ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian (NIK) 3206340302660003

NUROHMAN, S.Pd
2. Nama

*)
3. Kabupaten/ Kota Tempat Lahir Semarang Jawa Tengah

*)
4. Tanggal Lahir 03 Januari 1966

*)
5. Jenis Kelamin Laki-laki
6. Agama/ Aliran Kepercayaan Islam
7. Status Perkawinan Kawin
8. E-mail nurohmanlawas@gmail.com
9. Nomor Telepon/ Handphone 085223186485
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa Manggungjaya
10. Alamat c. Kecamatan Rajapolah
d. Kabupaten/Kota Kab. Tasikmalaya
e. Provinsi Jawa Barat
a. Tinggi (cm) 168 cm
b. Berat Badan (kg) 70 kg
c. Rambut Hitam
Keterangan
11. d. Bentuk Muka Oval
Badan
e. Warna Kulit Coklat
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh -
12. Kegemaran (Hobby)
*) Ditulis dengan huruf Kapital/ Balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB/ IJAZAH Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Nomor Tanggal Pejabat Depan Belakang
Perguruan Tinggi
Penandatangan
1 SD SD Negeri 2 Rajapolah Rajapolah
SMP SMP Negeri 2 Rajapolah Rajapolah
SMA SMA PUI Tasikmalay Kota
Tasikmalaya
PT Universitas Siliwangi Kota
Tasikmalaya

2. Kursus/ Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai
SMPN Satu Atap 1
Cipatujah
IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Nama Bintang/ Lencana Surat Keputusan Tahun

No Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami

Tanggal
Tempat, Pekerjaan/
** Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP NAMA Tanggal Posisi
Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Lahir Jabatan
Meninggal
DINNI BUDIYANI, Ciamis, Kawin 25-3-1995
1 S.Ag 06-08-
1969

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/

No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi
ZAYYIN HAIDAR HILMI Tsm, 01-01-1996
MUHAMMAD GHIFARI ARFANANDA

3. Orangtua Kandung
 Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/
No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi
 4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

5. Bapak/ Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Tanggal
Mulai Selesai
 VII. KETERANGAN LAIN- LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2. SURAT KETERANGAN SEHAT
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Tasikmalaya, Oktober 2023

Yang membuat

Materai Rp.
6000

(……………………………………….)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/ balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.