ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian (NIK) 3573046804920002

DIAH CITRARASMI, S.Pd.

2. Nama

*)
3. Kabupaten/ Kota Tempat Lahir KOTA MALANG

*)
4. Tanggal Lahir 28 APRIL 1992

*)
5. Jenis Kelamin PEREMPUAN
6. Agama/ Aliran Kepercayaan ISLAM
7. Status Perkawinan BELUM KAWIN
8. E-mail diahcitra1128@gmail.com
9. Nomor Telepon/ Handphone 081216052992
a. Jalan KEPUH Gg 1A no 27
b. Kelurahan/Desa BANDUNGREJOSARI
10. Alamat c. Kecamatan SUKUN
d. Kabupaten/Kota MALANG
e. Provinsi JAWA TIMUR
a. Tinggi (cm) 152 cm
b. Berat Badan (kg) 73 kg
c. Rambut HITAM , LURUS
Keterangan
11. d. Bentuk Muka BULAT
Badan
e. Warna Kulit SAWO MATANG
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh

12. Kegemaran (Hobby) MEMBACA, MENULIS

*) Ditulis dengan huruf Kapital/ Balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

Nama Sekolah/ STTB/ IJAZAH Gelar

No Tingkat Akreditasi Tempat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang
1 SD SDN LOWOKWARU VII A MALANG 05 Dd 0041155 25 Juni 2003 Dra. Hj ROTTIEN AM
2 SMP SMPN 4 MALANG A MALANG DN-05 DI 1015967 26 Juni 2006 Dra. Asmiaty
3 SMA SMAN 7 MALANG A MALANG DN-05 Ma 0009207 15 Juni 2009 Drs. H. Budi Harsono
4 PERGURUAN UNIVERSITAS A MALANG 2016.3.39.03.1125 11 Agustus 2016 Drs. Fauzan, M.Pd S.Pd.
TINGGI MUHAMMADIYAH Dr. Poncojari Wahyono,
MALANG M.Kes

2. Kursus/ Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai
IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Nama Bintang/ Lencana Surat Keputusan Tahun

No Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami

Tanggal
Tempat,
Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP **
NAMA Tanggal
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Lahir
Meninggal

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/

No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi

3. Orangtua Kandung

Pekerjaan/
Tempat, Tanggal Perusahaan/
No NIK NIP** NAMA Posisi Status Hidup
Lahir Institusi
Jabatan
1 3573042811660001 19661128 199403 1 006 EKO SUWARDOYO, AMd. Kep MALANG, 28-11-1966 PARAMEDIS RSSA MALANG HIDUP
SITI MAESAROH BLITAR, 18-03-1971 IBU RUMAH HIDUP
2 3573045803710003 -
TANGGA
 4. Saudara Kandung

Pekerjaan/
NIP Perusahaan/ Status
No NIK NAMA Tempat, Tanggal Lahir Posisi Status Hidup
**
Institusi Perkawinan
Jabatan
1 3573045911950004 DIVIA FAMELA NOVITA SAMPANG, 19-11-1995 BELUM KAWIN HIDUP
MAHARDHYKA HABIBIE MALANG, 04-03-2004 BELUM KAWIN HIDUP
2 3573040403040003
TRIYOSO
MALANG, 01-04-2005 BELUM KAWIN HIDUP
3 3573044104050004 MUFI AISYAH FASTHY
5. Bapak/ Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Tanggal
Mulai Selesai
 VII. KETERANGAN LAIN- LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN SKCK/YANMAS/00023/I/2019/SATINTELKAM 02 -01-2019 BUDI WINARTO, S.H., M.H.
2. SURAT KETERANGAN SEHAT
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Malang, 31 Dseember 2018

         Yang membuat

Materai Rp.
6000

(DIAH CITRARASMI, S.Pd.)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/ balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.