Photo

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

4X6

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3509146506810002

SITI NUR KOMARIYAH, S.Pd
2 Nama
*)
JEMBER
3 Kabupaten / Kota Tempat Lahir
*)
25 JUNI 1981
4 Tanggal Lahir
*)
5 Jenis Kelamin WANITA
6 Agama / Aliran Kepercayaan ISLAM
7 Status Perkawinan MENIKAH
8 E-mail ksiti3592@GMAIL.COM
9 Nomor Telepon / Handphone 085 232 550 240
a. Jalan DUSUN PAGUAN RT 01 RW 03
b.Kelurahan / Desa PETUNG
10 Alamat c. Kecamatan BANGSALSARI
d.Kabupaten / Kota JEMBER
e. Provinsi JAWA TIMUR
a.Tinggi (cm) 150
b.Berat Badan (kg) 65
c. Rambut HITAM LURUS
Keterangan d.Bentuk Muka
11 OVAL
Badan
e. Warna Kulit SAWO MATANG
f. Ciri Khas -
g.Cacat Tubuh -
12 Kegemaran (Hobby) MEMBACA
*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam.
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
STTB/IJAZAH Gelar
No Tingkat Nama Sekolah / Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang
MI RAUDLATUL ULUM
1 SD/MI PANTI XXXII/MI/1022/1994 09 JUNI 1994 KEPALA SEKOLAH
GLAGAHWERO PANTI
2 SMP/MTs MTs ANNURIYAH JEMBER RAMBIPUJI E.IV/m/MTs.633/25/1997 05 JUNI 1997 KEPALA SEKOLAH
SMA/MA
3 MAN 2 JEMBER JEMBER E.IV/m/MA.056/187/2000 14 JUNI 2000 KEPALA SEKOLAH
N
29
UNIVERSITAS KANJURUHAN
4 D2 MALANG 05221102828 SEPTEMBE REKTOR
MALANG
R 2005
31
BANYUWANG 4299/072008.20750/II/200
5 S1 IKIP PGRI BANYUWANGI C AGUSTUS REKTOR
I 7
2007

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
Masa Kerja Surat Keputusan
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
Surat Keputusan Tahun Perolehan Nama Negara/Instansi yang memberikan
No Nama Bintang / Lencana Penghargaan
Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Istri / Suami
Tanggal
Tempat,
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akte Nikah / Menikah /
No NIK NIP NAMA Tanggal Status Hidup
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai /
Lahir
Meninggal
1 3509140107770107 - MASHURI FIRDAUS JEMBER KARYAWAN - MENIKAH 218/55/VI/200 13-06-2003 HIDUP
SWASTA 3
01-07-1977
2. Anak
Tempat, Pekerjaan / Posisi
No NIK NIP NAMA Perusahaan / Institusi Status Hidup
Tanggal Lahir Jabatan
JEMBER, MA DARUS SHOLAH
1 3509145405040002 - NUR MAULIDATUR ROHMA PELAJAR HIDUP
14-05-2004 JEMBER
JEMBER, MI MISTAHUL ULUM
2 3509146209080002 - DEWI NUR AMALIA PELAJAR HIDUP
22-09-2008 RAMBIPUJI
JEMBER,
3 3509141604140001 - NUR KAMIL FAKHRI PELAJAR TKS AL FIRDAUS HIDUP
16-04-2014
JEMBER,
4 - - NUR HAFIDZ FIRDAUS - - HIDUP
16-06-2019

3. Orang tua kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan / Posisi
No NIK NIP NAMA Perusahaan / Institusi Status Hidup
Lahir Jabatan
1 3509141707570001 - MOCH. ISMAIL JEMBER, WIRASWASTA - HIDUP
17-07-1957
2 3509146802540001 - SUHETI RATIH BANYUWANGI PNS PENSIUNAN POLRI HIDUP
,
28-02-1954

4. Saudara Kandung
Tempat, Pekerjaan / Posisi Perusahaan / Status Status
No NIK NIP NAMA
Tanggal Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup
1 3511014401840001 - SITI NURLAILIYAH JEMBER, IRT - KAWIN HIDUP
04-01-1984
2 3509141206880004 - NURHAFIT KURNIAWAN JEMBER, DOSEN IKIP JEMBER KAWIN HIDUP
12-06-1988
3 3509142712910001 - NUR YUSUF HABIBI JEMBER, GURU SMP KAWIN HIDUP
27-121-1991
 5. Bapak/Ibu Mertua
Tempat, Pekerjaan / Posisi Perusahaan / Status
No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Tanggal Lahir Jabatan Institusi Perkawinan
1 - - SUYADI JEMBER, GURU - - MENINGGAL
01-01-1948
2 3509134609600006 - SUHERNI JEMBER, WIRASWASTA - KAWIN HIDUP
06-09-1960

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN
SURAT KETERANGAN
No NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN SKCK/018106/XII/YAN.2.3./2020/ SATINTELKAM 14-12-2020 KAPOLRES

2 SURAT KETERANGAN SEHAT 760/12/35.09.611/2020 11-12-2020 DOKTER

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA Sket/866/XII/2020 11-12-2020 DOKTER

4 SURAT KETERANGAN SEHAT JIWA/ROHANI 440/12092/610/2020 16-12-2020 DOKTER

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah.

Jember, 16 Desember 2020

Yang membuat

SITI NUR KOMARIYAH, S.Pd

PERHATIAN:
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS