Tenaga 1 Februari 31 Juli 2019 277/UN27.07/HK/2019 19 Februari Prof. Dr. Ir. BAMBANG
MARET SURAKARTA Pengajar 2019 2019 PUJIASMANTO, M.S

2 PEMKAB MAGETAN; CPNS 01-12-2020 31-12-2021 2.063.520 813.3/231/KEPT/403.203/2020 10-12-2020 SUPRAWOTO

DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA; UPTD SPF
SDN SOMBO KEC.
PONCOL
3 PEMKAB MAGETAN; PNS 01-01-2022 2.579.400 821.13/301/KEPT/403.202/2021 29-12-2021 SUPRAWOTO
DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA; UPTD SPF
SDN SOMBO KEC.
PONCOL
III. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Nama Bintang/ Lencana Surat Keputusan Tahun

No Nomor Tanggal Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Penghargaan Perolehan

IV. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami

Tanggal
Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan Status Akte Menikah/ Status
No NIK NIP** NAMA Tanggal / Institusi Perkawinan
Posisi Nikah/ Cerai/ Hidup
Lahir Jabatan Akte Cerai Meninggal

2. Anak

Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status

No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir
Jabatan Institusi Hidup
1 3519091101120001 BRILIANT PANGESTU PURA MADIUN, 11 JANUARI 2012 HIDUP
2 3519091307130002 ERLANGGA BRAMANTYO MADIUN 13 JULI 2013 HIDUP

3. Orangtua Kandung
Pekerjaan/
Tempat, Tanggal Perusahaan/ Status
No NIK NIP** NAMA Posisi
Lahir Institusi Hidup
Jabatan
1 3519096004610001 SURYANI MADIUN, 20 APRIL 1961 PETANI PETANI HIDUP
 4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP NAMA
** Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup
1 3519094402830005 HENY FEDRIATI SAMAD MADIUN, 04 FEBRUARI 1983 TNI AD TNI AD KAWIN HIDUP

5. Bapak/Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

V. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Tanggal
Mulai Selesai
1 PGRI ANGGOTA 25-11-2021 25-11-2026 KAB. MAGETAN SUNDARTO, S.Pd. SH. M.Hum
2 PRAMUKA ANGGOTA 13-12-2019 13-12-2024 JAWA TIMUR Drs. H. SAIFULLAH YUSUF
 VI. KETERANGAN LAIN- LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2 SURAT KETERANGAN SEHAT 812/201/403.300/DPT-TPK/2021 22-11-2021 dr. MUHAMMAD ANANTO C., Sp.PD

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA 812/158/403.300/2021 05-11-2021 dr. DINNE FITRIYA, M.Sc, Sp.PK.
4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Magetan, 10 Februari 2022

Yang membuat

(BAMBANG SUDIBYO SAMAD, S.Pd.I)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS