28/02/22 19.

07 Formulir Pegawai

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

NIP : 196806072001052001
NAMA : SAMAWARNI MARBUN , S.Pd.
UNIT KERJA : UPT PENDIDIKAN KECAMATAN SANGATTA SELATAN
INSTANSI KERJA : PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

https://simaku.bkpp.kutaitimurkab.go.id/print/formulir_pegawai.php 1/5
28/02/22 19.07 Formulir Pegawai

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

(KHUSUS UNTUK PNS & ABRI YANG DITUGAS KARYAWAN)

A. IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP : 196806072001052001
2. Nama Lengkap : SAMAWARNI MARBUN
3. Gelar Kesarjanaan : (Di depan nama) , S.Pd. (Di
Belakang nama)
4. Tempat/Tgl Lahir : SORKAM / 1968-06-07
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Status Kepegawaian : PNS
8. Jenis Kepegawaian : PNS Daerah Otonomi
9. Kedudukan Pegawai : Aktif
10. Status Perkawinan : Menikah
11. Alamat Tempat Tinggal :
KALIMANTAN
Kabupaten/Kota : KUTAI TIMUR Propinsi :
TIMUR
12. Golongan Darah :A
13. Nomor KARPEG : L028140 Nomor kartu ASKES : 0000120165186
14. Nomor Kartu TASPEN : 132294581 Nomor KARIS/KARSU: 042332MM
15. NPWP : 14.712.790.6-724.000
B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
1. Nota Persetujuan BAKN : Nomor II-2100876473 Tanggal :
2. Pejabat yang Menetapkan : BUPATI KUTAI TIMUR
Nomor
3. Surat Keputusan CPNS : Tanggal : 2001-08-08
821.12/011/BKD/VIII/2001
4. Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk.I II/b
5. TMT CPNS : 2001-05-01
C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS
1. Pejabat yang Menetapkan : BUPATI KUTAI TIMUR
2. Surat Keputusan PNS : Nomor 821.2/344/BKD-MUT/VIII/2002 Tanggal : 2002-08-27
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk.I II/b
4. TMT CPNS : 2002-07-01
5. Sumpah/Janji PNS : Sudah
D. PANGKAT TERAKHIR
1. Pejabat yang Menetapkan : BUPATI KUTAI TIMUR
Nomor 823.3/0136/BKD-
2. Surat Keputusan Pangkat : Tanggal : 2014-03-17
MUT/KP/III/2014
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I III/d
4. Masa Kerja Gol. Ruang : 10 tahun 11 bulan
E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR
1. Pejabat yang Menetapkan : KEPALA DINAS PENDIDIKAN
2. Surat Kenaikan Gaji : Nomor 037.1/822/UPT P-SS/IV/2019 Tanggal : 2019-04-29
Masa Kerja
3. TMT KGB : 2019-05-01 : 16
Gaji
4. Kantor Pembayaran Gaji : Upt Pendidikan Kecamatan Sangatta Selatan
F. TEMPAT BEKERJA
1. Istansi Induk : Pemerintah Daerah Kabupaten Kutai Timur
2. Instansi Tempat Bekerja

https://simaku.bkpp.kutaitimurkab.go.id/print/formulir_pegawai.php 2/5
28/02/22 19.07 Formulir Pegawai
a. Department/Prop : Kalimantan Timur
b. Kabupaten/Kota : Kutai Timur
3. Unit Kerja : UPT PENDIDIKAN KECAMATAN SANGATTA SELATAN
4. Lokasi Kerja
a. Propinsi : Kalimantan Timur
b. Kabupaten/Kota : Kutai Timur
G. JABATAN SAAT INI
1. Pejabat yang Menetapkan : BUPATI KUTAI TIMUR
2. Surat Keputusan Jabatan : Nomor 823.3/0136/BKD-MUT/KP/III/2014 Tanggal : 2014-03-17
3. Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu Ahli Muda
4. Eselon : F/G
5. Nama Jabatan : GURU MUDA - SD NEGERI 002 SANGATTA SELATAN
6. TMT Jabatan : 2014-04-01
7. SK Pelantikan : Nomor Tanggal :
8. Sumpah Jabatan : Sudah
H. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT/GOL.RUANG TMT PANGKAT
PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL
Penata Tk.I III/d / 2014-04-01 BUPATI KUTAI TIMUR 823.3/0136/BKD-MUT/KP/III/2014 2014-03-17
 
I. RIWAYAT JABATAN
JENIS NAMA SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA ESELON TMT
JABATAN JABATAN PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL
Dinas GURU 2014- 823.3/0136/BKD-
3 F/G BUPATI KUTAI TIMUR
Pendidikan MUDA 04-01 MUT/KP/III/2014
 
J. KEANGGOTAAN ORGANISASI
LAMA DALAM JABATAN
JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN/JABATAN NAMA PIMPINAN TEMPAT
TGL MULAI TGL SELESAI
K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN
SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL
 
L. PENUGASAN LUAR NEGERI
SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN
PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL MULAI TGL SELESAI
 
M. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
NAMA NAMA STTB
TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN TEMPAT
SEKOLAH/PTS/PTN KEPSEK/REKTOR NOMOR TANGGAL
PENDIDIKAN
1990-05-
SMA GURU PGA NEGERI PEANORNOR E.IV/b/PG-10/122/90
28
AGAMA
SORKAM 1983-05-
SD SD NEGERI 153007 05 OA oa 168514
KIRI 31
UNIVERSITAS 2010-06-
S1 PGSD SAMARINDA 887/H17.5/SI/2010
MULAWARMAN 29
SORKAM 1987-04-
MTS SWASTA 2791/BP/III/025/87187
KIRI 25
 
O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTPP
TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
https://simaku.bkpp.kutaitimurkab.go.id/print/formulir_pegawai.php 3/5
28/02/22 19.07 Formulir Pegawai

 
P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
 
Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
LAMA PENDIDIKAN STTPP
TEMPAT
NAMA DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN TGL
DIKLAT TGL MULAI JAM NOMOR TANGGAL
SELESAI
BADAN
PELATAIHAN 2001-10- 2001-10-
SAMARINDA PENDIDIKAN DAN I 2001-10-16 120 10.440/17/PRAJAB/II/LAN/2001
PRAJABATAN 30 31
PELATIHAN
 
R. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENATARAN PIAGAM/SERTIFIKAT
TEMPAT
NAMA PENATARAN PENYELENGGARA ANGKATAN TGL
PENATARAN TGL MULAI JAM NOMOR TANGGAL
SELESAI
 
S. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
LAMA SEMINAR PIAGAM/SERTIFIKAT
TEMPAT
NAMA SEMINAR PENYELENGGARA ANGKATAN TGL
SEMINAR TGL MULAI JAM NOMOR TANGGAL
SELESAI
 
T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM/ LUAR NEGERI
LAMA KURSUS PIAGAM/SERTIFIKAT
NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS ANGKATAN
TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
 
U. DATA ORANG TUA
1. Nama Ayah : KAMALUDDIN MARBUN
2. Tempat/Tgl Lahir : JANJI MARIA / 1975-09-10
3. Pekerjaan : TANI
Alamat Tempat
4. : SORKAM KIRI
Tinggal
SUMTRA
  Kabupaten/Kota : TAPANULI TENGAH Propinsi :
UTARA

1. Nama Ibu : NURHAYATI

2. Tempat/Tgl Lahir : SORKAM KIRI / 1941-08-05
3. Pekerjaan : IRT
Alamat Tempat
4. : SORKAM KIRI
Tinggal
SUMTRA
  Kabupaten/Kota : TAPANULI TENGAH Propinsi :
UTARA
V. DATA ISTRI / SUAMI
TGL STATUS PENDIDIKAN
NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN
KAWIN TUNJANGAN UMUM
CHAERUDDIN EFENDI MAKASSAR / 1970-01-
2002-07-22 Dapat STRATA I SWASTA
PUTRA 17
W. DATA ANAK
JENIS STATUS PENDIDIKAN
NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN
KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN UMUM
ANDIKA SANGATTA, 2003-07- Belum
Laki-laki Ada SMA PELAJARA
PRATAMA 23 Menikah
SANGATTA, 2004-07- Belum
ADI PRASETYA Laki-laki Ada SMA PELAJARA
27 Menikah
ARIEL SAPUTRA SANGATTA, 20007-09- Laki-laki Belum Ada SMP PELAJARA
30 Menikah
https://simaku.bkpp.kutaitimurkab.go.id/print/formulir_pegawai.php 4/5
28/02/22 19.07 Formulir Pegawai

       Dengan ini Menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam
formulir ini adalah benar, jelas, dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

  Mengetahui    Sangata,  
  Atasan Langsung    Diisi Oleh,  
         
         
   ( . . . . . . . . . . . )    ( . . . . . . . . . . . .)  

https://simaku.bkpp.kutaitimurkab.go.id/print/formulir_pegawai.php 5/5