Lampiran Surat No. 569.

2/110/Distranker

NAMA INSTANSI :

No SK Pertama SK Terakhir Jumlah

No Nama Pemilik Nama No. Masa Uraian
NO NIK Nama Lengkap JK Tempat, Tanggal Lahir Handphone Honor Per Ket
Rekening Rekening Bank NPWP Kerja Nomor Yg TTD Nomor Yg TTD Tugas
Aktif bulan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Catatan: Mengetahui
- No Rekening harus sama dengan Nama KTP Kepala
- Lampirkan SK pertama dan Terakhir
- Data dikumpul dalam bentuk Hardcopy dan Softcopy
- lampiran berkas (Hardcopy) dikumpul dalam Map Order warna Ungu
...........................