44

LAMPIRAN III
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1 TAHUN 2OI9
TENTANG
PBTUNJUK TBKNIS PENGADAAN PtrGAWAI PEMtrRINTAH
DtrNGAN PERJANJIAN KERJA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kependudukan

(NIK)

2. Nama
*
-
.). Kabupaten/ Kota Tempat Lahir**)

+. Tanggal Lahir

*)
5. Jenis Kelamin
6. Agama/ Aliran Kepercayaan**)
7. Status Perkawinan
8. E-mail
9. Nomor Telepon / H andphone
a. Jalan
b. Kelurah'an /Desa
10. Alamat c. Kecamatan
d. Kabupatenf Kota
e. Provinsi
a, Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
Keterangan
11 d. Bentuk Muka
Badan
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
12. Kegemaran (Hobby)
*) Ditulis dengan huruf kapital/balok dan tinta hitam
 -45-

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

Nama Sekolah/
STTB / IJAZAH
Tingkat Akreditasi Tempat Tanggal Pejabat Belakang
Perguruan Tinggi
Penandatansan

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanva
No Nama Kursus/Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Taneeal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Jabatan dan Penggajian

Masa Keria Surat Keputusan

No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai
 46

IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Nama Bintang/Lencana Surat Keputusan Tahun

No
Penghargaan Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Nomor Tanssal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami
Tanggal
Tempat,
Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP--- NAMA Tanggal
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerail Hidup
Lahir
Meninggal

2. Anak

No NIK
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/
NIP--- NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi

3. Orang tua Kandung

NIK
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisr Perusahaan/
No NIP*-' NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi
 -47

4. Saudara Kandung

No NIK NAMA
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status
NIP---
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

5. Bapakllbu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP--- NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Keria
NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI PEMIMPIN ORGANISASI
 -48-

VII. KETERANGAN LAIN- LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
I SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2. SURAT KETERANGAN SEHAT

3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian haJi terdapat keterangar yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menedma sega-la tindatan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Yang membuat

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup kapital/balok dal tinta hitam.
2. Pada bagian **) coret yang tidak perlu.
3. Pada bagian ***) diisi hanya jika berstatus CPNS/PNS/Pensiunan PNS/PPPK.
 -49-

LAMPIRAN IV
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUtsLIK INDONESIA
NOMOR 1 TAHUN 2OT9
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH
DENGAN PERJANJIAN KERJA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Agama
Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
Iebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagar calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawar
larnnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menladi anggota atau pengurus partar politik atau tcrlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikial pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp 6000