LAMPIRAN III

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN

NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1 TAHUN 2019
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH
DENGAN PERJANJIAN KERJA

Foto
4x6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kependudukan 1609126405820004

(NIK)
2 Nama NOVI ABIDAH

*)
3 Kabupaten/Kota Tempat Lahir OGAN KOMERING ULU SELATAN

*)
24-05-1982

4 Tanggal Lahir

*)
5 PEREMPUAN
Jenis Kelamin

6 Agama/Aliran Kepercayaan**) ISLAM

7 Status Perkawinan KAWIN

8 E-Mail NOVIABIDAH16@GMAIL.COM

9 Nomor Telepon/Handphone 082258636087

JL. RAYA BANDING AGUNG

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa SUKABUMI
10 Alamat BPR RANAU TENGAH
c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota OGAN KOMERING ULU SELATAN

e. Provinsi SUMATERA SELATAN

a. Tinggi (cm) 155 CM

b. Berat Badan (kg) 60 KG

c. Rambut LURUS
Keterangan d. Bentuk Muka BULAT
11
Badan
e. Warna Kulit SAWO MATANG

f. Ciri Khas -

g. Cacat Tubuh -

12 Kegemaran (Hobby) MEMBACA

*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

I. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB/ IJAZAH Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat Nomor Tanggal Pejabat Depan Belakang
Penandatangan
1 SD SDN GEDUNG BARU OKU SELATAN No.11 OA oa 0050612 08-06-1994 RUKMAN AIDI. MZ
2 SLTP SMPN 2 BANDING AGUNG OKU SELATAN 11 OA oe 0052037 06-06-1997 DRS. SUTARMAN

3 SMA SMUN 18 ILIR TIMUR PALEMBANG 11 Mu 0294170 17-06-2000 DRA. MEGAWATI

PALEMBANG DJOHAN, MBA
4 S.1 UNIVERSITAS TERBUKA B TANGERANG CE 021630 / 12015209571 13-03-2015 PROF. IR. TIAN S.Pd
SELATAN BELAWATI, M.Ed.
Ph.D

2. Kursus/ Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
II. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Jabatan dan Penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai
1 SD NEGERI MERBAU GURU 26-07-2004 16-07-2020 Rp. 150.000 420/115/SDN.MB/XI 26-07-2004 NIRWANA, A.Ma.Pd
/2004
2 SDN 08 BANDING AGUNG GURU 16-07-2020 SEKARANG Rp. 500.000 420/178/SDN.08.BD 16-07-2020 ASMIYATI, S.Pd. SD
A/DISDIK.OS/2020
III.TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Nama Bintang/ Lencana Surat Keputusan Tahun

No Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

IV.RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami

Tanggal
Tempat,
Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP*** NAMA Tanggal Posisi Jabatan Institusi Akte Cerai
Perkawinan Cerai/ Hidup
Lahir
Meninggal
1 1609120506 TASWIN SUKABUMI, WIRASWASTA KAWIN KK.06.01/3/PW.01/35 20-06-2002 HIDUP
800002 05-06-1980 5/2009

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/

No NIK NIP*** NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi
1 16091246110
30004 SABRINA RAM SALSABILA SUKABUMI, 06-11-2003 PELAJAR HIDUP
2 16091226038 FACHRI ALWAN NAUFAL SUKABUMI, 26-032008 PELAJAR HIDUP
0004
3 16091215121 M. DEWA ZHAFRAN SUKABUMI, 15-12-2014 PELAJAR HIDUP
40001
4 16091244031
90001 SHAZFA SHAQUEENA LIWA, 04-03-2019 BELUM SEKOLAH HIDUP

3. Orangtua Kandung
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/
No NIK NIP*** NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi
1 M. WAZIR ALMARHUM
2 ROBIATUN ALMARHUM
 4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP*** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup
1 1609125109840001 NOVA ARIANI SUKABUMI, IBU RUMAH KAWIN HIDUP
11-09-1984 TANGGA
2 1609122812860001 MARDIANSYAH SUKABUMI, PNS SDN 08 BPR RANAU KAWIN HIDUP
28-12-1986 TENGAH
3 1671047003890013 RANI MARISKA SUKABUMI, GURU SMPN 1 SUKAU KAWIN HIDUP
30-03-1989

5. Bapak/Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP*** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup
1 1609120107640037 JAMSI SALANG BANDUNG, PETANI KAWIN HIDUP
01-07-1954
2 1609124107600059 SEMI YATI TANJUNG SARI, PETANI KAWIN HIDUP
01-07-1960

V. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Tanggal
Mulai Selesai
 VI. KETERANGAN LAIN- LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN SKCK/YANMAS/0005280/XI/2020/SAT INTELKAM 08-12-2020 ADI SAPRIL, HS, SH, MH

2 SURAT KETERANGAN SEHAT 440/086/RSUD/PDL/2020 10-12-2020 DR. IDA TRIKANDIANI, SP. FINASIM. MARS
445/557/Psi/XII/2020 11-12-2020 RA. ANDINI AVRIYANI, M.Psi. Psikolog

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA 1548/Lab/RSUD/2020 10-12-2020 M. DIDIK WAHYUDI, A.Md. AK

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

MUARADUA, 15 DESEMBER 2020

Yang membuat

NOVI ABIDAH

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) Coret yang tidak perlu.
3. Pada bagian ***) diisi hanya jika berstatus CPNS/PNS/Pensiunan PNS/PPPK.